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ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER COLOR
En estos últimos años se ha desarrollado una nueva aplicación del ultrasonido diagnóstico, destinada a medir el flujo y la velocidad de la circulación sanguínea en las arterias y venas empleando un principio físico que se basa en el cambio de frecuencia que sufre un tono de sonido al interactuar con un medio en movimiento, hecho conocido como "Efecto Doppler".
Los instrumentos espectrales que podemos usar con este propósito son los siguientes:
- El Doppler continuo, donde el transductor está confeccionado con dos cristales, uno que está constantemente emitiendo pulsos y otro que está constantemente recibiendo ecos de los vasos estudiados.
Permite medir altas velocidades de flujo, pero tiene la desventaja que no es selectivo ni específico de un área determinada que se desee estudiar, ya que capta todos los ecos que recibe. - El Doppler pulsado, en el cual el cristal emisor tiene un tiempo para emitir pulsos y un tiempo para recibir los ecos que vuelven de los vasos. Por lo tanto, es específico y podemos estudiar con el un área determinada.
- El Doppler color, que es un Doppler pulsado el cual ha sido codificado en colores, asignándole los fabricantes el color rojo a los flujos que se acercan al transductor y el color azul a los flujos que se alejan de el.
DATOS FISIOLÓGICOS QUE APORTA EL EFECTO DOPPLER
1.- PRESENCIA DE FLUJO
Con el solo hecho de interrogar un vaso arterial o venoso, podremos determinar si este se encuentra permeable, como también podremos constatar la eventual obstrucción del vaso estudiado.
2.- CARACTERÍSTICAS DEL FLUJO
Al analizar las características del flujo, podremos determinar a través del análisis audioespectral si éste presenta un flujo laminar, ordenado y normal, o por el contrario un flujo turbulento, caótico y con mucha dispersión de velocidades, lo cuál nos señalará la presencia de una zona de estenosis en el vaso sanguíneo.
3.- DIRECCIÓN DEL FLUJO
Conocido es el hecho que el flujo de las arterias vertebrales se realiza en sentido cefálico. Si hay un cambio en el sentido del flujo de una de ellas, podremos documentar la presencia de un síndrome de robo subclavio.
4.- VELOCIDAD DEL FLUJO
Para mantener el mismo flujo en un vaso sanguíneo que se encuentra estenosado, la velocidad del flujo en dicho vaso debe necesariamente aumentar. Este fenómeno se realiza hasta llegar la estenosis a un cierto límite, luego del cual el flujo cae.
ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER CAROTÍDEA
El examen consiste en combinar la imagen de alta resolución del Modo B en tiempo real, con el análisis Doppler de los flujos. Por lo tanto con ella obtendremos información anatómica de las estructuras vasculares, así como también datos fisiológicos del flujo sanguíneo en el interior de las mismas.
VENTAJAS DE LA ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER CAROTÍDEA
1.- Se trata de un estudio no invasivo.
2.- Tiene muy buena sensibilidad y especificidad.
3.- Permite la detección de ateroesclerosis en individuos de alto riesgo (fumadores, hipertensos, dislipidémicos).
4.- Permite realizar el seguimiento y evolución de las lesiones ateroescleróticas conocidas.
Es un procedimiento no invasivo, que permite detectar el grado de estenosis de un vaso y su repercusión hemodinámica. Su empleo ha sido recomendado para el estudio de la arterioesclerosis carotídea en sujetos asintomáticos, en quienes se sospecha la existencia de enfermedad carotídea y en los que son candidatos a endarterectomía.
INDICACIONES DE LA ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER COLOR
1.- Con posterioridad a una crisis de isquemia transitoria.
2.- En la enfermedad oclusiva vascular periférica.
3.- En la enfermedad arterial coronaria.
4.- En candidatos a by pass coronario.
5.- En hipertensos.
6.- En diabéticos.
7.- Para el seguimiento postoperatorio de la endarterectomía carotídea.
8.- Para el monitoreo y evaluación de la progresión de enfermedad carotídea conocida.
9.- Antes de cirugía mayor.
PRINCIPIOS FÍSICOS
El estudio carotídeo requiere de instrumentos de alta resolución y puede realizarse empleando tanto un transductor lineal como uno sectorial. Las frecuencias utilizadas para obtener la imagen oscilan entre 7,5 y 10 MHz.
El principio básico del efecto Doppler señala que la onda reflejada por un objeto en movimiento tiene una onda de frecuencia diferente a la de la onda incidente. Este fenómeno fue expresado por Christian Doppler en el año 1842, en la siguiente fórmula:
Esta ecuación se utiliza para calcular electrónicamente la velocidad del flujo sanguíneo. En ella, Fo es la frecuencia Doppler transmitida, C es la velocidad del sonido y Ø es el ángulo de incidencia del haz transmitido.
En ultrasonido vascular, el cambio de frecuencia (Doppler Shift) entre la onda incidente y la onda reflejada ocurre cuando la primera es reflejada por las células sanguíneas en movimiento.
En los vasos sanguíneos hay sólo dos variables, que son la velocidad del flujo sanguíneo y el ángulo de la onda incidente. Los equipos actuales permiten calcular electrónicamente el ángulo por medio de un caliper que, controlado desde la consola, permite colocar en el centro del vaso estudiado una línea y medir así el ángulo de incidencia.
Cuando el ángulo es de 90 grados, no se obtiene información Doppler. El cambio de frecuencia Doppler se detecta con mayor claridad con un ángulo entre 30 y 60 grados. Por ello, durante la exploración, el operador deberá tratar de mantener el ángulo dentro de este rango.
PATOLOGIA CAROTÍDEA
La aterosclerosis es indudablemente la más importante afección del mundo industrializado, al tiempo que la manifestación mas seria de la aterosclerosis cerebrovascular es el infarto cerebral.
La importancia de contar con un método inocuo, no invasivo y de bajo costo es considerable. El ultrasonido Doppler color combina una imagen de alta resolución con un análisis Doppler espectral y, actualmente, es el mejor test para llegar a éstas metas.
En décadas pasadas, numerosos estudios han mostrado que la ultrasonografía Doppler color es un seguro y efectivo medio para evaluar y detectar la enfermedad ateroesclerótica en la bifurcación carotídea. Aunque el Doppler color está reconocido como un método altamente confiable para la detección de estenosis significativas de la circulación carotídea extracraneal, en algunos pacientes el examen con Doppler color es difícil, y ocasionalmente los resultados obtenidos son engañosos.
Antes de la introducción del Doppler color, la evaluación del riesgo de infartos cerebrales estaba centrada en la oculopletismografía, en el Doppler periorbital bidireccional y en la arteriografía convencional (Figuras 1 y 2).
Figura 1. Carótida común normal. Velocidad de flujo normal (61 cm/s) con conservación de la ventana acústica.
Figura 2. Aumento de la velocidad de flujo. Carótida interna (180 cm/s), ocupación de la ventana acústica y aumento de la velocidad diastólica. Hay placas de ateroma.
La identificación de una estenosis con flujos límites es importante, porque las 2/3 partes de los infartos cerebrales son el resultado de una estenosis ateroesclerótica, particularmente de la región de la bifurcación carotídea. Los factores que más contribuyen en la sintomatología del paciente son el alto grado de estenosis, los factores hemodinámicos y la baja presión de perfusión.
La presencia de un alto grado de estenosis de la carótida interna, aun en ausencia de síntomas, es considerada por muchos como un factor de alto riesgo de crisis isquémica transitoria, infarto y oclusión carotídea.
La enfermedad embólica es otra causa significativa de infarto y algunas veces asociada con enfermedad ateroesclerótica de la bifurcación carotídea. De hecho, se estima que el 50-60 % de los pacientes con crisis isquémica transitoria tienen una estenosis menor de 50 % en la arteriografía.
Las imágenes de alta resolución pueden identificar las hemorragias intraplacas, permitiendo diagnosticar además las características de la placa para ayudar a determinar el riesgo relativo de aparición de complicaciones embólicas a partir de éstas (Figura 3).
Figura 3. Hemorragia intraplaca. En la carótida común hay una placa de ateroma blanda, con un área hipoecogénica en su espesor.
LIMITACIONES DE LA ULTRASONOGAFÍA DOPPLER COLOR
1.- En casos de bifurcaciones carotídeas muy altas.
2.- En tortuosidades arteriales.
3.- Ante algunos vasos muy profundos (obesos).
4.- Por la posibilidad de confusión entre oclusión y estenosis severa.
5.- Ante la ausencia de señal Doppler por presencia de una placa fuertemente calcificada.
CARACTERÍSTICAS DE LA SEÑAL DOPPLER COLOR NORMAL
En la señal común normal, los glóbulos rojos se mueven a una velocidad uniforme durante el sístole y el peak sistólico muestra una línea simple, sin ensanchamiento espectral.
Además la velocidad máxima normal en la carótida interna es menor a los 110 cm/s. La velocidad máxima de la carótida interna debe ser comparada con la carótida común y, en condiciones normales, la relación de velocidad entre la carótida interna y la carótida común es por debajo de la unidad.
La carótida externa tiene normalmente muy bajo flujo diastólico y este hecho sirve para diferenciarla de la carótida interna.
TABLA 1 Características de la estenosis carotídea.
Tabla 2. Diferencias entre carótida externa y carótida interna.ENFERMEDAD ATEROMATOSA CAROTÍDEA NO SIGNIFICATIVA
Lesiones mínimas, tales como placas de ateroma planas, pueden dar turbulencias con flujo laminar bajo, caracterizado por el relleno de la ventana acústica. El incremento de la velocidad en la carótida interna implica estrechamiento del vaso (Figuras 4 y 5).
Figura 4. Doppler color normal. Carótida interna con flujo normal. Pequeña inversión de flujo, de carácter normal, en el bulbo.
Figura 5. Doppler color alterado por presencia de placas. Hay placas de ateroma ocupando el lumen de la carótida interna y además desarrollo de turbulencias.
ESTENOSIS CAROTÍDEA SIGNIFICATIVA
Se refiere a lesiones que reducen el flujo en más del 50 % del área del vaso, cuyo significado es traducido en su potencial corrección quirúrgica cuando éste excede el 80 % del lumen del vaso. En esta situación, la velocidad aumenta más allá del rango normal y supera ampliamente los 110 cm/s en la carótida interna.
Cuando en la carótida común la onda espectral muestra un flujo de baja amplitud con pequeño diástole, es indicativa de la existencia una acentuada estenosis a nivel de la carótida interna (Figuras 6 y 7).
Figura 6 a y b: Demostración de placas calcificadas.
Se encuentran en el bulbo y son de superficie irregular. Provocan sombra acústica y ocupan el lumen.
Figura 7. Demostración de placas blandas. Son de superficie regular y tapizan la pared posterior de la carótida común.
OCLUSIÓN CAROTÍDEA
El diagnóstico de oclusión total, puede ser hecho en forma responsable con señal doppler cuando no hay evidencias de flujo arterial.
La arteria proximal muestra en estos casos un flujo muy pequeño y sin componente diastólico. Además, hay generalmente un flujo reverso en las arterias supraorbitarias.
El método Doppler es capaz de diferenciar una obstrucción completa de una estenosis grave, de 95 % con un flujo muy bajo. El tratamiento de ambas condiciones es por completo diferente, y una angiografía califica a los candidatos a cirugía.
Los criterios de oclusión carotídea, son ausencia de flujo con presencia de flujo reverso en los vasos periorbitarios y además, una baja amplitud de flujo proximal a la oclusión (Figura 8).
Figura 8 a) Oclusión carotídea izquierda con Doppler. No se demuestra flujo. b) Angiografía del mismo paciente. En ella sólo se aprecia llenamiento de la carótida externa y de las arterias vertebrales.
PATOLOGÍA DE LAS ARTERIAS VERTEBRALES
Si bien la causa mas frecuente de insuficiencia vascular cerebral radica en la patología de las arterias carótidas, debemos tener presente que también las arterias vertebrales son asiento de patología obstructiva, lo que hace indispensable que los estudios vasculares Doppler de los vasos del cuello incluyan rutinariamente el estudio de dichas arterias.
El examen requiere de una mayor destreza, ya que las arterias vertebrales se encuentran protegidas por los cuerpos vertebrales cervicales. Una búsqueda cuidadosa permite, sin embargo, identificarlas a través de los espacios intervertebrales y obtener señal Doppler de ellas.
Se debe observar el calibre del vaso, su permeabilidad y sentido del flujo. En caso de patología de las arterias vertebrales, no debemos olvidar registrar además el flujo de las arterias subclavias y radiales.
Los signos de síndrome de robo subclavio son:
- Inversión del sentido del flujo, el cual se realiza hacia caudal para aportar flujo a la arteria subclavia obstruida proximalmente.
- Dominancia de flujo de una vertebral sobre la otra.
- Cambios en el patrón de flujo en la subclavia y radial, a vaso de baja resistencia por apertura de colaterales.
El estudio Doppler de las arterias vertebrales debe ser incluido en forma rutinaria en los estudios de los vasos del cuello, siendo un método seguro y rápido que permite descartar con certeza afecciones de dichos vasos (Figura 9).
Figura 9 a y b. Síndrome del robo de la subclavia. a) Doppler demostrando una inversión del flujo de la vertebral izquierda. b) La angiografía selectiva demuestra el llenamiento de la subclavia izquierda a través de la vertebral, cuyo flujo se ha invertido.
ECOTOMOGRAFÍA DOPPLER VENOSA DE EXTREMIDADES INFERIORES
El ultrasonido Doppler venoso se está usando cada vez con mayor frecuencia para la evaluación del sistema venoso periférico. Ha surgido como una alternativa a la flebografía, que también es una buena técnica, pero tiene el riesgo y el malestar que representa la necesidad de administrar una inyección endovenosa de medio de contraste.
Comparándolo con otras técnicas no invasivas, tales como la pletismografía o el Doppler continuo, el ultrasonido Doppler venoso es más exacto y proporciona también una información anatómica que otros estudios no señalan.
INCIDENCIA Y COMPLICACIONES DE LAS TROMBOSIS PROFUNDAS
Existe un número indeterminado de trombosis venosas que clínicamente no son detectadas. Mas problemático resulta el hecho que sólo el 10 % de los pacientes que mueren por tromboembolismo pulmonar, tienen clínicamente una trombosis del sistema venoso profundo, y que la incidencia de embolia pulmonar no detectada en pacientes hospitalizados, es aproximadamente de un 30 %.
Asimismo, la incidencia de embolismo pulmonar sintomático es de un 10-15 % en los pacientes en los cuales se ha documentado trombosis en las extremidades inferiores, y la incidencia postoperatoria de trombosis venosa en pacientes de alto riesgo es de 30-50 %.
Se estima que una trombosis venosa de las extremidades inferiores es la fuente de embolia en mas del 90 % de estos episodios.
Las trombosis del sistema venoso profundo son una enfermedad importante, que puede tener dos tipos de complicaciones: el tromboembolismo pulmonar y la insuficiencia valvular, siendo la primera de ellas una complicación potencialmente letal. Otras fuentes menos importantes de embolismo pulmonar son las venas profundas de la pelvis y las de las extremidades superiores.
Cuando la trombosis venosa se presenta, el sitio en el cual se manifiestan los síntomas no refleja la localización exacta del coágulo. Así, algunos pacientes con trombosis de la pierna tienen síntomas alrededor de la rodilla, y muchos con trombosis venosa proximal, tienen síntomas confinados a la pantorrilla.
Algunos otros desórdenes de las extremidades sugieren, sin serlo, una trombosis venosa profunda entre los que se incluyen algunas celulitis, trombosis venosas superficiales, traumas musculares, rupturas de quistes de Baker, artritis y una variedad de desórdenes musculoesqueléticos.
Las trombosis de las venas femoropoplíteas y tibiales son la causa mas frecuente de embolia pulmonar. Esto indica la importancia de examinar cuidadosamente éstos segmentos venosos.
El ultrasonido venoso de las extremidades inferiores ha surgido como un sensitivo y seguro método no invasivo para confirmar la presencia de trombosis venosa profunda.
Virchow describe una tríada de factores predisponentes de trombosis venosa profunda: estasis, disrupción o trastornos de la pared de la vena e hipercoagulabilidad. Además, existen factores de riesgo como edad avanzada, cáncer, enfermedades cardíacas, antecedentes de trombosis y obesidad. También hay alto riesgo en pacientes embarazadas, puérperas, mujeres que toman anticonceptivos orales, en traumas y quemaduras, pacientes sépticos y en ciertos problemas hematológicos.
La trombosis venosa postoperatoria es una complicación tan conocida de la cirugía, como que el 15 al 50 % de los pacientes sometidos a cirugía mayor puede experimentar una trombosis de las venas de sus extremidades. Hay además factores que aumentan el riesgo de trombosis venosa profunda postoperatoria, como la inmovilización preoperatoria prolongada, la cirugía por cáncer, edad avanzada, obesidad, presencia de várices, antecedentes de tromboembolismo, enfermedades cardíacas e infecciones.
En los últimos años el ultrasonido Doppler venoso ha comenzado a ser el examen de elección para el diagnóstico de la trombosis venosa desplazando a la flebografía, la pletismografía, al Doppler continuo y a los estudios de medicina nuclear, siendo sus resultados comparables con la flebografía.
El ultrasonido es un método no invasivo, es bien tolerado por todos los pacientes y puede repetirse cuantas veces sea necesario. La gran mayoría de los exámenes venosos son indicados cuando se sospecha una flebotrombosis; sin embargo, también podemos diagnosticar con certeza una insuficiencia valvular como secuela de una flebotrombosis.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LAS VENAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Las venas de las extremidades inferiores están divididas entre un sistema venoso superficial y otro profundo. Las de mayor calibre e importancia en el estudio de trombosis venosa profunda incluyen la vena femoral común, la vena femoral superficial y la vena poplítea.
Las venas mayores de la pantorrilla son las venas tibiales posteriores, las tibiales anteriores y las peroneas. Las venas de los músculos gemelos drenan en la vena poplítea, y la vena soleal en la vena tibial posterior. Las venas intermusculares del sistema venoso profundo de la pantorrilla, generalmente son dobles y corren paralelas a las arterias.
La vena superficial mas importante es la safena interna, que se extiende desde la vena femoral hasta el pie y es la vena mas larga del cuerpo. La safena externa por su parte, va desde el pie hasta el hueco poplíteo, donde drena en la vena poplítea. Las venas perforantes y comunicantes conectan el sistema venoso superficial con el profundo.
Dentro de los sistemas existen válvulas y pequeñas dilataciones venosas segmentarias denominadas senos, ubicados en las confluencias venosas. Hay varias válvulas en la pierna, siendo nueve o mas en la pantorrilla, pocas en las safenas, de una a tres en la poplítea, femoral superficial y común. En la misma forma, las perforante tienen válvulas, que regulan el flujo en sentido superficial a profundo.
Las válvulas trabajan en conjunto con la acción de bombeo muscular de la extremidad. Cuando los músculos de la pierna se contraen, las válvulas de las perforantes se cierran y el flujo va desde un sitio de alta presión a otro de baja presión, de la vena poplítea a la femoral superficial. Además, las válvulas impiden el reflujo desde el sistema profundo al superficial. Cuando los músculos de la pierna se relajan, la presión en las venas del sistema profundo cae por debajo del sistema superficial. Con las válvulas abiertas, el flujo se realiza entonces desde el sistema superficial al profundo.
La insuficiencia venosa crónica es una debilitante enfermedad causada por la falla del bombeo muscular y de los mecanismos valvulares. En ella, las válvulas permiten el reflujo dañándose secundariamente el sistema venoso superficial y la eficiencia del bombeo muscular. De esta manera, el resultado directo de la destrucción valvular por la trombosis es la incompetencia valvular, que trae por resultado un aumento de volumen y distensión venosa de la extremidad.
TÉCNICAS E INTERPRETACIÓN
Para realizar el examen, debemos contar con un transductor de 7,5 y 5 MHz, según el espesor de la extremidad afectada, la que por lo general se encuentra edematosa.
SIGNOS DE FLEBOTROMBOSIS CON ECOTOMOGRAFÍA DOPPLER COLOR
1.- Ausencia de compresibilidad del vaso.
2.- Aumento del calibre del segmento venoso.
3.- Ausencia de señal al Doppler pulsado y color.
4.- Visualización de un trombo.
5.- Ausencia de variación del flujo a la compresión de la pantorrilla.
6.- Ausencia de variación del flujo con el ciclo respiratorio.
El aspecto más importante de la evaluación venosa, es determinar como es su respuesta a la compresión con el transductor.
La vena normal se comprime totalmente al realizar una moderada compresión de ella con el transductor. Si la vena se deforma con la presión ejercida con el transductor, estaremos realizando una presión adecuada y suficiente y seremos capaces de obliterar totalmente el lumen de una vena normal.
Recorreremos las venas principales del sistema venoso profundo: la vena femoral común desde el ligamento inguinal, la vena femoral superficial en todo su recorrido y la vena poplítea hasta el tronco tibioperoneo.
Las venas son estudiadas, comprimiéndolas y relajándolas alternadamente a intervalos de aproximadamente 1 cm con un transductor de alta resolución, en el plano transversal. El eje longitudinal se usa para evaluar la extensión del trombo, su relación con otras venas, y la adherencia de el a la pared de la vena.
El examen debe realizarse elevando ligeramente la cabecera del paciente o en posición de Trendelenburg invertido, provocando así una mayor distensión de los trayectos venosos que permite su mejor evaluación.
Las venas del muslo se estudian con el paciente en posición de decúbito supino, con la extremidad abducida y ligeramente rotada externamente, las venas del hueco poplíteo se estudian con la pierna ligeramente elevada, en posición decúbito prono y el tronco tibioperoneo se localiza caudal a la vena poplítea.
Debe realizarse un cuidadoso estudio de la unión safenofemoral, ya que es el sitio común de trombosis del sistema superficial y puede propagarse al sistema venoso profundo. Otra área que requiere especial cuidado es la vena femoral superficial distal a nivel del canal de Hunter, donde la compresión es dificultosa, requiriéndose una mayor presión para su estudio.
Muchos examinadores investigan sólo las venas principales del sistema venoso profundo, pero también pueden ser estudiadas las venas de la pantorrilla, especialmente a nivel de la tibial posterior que se sitúa en la línea media a continuación del trayecto de la vena poplítea (Figuras 10 y 11).
Figura 10 a y b: Venas femorales normales. Ecotomgrafía Doppler venosa mostrando la región de la unión femoral superficial y profunda. Flujo normal, con variación fásica normal con el ciclo respiratorio.
Figura 11 a y b: Flebotrombosis de la femoral común. Se aprecia la vena aumentada de tamaño, con un trombo ecogénico que ocupa la totalidad del lumen. No hay flujo.
Si existe un trombo se encontrará que la vena no es completamente compresible, siendo este signo el más importante de trombosis en conjunto con la ausencia de señal Doppler. El colapso de la vena es la mejor forma para excluir una trombosis, mientras que la visualización del trombo es otro signo de trombosis.
La ecogenicidad del trombo es bastante variable, con un rango que va desde virtualmente hipoecogénico hasta más ecogénico que los planos musculares vecinos.
En la porción venosa que se desea examinar se sitúa el volumen de muestra en el centro del vaso. Con señal Doppler color comprobaremos la permeabilidad de todos los segmentos venosos, y con señal Doppler pulsado registraremos las características del flujo, y su sentido. Las venas que generalmente se estudian son la vena femoral común y superficial, la poplítea y la tibial posterior.
El flujo venoso debe ser obtenido en forma espontánea. El patrón normal de flujo varía con la respiración. Este cambio, es llamado cambio fásico.
En el caso de no obtener cambios de flujo con el ciclo respiratorio, se sospechará trombosis en un nivel superior, pero este signo de flujo continuo sin variación puede estar también dado por otras enfermedades, como las masas pélvicas o las obstrucciones venosas antiguas.
La variación fásica con el ciclo respiratorio puede ser usada para descartar trombosis en la vena femoral superficial distal, a nivel del canal de Hunter. Si se encuentra variación normal a nivel poplíteo, nos indicará permeabilidad del segmento proximal (femoral superficial).
Ocasionalmente las venas pueden no tener flujo espontáneo, causado por una pobre sensibilidad del equipo utilizado o por un flujo venoso muy lento, hecho que no necesariamente es patológico.
La compresión distal al punto estudiado con señal Doppler, es otra técnica establecida que causa un incremento en la velocidad de flujo. Una ausencia de respuesta en el sentido de aumento de flujo entre el punto de compresión y el sitio analizado con la señal Doppler, indicará trombosis en el segmento intermedio entre los dos puntos.
El diagnóstico de vena normal puede también ser hecho con Doppler color y, en este caso, el color ocupará la totalidad del lumen. La trombosis es diagnosticada por la ausencia de señal Doppler color, o por la presencia de circulación parcial alrededor del trombo.
A veces el color no es visto, por baja sensibilidad del equipo usado o por flujos venosos muy lentos. En caso de que ello ocurra la compresión distal puede aumentar la señal Doppler color, demostrando la permeabilidad del segmento. La excesiva compresión distal puede ocultar el trombo al aumentar significativamente el flujo.
Los trombos recientes tienden a localizarse vecinos a las válvulas. En una etapa precoz, puede verse el trombo flotando en el lumen de la vena y también puede moverse con la respiración y la compresión. Se ha demostrado que debido a compresiones muy vigorosas, o en pacientes examinados en forma repetida (docencia), hay un mayor numero de embolias pulmonares siguiendo al procedimiento; de ahí el cuidado que debe tenerse durante su realización.
El trombo puede continuar su propagación, adherirse a la pared, embolizar o resolverse. Esta última alternativa tiene un curso variable, e incluso el proceso de reabsorción puede ser completo. La recanalización del trombo es un hecho extremadamente común, y al ocurrir se restablece el flujo a través del coágulo. La recanalización continúa y el coágulo puede reabsorberse completamente, produciéndose un restablecimiento del lumen venoso que permite observar al trombo retraído adherido a la pared. Este puede tener bordes suaves en una etapa precoz, pero frecuentemente tiene una superficie irregular, observándose esto último en la etapa crónica.
El Doppler color puede ayudar en la demostración de la recanalización o mostrar flujo alrededor del coágulo retraído. En algunos casos queda un engrosamiento residual de la pared de la vena, siendo difícil diferenciar la iniciación precoz de un trombo pequeño adherido a la pared de la vena, de un trombo residual retraído y crónico. La presencia de vasos colaterales puede ser detectada en algunos casos como respuesta a una obstrucción crónica.
El proceso puede curar rápidamente en algunos pacientes, siendo posible incluso ver lisis y recanalización parcial en 7 días. A los 90 días, la mayoría del resto de los pacientes presentan resolución total del trombo.
La ecogenicidad del coágulo y su dureza nos ayuda también a determinar la edad del trombo. El trombo agudo es blando, y aunque la vena no se colapse totalmente con la presión, este se deformará. Los trombos viejos, por el contrario, son duros y la vena difícilmente se deformará a la compresión.
Los resultados de los estudios de las venas de la pantorrilla han sido menos sensitivos que aquellos realizados en las venas principales del sistema venoso profundo. Esto tiene que ver con el hecho que hay más venas que evaluar, las que además son más pequeñas. La evaluación de todas las venas de la pantorrilla es un proceso largo, que es operador dependiente.
La alta positividad predictiva del Doppler venoso en la trombosis de las extremidades inferiores sugiere que si se identifica un trombo, es porque realmente existe, pudiéndose establecer inmediatamente el inicio de una terapia anticoagulante. Por otra parte, al demostrar un estudio la normalidad de los trayectos venosos, evitará iniciar una terapia anticoagulante no exenta de riesgos.
Los pacientes con alto riesgo de trombosis venosa deben ser examinados en forma repetida, aunque su estudio inicial haya sido negativo.
En pacientes que tienen clínicamente la sospecha de trombosis venosa bajo la rodilla, debe realizarse estudio Doppler venoso seriado de la vena poplítea para documentar la propagación del trombo, ya que la trombosis de la pantorrilla puede propagarse a la vena poplítea en aproximadamente el 20 % de los casos. El tratamiento anticoagulante se iniciará cuando el trombo alcance una vena principal (poplítea, femoral superficial, femoral común), ya que son estas las que causan embolia pulmonar (Figura 12).
Figura 12 a y b: Flebotrombosis de la vena yugular izquierda post cateterismo. a) Expansión de la vena ocupada por trombo. b) Se aprecia la vena yugular contralateral permeable.
INSUFICIENCIA VALVULAR
La insuficiencia valvular venosa ocurre mas frecuentemente que la insuficiencia arterial, afectando a miles de personas y es responsable de morbilidad en los pacientes a los que provoca dolor, edema y ulceraciones.
La respuesta normal de una vena a la maniobra de Valsalva es la detención del flujo, sin aparición de flujo retrógrado. Cuando hay incompetencia valvular, hay un franco flujo retrógrado.
Al efectuar la compresión y el estrujamiento manual de un segmento proximal hacia distal, no debe haber inversión del flujo venoso y, si lo hay, existe una incompetencia valvular.
Si efectuamos una maniobra de compresión manual a nivel de la pantorrilla, normalmente hay un aumento del flujo venoso hacia el segmento femoral. Si además del aumento del flujo venoso demostramos a continuación una inversión del flujo, estaremos indirectamente demostrando una insuficiencia valvular (Figura 13).
Figura 13. Insuficiencia valvular poplítea derecha. El reflujo queda demostrado al realizar maniobras de compresión de la pantorrilla.
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