(En Poblete, R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri Ed., Santiago, Chile, 1994: 737-42)
GENERALIDADES
La cirugía tradicional de las várices contemplaba indiscriminadamente la extirpación completa de las safenas y la resección de los paquetes varicosos (ver Historia de la Cirugía de las várices). El carácter "agresivo" de ésta cirugía era considerado como una condición sine qua non para la obtención de resultados satisfactorios.
En los últimos diez años, los avances en el diagnóstico vascular no invasivo y los requerimientos de la cirugía arterial en su necesidad de contar con troncos venosos para la revascularización miocárdica y de los miembros inferiores, han venido a variar radicalmente los conceptos en cirugía de las várices.
Es importante que éste cambio conceptual sea asimilado adecuadamente por todos los cirujanos de la especialidad, ya que la operación de várices es la intervención vascular más frecuente y masivamente practicada a lo largo del país.
En Chile, Acuña (1) publicó en 1991 su trabajo sobre el tratamiento quirúrgico de las várices con conservación de la safena interna.
El criterio utilizado para la selección de las safenas a preservar fue de orden clínico (vena normal o muy poco dilatada) apoyado por un examen con doppler, sin considerar si había o no reflujo valvular. La operación consistió en la resección únicamente de las venas varicosas, sin tocar la safena interna. El resultado de 96 extremidades operadas fue evaluado con el Test de Jakobsen, detectándose várices residuales mínimas post operatorias en un 12.5 % luego de un tiempo de seguimiento promedio de 11,5 meses.
Large (2) en 1985 da cuenta de un porcentaje de persistencia varicosa mínima de un 10.5 % en la operación en que se preserva la safena interna. La publicación de éste autor es la primera en la literatura sobre éste tipo de cirugía de las várices.
Villavicencio (3) en 1992 da cuenta de su experiencia entre los años 1975 y 1982 en cirugía de las várices con preservación de la safena, previo estudio de los sitios de insuficiencia valvular con doppler complementado con flebografía. Este autor reporta un 10.3 % de recidivas en 281 pacientes en los que se efectuó una safenectomía extensa (además de los paquetes varicosos), y un 12.9 % de recidivas en 168 enfermos en los que se preservó la safena por encontrarse suficiente. La observación post operatoria tuvo un promedio de 4 años.
Nicolaides (4) señala en 1990 la importancia del eco-doppler en la detección y cuantificación del reflujo venoso, destacando el rol del doppler codificado en color.
Entre nosotros, la introducción del doppler en 1974 (5) permitió la mejor evaluación de la insuficiencia arterial de los miembros inferiores.
Algunos años después y siempre en nuestro medio nacional, aparecen las primeras publicaciones sobre el uso diagnóstico del doppler en el sistema venoso, ya en el contexto del Laboratorio Vascular no invasivo.
El examen sistemático con doppler del sistema venoso profundo y superficial desde 1986 (6) nos permitió comenzar a racionalizar la cirugía de las várices en lo que se refiere a la preservación de las safenas, facilitada por la detección exacta de los sitios de insuficiencia valvular en la patogenia de este cuadro.
La adición de la Ecografía Modo-B en 1987 condujo a objetivar mejor la anatomía venosa, complementando al doppler durante el período previo a la introducción entre nosotros de la tecnología del eco-doppler (Duplex).
Domínguez, R., Spoerer, A., Arriagada, A., Glasinovic M L., y Lara, Y., dan cuenta en 1992 de una experiencia que se inició a fines de 1990, destacando el valor del eco-doppler en el diagnóstico de la patología venosa, tanto en lo que se refiere a la trombosis venosa profunda como a la evaluación de la función valvular de las venas superficiales.
Esta metodología nos abrió una amplia ventana para el conocimiento de la fisiopatologia venosa, pasando a constituir un elemento fundamental en el estudio del paciente varicoso.
Koyano (8) en Japón en 1987, confirma los resultados presentados por Large en cuanto a la fleboextracción selectiva de las safenas basado en los hallazgos del doppler.
Más importante y actual es la comunicación de Hanrahan (9) donde establece las modalidades de insuficiencia venosa en pacientes con venas varicosas con la ayuda del duplex.
En éste trabajo se detallan las diferentes formas de insuficiencia valvular a las cuales debe estar dirigida la cirugía del varicoso en forma selectiva. La presentación de Hanrahan es la primera existente en la literatura a nuestro alcance sobre los detalles de la utilización del duplex en los pacientes varicosos.
El eco-doppler es capaz de entregarnos la siguiente información:
1.- Estado del sistema venoso profundo.
2.- Estado de los sistemas safenas
3.- Detección y ubicación de venas comunicantes y/o perforantes insuficientes.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Para estos estudios utilizamos sistemáticamente un equipo Duplex ATL 8, provisto de transductores de 3, 5, 7,5 y l0 Megahertz, evaluándose las venas profundas y superficiales con ayuda de un protocolo de examen venoso, y maniobras respiratoria y de compresión de la extremidad para establecer el estado funcional valvular.
Frente al paciente varicoso el enfoque clínico sigue siendo tradicionalmente el mismo. Anamnésticamente consideramos el tiempo de evolución sintomática o asintomática de las várices, los antecedentes familiares de la enfermedad, los eventuales episodios flebíticos superficiales o profundos, las medidas terapéuticas empleadas previamente y las complicaciones que puedan haberse presentado.
Desde el punto de vista del examen físico observamos el territorio safeno comprometido, la magnitud de las lesiones varicosas y el estado trófico (hiperpigmentación) de la piel. La palpación nos permite apreciar el grado de dilatación de los troncos safenos y de los cayados safeno-femoral y safeno-poplíteos.
Asimismo la palpación cutánea nos informa sobre su estado trófico en cuanto a la atrofia del celular propia de la dermatocelulitis y permite la detección de orificios aponeuróticos como sitios de pasaje de perforantes insuficientes.
Este examen lo realizamos habitualmente en forma expedita en la consulta, complementándolo con la palpación de los pulsos del miembro inferior.
Es en el paso siguiente de la exploración del varicoso donde radica la gran diferencia con la metodología tradicional, que buscaba establecer las características hemodinámicas patológicas del sistema venoso a través de las llamadas "pruebas funcionales de las várices".
Estas sólo permitían obtener una información insuficiente de los reflujos venosos y era nula en la detección y ubicación precisa de las perforantes.
En realidad hay que reconocer que éstas pruebas funcionales no vienen siendo practicadas por la mayor parte de los cirujanos que operan várices, confiados en su experiencia clínica y quirúrgica en el manejo de éstos pacientes.
Esta "experiencia" ha sido considerada suficiente por aquéllos cirujanos que operan várices a la manera tradicional, y en que lo rutinario y frecuente de ésta actividad quirúrgica no estimula a una mayor investigación en el estudio y técnica operatoria en éstos pacientes.
Sin dejar de reconocer que la clínica sigue siendo soberana en la evaluación de los enfermos, es necesario admitir que la tecnología de las imágenes se ha impuesto en el diagnóstico vascular no invasivo.
Esto es válido en el día de hoy, aún para aquellos que siguen pensando que las várices se han operado desde hace mucho tiempo sin ayudas tan sofisticadas como el eco-doppler, y que en los caso mas complejos bastaba la medición de la presión venosa ambulatoria o la flebografía. Obviamente, no es concebible practicar éstos exámenes de rutina en el manejo diario de los pacientes varicosos.
Esto no significa que aquel que no disponga del costoso equipamiento del duplex no pueda operar várices; sólo que lo hará "a la antigua", sacrificando territorios venosos posiblemente indemnes y obteniendo probablemente resultados post operatorios más modestos en el largo plazo.
De acuerdo con lo expresado, la táctica operatoria del varicoso la establecemos en una segunda consulta, en la que además de los exámenes generales tenemos el informe del eco-doppler a la vista.
De ésta manera revisamos el aspecto anatómico de las várices en relación con las áreas venosas en que hay reflujo valvular. Así por ejemplo, el cayado de la safena interna puede encontrarse insuficiente y no palparse dilatado, pudiendo ocurrir lo mismo en todo el trayecto de la safena en el muslo y pierna, aún en pacientes poco obesos.
Las comunicantes y perforantes son difíciles o imposibles de ubicar clínicamente, requiriéndose de la precisión del eco-doppler para su exacta localización y referencia en altura con respecto a los maléolos o la interlínea de la rodilla.
Por otro lado, la visión directa de los paquetes varicosos permite aclarar si son aislados o corresponden a colaterales de los troncos de las safenas.
Lo que antecede permite comprender mejor los alcances de la llamada "Cirugía venosa selectiva", cuyo objetivo es:
- Conservar total o parcialmente los troncos safenos con sus válvulas suficientes y por ende
- Preservar venas valiosas para la revascularización coronaria o de las extremidades.
Precediendo en forma inmediata a la cirugía, efectuamos la demarcación detallada de las venas varicosas con lápiz dermográfico resistente al pintado antiséptico, con el enfermo de pié sobre una escalerilla cómoda y en un ambiente privado y bien iluminado. Se ha evitado además la premedicación anestésica que a veces imposibilita el ortoestatismo.
Bajo anestesia epidural complementada con sedación endovenosa, se efectúan las siguientes variantes de la técnica operatoria, de acuerdo con la información clínica y del eco-doppler:
1. - SAFENA INTERNA:
a) Insuficiencia del cayado y de la vena en toda su extensión:
Safenectomía completa por fleboextracción y ligadura del cayado y de todas sus colaterales.
b) Cayado suficiente e insuficiencia valvular nivel de la pierna:
Safenectomía distal, exteriorizando el fleboextractor a nivel de la cara interna de la rodilla o ligeramente por encima de la misma, y preservando la safena en el muslo y su correspondiente cayado.
c) Safena normal:
Preservación de la totalidad de la safena, resecando los paquetes varicosos conectados a la safena o a otras fuentes de reflujo por insuficiencia valvular (safena externa o comunicantes y perforantes) (Figura 1 y Figura 2).
Figura 1.
Figura 2.2. - SAFENA EXTERNA:
a) Insuficiencia del cayado y de la vena en toda su extension:
Safenectomía completa por fleboextracción (de hueco popliteo a maléolo externo y ligadura del cayado).
b) Cayado suficiente e insuficiencia valvular del resto de la vena:
Safenectomía completa.
A diferencia de lo que ocurre con la safena interna, generalmente no preservamos el cayado de la externa por cuanto las válvulas insuficientes de ésta vena alcanzan a un sitio muy próximo a su desembocadura en la poplítea. Esto impide conservar un trozo útil de safena externa para otros fines quirúrgicos (Figura 3).
Figura 3.c) Desembocadura alta de safena externa en la vena poplítea:
Ligadura del cayado en posición anómala, habitualmente en el tercio inferior de la cara posterior del muslo.
En ocasiones el duplex demuestra la existencia de una vena colateral insuficiente del cayado de la safena externa proveniente de la cara posterior del muslo. Es importante el reconocimiento de ésta vena, que debe ser ligada para evitar la recidiva varicosa a nivel del hueco poplíteo después de la ligadura correcta del cayado safeno-poplíteo.
3. - COMUNICANTES Y PERFORANTES
El duplex facilita la exacta localización de estas venas insuficientes, especialmente si están dilatadas. Esto permite medir la altura de su ubicación especialmente en la cara interna de la pierna, en relación con el maleolo interno.
En éstos sitios previamente demarcados midiendo su ubicación a partir de los maléolos, se efectúa una incisión que permite encontrar directamente la comunicante o perforante y proceder a su ligadura subaponeurótica.
No siempre se puede distinguir el tipo anatómico de estas venas en la imagen ecográfica, pero la anastómosis de una vena superficial con un tronco venoso profundo distingue a una comunicante, mientras que el origen cutáneo sin vena superficial visible y desembocando en una vena profunda, caracteriza a las perforantes.
La gran ayuda del duplex se encuentra en la localización de las perforantes en las zonas de atrofia cutánea por dermatocelulitis, donde clínicamente o mediante las pruebas funcionales venosas no es posible detectar éstas venas.
Las perforantes del área supramaleolar interna las abordamos mediante una incisión vertical en la pierna, que permite acceder directamente al tabique intermuscular interno, sitio donde se localizan anatómicamente (Figura 4).
Figura 4.RESULTADOS
Aun cuando no hemos tabulado los resultados de la cirugía selectiva de las várices, puede inferirse que éstos serán homologables a los que presentan Acuña (1) y Villavicencio (3) con sus técnicas de preservación de la safena interna. A mayor abundamiento, la utilización del duplex ha permitido una evaluación de la función valvular más exacta que aquella obtenida a través del doppler y del examen clínico.
En conclusión, el concepto de la cirugía selectiva de las várices constituye un avance importante en el tratamiento quirúrgico del paciente varicoso, cuyas bases hemos sintetizado en esta presentación.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Acuña, D. Tratamiento quirúrgico de las várices esenciales de las extremidades con conservación de la vena safena interna. Rev. Chil. Cirugía 1991; 43: 36-40.
2.- Large, J. Surgical treatment of saphenous varices , with preservation of the main great saphenous trunk J. Vasc. Surg. 1985; 2: 886-91.
3.- Villavicencio, L. Cirugía venosa selectiva con preservación de la safena interna: Resultados a largo plazo. Arch. Cir. Vasc. 1992; 3: 183-85.
4.- Nicolaides, A., Vasdekis, S. Detection and quantification of venous Reflux using Doppler Ultrasound: The impact of color-flow imaging. In: Current critical problems in vascular surgery. Vol II, Edit Frank J. Veith, Publ. Quality Medical Publishing Inc., 1990: 127- 136.
5.- Domínguez, R , Tapia, R., Aguirre, C. Aplicación de los ultrasonidos en cirugía arterial. Cuad. Chil. Cir. 1977; 21: 216-218.
6.- Domínguez, R., Spoerer, A., Montt, J., et als. Estado actual del estudio de la patología venosa de los miembros inferiores. Cuad. Chil. Cir. 1988; 32: 40-44.
7.- Domínguez, R., Spoerer, A., Arriagada, A., et als. Valor del Diagnóstico con Duplex (Eco-Doppler) en Patología venosa. Rev. Chil. Cir. 1992; 44: 243-246.
8.- Koyano, K., Sakaguchi, S. Selective Stripping operation based on Doppler Ultrasound findings for primary varicose veins of the lower extremities . Surgery 1988; 103: 615-619.
9.- Hanrahan, L., Kechejian, G., Cordts, P., et als. Patterns of venous insufficiency in patients with varicose veins. Arch. Surg. 1991; 126: 687-691.
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