PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA VASCULAR

Reproducido con permiso del Dr. Jorge Schwartz Jodorwosky. Jefe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Militar.

(En Poblete, R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri, Ed., Santiago, Chile 1994: 203-8)

El tema de profilaxis antibiótica (P-ATB) en Cirugía, frecuentemente relegado a un plano de importancia secundaria, debiera en rigor ser considerado a la par de los problemas técnicos, puesto que la infección de la herida quirúrgica o estructuras profundas violadas durante la cirugía, constituye la principal morbilidad post-operatoria, independientemente del tipo de cirugía particular, en la mayoría de los casos (1).
La incidencia general de la infección post-quirúrgica es, según la mayoría de los trabajos publicados, de entre un 3 % y un 7 %, siguiendo sólo a la infección urinaria asociada al uso de catéteres como la más frecuente de las infecciones nosocomiales; dicha morbilidad puede ser menor (infección cutánea leve) o extrema (sepsis-muerte).
El impacto estimado de una infección post quirúrgica (I-PQ) en el tiempo de hospitalización representa un aumento de éste entre 2 a 20 veces (promedio 7 a 10 días), y un aumento de costo de hasta 5 veces (promedio 200 %) (2, 3).
Por otro lado, el impacto ecológico de una P-ATB inadecuada puede acarrear consecuencias imprevisibles, por reemplazo del ecosistema hospitalario por un caudal de gérmenes multirresistentes.
Existen por otra parte, múltiples reportes en la literatura médica que permiten estimar que el uso adecuado de P-ATB reduce al menos en un 50 % el riesgo de infección en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos (4). Obviamente, no todos los tipos de cirugía conllevan un alto riesgo de infección y no todas las infecciones post-operatorias pueden ser predecidas o evitadas.
El uso de P-TAB debe ser inocuo y debe reducir, con un costo-beneficio favorable, la incidencia de infección en los casos en que la cirugía conduce a la contaminación de áreas normalmente estériles, o en casos en que la infección es improbable, pero su presencia causar una seria morbilidad (prótesis, cirugía plástica, neurocirugía).

FISIOPATOLOGÍA

En todo tipo de cirugía hay contaminación bacteriana (exposición de tejido estéril a ambiente no estéril). Durante el proceso del cierre quirúrgico de la herida, este ambiente queda sellado, pero durante el acto previo se produce una inevitable entrada a la herida de bacterias procedentes de la piel (flora cutánea comensal o colonizante) o del medio ambiente (flora hospitalaria).
Al momento del cierre quirúrgico, se inicia de inmediato una reacción inflamatoria local protectora, la que secundariamente protege a las bacterias de las defensas corporales y del efecto de los antibióticos.
De aquí deriva un concepto básico, frecuentemente ignorado y responsable en gran medida de la morbilidad postoperatoria (5): "LOS ANTIBIÓTICOS POST-OPERATORIOS NO SIRVEN, SOLO PRESTAN UTILIDAD DURANTE EL PERÍODO DE CONTAMINACIÓN ACTIVA (PERÍODO VULNERABLE), LAPSO EN EL CUAL LOS GÉRMENES CONTAMINANTE INTRAOPERATORIOS SE ENCUENTRAN EN AMBIENTE BACTERICIDA". Su uso posterior, sólo puede conducir a efectos adversos impredecibles.
Esta conclusión ha sido categóricamente documentada por Classen (U. de Utah, 1992) (4), en un estudio de 2.847 pacientes, en los que se estableció que el momento ideal para la administración de P-ATB es durante las 2 horas previas al acto operatorio.


FLORA MICROBIANA

El conocimiento de las bacterias específicas que constituyen la flora exógena (ambiental), junto a la flora endógena de cada sector corporal, es la base en que se fundamente la posibilidad de anticipar el agente causal de una infección quirúrgica (6).
La flora exógena está constituida por aerobios múltiples, especialmente: S. aureus, Coliformes (E. Coli), S. epidermidis, Pseudomonas sp, Citrobacter, Enterobacter y Clostridium.
La flora endógena es habitualmente responsable de las infecciones post-operatorias, y es particular a cada sitio orgánico.
Obviamente, la flora cutánea es de particular importancia en la cirugía vascular periférica. Esta predomina en la zona de pliegues, encontrándose S. epidermidis, Microccocus, Anaerobios, Difteroides. En condiciones especiales, pueden desarrollarse: E. coli, S. aureus, Pseudomonas, Candida A.

FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN

Clásicamente, desde los trabajos de Cruse (1973), los procedimientos quirúrgicos son categorizados según el riesgo de infección. Desde entonces, se mantiene vigente la clasificación de los procedimientos quirúrgicos:

A.- CIRUGÍA LIMPIA:

Electiva, cierre primario, sin inflamación aguda o apertura de tractos (Gastrointestinal, orofaríngeo, genito-urinario, biliar o traqueobronquial), no colocación de drenajes.
Incidencia de infección de alrededor del 2 %, casi invariablemente por gérmenes cutáneos, particularmente S. aureus. Sin embargo, en la última década, ha habido un aumento notorio de infecciones por S. aureus coagulasa (-) (Ej. S. epidermidis), especialmente en válvulas protésicas. Este germen es resistente a los antibióticos de uso habitual.
Dada la baja incidencia de infecciones, la P-ATB debe ser utilizada para prevenir:
- Infecciones potencialmente desastrosas (Neurocirugía, Cardiaca, Plástica).
- Colocación de prótesis o cuerpos extraños (Válvulas cardíacas, prótesis vasculares).
- Cirugía limpia en Inmunodeficientes (Quimioterapia, enfermedad de base SIDA, etc).

B.- CIRUGÍA LIMPIA CONTAMINADA:

Cirugía limpia de emergencia, apertura de tractos, compromiso inmunológico, drenajes, etc.
La incidencia de infección es de aproximadamente 19 %, comprometiendo flora polimicrobiana aeróbica y aneróbica colonizante. La quimioprofilaxis es de regla en este grupo.

C.- CIRUGÍA CONTAMINADA:

Inflamación no supurada, traumas penetrantes de menos de 4 horas, quiebres técnicos, derrames de contenidos viscerales.
Incidencia de infección: +/- 20 %.

D.- CIRUGÍA SUCIA:

Supuración o absceso, perforación preoperatoria de tractos, trauma penetrante de + de 4 horas.
Incidencia de infección: 40 %.

En los tipos C y D procede tratamiento antibiótico, descartándose la P-ATB por existir ya una infección constituida.

Recientemente (7) un estudio multicéntrico controlado (SENIC), determinó 4 nuevos factores de riesgo de infección:
- Cirugía de abdomen.
- Cirugía de más de dos horas de duración.
- Clasificación de Cirugía contaminada o sucia.
- Presencia de al menos 3 diagnósticos médicos (independientes de la patología quirúrgica).

Combinando ambos criterios (Clasificación - criterios SENIC), se observó que los clasificados como cirugía limpia, pero con 2 ó más factores de riesgo, conllevan una alta incidencia de infección postoperatoria (8 - 15 %).
De este trabajo, surgió el reciente entusiasmo de extender la P-ATB a una variedad de cirugías limpias (incluida la Cirugía Vascular), previamente no consideradas (8)


CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS

Existen una serie de factores que aumentan la predisposición del paciente a desarrollar infección postoperatoria, y que deben ser considerados:
- Minimización de la estadía preoperatoria.
- Optimización del estado nutricional.
- Manejo adecuado de cualquier enfermedad de base, especialmente Diabetes Mellitus.
- Tratamientos de infecciones preexistentes (infección urinaria).
- Baño del paciente con solución antiséptica previo a la cirugía.
- Rasurado preoperatorio adecuado.
- Técnica estéril.
Finalmente, debe señalarse categóricamente que "el factor mas importante del riesgo de desarrollar una infección postoperatoria es la habilidad del cirujano operador".
De todo lo anteriormente señalado derivan los "PRINCIPIOS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EFECTIVA" (9):

1.- INDICACIÓN APROPIADA:

Sólo indicada en situaciones en que se pretenda una reducción significativa del riesgo de infección.

2.- DETERMINACIÓN DE LA FLORA POTENCIALMENTE CONTAMINANTE:

Considerar flora endógena-exógena. Un Comité de vigilancia y Control de infecciones debe mantener información actualizada sobre la sensibilidad antibiótica de las bacterias mas prevalentes en infecciones quirúrgicas del Hospital correspondiente.

3.- ELECCIÓN DE DROGA EFECTIVA:

Deben usarse regímenes probados y adecuados para los patógenos potenciales.

4.- ELECCIÓN DE LA DROGA MENOS TOXICA Y COSTOSA:

A igual eficacia.

5.- DOSIS ADECUADA EN EL MOMENTO ADECUADO:

En general, betalactámicos, 20 a 30 minutos pre-inducción anestésica (máximo 2 horas preoperatorio).

6.- PERÍODO CORTO:

Casi siempre debe usarse una dosis preoperatoria, repitiéndose cada 4 horas en Cirugía prolongada de acuerdo a la vida media del fármaco utilizado. La administración post-operatoria NO es recomendable, salvo situaciones especiales (10, 11).
Si se coloca una prótesis y/o se ubica un drenaje cerca de la herida o hay compromiso inmunológico, deben utilizarse antibióticos hasta extraer el drenaje o en las primeras 48 horas del post-operatorio. Debe considerarse el riesgo ecológico de la quimioprofilaxis prolongada (12).

7.- FALLAS DE LA PROFILAXIS:

Si se desarrolla infección, debe utilizarse un antibiótico de alternativa, nunca el usado previamente en profilaxis.

8.- EVITAR EL USO DE ANTIBIÓTICOS ÚTILES EN INFECCIONES GRAVES (SEPSIS NOSOCOMIAL):

Siempre debe evitarse el uso en profilaxis de los antibióticos que son esenciales para el tratamiento de las complicaciones infecciosas del hospitalizado (Cefalosporinas de 2ª y 3ª generación).
Idealmente deben usarse las de 1ª generación. Últimamente se ha extendido el error conceptual de usar las drogas señaladas en Profilaxis (Ceftriaxona-Cefotaxima-Cefuroxima) en circunstancias en que no cubren el espectro adecuado, son mas costosas, favorecen un significativo mayor daño ecológico hospitalario, y son necesarias para el tratamiento de infecciones nosocomiales graves.


ERRORES MÁS FRECUENTES EN QUIMIOPROFILAXIS:

- Elección de un agente inadecuado.
- Dosis inicial muy precoz.
- No usar dosis intraoperatorias en cirugías prolongadas.
- Extensión del uso más allá del tiempo requerido.
De acuerdo a todo lo señalado, existe un antibiótico que cumple con todos los criterios, a saber:
- Cobertura Gram (+), salvo S. aureus multirresistente, y Gram (-) de infecciones profundas.
- Sin grandes efectos colaterales y/o alergias.
- No constituye la droga de elección para el tratamiento definitivo de ninguna infección conocida.
- No costoso.
- Vida media corta, requiriendo ser repetido c/4 horas después del acto quirúrgico.
Dicha droga es la CEFAZOLINA, de elección en la mayoría de los tipos de cirugía, excepto en Hospitales o Servicios Clínicos en los que el S. aureus multirresistente o el S. epidermidis multirresistente tienen alta prevalencia.


PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA VASCULAR

Existe un antiguo debate sobre la eficacia de la P-ATB en Cirugía Vascular, por falta de estudios controlados adecuados. Los oponentes señalaban que el bajo porcentaje de infecciones en cirugía vascular periférica no justificaba la exposición a antibióticos potencialmente tóxicos. Incluso, algunos señalaban su ineficacia en la prevención de infecciones.
Sin embargo, en los últimos 15 -20 años se han ido acumulando evidencias de su utilidad (13, 14).

A.- Kaiser (1978) (15), realizó el estudio mas relevante en este período, randomizado, prospectivo y doble ciego, incluyendo 462 pacientes sometidos a cirugía de aorta abdominal y/o extremidades inferiores.
Los 237 casos que recibieron Placebo presentaron un 6,8 % de infección post-operatoria, mientras que en los 225 casos que recibieron Profilaxis (Cefazolina 1 g preoperatorio y 1 g cada 6 h por 4 dosis) sólo se presentó en el 0,9 % de los casos.
El resultado tiene una alta significación estadística, demostrando claramente el efecto protector de cefazolina, dando fin a las controversias previas. Además, se documentó la grave morbilidad de las infecciones en este tipo de cirugía, pues hubo dos amputaciones y dos muertes entre los 4 pacientes con infección de injerto (estos 4 paciente habían recibido placebo).
La droga demostró ser efectiva, carente de efectos adversos significativos (flebitis, rush, resistencia) y de desarrollo de resistencia bacteriana. El germen predominante en las infecciones fue el S. aureus, sensible a Cefazolina.
Las conclusiones de este excelente estudio fueron los siguientes:
1.- El uso de Cefazolina pre-operatoria + curso corto determina una prevención de complicaciones infecciosas post operatorias, significativamente superior al placebo.
2.- Los procedimientos braquiocefálicos no se asociaron a infecciones.
3.- Las infecciones de injertos fueron raras (0,9 %), pero cuando se presentaban era mucho mas probable que fueran en grupos sin profilaxis.
4.- No hubo efectos adversos y no apareció resistencia a Cefazolina.

B.- posteriormente, Pitt (1980) (13) comparó 4 grupos de pacientes en Dublín, Irlanda:
Se utilizó:
a.- Cefazolina tópica.
b.- Cefazolina intravenosa.
c.- Ambos.
d.- Placebo.
No hubo diferencia estadística entre los dos primeros grupos (ambos presentaron una incidencia de 5 %). El grupo placebo se infectó en un 22,6 %. El 60 % de las infecciones fueron por S.aureus.

C.- HASSELGREN (Suecia 1989), estudió 221 pacientes. El grupo Placebo desarrolló un 16,7 % de infección. El grupo tratado (Cefuroximo, 1,5 g .EV, c/8 h por 3 dosis documentó un 3, 8 % (alta significación estadística). El uso de Cefuroximo durante 72 h no mejoró los resultados.

D.- LALKA y otros (1989-USA) (1), concluyeron que el riesgo de infección de injertos vasculares es de 1-6 %, pero con una alta morbi-mortalidad (25-75 %), siendo esencial la Profilaxis, que puede realizarse óptimamente con Cefazolina.
Los gérmenes mas prevalentes fueron: S. aureus, S. epidermidis y E. coli.
Concluyeron que en cirugía de reconstrucción vascular mayor (aortoiliofemoral- infrainguinal) debe usarse profilaxis en dosis mayores (cefazolina 1,5 g c/4 h, EV), por el riesgo potencial de infecciones graves.

E.- PALUZZI (1993) (8), recomienda el uso de cefazolina, 1 g preoperatorio y cada 6 horas (4 dosis) para procedimientos de reconstrucción vascular en aorta abdominal o incisiones inguinales. También en injertos de carótida y shunts para hemodiálisis.
De todo lo previamente señalado, se establecen las Recomendaciones Actuales, recopiladas en el Medical Letter de Octubre de 1993 (6):

- No debe realizarse Profilaxis en:
Endarterectomía Carotídea.
Reparaciones de arteria braquial.

- Indicaciones de Profilaxis:
Cirugía reconstructiva de aorta abdominal.
Cirugía Vascular de pierna que incluye incisión inguinal.
Amputación de extremidad inferior por isquemia.
Implantación de cualquier material vascular protésico, incluidos injertos para acceso vascular (shunts).

La droga de elección es CEFAZOLINA, en dosis de 1 g EV pre-operatoria y 1 g c/6 h en el postoperatorio por 4 dosis). Algunos grupos recomiendan el uso de dosis mayores (1,5 - 2 g) en la cirugía de reconstrucción vascular mayor.

Como alternativa de primera elección debe utilizarse Vancomicina, 1 g EV preoperatorio, completando 4 dosis en el postoperatorio, en aquellos hospitales o Servicios Clínicos en los cuales el S. aureus multiresistente o S. epidermidis causan frecuentemente infecciones operatorias. Dicha droga también es de elección en pacientes alérgicos a penicilinas o cefalosporinas.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Lalka ET, et als. Profilactic antibiotic in vascular surgery. J Vasc Surg 1989: 10: 501-10.
2.- Kaiser, et als. Antibiotic Prophilaxis in Vascular Surgery. Ann Surg 1978; 9: 283-9.
3.- Morris, J. Prophilaxis against Sepsis in patients undergoing major Surgery. World J Surg 1993; 17: 178-83.
4.- Classen F. The timing of prophilaxis administration of antibiotic and the risk of Surgical-Wound Infection. New Engl J Med 1992; 1: 281-6.
5.- Page ET, et als. Antimicrobial Prophilaxis for Surgical wounds. Surgery 1993; 128: 79-88.
6.- Antimicrobial prophilaxis in surgery. The Medical Letter 1993; 35: 91-4.
7.- Ulvalp-Condon. Antibiotic Prophilaxis for Scheduled Operative Procedures.
Infect Dis Clin of NA 1992; 6: 613.25.
8.- Paluzzi MD. Antimicrobial prophilaxis for surgery. Med Clin Of NA 1993; 77: 427-41.
9.- Hopkins CC.Antibiotic prophilaxis in clean surgery. Rev Infect Dis 1991; 13: 869-73.
10.- Strachan CV. Antibiotics Prophilaxis in Peripheral Vascular Surgery. J Antim- Chemother 1993; 31:Suppl B: 65-78.
11.- Whittman DH, Condon RE. Prophilaxis of postoperative infections. Infection 1991;19: Suppl 6s: 337-44.
12.- Condon RE, Whittman DH. The use of antibiotics in general surgery. Curr Probl Surg 1991; 18: 803-49.
13.- Pitt R, et als. Prophilactic antibiotics in vascular surgery. Ann Surg 1980; 192: 356-64.
14.- Jowes MR.
Guidelines for antibacterial prophilaxis in surgery. Hosp Therapeutics 1987; 27-47.
15.- Kaiser,K. The cost-effectiveness of antimicrobial prophilaxis in clean vascular surgery. J Infect Dis 1983; 147: 1103.