(En Poblete, R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad Chilena de Cirugía, A. Yuri Ed., Santiago, Chile 1994: 78-96)
La tomografía computada juega un rol importante en el diagnóstico y seguimiento de algunas enfermedades que involucran al sistema vascular, especialmente en lo referido a la patología aórtica, y en menor medida, en el estudio de la vena cava y vasos periféricos, campo éste último donde las aplicaciones son muy marginales, debido básicamente a la baja capacidad resolutiva que presenta el método.
El presente artículo se centrará, fundamentalmente, en exponer el rendimiento diagnóstico y en la descripción de los numerosos signos que deben buscarse y analizarse para determinar el tipo de patología en cuestión.
Se hará especial hincapié en el estudio de la patología aórtica, básicamente en lo referido al aneurisma y sus secuelas y, en menor medida, a algunas condiciones patológicas que afectan arterias importantes, es decir, ramas principales de la aorta.
Con respecto al sistema venoso, cabe mencionar la utilidad de la TC para diagnosticar algunas variantes anatómicas de cierta ocurrencia, y por último, algunos ejemplos de su rendimiento en la detección de la enfermedad venooclusiva.
Es del todo pertinente hacer una breve descripción de la anatomía vascular torácica y abdominal desde el punto de vista del examen, con el fin de ayudar a la comprensión de los ejemplos de patología que aparecen en el presente artículo.
ANATOMÍA VASCULAR DEL MEDIASTINO
La TC es capaz de visualizar con claridad el origen, curso y calibre de la aorta y sus ramas principales (1, 2). El conocimiento previo de la anatomía normal es importante para una interpretación adecuada de las imágenes. Con respecto a este punto, cabe mencionar la importancia de reconocer variantes anatómicas, y tener presente también que algunas estructuras vasculares no son visibles a la TC.
La aorta ascendente, a nivel de su raíz, se relaciona con el ventrículo derecho por delante y a la izquierda, la aurícula derecha ligeramente por delante y a la derecha, la cava por detrás de ésta y con la aurícula izquierda por detrás.
A medida que asciende, se relaciona sucesivamente con la arteria pulmonar principal a la izquierda, la rama derecha de ésta, que pasa por detrás y la cava, adyacente a la derecha y ligeramente posterior.
A nivel del cayado ácigos, la aorta está por delante de la tráquea, separada por el espacio adiposo pretraqueal, por donde discurren cadenas ganglionares. Inmediatamente a la izquierda está la llamada ventana aorto-pulmonar, sitio también de estructuras ganglionares.
El cayado aórtico presenta un curso oblicuo de delante-atrás y de derecha a izquierda, observándose su estrecho contacto con la pared traqueal a la derecha y la grasa mediastínica y la pleura a la izquierda.
La cava se sitúa adyacente y ligeramente anterior al lado derecho (Figuras 1, 2, 3 y 4).
Figura 1. Corte a nivel de la raíz aórtica. Aurícula izquierda por detrás. Aurícula derecha a la derecha. Ventrículo derecho por delante y a la derecha. Aorta descendente detrás de las venas pulmonares de lóbulos inferiores, por delante y a la izquierda de la columna dorsal.
Figura 2. Corte a nivel de la rama derecha de la pulmonar, pasando por detrás de la aurícula izquierda y la vena cava superior (con catéter en su interior). Aurícula derecha detrás del bronquio izquierdo. Vena ácigos (flecha).
Figura 3. Corte a nivel del cayado de la vena ácigos (flecha). AA y AD con ventana aortopulmonar entre ambas.
Figura 4. Corte a nivel del cayado aórtico. VCS a la derecha. Tráquea y esófago bien visualizados.
Por sobre el nivel del cayado, deben identificarse normalmente 5 estructuras vasculares, a saber, las ventanas braquiocefálicas derecha e izquierda, que ocupan la posición mas anterior; luego el tronco braquiocefalico y la carótida común izquierda (esta última un poco por detrás) y por último, la subclavia derecha, que es mas posterior.
Cabe destacar que la conjunción de las venas braquiocefálicas ocurre por encima del cayado, para dar origen a la cava superior.
El tronco braquiocefalico es la primera arteria que nace del cayado y se sitúa por delante de la traquea. Aproximadamente a la altura del manubrio esternal, se bifurca en las arterias carótida común y subclavia derechas. La visualización de estos vasos en una posición mas baja, es indicativa de alguna anomalía vascular mediastínica. La tortuosidad y dilatación del tronco braquiocefálico (Tbc) en pacientes de edad es hallazgo frecuente y causa de ensanchamiento mediastinal en la radiografía simple (Figura 5).
Figura 5. Corte sobre el cayado, inmediatamente antes de la conjunción de las venas braquiocefálicas para dar origen a la VCS. Visualización de las cinco estructuras vasculares normales a éste nivel (vena braquiocefálica izquierda alargada; por detrás, el tronco braquiocefálico; a la derecha de éste, la vena braquiocefálica derecha; carótida y subclavia a la izquierda).
Con respecto a las subclavias, salen del mediastino por encima de la primera costilla, detrás de la clavícula, y realizando un curso posterior a la vena. El tejido adiposo del hueco axilar permite una identificación fácil de ambos vasos, lo que es importante en casos de tromboflebitis (Figura 6).
Figura 6. Corte a nivel de los huecos axilares. Curso de los vasos subclavio-axilares. Venas por delante (flechas).
Con respecto al calibre de éstos vasos, generalmente el Tbc presenta el mayor diámetro, luego las venas braquiocefálicas, la subclavia derecha y, por último, la carótida común izquierda.
Es importante hacer notar que la elongación y tortuosidad de estos vasos, en pacientes añosos, puede confundir al observador inexperto y hacerle diagnosticar erróneamente adenopatías, especialmente si no se ha usado medio de contraste para hacer el examen.
La aorta descendente normalmente contacta por la derecha con el esófago y con la vena ácigos, la columna dorsal por detrás y a la derecha, y la vena hemiácigos por la izquierda.
A la altura de D12, por dentro de los pilares diafragmáticos, y con la ácigos a la derecha y la hemiácigos a la izquierda, continúa hacia el abdomen la aorta abdominal.
Una vez mas, hay que hacer notar, que la tortuosidad y elongación aórtica propia de pacientes añosos, en ocasiones muy pronunciada, puede simular falsas dilataciones (Figura 7).
Figura 7. Corte a nivel de los pilares diafragmáticos (flechas). Aorta descendente, con las venas ácigos a la derecha y hemiácigos a la izquierda. Esófago con contraste, por delante. (flechas finas: venas).
TÉCNICA DEL EXAMEN
Hoy en día, con tomógrafos de alta resolución y velocidad es posible obtener un estudio adecuado de la anatomía vascular del mediastino.
Es mandatorio el uso de medio de contraste, usado en forma de bolo de inyección simultáneo con la adquisición de la secuencia de cortes, de tal forma que permita obtener una opacificación homogénea de los vasos, demostrar alteraciones luminales (trombos, flaps) y también impregnar las paredes, especialmente de la aorta, lo que como se verá luego, es importante en forma indirecta en el estudio de la disección (3, 4).
Normalmente el estudio comienza en el vértice o ápice torácico, y debe terminar debajo del diafragma. Generalmente se efectúan cortes a intervalos de 10 mm, con un espesor de corte estándar de 8 ó 10 mm.
En ocasiones puede ser necesario realizar cortes a intervalos mas cortos (5 mm) también con un espesor menor, generalmente no inferior a 4 mm. Esto, cuando deben estudiarse secciones anatómicas o estructuras vasculares mas pequeñas (5). Algunos autores preconizan el uso habitual de cortes de 5 mm de espesor.
Cabe consignar, por último, que es importante considerar las características técnicas del tomógrafo, en lo que respecta a su calidad resolutiva. Esto, en ocasiones, puede señalar la diferencia entre un estudio falsamente normal y uno patológico.
ANEURISMA DE LA AORTA TORÁCICA
Se describen tres tipos generales de aneurisma: fusiforme, sacular y disecante en lo que respecta a su morfología (6, 7).
El primero consiste en una expansión que abarca un gran segmento; la segunda forma es una dilatación localizada, mientras que la disección corresponde a una rotura de la íntima con el desarrollo de un falso lumen. Normalmente hay un punto de partida del falso lumen y una zona de reentrada.
El aneurisma disecante es clínicamente el más importante de los tres, por su repercusión en la sobrevida del paciente. La arterioesclerosis, junto a la hipertensión, aparecen como las causas principales. Etiologías menos frecuentes incluyen los síndromes de Marfan, Ehlers-Danlos y la necrosis quística de la túnica media (8).
Sea cual sea la etiología, la disección aórtica es una catástrofe médico-quirúrgica, que tiene casi invariablemente un curso fatal si no se actúa a tiempo. En la práctica diaria suelen presentarse dificultades en el reconocimiento precoz de la disección, al simular ésta otras patologías (infarto del miocardio, colecistitis aguda, pericarditis, entre otras).
La adecuada selección de los métodos de imagen para hacer el diagnóstico y la secuencia de estos es crucial.
Deberá partirse siempre con una radiografía simple del tórax la que, si bien es cierto raramente es diagnóstica por si sola, puede dar algunos signos sugerentes entre los cuales cabe destacar los siguientes:
- Ensanchamiento del mediastino: debe interpretarse con cuidado, sobre todo al tomar Rx portátiles y en decúbito, posición en la cual normalmente se observa mas ancho.
- Disparidad evidente en el calibre y tamaño entre la aorta ascendente y descendente.
- Variación en la configuración aórtica en exámenes sucesivos.
- Desplazamiento de placa calcificada en 10 mm ó más.
- Derrame pleural y cardiomegalia
Con respecto a otros métodos por imágenes, como la aortografía y la ecocardiografía, su análisis y rendimiento se harán en los capítulos pertinentes. Baste decir que la aortografía continúa siendo el método definitivo para la mayoría de los cirujanos vasculares, dado su alto rendimiento y debido a la alta confiabilidad y baja posibilidad de riesgos en los procedimientos practicados por radiólogos intervencionistas altamente entrenados.
La ecocardiografía es un método que está ganando creciente aceptación; sin embargo, es extremadamente dependiente de la habilidad y experiencia del operador. Aun así, los resultados que se están obteniendo son altamente satisfactorios.
La tomografía computada a lo largo de estos años ha demostrado una alta positividad en el diagnóstico de la disección, cercana al 94 %, y en algunas series similar a la de la aortografia (9). Muchos autores piensan que debe ser el primer examen a realizar ante la sospecha de una disección ya que permitiría confirmar el diagnostico, situación ante la cual cabría evaluar la indicación de la aortografía pre-operatoria.
SIGNOS DE DISECCIÓN AÓRTICA EN LA TOMOGRAFÍA COMPUTADA
- Flap de la íntima y falso lumen: sin duda el signo mas importante y el que confirma directamente el diagnóstico (10, 11).
Este no presenta dificultades cuando la demostración de ambos lúmenes, en especial el falso, está permeable y se opacifica con contraste (Figura 8). En ocasiones, el falso lumen presenta una permeabilidad baja o está ocupado por hematoma.
Figura 8. Aneurisma disecante de la aorta ascendente, con flap claramente visible y constante de ambos lúmenes (lumen falso por atrás). Calibre aórtico claramente aumentado y tromboateromatosis parietal. (APD: arteria pulmonar derecha).
Cualquiera de las dos condiciones señaladas puede llevar a la interpretación errónea de que no existe disección. En el primer caso, es conveniente reevaluar la aorta inmediatamente después de la inyección, para detectar flujo mas tardío o variaciones densitométricas en el "trombo" que indiquen presencia de contraste, y por consiguiente, flujo y disección.
Se ha descrito como un hallazgo ocasional, la posibilidad de demostrar disección hacia los grandes vasos, especialmente el tronco braquiocefalico, dado su mayor calibre (Figura 9).
Figura 9. Corte a nivel del origen del tronco braquiocefálico, con disección de éste (el mismo paciente de la figura anterior).
Si bien la disección es visible hasta el trayecto más distal de la aorta descendente, debe continuarse el estudio hacia la aorta abdominal, ya que si bien es raro, la disección puede comprometer también la porción abdominal de la arteria (Figuras 10 y 11).
Figura 10. Disección de la aorta descendente.
Figura 11. Disección de la aorta descendente que se continúa hacia la aorta abdominal. Nótese la emergencia de la arteria mesentérica superior.
- Demostración de calcificaciones de la íntima desplazadas hacia el lumen: como las calcificaciones se depositan en la íntima, o sea en el borde inmediatamente interno a la pared como se ve normalmente en la tomografía, cualquier desplazamiento intraluminal de éstas debe hacer sospechar la presencia de una disección. Debe hacerse notar que este es un signo poco constante (Figura 12).
Figura 12. Aneurisma disecante tipo II, con falso lumen de menor flujo que el verdadero (ver figura 1, mismo paciente). Corte a nivel del cayado que demuestra calcificaciones de la íntima desplazadas hacia medial (flechas).
- Aumento del diámetro aórtico: Según Larde, el diámetro máximo de la aorta ascendente es 35 mm y el de la descendente 30 mm. Este signo se ha prestado para controversias. En efecto, descrito como sugerente de disección y constante en ésta por algunos autores (Gross, Barr, Eyler), no ha sido reproducido por otras series. Es así como Vasile y cols. piensan que no es un signo tan específico, ya que en un 57,4 % de sus casos de disección, el calibre aórtico era normal (Figuras 13 y 14).
Figura 13. Grueso aneurisma disecante tipo II, con gran aumento del calibre. Falso lumen medial (flecha).
Figura 14. Aneurisma disecante tipo II con diámetro aórtico normal.
- Trombosis mural: Poco frecuente en la aorta ascendente, constituye un signo indirecto que merece especial atención, por cuanto la "trombosis" puede en realidad corresponder a una disección encubierta, es decir, ocupada por hematoma.
En la aorta descendente, se plantea la disyuntiva entre un falso lumen trombosado y un aneurisma arterioesclerótico.
- Aumento de la densidad de la pared de la aorta, con incremento del grosor: Según algunos, un signo indirecto muy fidedigno, descrito recientemente con la aparición de los tomógrafos de alta resolución.
Observado sólo en la fase aguda, se debe a la presencia del hematoma parietal (denso precozmente en la tomografía), el cual va perdiendo densidad con el tiempo, conforme se produce la licuefacción del hematoma.
ERRORES DE INTERPRETACIÓN
Existe una variedad de circunstancias que pueden determinar errores de interpretación, atribuibles tanto a artefactos técnicos (12), variantes anatómicas o dificultades propias de la interpretación de los signos tomográficos (13). Si bien es cierto hoy son cada vez menos frecuentes, merecen ser nombrados y discutidos.
- Falso flap: Provocado por un artefacto lineal, que ocurre habitualmente en la aorta ascendente proximal y en la descendente distal, a la altura del diafragma. Se presume que se debe a los movimientos cardíacos, que son capaces de generar estos artefactos pulsátiles, produciéndose un rasgo hipodenso que atraviesa la aorta, simulando por lo tanto una íntima disecada (14). Se piensa que la pulsatilidad de la aorta puede provocar el mismo fenómeno.
El radiólogo debe saber descartar éste artefacto, por las consecuencias que su confusión puede acarrear. Una observación meticulosa permite apreciar que dicho artefacto generalmente "se sale" de los márgenes aórticos y además, no es tan neto como la disección (Figura 15).
Figura 15. Falso flap provocado por artefacto lineal. Obsérvese que la línea se sale del contorno aórtico (flecha). El asterisco señala un empiema pleural.
- Imposibilidad de identificar el flap y el falso lumen: Puede ocurrir en imágenes con muchos artefactos (movidas) o por el uso insuficiente y a destiempo del medio de contraste. Puede presentarse este problema también cuando, por antecedentes de anafilaxia, no es posible usar medios de contraste habituales.
La alternativa hoy, es usar medios de contraste no iónicos, que presentan muchas menos reacciones alérgicas que los iónicos. Si, a pesar de todo, no hay posibilidades de usar contraste, debe extremarse la observación en busca de los signos indirectos (Figura 16).
Figura 16. Aneurisma aórtico. Estudio sin contraste endovenoso. Posible disección debido al desplazamiento medial de calcificaciones de la íntima.
- Falta de llenado del lumen falso: Ya se discutió a propósito del análisis del signo principal, que es la demostración del flap y falso lumen.
- Confusión con variantes anatómicas normales: No debiera ocurrir si hay un buen conocimiento anatómico. Debe mencionarse que las venas innominada o braquiocefalica e intercostal superior izquierdas, ésta última a veces visible, como también la vena pulmonar del lóbulo superior, pueden estar muy adyacentes al arco aórtico, separadas sólo por un muy fino plano de clivaje. Una pleura engrosada o recesos pericárdicos pueden provocar también errores de interpretación.
- Compresión del falso lumen por el lumen verdadero muy dilatado: Esta situación es particularmente complicada, aunque de escasa ocurrencia y plantea el falso diagnóstico de aneurisma ateroesclerótico con un halo de trombosis mural.
DETECCIÓN DE COMPLICACIONES DE LA DISECCIÓN AÓRTICA
Además de los problemas hemodinámicos que provoca la disección aórtica, pueden presentarse algunas otras complicaciones adicionales que ensombrecen mas aun el pronóstico. La TC tiene un papel importante que jugar en determinadas circunstancias, mientras que en otras su rendimiento es bajo o nulo.
Con respecto a las primeras, es posible diagnosticar complicaciones perianeurismáticas, como son las hemorragias periaórticas, mediastinales o del espacio extrapleural, situación indicativa de ruptura del falso lumen (15).
Cuando la ruptura es aguda, es poco probable que el paciente alcance a ser sometido a una TC. Se ha visto, no obstante, la presencia de un hematoma de alta densidad en dichas localizaciones, lo cual traduce un sangrado reciente.
Cuando la filtración es de poca cuantía y conlleva más tiempo en un enfermo algo más estable, es posible observar una colección de baja densidad, generalmente periaórtica y extrapleural posterior (Figura 17). En relación a este punto, la TC presenta una clara superioridad sobre la aortografía.
Figura 17. Aneurisma fisurado, con colección líquida periaórtica y extrapleural posterior de pequeña cuantía. Disección con falso lumen de menor flujo, que se traduce en menor densidad en comparación con el lumen verdadero.
Hasta hoy, virtualmente es imposible diagnosticar el compromiso de los velos valvulares aórticos con la TC, punto en el cual la aortografía y la ecocardiografía son muy sensibles. La disección que compromete los grandes vasos que nacen del cayado es también muy raramente detectada por la TC.
ANEURISMAS ARTERIOESCLERÓTICOS
Mas frecuentes que la disección aórtica, presentan dos tipos fundamentales: sacular y fusiforme.
Generalmente su diagnóstico se hace con la Rx simple. La TC puede diagnosticar ambos tipos y determinar la extensión, medir exactamente el diámetro y detectar eventuales complicaciones, entre las cuales es importante destacar la ulceración de la placa de ateroma, situación que puede simular una disección y además, es causa de rotura del aneurisma.
El análisis cuidadoso del lumen opacificado permitirá detectar pequeñas salientes del contorno interno de la placa, que se llenan con el medio de contraste. Se ha comparado esta imagen a la observada en las ulceras gastroduodenales (nicho ulceroso).
En los aneurismas arterioescleróticos de la aorta torácica, la presencia de placas de tromboateromatosis es muy rara en el segmento ascendente, y ante la presencia de una imagen tal, debe sospecharse una disección. En la porción descendente es mas común, y en la aorta abdominal constituye la regla.
SIGNOS DE ANEURISMA ARTERIOESCLERÓTICO EN LA TC
- Aumento del diámetro de la aorta: Es el signo mas importante. Ya se mencionó que el calibre máximo para la aorta ascendente es 30 mm y 35 mm para la descendente.
Es importante consignar que en este tipo de aneurismas, el aumento del diámetro es simétrico, de tal forma que la aorta presenta un aspecto redondeado u oval. Un contorno aórtico deformado es sospechoso de disección.
Poca información existe acerca del rango de crecimiento de los aneurismas torácicos y abdominales. Una publicación reciente de Hirose y cols. en 171 pacientes determinó un rango de crecimiento de 0,42 cm/año para los torácicos en general, 0,56 cm/año para los aneurismas del cayado y 0,28 cm/año para los abdominales (16).
De esto se deriva que, según los criterios de Guirguis para el seguimiento, se recomienda Ultrasonido o TC cada 6 meses en aneurismas abdominales con diámetro menor o igual a 5 cm. En el caso de los torácicos, el seguimiento debe ser más estricto, dado su rango de crecimiento mas rápido. Sobre 5 cm debe considerarse la reparación electiva.
- Presencia de placa de ateroma: Cabe sólo agregar a lo ya expuesto, que es importante analizar la disposición de ésta con respecto al lumen útil. Generalmente es concéntrica y redondeada, con cierta correspondencia entre su grosor y el diámetro total de la arteria dilatada. Su densidad es baja, lo cual permite diferenciarla del falso lumen trombosado y con hematoma de la disección, que generalmente es de densidad mayor.
- Pared aórtica: Habitualmente hay presencia de gruesas calcificaciones, y la pared en si es relativamente delgada e hipodensa (Figura 18).
Figura 18. Aneurisma arterioesclerótico de la aorta torácica. Descripción en el texto.
- Remodelación ósea de cuerpos vertebrales adyacentes: Signo poco frecuente. Se debe al latido enérgico de la aorta dilatada en casos de muy larga evolución.
LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA AORTA
La injuria traumática a la aorta torácica es una situación de extrema gravedad y urgencia, que conlleva alta mortalidad en la fase precoz y, en los casos que sobreviven (10-20 %), la mayoría fallece antes de 4 meses sin cirugía.
De ahí la gran importancia del reconocimiento clínico precoz del trauma aórtico y la realización inmediata de la cirugía reparativa (17, 18).
La Rx simple adolece de varias limitaciones. Los signos considerados como sospechosos: ensanchamiento del mediastino, hemotórax, fracturas de costillas altas, neumotórax, velamiento apical, etc, son poco sensibles, con cierta excepción del primero. Más aun, se ha estimado que un 27 % de los casos se presentan con una Rx de tórax normal.
La aortografía, si bien es el método de diagnóstico definitivo, conlleva evidentes riesgos al someter a un paciente potencialmente grave a un procedimiento invasivo que puede resultar demoroso o, por el contrario, afrontar complicaciones innecesarias en un paciente en que la sospecha diagnóstica tiene pocos fundamentos clínicos.
La TC puede jugar un interesante rol intermedio en aquellos pacientes hemodinámicamente estables con un diagnostico presuntivo de trauma aórtico.
Fuera de permitir hacer el diagnóstico probable o de seguridad, según sea el caso, posibilita la detección de lesiones traumáticas asociadas (hemo-neumotórax, contusión pulmonar, fracturas costales y vertebrales, etc).
La experiencia al respecto es, en todo caso bastante escasa, tanto en nuestro medio como en la literatura extranjera, de manera que el verdadero rol de la TC aun está por definirse.
PATOLOGÍA VENOSA
Existen en el tórax dos sistemas venosos intercomunicados entre si, varios de cuyos componentes mas importantes pueden ser visualizados con TC.
El sistema de la vena cava superior por una parte, que recibe el flujo venoso de cabeza, cuello y extremidades superiores y, el segundo sistema, conformado por la ácigos, hemiácigos e intercostal superior. Las dos primeras, siempre visibles en la TC, son continuación de las venas lumbares ascendentes.
La ácigos corre por la derecha de la aorta, hasta inmediatamente por encima del bronquio lobar superior derecho, en donde cambia su curso hacia anterior, para desembocar en la cava ("cayado de la acigos").
Esta es una relación anatómica siempre visible. Por el contrario, no lo son las afluentes intercostales inferiores derechas a la ácigos, izquierdas a la hemiácigos, ni las comunicantes entre ambas.
Tampoco se visualizan el drenaje de la intercostal superior derecha a la ácigos, aunque parte de su trayecto adyacente a la aorta si lo es, ni el de la intercostal superior izquierda a la hemiácigos, al igual que el de ésta en la vena braquiocefálica izquierda.
Con respecto a la patología del sistema venoso torácico, existen algunas anomalías congénitas que pueden ser diagnosticadas con la TC.
Baste mencionar la persistencia de la vena cava superior izquierda, asociada a malformaciones congénitas y el drenaje venoso pulmonar, y por otro lado, la continuación de la cava inferior a través de la ácigos; ésta última sin importancia patológica.
La TC juega un rol importante en el diagnóstico del síndrome de vena cava superior, provocado generalmente por compresiones o infiltraciones tumorales, estableciendo la causa y existencia de ambas condiciones.
AORTA ABDOMINAL, RAMAS PRINCIPALES Y VENA CAVA INFERIOR
Al igual que en el tórax la patología aneurismática de la aorta y sus secuelas y complicaciones, son las indicaciones de mayor frecuencia para un estudio con TC. Al igual que en el tórax, es necesario una breve descripción anatómica desde el punto de vista de este método de imágenes.
ANATOMÍA VASCULAR DEL ÁREA ABDOMINOPELVIANA
La aorta abdominal se origina a partir del diafragma, aproximadamente a la altura de D12 descendiendo generalmente por delante y ligeramente a la izquierda de la columna lumbar, para bifurcarse en los vasos ilíacos primitivos a la altura de L4.
A nivel de los pilares diafragmáticos, la aorta abdominal proximal se relaciona por delante con el esófago, y las venas ácigos y hemiácigos a derecha e izquierda respectivamente.
No son visibles con la TC la cadena simpática ni el conducto torácico, ambos adyacentes a la arteria.
La aorta abdominal disminuye progresivamente de calibre a medida que van emergiendo sus grandes ramas, de las cuales siempre son visibles en su origen la arteria mesentérica superior y el tronco celíaco, aunque a veces el nacimiento de éste último vaso puede no ser tan claramente detectado y, parcialmente es posible visualizar el origen de las renales. Por el contrario, casi nunca se detecta el origen de la mesentérica inferior.
El tronco celíaco nace del contorno anterior de la aorta, a la altura de D12 - L1, dividiéndose en tres ramas, todas normalmente visibles: gástrica izquierda, esplénica y hepática (Figura 19).
Figura 19. Aorta abdominal y origen del tronco celíaco (flecha). VCI a la izquierda. Arteria hepática visible en el hilio hepático (flecha).
La arteria mesentérica superior, la mejor visualizada en la TC, tanto en su origen como trayecto proximal (19), presenta una relación anatómica de utilidad para identificarla mas allá de su nacimiento, esto es, su situación adyacente y a la derecha de la vena mesentérica superior, y del proceso uncinado del páncreas (Figura 20).
Figura 20. Origen de la mesentérica superior (flecha). Arteria hepática también visible simultáneamente en éste paciente (Vena renal izquierda: doble flecha; P: porta; arteria esplénica: punta de flecha).
El origen de las arterias renales es visualizado en menos ocasiones, no así su trayecto. Arterias polares supernumerarias y las arterias para las suprarrenales no son visibles (Figuras 21 y 22).
Figura 21. Origen de la arteria renal izquierda. Vena renal izquierda pasando por delante de la aorta, para desembocar en la VCI.
Figura 22. Origen de la arteria renal derecha (flecha). Vena renal derecha por delante.
De la mesentérica inferior puede ser identificado parte de su trayecto, no así su origen. Por ultimo, otras ramas como las testiculares y ováricas, frénicas y lumbares no se identifican casi nunca.
La bifurcación aórtica, origen y trayecto de las ilíacas primitivas y, la división de estas en ilíacas externas e internas son todas relaciones anatómicas que se identifican con claridad. El trayecto de las ilíacas externas para continuarse con las femorales es fácil de seguir en las imágenes secuenciales.
Las ilíacas internas, sin embargo, visibles en su origen y parte de su trayecto proximal, se confunden luego entre las demás estructuras pelvianas y las numerosas ramas viscerales que emiten (Figura 23).
Figura 23. Origen de ambas arterias ilíacas primitivas (flechas).
La cava inferior, formada por la confluencia de las venas ilíacas primitivas, las cuales pasan por detrás de las arterias y se fusionan a la derecha del disco intervertebral L4 L5. De ahí, la cava corre hacia arriba por delante o levemente a la izquierda de la columna lumbar. Frecuentemente son visibles las desembocadura de ambas venas renales. Luego, la cava se incurva hacia la derecha, para realizar su trayecto intrahepático, recibiendo a las suprahepáticas.
El calibre de la cava inferior es muy variable en la TC, sin que esto signifique necesariamente una condición patológica. En efecto, puede observarse como una estructura redondeada, oval o aplanada, dependiendo ello en parte, de los movimientos respiratorios.
PATOLOGÍA AÓRTICA Y DE RAMAS PRINCIPALES
El aneurisma aórtico y la patología derivada de éste son las indicaciones mas frecuentes de exploración con TC (20). La gran mayoría de las aneurismas son del tipo arterioesclerótico y, mucho menos frecuentes, micóticos y traumáticos. La disección que comienza en el tórax puede comprometer también a la aorta abdominal (Figura 24).
Figura 24. Disección de la aorta abdominal proveniente de la aorta torácica. Obsérvese la dilatación aneurismática del segmento infrarrenal.
La gran mayoría de los aneurismas AE son distales al origen de las arterias renales, y sólo el 5 % proximales a este (Figura 25).
Figura 25. Aneurisma aórtico que se origina por encima de las arterias renales. Lumen amplio. Delgada ateromatosis posterior. Riñón derecho disminuido de tamaño.
Los aneurismas infrarrenales generalmente se extienden hacia las arterias ilíacas primitivas, una o ambas. (Figura 26 a 29).
Figura 26. Gran aneurisma aórtico infrarrenal de 7,5 cm de diámetro, con lumen excéntrico.
Figura 27. Continuación del aneurisma de la figura anterior por ambas arterias ilíacas (flechas).
Figura 28. Gran aneurisma aórtico infrarrenal de 9 cm de diámetro.
Figura 29. Continuación del aneurisma de la figura anterior por un aneurisma de la ilíaca derecha de grandes proporciones.
La TC demostrará una arteria aorta dilatada, cuyos diámetros pueden medirse en forma exacta, con paredes generalmente muy calcificadas.
El medio de contraste pone de manifiesto el lumen permeable, también cuantificable y, la gruesa placa de ateroma. El lumen puede ocupar una posición central o algo excéntrica, desplazado por la placa.
En ocasiones puede ser difícil determinar con exactitud si existe o no compromiso de las arterias renales. En estos casos hay que buscar signos indirectos que permitan suponer dicho compromiso. Entre estos signos debe evaluarse el tamaño y contorno renales; en especial cuando hay franca asimetría (ver Figura 25).
El grosor de la corteza renal y la latencia en la eliminación del contraste son también elementos que deben evaluarse y, si están alterados, constituyen evidencia indirecta de compromiso de las arterias renales.
La rotura de un aneurisma abdominal es una catástrofe médico-quirúrgica, produciéndose grandes hematomas que disecan los planos peri y pararrenales, extendiéndose también hacia la excavación pelviana. La presencia de sangre libre en grandes cantidades producto de una rotura aneurismatica es una condición invariablemente fatal (Figura 30).
Figura 30. Rotura de aneurisma aórtico con gran hematoma retroperitoneal. Muy probable ulceración de placa de ateroma (obsérvese el nicho en el contorno lateral derecho del ateroma y el gran hematoma adyacente, flechas).
Pequeños sangrados o filtraciones crónicas de aneurismas pueden determinar fenómenos reactivos inflamatorios con fibrosis periarterial, situaciones todas que deben evaluarse cuidadosamente, ya que el diagnóstico correcto generalmente posible con TC, permite tomar una decisión quirúrgica oportuna.
Debe hacerse el diagnóstico diferencial correcto cuando se está en presencia de tumores o adenopatías que, eventualmente pudieran inducir a errores de interpretación.
El aneurisma micótico, poco frecuente, es en general de tipo sacular. La presencia de gas en un compromiso de partes blandas íntimamente asociado a la arteria, si bien es patognomónico, es poco frecuente y se debe a la presencia de gérmenes productores de gas (21, 22). En ocasiones el aneurisma micótico puede alcanzar grandes dimensiones y producir fenómenos de osteolisis vertebral adyacente. Las calcificaciones parietales aórticas virtualmente "desaparecen". Las causas del aneurisma micótico son generalmente un proceso supurativo de vecindad (osteomielitis, absceso, empiema) (Figura 31).
Figura 31. Gran aneurisma micótico, con masa inflamatoria abscedada que produce importante destrucción vertebral adyacente.
En relación al seguimiento post-operatorio del aneurisma, la TC permite diagnosticar con fidelidad la indemnidad de la prótesis en forma indirecta, al no detectar complicaciones. Estas últimas son particularmente graves, sobre todo cuando asociado a la filtración de la anastomosis se agrega una infección, que determina la aparición de una colección abscedada de cuantía variable (Figuras 32 y 33).
Figura 32. Infección de prótesis aortoilíaca. Gran colección abscedada con gas, rodeando la aorta.
Figura 33. Infección de prótesis aortoilíaca. La colección con gas se continúa hacia los vasos ilíacos.
Debe sospecharse una complicación supurada sobreagregada apenas aparezca una colección líquida rodeando la anastomosis. La presencia de gas alrededor puede ser, sin embargo, normal hasta 10 días después de la operación. Por lo tanto, su sola presencia no es indicativa de infección antes de ese plazo.
Patología de otras arterias, ramas de la aorta son generalmente hallazgos incidentales en exámenes realizados por otros motivos (Ej. aneurismas calcificados de arterias esplénica y renales) (Figura 34). Lo habitual en estos casos es visualizar una estructura ovoide (de paredes calcificadas, que corresponde a las paredes del aneurisma con depósitos calcáreos.
Figura 34. Aneurisma calcificado de la arteria esplénica (flecha). Hallazgo incidental.
Se han reportado en la literatura diagnóstico por TC de aneurismas espontáneos de otras arterias, entre otras, de la mesentérica superior. También han sido descritas disecciones espontáneas de arterias periféricas no asociadas a disección aórtica, pudiendo ocurrir en las carótidas, renales, mesentéricas y esplénicas (Figura 35).
Figura 35. Infarto masivo espontáneo del riñón izquierdo. Riñón muy hipodenso, no capta contraste (compárese con el riñón derecho normal). Algunos defectos intraluminales de baja densidad, visibles en la arteria izquierda (flecha).
Con respecto a la patología venosa, la mayor utilidad de la TC reside en el diagnóstico de la tromboflebitis de venas ilíacas principalmente, y su seguimiento hasta demostrar recanalización.
Ocasionalmente se diagnostican variantes anatómicas relacionadas con la cava, de las cuales la mas frecuente la constituye la cava supernumeraria izquierda, con desembocadura en la vena renal de ese lado o en la cava propiamente tal, a la altura de los hilios renales (Figuras 36 y 37).
Figura 36. Variante anatómica venosa. VCI supernumeraria a izquierda opacificada con contraste.
Figura 37. Variante anatómica venosa. La vena descrita en la figura anterior va a desembocar en la vena cava principal.
CUELLO Y EXTREMIDADES
Prácticamente no hay indicaciones para la TC en el estudio de la patología vascular de cuello y extremidades, especialmente en lo referido a la patología arterial (23).
En efecto, el rendimiento del método en este campo es muy bajo y ampliamente superado por la ecotomografía con Doppler color. En algunas oportunidades eso si, puede estar indicada para el diagnóstico de la enfermedad oclusiva venosa, especialmente de las venas yugulares internas (Figura 38).
Figura 38. Tromboflebitis de la vena yugular interna izquierda. Lumen ocupado por material hipodenso. Pared venosa contrastada. Fenómenos inflamatorios perivenosos que obliteran los planos adyacentes (Compárese con el lado opuesto normal).
NUEVAS TECNOLOGIAS RESONANCIA MAGNÉTICA Y TOMOGRAFÍA COMPUTADA HELICOIDAL
Numerosos reportes en la literatura dan cuenta de los resultados alentadores que se están obteniendo con la aplicación de la resonancia magnética para evaluar el aneurisma aórtico, la disección e incluso en algunos casos, patología de las coronarias.
La RM presenta varias ventajas comparativas sobre la TC: posibilidad de evaluar al paciente en múltiples planos, uso de distintas secuencias que entregan mayor información, no es necesario el uso de medio de contraste, posibilidad de realizar secuencias "angiográficas" ya en aplicación en la patología del sistema nervioso central.
El carácter multiplanar de la RM es probablemente una de sus mayores ventajas, lo que unido a la mucho mayor resolución de contraste que la TC, permitirá en un futuro muy cercano, unido al acelerado desarrollo de esta técnica, diagnosticar el compromiso de grandes vasos y posiblemente de la válvula aórtica en los casos de disección aórtica torácica (Figuras 39 y 40).
Figura 39. Resonancia nuclear magnética de un caso de aneurisma disecante tipo I operado. Control postoperatorio. Corte coronal en T-1 que muestra la aorta ascendente con lumen verdadero (obscuro) y lumen falso ocluido por contenido de señal aumentada (blanco) sin flujo. Se ve claramente el comienzo del falso lumen y la extensión hacia el tronco braquiocefálico.
Figura 40. Corte sagital en T-1. Origen estrecho del tronco braquiocefálico, con ateromatosis parietal. Aorta descendente claramente demostrada, de lumen permeable.
El uso de la RN está limitado a enfermos hemodinámicamente estables, y no se puede aplicar a aquellos pacientes particularmente agitados, portadores de marcapasos o que estén conectados a monitoreos electrónicos.
La Tomografía Computada Helicoidal ("Spiral CT"), corresponde a la última generación de tomógrafos, que permite básicamente, la adquisición de una mayor cantidad de cortes contiguos, simultáneos con el movimiento de la camilla de examen, en un período muy corto de tiempo.
En el caso de la aorta, con sólo una inspiración profunda y en aproximadamente 20 a 25 segundos, junto a una menor dosis de medio de contraste, es posible estudiar todo el segmento toráxico de la arteria. Es posible realizar reconstrucciones en diversos planos con mayor nitidez que los tomógrafos convencionales (Figura 41).
Figura 41. Reconstrucción coronal de aneurisma sacular de aorta descendente. Clara representación de las ilíacas primitivas, internas y externas, todas indemnes. Imagen obtenida con tomógrafo helicoidal (Spiral CT).
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