(En Poblete, R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri, Ed., Santiago, Chile, 1994: 571-83)
GENERALIDADES
Las técnicas que intentan resolver la patología vascular desde "el interior" de los vasos sanguíneos constituyen un nuevo campo emergente en la terapéutica que ha recibido el nombre de cirugía endovascular.
Estas técnicas han tenido un desarrollo acelerado en los últimos años por la posibilidad que ofrecen de tratar las enfermedades vasculares con menor morbilidad y costos que los procedimientos de revascularización quirúrgicos.
Pese a que en 1963 Fogarty publica el uso de un catéter para el tratamiento endovascular de embolias y trombosis arteriales (1), se reconoce como el inicio de la terapéutica endovascular la publicación clásica realizada por Dotter y Judkins en 1964, en que introducen el concepto de angioplastia endoluminal (2).
Su método, que empleaba catéteres de polietileno coaxiales no recibió una buena acogida por los cirujanos vasculares de la época, especialmente en Estados Unidos. Más adelante, con una tecnología similar Staple y Van Andel usan dilatadores separados de diámetro progresivo (3).
En 1974, Gruntzig introduce una modificación muy importante, creando un catéter balón de polivinilo capaz de expandirse hasta un diámetro y forma predeterminada, sin deformarse aún con altas presiones (4).
Con el balón catéter la angioplastia endoluminal entra en una nueva era de aceptación generalizada y de rápido aumento de su uso, extendiéndose su empleo a la circulación renal y coronaria (5, 6).
El desarrollo posterior de la cirugía endovascular ha sido realmente vertiginoso, con la aparición de una variada tecnología destinada fundamentalmente a complementar la angioplastia endoluminal y tratar sus complicaciones.
Fundamentalmente éstas son técnicas diseñados para remover material ateromatoso. Así, el uso del láser endovascular ha permitido reabrir hasta oclusiones totales de segmentos arteriales, complementándose generalmente con una angioplastia por balón.
Su aplicación clínica no ha tenido una difusión generalizada debido a la frecuente aparición de disección o perforación de la pared arterial.
La aterectomía, técnica diseñada para remover mecánicamente placas ateroescleróticas desde el lumen arterial, puede utilizarse para tratar complicaciones de la angioplastia por balón, como disecciones, flaps de la íntima, recanalizaciones incompletas o bien como tratamiento primario en oclusiones arteriales cortas.
El empleo de endoprótesis vasculares para mantener dilataciones que tienden a un rápido cierre o para tratar disecciones post angioplastías por balón ha tenido un buen resultado, especialmente en vasos de grueso calibre y alto flujo.
Las técnicas endovasculares se han enriquecido también con la utilización de fármacos trombolíticos, los que, administrados mediante catéteres intraarteriales, logran con bajo riesgo desobstruir vasos nativos o reparaciones protésicas trombosadas.
Por otra parte, la aparición y desarrollo de la angioscopía y del ultrasonido endovascular han complementado a la fluoroscopía tradicional como métodos de guía y control de los diversos procedimientos endoluminales en la búsqueda de una realización más precisa y segura de los procedimientos.
ANGIOPLASTIA ENDOLUMINAL
Es el primer método utilizado en la cirugía endovascular y en el que hay mayor experiencia, encontrándose actualmente bastante bien definidas sus indicaciones, limitaciones y resultados.
MECANISMOS DE DILATACIÓN.
Al comienzo se pensó que la dilatación del vaso se obtenía por compresión y elongación del material ateromatoso de la placa ateroesclerótica (2).
Esto fue lo aceptado hasta 1980, año en que los trabajos de Castañeda-Zuñiga demostraron que la dilatación axial de una placa relativamente incompresible producía fracturas longitudinales de ella y fisuras entre la íntima y la media de la pared arterial ateromatosa (7).
Esto explicaría los sorprendentes resultados de ésta técnica, ya que los desgarros longitudinales no obstaculizan el flujo sanguíneo ni favorecen la disección subintimal que conduciría a trombosis y oclusión vascular.
Un tercer elemento en la plastía es su capacidad de producir una sobre dilatación irreversible de la adventicia y de la capa media, con una remodelación posterior de la pared arterial.
En la displasia fibromuscular y en las estenosis vasculares post quirúrgicas, la dilatación rompe las bandas fibrosas y elonga por disrupción el tejido muscular, aumentando el diámetro del vaso (8).
TÉCNICA.
Los sitios de acceso endovascular son la arteria femoral, con punción retrógrada para plastias de ilíacas, aorta, renales o de los vasos de la extremidad inferior contralateral cruzando la bifurcación aórtica. La punción femoral puede dirigirse en forma anterógrada para intervenir sobre las arterias infrainguinales ipsilaterales. Otro abordaje vascular relativamente común es el axilar, que requiere de mayores cuidados por el diámetro pequeño de la arteria, su movilidad y relación estrecha con el plexo braquial (9).
Por último, recientemente se ha estado utilizando el acceso poplíteo retrógrado en el tratamiento de lesiones femoropoplíteas ipsilaterales con buenos resultados (10).
Además del abordaje percutáneo habitual, existe la posibilidad de acceder al sistema arterial mediante un abordaje quirúrgico, especialmente útil cuando se requiere realizar un procedimiento endovascular asociado a una revascularización clásica (l1, 13).
Esta complementación se ha usado con tres objetivos fundamentales:
- Disminuir la envergadura de un procedimiento quirúrgico, reemplazando por ejemplo a un puente aortobifemoral en el caso de asociación de una lesión oclusiva de la arteria ilíaca con una estenosis contralateral, por una dilatación y un puente fémorofemoral (Figura 1-A).
- Aumentar el flujo que llega a algunos puentes, como ocurre con una dilatación de arteria ilíaca y un puente femoropoplíteo (Figura 1-B).
- Aumentar el flujo que llega a otros puentes, como podría ser el caso del puente fémorofemoral asociado a una dilatación de la femoral superficial de la extremidad receptora de flujo (Figura 1-C).
Figura 1, A-C. Diversas alternativas de asociación de la cirugía endovascular con la cirugía abierta.
Una vez obtenido el acceso vascular debe aproximarse una guía adecuada hasta la lesión que se desea tratar y cruzarla, momento que constituye la parte más crítica del procedimiento, para después pasar sobre la guía un catéter con balón del diámetro de la arteria normal, y de una longitud suficiente como para abarcar la zona estenótica (Figura 2).
Figura 2 A-D: Mecanismo de la angioplastia. A) El balón catéter avanza por la estenosis siguiendo la guía. B) Se posiciona el balón en el sitio estenótico. C) Inflado del balón. D) Fisuración de la placa ateroesclerótica y elongación de la pared arterial.
El balón se dilata totalmente con una jeringa, bajo control fluoroscópico de su posición y manométrico de la presión de inflado. Posteriormente debe efectuarse una angiografía para el control final del procedimiento.
Se miden presiones intraarteriales pre y postestenóticas, antes y después de la plastia para evaluar las modificaciones en el gradiente hemodinámico producto de la lesión arterial. Una vez concluido el procedimiento se retiran los catéteres y se cierra el acceso quirúrgico o se comprime durante el tiempo suficiente el sitio de punción.
FÁRMACOS EN ANGIOPLASTIA.
Durante el procedimiento de dilatación se puede producir trombosis arterial, vasoespasmo capaz de concurrir a la oclusión del vaso y agregación plaquetaria en la superficie irregular de la arteria dilatada.
Para evitar o minimizar éstas complicaciones se usa anticoagulación sistémica con heparina endovenosa previo a la dilatación, y nitroglicerina en bolo intraarterial, que tiene un potente efecto vasodilatador. Otra manera de evitar el vasoespasmo es con la administración de nifedipino oral desde el día anterior al procedimiento. Por último, aunque no hay consenso, los pacientes habitualmente quedan con antiagregantes orales (ácido acetilsalicílico u otros) en forma indefinida.
INDICACIONES Y RESULTADOS.
En cirugía endovascular se aplica muy rigurosamente el concepto quirúrgico de que el éxito de una técnica depende de su apropiada indicación, la que además de considerar el territorio y vaso a tratar debe analizar detenidamente las condiciones locales de la lesión arterial.
Aorta.
En comparación con otros segmentos arteriales la angioplastia de la aorta infrarrenal ha sido poco usada, probablemente por las dificultad técnica y por el riesgo de presentar complicaciones en el vaso y sus ramas. La indicación más favorable son las estenosis ateroescleróticas cortas (menos de 2 cm), concéntricas y poco calcificadas. Sin embargo, en publicaciones recientes se comunican buenos resultados en lesiones más largas (mayores de 4 cm), excéntricas y calcificadas (14).
Lesiones estenóticas producidas por otras causas como el Takayasu han sido recientemente tratadas en forma exitosa (15, 16).
Ilíacas.
Es una de las arterias donde existe mayor experiencia con la angioplastia endoluminal, por su fácil aproximación y resultados satisfactorios (Figura 3). Las lesiones ideales para ser tratadas mediante angioplastia son las estenosis cortas (menos de 5 cm), concéntricas y ubicadas a cierta distancia de las bifurcaciones. Las oclusiones totales actualmente no constituyen una contraindicación del tratamiento endoluminal (17, 18).
Los resultados son buenos, tanto en la etapa inicial (92 % de éxito técnico) como alejado (81 % a 2 años y 72 % a 5 años), en una serie de 2.697 casos (19).
Figura 3 a y b: Angiografía de un paciente con estenosis grave de la arteria ilíaca derecha. a) Imagen inicial. b) Resultado después de la angioplastia con balón.
Sector femoropoplíteo.
Los resultados son algo inferiores que en el territorio ilíaco. Así, los resultados inmediatos varían entre 89 y 77 % de éxito, y los alejados entre 62 y 43 % a los 3 años, dependiendo si la indicación fue por claudicación intermitente o salvamento (20).
En general, si se comparan los resultados alejados, éstos son mejores cuando se practica un puente con safena que con la angioplastia fémoropoplítea, especialmente en casos de isquemia grave (21).
Tibiales.
Existe menor experiencia comunicada a éste nivel; el éxito inicial es de alrededor del 85 % de los casos, y en el seguimiento a 1 ó 2 años la permeabilidad se mantiene entre 40 y 85 % (22, 24).
Renal.
En éste territorio la angioplastia también ha demostrado buenos resultados (Figura 4), especialmente en las displasias fibrosas, en las que entre el 90 y el 100 % de las dilataciones son exitosas, con curación o mejoría de la hipertensión arterial entre el 80 y el 98 % de los pacientes (25, 26).
Figura 4 a-c: Angiografía de un paciente con hipertensión debida a estenosis grave de la arteria renal izquierda. a) Imagen inicial. b) Balón de angioplastia efectuando la dilatación. c) Resultado postangioplastia. Nótese la disección de la placa que no produce complicaciones.
En la ateroesclerosis, en una revisión realizada por Sos, la dilatación es satisfactoria en alrededor del 90 % de los casos, y la curación o mejoría de la hipertensión se logra en el 80 % de los pacientes con estenosis unilateral no ostial (27), constituyéndose en el tratamiento primario de la estenosis renal, quedando la cirugía convencional como de elección en casos de enfermedad de ramas secundarias, lesiones ostiales, aneurismas de arteria renal o en los fracasos del tratamiento endoluminal (28).
Otros vasos.
Uno de los territorios donde la angioplastia ha desarrollado importantes mejoras técnicas es el coronario, en el que tiene hoy en día un rol definido dentro de la terapéutica cardiológica.
En accesos para hemodiálisis, la angioplastia ha permitido prolongar la vida útil de las fístulas arteriovenosas, dilatando las estenosis e incluso repermeabilizándolas cuando se han ocluido, en asociación con trombolisis local. Estas plastias tienen un buen resultado funcional y pueden ser repetidas en caso de reestenosis, con el mismo éxito de la dilatación inicial (29, 30).
En la circulación braquiocefálica se han publicado varias series de plastias de arterias subclavias y vertebrales (3, 33), pero aún no hay conclusiones definitivas sobre sus indicaciones y resultados.
La plastia carotídea actualmente está siendo intentada como tratamiento excepcional, con mucha controversia.
ATERECTOMÍA
La aterectomía es un procedimiento endovascular que remueve la placa ateroesclerótica mediante distintos artefactos mecánicos que la rebanan en capas concéntricas, la pulverizan o barrenan.
Sus indicaciones precisas no están bien definidas, en espera de mayor experiencia con su uso. Puede ser empleado como tratamiento único o en asociación con angioplastia con balón si la remoción de material ateroesclerótico ha sido insuficiente y queda un lumen inadecuado, o después de una dilatación que produzca disecciones o flaps de la íntima potencialmente oclusivos.
ATERÓTOMO DE SIMPSON.
Fue diseñado fundamentalmente para el tratamiento de estenosis vasculares (34), ya que la presencia de una guía blanda en su extremo distal le impide cruzar obstrucciones arteriales.
Está compuesto por un catéter, con una cámara en su extremo distal con una ventana que contiene una hoja cortante, la que al rotar secciona capas concéntricas de la placa que se depositan en la cámara. Un balón inflable construido en la cara posterior de la cámara va coaptándola a la pared arterial patológica. La capacidad de captar el tejido removido permite el diagnóstico anatomopatológico de la lesión arterial y hace posible realizar estudios sobre estenosis recurrentes. Sus resultados los ilustra la serie de Polnitz (35), quién lo empleó en 60 pacientes con 94 lesiones arteriales de extremidad inferior, principalmente de femoral superficial, con éxito precoz en el 82 % de los pacientes. De éstos, el 72 % permanecieron permeables al primer año de seguimiento.
ATERÓTOMO DE KENSEY.
Diseñado fundamentalmente para recanalizar obstrucciones arteriales, consiste en un catéter con su extremo provisto de una paleta rotatoria roma que actúa pulverizando el material ateromatoso, mientras se preserva por deformación elástica la pared vascular normal (36).
La pulverización de la placa se logra con rotación a alta velocidad (30.000 a 100.000 Rpm), y la infusión de una mezcla de suero salino y medio de contraste recircula el debris ateroesclerótico hacia la paleta, convirtiéndolo en micropartículas que prácticamente no producen embolias distales (37).
Existen otros instrumentos de aterectomía que actualmente están siendo estudiados para comprobar su eficacia clínica, como el Bard Rotary Atherectomy System (BRAS), que consiste en un catéter con una punta metálica cortante y un alambre guía en tirabuzón, que retiene enrollando el material seccionado (38).
El Auth Rotablator, es un catéter que termina en una oliva abrasiva en su extremo distal. Esta gira entre 150.000 y 180.000 Rpm, pulverizando preferentemente tejido no elástico como es la placa ateroesclerótica, y preservando la media arterial. Produce partículas de menos de 1 micrón de tamaño, que pasan por la red capilar de la extremidad inferior acumulándose en el sistema reticuloendotelial (39).
El uso de éstos aterótomos no está exento de complicaciones tales como perforación arterial, trombosis o embolias distales, pero éstos accidentes han disminuido en forma importante con la mayor experiencia del operador.
Las publicaciones sobre su uso son iniciales, con bajo número de pacientes y sin seguimientos prolongados que permitan evaluar su utilidad clínica.
LÁSER.
Desde su introducción en el tratamiento de la enfermedad ateroesclerótica, el láser ha motivado un gran entusiasmo por la posibilidad de vaporizar placas obstructivas con una técnica mínimamente invasiva. Sin embargo sus resultados no han sido los esperados, por lo que su uso clínico es motivo de revisión constante y de controversia.
MECANISMO DE ACCIÓN
El láser actúa sobre el tejido como una energía ondulatoria, produciéndose absorción, reflexión y dispersión. Cuando los fotones son absorbidos el tejido reacciona de diferentes maneras. En primer término, con un aumento del movimiento de los átomos que resulta en producción de calor (efecto fototérmico), que provoca una deshidratación tisular seguida de una desnaturalización proteica y coagulación a los 60° y por último, vaporización y carbonización sobre los 100 grados C.
Este es el principal mecanismo de acción de los láser de onda continua (Co2, Argón y Neodymio: YAG) (40). Es el modo de acción menos preciso, ya que por conducción térmica puede lesionar los tejidos vecinos.
La otra reacción tisular es un proceso fotoquímico que resulta en una disrupción de los puentes moleculares, provocando destrucción tisular sin efecto térmico, lo que produce un corte limpio, sin quemaduras del tejido circundante. Es producido fundamentalmente por los láser de tipo pulsado (Láser Eximer) (41).
Los láser de pulsos muy cortos y de alta energía inducen un intenso campo eléctrico que provoca una ruptura dieléctrica del tejido, creándose un plasma líquido (fotoplasma) (42), que resulta en un efecto de onda de choque, que destruye tejidos o materiales tales como los cálculos.
EVOLUCIÓN Y RESULTADOS CLÍNICOS DEL LÁSER.
En un comienzo se utilizó el láser de onda continua a través de fibra óptica directamente en el vaso enfermo; esto produjo una tasa muy alta de perforaciones arteriales, además de una ablación insuficiente de la placa aterosclerótica que sólo permitía permeabilizar un estrecho túnel en la obstrucción arterial (43, 44).
En búsqueda de una mayor seguridad en el empleo del láser se colocó una cápsula metálica en la punta de la fibra óptica, la que al calentarse con la energía del Láser destruye por contacto el tejido (Hot Tip Láser) (45).
Sin embargo, luego de promisorios resultados iniciales con un porcentaje de repermeabilización exitosa de hasta un 81 % en oclusiones ilíacas y femoropoplíteas, se ha visto que su principal mecanismo de acción es mecánico, semejante al de una guía metálica, y que el adicionar el calentamiento por láser prácticamente no mejora sus resultados, aumentando sí el riesgo de perforación (46).
Aunque los resultados de las tunelizaciones a través de oclusiones completas son buenos (90 %) (47), habitualmente no se logran recanalizaciones clínicamente exitosas con un lumen suficiente para obtener mejorías efectivas de la perfusión distal, por lo que se le ha agregado un procedimiento de dilatación por balón del túnel obtenido por el Láser (48) o "Angioplastia asistida por Láser".
Los resultados han sido variables, con éxito inicial que varía entre 80 y 90 % (49, 50) y alrededor del 50 % (51, 52) siendo mejor en casos de estenosis cortas, y más bajo en oclusiones largas. En el seguimiento, se han obtenido tasas de permeabilidad al primer año de 77 % entre los tratados inicialmente en forma exitosa (49), pero generalmente hay una permeabilidad cercana al 30 o 40 % (51, 53, 54). El uso del Láser en pacientes con isquemia crítica de extremidades inferiores ha tenido resultados aún más pobres, con fracaso en el 90 % de los casos a los 6 meses (55).
Otra alternativa creada para controlar la acción del Láser en el tejido es el Láser Híbrido, que consiste en agregar una abertura en la punta metálica que permite pasar el 20 % de la energía en forma de luz, y el resto es usada para calentamiento (56).
También, para combinar la acción térmica con el efecto directo del Láser se ha colocado en su extremo una punta de zafiro, que al mismo tiempo que se calienta deja pasar una parte de las ondas Láser (57). Estos sistemas termo-ópticos han mostrado resultados semejantes o levemente superiores al "Hot Tip Láser" (58, 59).
El empleo del Láser Eximer, que tiene un efecto fotoquímico casi sin acción térmica, también ha permitido obtener resultados semejantes a los láser convencionales, pero con mejores resultados en placas calcificadas (60).
El "Láser Inteligente" es un sistema en que al láser ablativo se le ha agregado otro Láser de baja energía que, al ser absorbido por los tejidos, provoca una fluorescencia particular que depende del tejido excitado por el Láser. Esto permitiría diferenciar la placa ateroesclerótica de las capas normales de la arteria. Las investigaciones iniciales han demostrado un buen funcionamiento del sistema guía (61) pero no han logrado resolver el problema del láser que sólo realiza tunelizaciones estrechas, que requieren de otro método complementario para ser efectivas.
ENDOPRÓTESIS
Las prótesis endovasculares fueron investigadas inicialmente por Dotter en 1969 (62), pero su desarrollo se inició luego de la aceptación de la angioplastia como tratamiento de la enfermedad ateroesclerótica.
Sus principales indicaciones son aquéllas angioplastias en las que el lumen persiste parcialmente obstruido por placas residuales, con disecciones de la íntíma o cuando sólo obtienen dilataciones transitorias que se mantienen mientras el balón está inflado.
La endoprótesis se incorpora en la pared arterial y se cubre con una capa endotelial en 2 a 4 semanas. Pese a esto, los segmentos con endoprótesis muestran una proliferación neointimal y engrosamiento de la media que puede determinar la reestenosis del vaso. (63, 64)
Existe una gran variedad de endoprótesis, pero en general pueden clasificarse como rígidas o flexibles, y como autoexpandibles o expandibles por balón.
ENDOPRÓTESIS DE PALMAZ.
Introducida en 1985, es una prótesis rígida de acero inoxidable, expandible con balón (65) (Figura 5). Sus resultados en arteria ilíaca han sido muy buenos, con un 97 % de éxito inicial (66) que se mantiene estable en el seguimiento a 6 y 12 meses. (67).
Figura 5. Endoprótesis de Palmaz. A) Endoprótesis cerrada instalada a nivel de la estenosis. B) Prótesis de Palmaz expandida luego de retirado el balón.
La endoprótesis de Palmaz se ha usado también en estenosis renales ostiales con buenos resultados técnicos, con éxito en 27 pacientes de una serie de 28 hipertensos renovasculares tratados con angioplastia con balón y colocación de prótesis endoluminal. (68).
ENDOPRÓTESIS DE STRECKER
Es una prótesis de tantalio flexible y expandible con balón, que también ha sido usada en complicaciones de la angioplastia por balón. (Figura 6).
Figura 6. Endoprótesis de Strecker. A) Endoprótesis montada en el dispositivo para su colocación en un área estenótica. B) Aspecto de la endoprótesis de Strecker durante su dilatación.
Su uso en ilíaca ha tenido buenos resultados inmediatos y en el seguimiento hasta los 36 meses, pero su empleo en posición femoral, especialmente en tercio medio y distal no ha sido tan bueno, con reestenosis en el 20 % de los casos a los 6 meses de seguimiento (69).
ENDOPRÓTESIS WALLSTENT
Es la principal prótesis autoexpandible de estructura de acero (Figura 7). Se comunicó su uso clínico en 1985 (70). Sus resultados son semejantes a los de las prótesis anteriores, siendo muy buenos en posición ilíaca y no tan favorables en la femoral (71, 72). Sus ventajas son la gran flexibilidad de la prótesis y del catéter usado en su introducción, además de su reducido diámetro que permite su fácil manipulación por arterias finas.
Figura 7. Endoprótesis de Wallstent. A) Endoprótesis durante el proceso de autoexpansión. B) Aspecto final de la endoprótesis de Wallstent.
Existen otras endoprótesis de menor uso, como por ejemplo la de Gianturco, que es un alambre en zig-zag autoexpandible que se emplea principalmente en oclusiones de vena cava, y cuyos resultados están en evaluación. (73)
PRÓTESIS ENDOVASCULAR EN ANEURISMAS
Muy recientemente Parodi y cols. (74), ha publicado los primeros casos de tratamiento endoluminal de aneurismas aórticos infrarrenales mediante la introducción transfemoral de una prótesis de Dacrón, la que se fija en sus extremos con dos endoprótesis de Palmaz, iniciando así el tratamiento de la enfermedad aneurismática por vía endoluminal, antes reservada para el tratamiento de la patología vascular oclusiva.
CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS.
La cirugía endovascular es una nueva disciplina que ha reunido en su desarrollo a una variedad de distintos especialistas que tienen relación con la patología vascular.
Los resultados de su técnica clásica, la angioplastia endoluminal han sido muy buenos, especialmente cuando se ha usado en arterias ilíacas y renales. Su uso en otros territorios con arterias más finas, como por ejemplo las tibiales, está en plena evolución con la aparición de catéteres más finos.
Las endoprótesis tienen su indicación principal en el manejo de las complicaciones de la angioplastia, tales como disecciones extensas y flaps obstructivos. Recientemente se ha comenzado a utilizar como tratamiento de la enfermedad aneurismática, y en disecciones arteriales agudas.
El Láser, que no ha demostrado la utilidad que se esperaba, con mejorías técnicas futuras para un mejor control de la entrega de energía al tejido enfermo y la posibilidad de lograr recanalizaciones de diámetro suficiente, tiene un sitial de importancia en la cirugía endovascular.
Las aterectomías, usadas fundamentalmente para tratar placas calcificadas o las complicaciones de la angioplastia, con instrumentos más finos y flexibles permitirá el tratamiento más amplio de la enfermedad vascular, con un retiro de material ateroesclerótico que teóricamente inducirá menos reestenosis y con posibilidad de tratar mecánicamente las trombosis vasculares agudas.
La restenosis producida por proliferacìón neointimal es el gran problema en la cirugía endovascular puesto que limita los resultados en el tiempo. Existen muchas investigaciones en curso para evitar su desarrollo con medidas farmacológicas, físicas locales, etc., y en la medida en que se tenga éxito, la cirugía endovascular tendrá un papel muy importante en el tratamiento de la enfermedad de los vasos sanguíneos.
Por otra parte, la aparición y desarrollo de mejores métodos para controlar los distintos procedimientos endovasculares, como han sido la angioscopía y el ultrasonido endovascular, permitirán ofrecer una mayor seguridad durante la realización de éstos procedimientos.
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