INFECCIÓN DE PRÓTESIS VASCULARES

Reproducido con permiso del Dr. Alfonso Sánchez Hernández. Profesor Auxiliar de Cirugía, Universidad Austral. Especialista en Angiología y Cirugía Vascular, Universidad Autónoma de Madrid, España.

(En Poblete, R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri, Ed., Santiago, Chile, 1994: 621-33)


La introducción de las prótesis vasculares plásticas marca uno de los hitos más significativos dentro de la cirugía vascular reconstructiva. La disponibilidad de ellas en diversas dimensiones, materiales, calidad y durabilidad han cambiado la historia natural de las afecciones vasculares, revolucionando el manejo de los pacientes portadores de aneurismas arteriales y de cuadros como la enfermedad oclusiva arterial.
Sin embargo ésta técnica no está exenta de complicaciones, siendo la infección de las prótesis una de las más temidas, ya que aunque infrecuente cuando ocurre, se le asocia a una elevada morbi-mortalidad.
A pesar de los adelantos en la profilaxis antibiótica, técnicas estériles y los tratamientos quirúrgicos por equipos especializados, la infección de las prótesis vasculares continúa siendo un problema grave y no completamente resuelto, presentando una tasa de mortalidad que oscila entre 13 y 48 % y una tasa de amputación del 23 al 36 % (1, 6).

INCIDENCIA

Es difícil establecer en forma exacta la incidencia real de las infecciones protésicas, ya que por una parte la presentación clínica de ellas puede iniciarse hasta varios años después de una operación exitosa, porque el paciente que presenta una infección protésica puede acudir a otro centro asistencial buscando su solución y por último, porque la infección no siempre es reconocida en las estadísticas del centro asistencial de origen.
La incidencia es distinta según el sitio anatómico donde esté ubicado el injerto, siendo los más expuestos a la infección los de la región inguinal, por su ubicación más superficial (1, 5, 7).
La incidencia también varía según el tipo de injerto que se trate. Los injertos autólogos como segmentos de arterias o vena safena tienen menor incidencia de infección que los protésicos, siendo las prótesis que tienen una mejor integración al tejido y las de politetrafluoroetileno expandido (PTFE) las que resisten mejor la infección (8, 10).
En 1977, Roon y cols. informan el resultado de un modelo experimental en perros, usando diferentes tipos de prótesis y comparando la infectabilidad de éstas concluyendo, luego del examen microscópico, que sólo se infectaban las prótesis con una neoíntima incompleta, hecho que sugiere que existen diferencias entre las distintas prótesis en cuanto a su susceptibilidad de infectarse, dependiendo de la integridad de la neoíntima (11).
La incidencia de infección en una prótesis abdominal es de 1 a 2 % en muchas de las series publicadas y aumenta hasta un 6 % cuando la prótesis se ubica en territorio femoropoplíteo o cuando se trata de un aneurisma roto (1, 7, 10).
Otro factor que disminuye la incidencia de infección es el uso de antibióticos profilácticos en el pre, intra y postoperatorio. La incidencia de infección de prótesis aortoilíacas disminuye a un 1.2 %, la de las prótesis aortofemorales a un 1.2 % y la de las axilofemorales a un 3.1 % (9, 11).
Actualmente se trabaja con modelos experimentales de perros con prótesis, a las cuales se les une un antibiótico como rifampicina/colágeno y luego se les inyecta cepas de Staphilococcus aureus, demostrándose una disminución significativa de las tasas de infección en relación al grupo control hasta los siete días; después de la semana, la aceleración del proceso de cicatrización de los injertos con colágeno puede por sí misma proteger contra el sembrado bacteriano tardío (12, 13).

BACTERIOLOGÍA

Cualquier microorganismo puede infectar una prótesis vascular, existiendo publicaciones que informan infecciones por Gram positivos (Staphilococcus epidermidis, S. aureus), Gram negativos (E. Coli, Salmonella, Pseudomonas, Enterobacter), Micobacterias y Hongos (Aspergillius fumigatus).
En ausencia de una fístula aortoentérica, el Staphilococcus epidermidis es el microorganismo que más frecuentemente se detecta en las infecciones protésicas (1, 2, 14, 17). El Staphilococcus epidermidis es uno de los microorganismos más frecuentes de la flora cutánea normal, siendo también el que predomina en las infecciones prótesicas (18, 19) debido probablemente, como lo señalan algunos autores a la imposibilidad de esterilizar la piel, lo que también explica la elevada incidencia de éstos gérmenes en los cultivos de contenido aneurismático (20).
Existen cepas de Staphilococcus epidermidis productoras de mucina, la cuál facilita la adhesividad del microorganismo a la prótesis, permitiéndoles permanecer inactivos por meses o años antes de producir una infección manifiesta (21, 22).
Hace tres décadas el microorganismo reportado con mayor frecuencia era el Staphilococcus aureus; sin embargo en la actualidad asistimos a un cambio lento pero progresivo de los microorganismos causantes de las infecciones profundas, apareciendo cada vez con más frecuencia las infecciones por gram negativos, especialmente en prótesis retroperitoneales colocadas desde la aorta a vasos ilíacos (2, 7, 19, 20).

PATOGENIA

Existen diferentes rutas potenciales a través de las cuales los microorganismos pueden colonizar una prótesis, siendo algunas evidentes mientras que otras sólo han sido establecidas a través de modelos experimentales.
Considerando que los microorganismos predominantes en la infección de éstas prótesis son de la variedad Staphilococcus y éstos tienen su habitat normal en la piel, resulta lógico pensar que el contacto de la prótesis con la piel durante su implante sea el mecanismo patogénico más importante; éste mecanismo se relaciona también con la mayor incidencia de infecciones en las anastomosis femorales, poplíteas y axilares (1, 10, 15).
Se debe destacar que la prótesis no sólo se contamina con la superficie cutánea, sino además con la zona de sección de la piel, pues quedan expuestos microorganismos de los folículos pilosos, glándulas sebáceas y pliegues o surcos que no se logran cubrir adecuadamente con los antisépticos locales, lo que posibilita la contaminación (23).
Las reintervenciones quirúrgicas aumentan el riesgo de contaminación de una prótesis, ya sea por hemorragia en el postoperatorio inmediato, por oclusión de una prótesis, o con mayor razón cuando la reintervención es por complicaciones sépticas como la colitis isquémica.
Otra vía potencial de contaminación de prótesis es la sección, durante el abordaje de vasos y ganglios linfáticos especialmente a nivel inguinal, los cuáles pueden contener microorganismos procedentes de lesiones del pie o de la pierna, ya que la cirugía de revascularización suele realizarse en pacientes con isquemia avanzada y gangrena inicial de ortejos o en pies sépticos, especialmente cuando son diabéticos.
Otras vías de infección son la acumulación de linfa, líquido seroso o sangre que constituyen un excelente caldo de cultivo, permitiendo que un número escaso de colonias de bacterias terminen causando una infección de herida operatoria; el drenaje persistente de linfa también puede producir maceración de la herida, dehiscencia de sutura e infección, por lo cual es importante extirpar los ganglios y ligar los conductos linfáticos durante el abordaje operatorio (24). Algunos autores consideran que la instrumentación a nivel inguinal en los días previos a una operación, como ocurre con las arteriografías, aumenta la incidencia de infección a nivel inguinal, relacionándolas con una mayor frecuencia de infección en las anastomosis femorales de la prótesis vasculares (25, 26).
Las bacteremias pueden producir contaminación de una prótesis en el período temprano de su implante, antes que ésta se incorpore al tejido fibroso que la rodea y desarrolle en su interior una seudoíntima de revestimiento.
En modelos experimentales de perros, se demostró que si no se usan antibióticos profilácticos los injertos protésicos se infectan en un alto porcentaje, incluso después de varias semanas al inducir bacteremias con Staphilococcus u otros organismos (8, 10, 12).
Existen numerosas condiciones, durante la operación y en el postoperatorio, que pueden producir bacteremias transitorias como son la colocación de cánulas endotraqueales, la manipulación de mucosas con sondas vesicales, la intubación nasogástrica, los accesos venosos y arteriales, etc. (10, 27).
En lo anterior se basan las recomendaciones del uso de antibióticos profilácticos desde antes de iniciar la operación hasta el momento en que todas las sondas y catéteres endovenosos sean retirados.
También se recomienda el uso de antibióticos profilácticos en pacientes portadores de prótesis vasculares ante procedimientos como extracciones dentales, cistoscopías, endoscopías o simples infecciones que en individuos normales no precisan de antibioticoterapia (10, 27).
La técnica inadecuada en la esterilización del material quirúrgico o de la prótesis conducirá naturalmente a la infección de ésta. Es necesario considerar que algunas prótesis vienen en empaques estériles pero otras requieren de esterilización previa, lo cual obliga a una revisión cuidadosa de la condición de esterilidad de cada prótesis antes de ser implantada. El quiebre de la técnica quirúrgica es causa de infecciones en cualquier cirugía, incluyendo la cirugía de implante protésico (28).
El 15 % de los cultivos del trombo de un aneurisma abdominal pueden ser positivos, reportándose un 11 % de cultivos positivos postoperatorios de las bolsas de polietileno que sostienen el intestino durante la operación; cuando el aneurisma está roto, la incidencia de cultivos positivos aumenta (20).
Los aneurisma micóticos verdaderos son raros, y si no se identifican en la operación inicial es probable que terminen en infección protésica (17, 28). Las fístulas aortoentéricas primitivas por aneurismas deben tratarse como contaminadas desde el principio.
La práctica de diversas técnicas quirúrgicas vasculares combinadas con colecistectomía, apendicectomía o resecciones de colon es una clara invitación para la infección, a pesar que no hay estudios que demuestren objetivamente esta observación (29).
Algunos autores destacan el uso de sutura intradérmica para disminuir la incidencia de infección de la herida operatoria. Por último, existen factores generales de infección como prolongación de tiempos quirúrgicos, heridas amplias, operación en pacientes debilitados e inmunodeprimidos, diabéticos, etc (10).

CLÍNICA

El diagnóstico de infección protésica suele ser difícil, especialmente en el caso de las prótesis profundas como las retroperitoneales; sin embargo se debe estar atento y sospechar ésta grave complicación en todo paciente portador de una prótesis que presenta signos locales o generales de infección, hemorragia u obliteración de la prótesis.
En las infecciones postoperatorias inmediatas el diagnóstico suele ser fácil y la complicación manifestarse como malestar general, fiebre y leucocitosis. En las prótesis aórticas, cuando hay compromiso de la región inguinal puede aparecer sangrado como primer síntoma, infección de herida operatoria y en algunas oportunidades exposición de la prótesis al drenar una colección purulenta, en cuyo caso el diagnóstico es obvio (28) (Figura 1).



Figura 1. Exposición de ambas ramas de una prótesis de Dacrón axilobifemoral infectada.











Las infecciones tardías ocurren meses o años después del implante del injerto y sus manifestaciones suelen ser larvadas, con escasa fiebre y leve compromiso del estado general, siendo muy importante para la sospecha diagnóstica el antecedente de la existencia de una prótesis implantada.
El aumento de la velocidad de sedimentación es un signo constante, pero su valor es inespecífico. La leucocitosis es frecuente cuando la infección es importante, con cifras de leucocitos que oscilan entre 15.000 a 18.000 por mm, agregándose además desviación a izquierda.
Las embolias sépticas suelen ser raras y se manifiestan como petequiado distal al injerto.
Las infecciones de las prótesis aortoilíacas debido a su ubicación anatómica en el retroperitoneo, se manifiestan como molestias abdominales vagas o dolor dorsal.
Si se presentan como un falso aneurisma o flegmón, comprimen las estructuras vecinas como uréteres o venas ilíacas, produciendo los signos y síntomas patognomónicos de compresión de dichas estructuras. Un falso aneurisma puede erosionar el duodeno y producir una fístula aortoentérica, con sangrado que suele ser fatal o bien puede romperse al retroperitoneo (Figura 2).



Figura 2. Aortografía que muestra un seudoaneurisma a nivel de la anastomosis aorto-protésica.











En las prótesis aortofemorales la manifestación más frecuente es la presencia de un falso aneurisma en la anastómosis femoral. Se puede presentar también como una infección crónica de la región inguinal o absceso, el cual al drenarse deja una zona fistulosa que da salida persistente a contenido seropurulento, y cuya exploración termina exponiendo la prótesis en la profundidad (6, 28).
La infección de las prótesis femoropoplíteas resultan más claras en su presentación, evidenciándose una infección de la herida femoral o poplítea, con celulitis de la zona comprometida de difícil tratamiento y si la infección es muy virulenta puede terminar destruyendo la anastomosis y formando un seudoaneurisma.
Hay que destacar que todo aneurisma anastomótico, especialmente si son múltiples, debe considerarse infectado hasta que no se demuestre lo contrario (30).

LABORATORIO

Los estudios de rutina incluyen hemograma completo, eritrosedimentación y hemocultivos seriados.
Las fístulas se estudian cultivando su exudado y efectuando fistulograma o sinograma (Figura 3).



Figura 3. Sinograma realizado en una fístula inguinal que muestra como el medio de contraste llega hasta el origen de la rama izquierda de una prótesis infectada

















La angiografía convencional y por sustracción digital deja de manifiesto la presencia de falsos aneurismas (Figura 4) en una o más zonas anastomóticas, pudiendo demostrar la presencia de una rama protésica trombosada si la hubiere (Figura 5).



Figura 4. Arteriografía mostrando seudoaneurismas a nivel de las anastomosis protésico-femorales en ambas regiones inguinales.












Figura 5. Aortografía translumbar que muestra la oclusión de la rama izquierda de un injerir aortobifemoral.


















La ecotomografía puede evidenciar rotura de una anastomosis, falsos aneurismas o la presencia de colecciones periprotésicas; de gran valor son las punciones de las colecciones periprotésicas dirigidas ecográficamente, para su estudio bacteriológico.
La tomografía axial computarizada tiene la mejor resolución, así como la resonancia nuclear magnética lo que ha significado un gran avance en el diagnóstico por imágenes (31, 32). La gamagrafía con leucocitos marcados con galio o indio es un arma útil en el diagnóstico de infección de las prótesis, pero su uso se encuentra restringido debido a su alto costo (33).


PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN DE PRÓTESIS E INJERTOS ARTERIALES

La alta mortalidad y la pérdida de las extremidades que se asocia a la infección de las prótesis hace necesario extremar las medidas de vigilancia perioperatoria en estos pacientes.

PROFILAXIS PREOPERATORIA

La hipovolemia, anemia, hipoxemia, diabetes mellitus, obesidad, desnutrición, uremia, tratamientos esteroidales e infecciones intercurrentes son condiciones que inhiben la cicatrización normal de las heridas y promueven o ayudan a la infección, por lo que se deben realizar los esfuerzos necesarios para compensar al paciente y llevarlo a la cirugía en una situación fisiológica normal (34).
Muchas de las reconstrucciones arteriales se practican en presencia de infecciones o necrosis de ortejos y/o pies, lo cuál produce una colonización de los ganglios linfáticos en la región inguinal, aumentando el riesgo de infección especialmente cuando la prótesis vascular llega a la arteria femoral. Estas situaciones deben tratarse enérgicamente, con antibióticos de acuerdo a los cultivos de las lesiones distales y con el desbridamiento quirúrgico adecuado.
Si la reconstrucción arterial no puede esperar y debe realizarse precozmente con zonas isquémicas, necróticas o infectadas distalmente, deberá efectuarse en base al uso de elementos autólogos como vena safena o mediante endarterectomías; independientemente de lo anterior, los ganglios linfáticos de la zona deberán extirparse, ligándose sus conductos.
El uso de antibióticos profilácticos, aún en ausencia de infección distal, se basa en evidencias experimentales y clínicas. Se inicia 12 horas antes de la operación, recomendándose una terapia antibiótica de amplio espectro que cubra el Staphilococcus sp. y los gram negativos, recomendándose cefalosporinas de segunda generación o combinaciones de cloxacilina y gentamicina (11, 35, 36).

PROFILAXIS INTRAOPERATORIA

Hay condiciones básicas de pabellón que no se comentarán, como son el ambiente de quirófano, el control del número y tránsito en su interior, sistemas de ventilación etc.
Son importantes también los tiempos mínimos de operación, una técnica quirúrgica depurada para evitar la necrosis hística, los espacios muertos y sobre todo las lesiones del tubo digestivo (28).
La profilaxis intraoperatoria incluye la administración de antibióticos intravenosos cada cuatro horas de duración de la operación; el uso de paños plásticos autoadhesivos que cubran la piel adyacente al campo quirúrgico (34) para evitar el contacto de la prótesis con la piel; la irrigación de la prótesis y de la herida quirúrgica con soluciones de antibióticos, como bacitracina-kanamicina o incluso sólo con suero fisiológico especialmente antes de cerrar, lo cuál disminuye el número de bacterias en el campo quirúrgico (37); el cierre de la herida quirúrgica con dos a tres planos, del celular y fascia o músculo con material reabsorbible como ácido poliglicólico, evitando espacios muertos que puedan acumular serosidades o linfa y el cierre de la piel con sutura continua subcutánea de ácido poliglicólico o grapas de acero .
Últimamente, se ha demostrado que las prótesis impregnadas en colágeno a las que se les adiciona un antibiótico como Rifampicina, protegen contra la infección en modelos experimentales durante los primeros días postoperatorios (12, 1).

PROFILAXIS POSTOPERATORIA TEMPRANA

La profilaxis antibiótica debe mantenerse hasta que se retiren los catéteres y sondas instaladas al paciente, evitándose así las bacteremias transitorias.

PROFILAXIS POSTOPERATORIA TARDÍA

Existe riesgo de bacteremias hasta después de un año de instalada la prótesis, y éste riesgo se relaciona con el tipo de prótesis y con la capacidad de desarrollar una pseudoíntima completa, considerando que ésta puede sufrir lesiones y dejar la prótesis al descubierto a lo largo de su vida.
Esto no significa mantener al paciente en tratamiento antibiótico continuo, pero sí reconocer períodos de riesgo de bacteremias durante procedimientos como extracciones dentales, cistoscopías, endoscopías, infecciones sistémicas y/o locales, administrando durante ellos, antibióticos profilácticos de amplio espectro (2, 8, 10, 38).


TRATAMIENTO DE PRÓTESIS E INJERTOS INFECTADOS

PRINCIPIOS GENERALES:

1.- Extracción de la prótesis infectada:
La remoción de la prótesis infectada es mandatoria, sobre todo si está comprometida una anastomosis (Figura 6).



Figura 6. Prótesis de politetrafluoroetileno expandido anillada axilofemoral extraída por infección.















A pesar que existen algunos reportes con tratamiento conservador (39) como el desbridamiento, drenaje y antibióticos tópicos y generales, sólo en raras ocasiones y cuando no está comprometida una anastomosis y el microorganismo aislado no es pseudomona, se puede lograr la curación por segunda intención (40).
Lo habitual es que la prótesis expuesta mantenga una infección crónica y dé lugar a pequeñas hemorragias y bacteremias ocasionales.

2.- Uso de material monofilamento:
Para evitar la mantención de la infección en la zona de extracción del injerto protésico es necesario usar suturas monofilamento o grapas de metal, evitando el uso de suturas trenzadas las que mantienen colonias de bacterias en forma crónica, y a futuro producen destrucción de las arteriotomías y sangrados de las zonas anastomóticas que pueden hacer peligrar la vida del paciente.

3.- Drenaje y desbridamiento:
Es fundamental el drenaje y desbridamiento quirúrgico amplio y en lo posible hasta tejido sano de la zona donde se extrajo la prótesis, pues se favorece la cicatrización por segunda intención (Figura 7).



Figura 7. Drenaje, desbridamiento y extirpación de una rama protésica aortofemoral infectada.













4.- Uso de antibióticos:
Se deben usar antibióticos de acuerdo al antibiograma, o en caso contrario usar antibióticos de amplio espectro cubriendo el Staphilococcus y los gram negativos. Durante la operación, se sugiere instilar solución de antibióticos locales como bacitracina y kanamicina.

5.- Revascularización con puentes extraanatómicos:
Sólo en algunas ocasiones se puede remover la prótesis sin tener que realizar una revascularización concomitante, debiéndose evaluar cuidadosamente los índices tobillo-brazo de la extremidades, para determinar la viabilidad de éstas tras el retiro del implante arterial.
Generalmente la remoción de la prótesis arterial produce isquemia distal, por lo cual al finalizar la operación de drenaje, desbridamiento y exéresis de la prótesis debe procederse a la revascularización de la extremidad que corresponda.
Para ello se utiliza de preferencia material autólogo que tiene mayor resistencia a la infección, siendo la vena safena, trozos arteriales o arterias ocluidas a las que se les ha practicado una endarterectomía los materiales de elección, o bien podrá recurrirse a la utilización de aloinjertos in situ, técnicas que tienen la ventaja que pueden ser usadas en posición anatómica (41, 42).
Si éstas técnicas no son posibles, se procede a efectuar un puente extraanatómico con material protésico.

PRÓTESIS AORTOILÍACAS

La infección de una prótesis aortoilíaca se manifiesta por malestar general, dolor abdominal, fiebre de origen desconocido, dolor lumbar y cuando hay compromiso ureteral, hay clínica de estenosis de éste conducto. También puede presentarse como un seudoaneurisma, ya sea en la anastomosis proximal o distal o bien por la fistulización habitualmente al duodeno, con hemorragia masiva y muerte del paciente (6).
En éstas condiciones tendrá que controlarse la hemorragia y deberá tratarse el seudoaneurisma realizando la remoción del injerto protésico completo (Figura 8). Si es posible, antes de retirar la prótesis debe procederse a revascularizar las extremidades con un puente axilobifemoral, método que en éste momento se considera de elección y superior en permeabilidad a largo plazo a la técnica de injerto axilofemoral (44-47) (Figura 9).



Figura 8 a y b: a) Seudoaneurisma inguinal. b) Prótesis y trombo mural extraídos en el caso anterior.




































Figura 9 A y B: A) Injerto aortobiilíaco infectado. B) Extirpación del injerto y confección de un puente extraanatómico axilobifemoral.

















Otras técnicas descritas, como los injertos desde la aorta suprarrenal a las femorales por vía abdominal o a través de la vaina de los rectos, así como la técnica del injerto desde la aorta torácica a las femorales fueron descritos y practicados antes que el injerto axilobifemoral estuviera bien establecido; sin embargo aún mantienen su vigencia (43).
Interesantes resultan también los intentos de revascularización utilizando material autólogo con vena safena o aloinjertos por vía anatómica, técnicas que abren nuevas expectativas en el manejo de ésta complicación (41, 42).
El campo quirúrgico y el lecho de extracción de la prótesis se irrigan activamente con soluciones de antibióticos, desbridándose todo el tejido necrótico e infectado; si no se logra cerrar con peritoneo la zona de extracción de la prótesis se procede a rellenarla con epiplón, evitando así las adherencias del intestino.
El cierre del muñón aórtico bajo las renales es problemático y se recomienda el uso de material monofilamento en doble sutura, hilo de acero o grapas metálicas dobles. Sin embargo, en ocasiones la aorta se encuentra en malas condiciones para resistir la sutura, por lo que algunos autores emplean un colgajo de fascia prevertebral como refuerzo (14).
El riesgo para los pacientes a los que se les retiró con éxito una prótesis infectada, es la rotura del muñón aórtico como consecuencia de infección remanente. Una forma de evitarlo, es manteniendo los antibióticos endovenosos específicos durante seis semanas a todos aquéllos pacientes en los que el cultivo de la pared aórtica resulte positivo, y luego continuar con ellos durante seis meses más por vía oral.
Cuando el cultivo de la pared aórtica es negativo se indica la suspensión de los antibióticos después de diez días de tratamiento endovenoso (48), y se sugiere controlar con ecotomografía cada tres a seis meses durante dos años después de la operación, para detectar precozmente una nueva rotura del muñón aórtico.

PRÓTESIS AORTOFEMORALES

La infección de una prótesis aortofemoral suele hacerse evidente en la ingle, aunque el origen de la infección sea más proximal; allí se manifiesta como un seudoaneurisma, como un absceso o una fístula que drena.
Puesto que estas prótesis se encuentran ubicadas en espacios anatómicos diferentes, como son el abdomen y las regiones femorales, es posible remover sólo la porción infectada de ella, previo a lo cuál debe estudiarse exhaustivamente el paciente con arteriografía, sinografía, etc.
Si se comprueba que la infección compromete la prótesis en su totalidad incluyendo ambas regiones inguinales, debe ser extraída completamente, para lo cuál se procede de la misma manera que en el reemplazo de las prótesis aortoilíacas.
La revascularización distal en éstos casos se puede lograr con un puente axilobifemoral (44, 47) (Figura 10), a pesar que algunos autores en el último tiempo han intentado el uso de vena safena en posición anatómica (41).



Figura 10 A-D. A) Injerto aortobifemoral infectado. B) Extirpación del injerto y confección de un puente extraanatómico axilofemoral izquierdo, con viabilidad de la extremidad inferior derecha. C) Puente axilobifemoral. D) Puente axilofemoral izquierdo y puente con safena femorofemoral transperineal.















Si existe infección de una región femoral con permeabilidad de ambas ramas de la prótesis, el procedimiento de elección es el puente a través del agujero obturador, abordando el abdomen y seccionando la prótesis en la zona libre de infección, ligando su extremo distal y anastomosando el extremo proximal a una nueva prótesis, la cuál atraviesa el agujero obturador a través del compartimiento de los abductores. El extremo distal de la prótesis se anastomosa con una incisión limpia en la femoral superficial en el tercio medio del muslo y en algunas ocasiones cuando ésta se encuentra obstruida se anastomosa a la femoral profunda (49) (Figura 11).



Figura 11 A y B: A) Injerto aortobifemoral con infección a nivel inguinal derecho. B) Extracción de la rama protésica infectada y confección de un nuevo puente protésico hacia la femoral superficial llevado a través del agujero obturador.















Sin embargo, en el caso de obstrucción de la femoral superficial deben analizarse las alternativas de revascularización en relación a una amputación primaria, de acuerdo a las condiciones del paciente, usando como alternativa un puente con vena safena axilofemoral al sitio infectado de extracción de la prótesis. También puede usarse un puente transperineal fémorofemoral, con vena safena (50) (ver figura 10-D).
Para el buen resultado de las técnicas antes descritas es necesario insistir en el desbridamiento de la región inguinal, en la irrigación con suero con antibióticos y la utilización de suturas monofilamento, dejando el cierre de la piel por segunda intención.
Para efectuar los puentes arteriales, además de vena safena pueden utilizarse segmentos arteriales normales extraídos de otras regiones y aloinjertos in situ; los datos experimentales apoyan éstas técnicas dado que el material autólogo resiste bien el implante en zonas sépticas, debiéndose destacar que cuando la infección es por Pseudomona, puede producirse necrosis y lisis a nivel anastomótico (40-42).
Cuando el injerto se encuentra trombosado es probable que esté infectado en toda su extensión, debiendo ser extraído. En el caso que la extremidad permanezca viable, es posible revascularizar la extremidad comprometida en un segundo tiempo quirúrgico cuando la región inguinal se encuentre cicatrizada.

PRÓTESIS FEMOROPOPLÍTEAS

La incidencia de infección de los injertos femoropoplíteos es similar o inferior a la de los puentes aortofemorales. La infección suele aparecer en las zonas anastomóticas, o a nivel del muslo cuando el trayecto es muy superficial.
La conducta en general es la misma enunciada para las otras localizaciones, utilizando de preferencia en éstos casos la técnica de safena in situ o invertida cuando se dispone de ella; en caso contrario, se puede usar la arteria femoral superficial endarterectomizada.
Cuando ninguna de estas dos técnicas es posible, la amputación es la solución para éstos pacientes (5, 51, 53).

MISCELÁNEAS

Son muy raras las infecciones de prótesis en otras localizaciones, destacando sí las de la aorta torácica que, cuando se infectan, pueden provocar una hemorragia masiva con consecuencias fatales.
Las prótesis usadas en fístulas para hemodiálisis se pueden infectar secundariamente por las punciones repetidas; los shunt de Thomas, usados hace algunos años atrás producían infecciones de la región inguinal de difícil solución, pues comprometían la femoral superficial y la vena femoral.
La plastia de la carótida con prótesis luego de la endarterectomía constituye un punto débil en cuánto a la infección, por lo cuál éste tipo de parches deben ser realizados dentro de lo posible con vena. Finalmente los puentes con material autólogo, como derivaciones de safena in situ y puentes aortocoronarios en general no tienen problemas de infección.


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