(En Poblete, R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri, Ed., Santiago de Chile 1994: 394-403)
INTRODUCCIÓN
Los seudoaneurismas y fístulas arteriovenosas periféricas adquiridas plantean frecuentemente problemas que van desde el diagnóstico, que muchas veces no es hecho en forma oportuna (1), pasando por el eventual compromiso de órganos vecinos, hasta las dificultades técnicas en su reparación.
Estas lesiones son habitualmente el resultado de una herida penetrante o trauma cerrado que compromete la arteria, con o sin compromiso de la vena adyacente.
En 1757, William Hunter efectuó por primera vez una detallada descripción de una comunicación anormal entre una arteria y una vena, destacando la repercusión hemodinámica sobre el corazón y los vasos proximales a la fístula arteriovenosa (2).
Nicoladoni en 1875 y Branham en 1890 (3) describieron la disminución de la frecuencia cardiaca que se produce con la oclusión de una comunicación arteriovenosa, asociando sus nombres a éste hallazgo del examen físico.
Annadale en 1875 (3) describe por primera vez el manejo exitoso de un aneurisma arteriovenoso poplíteo por medio de ligadura de la arteria y vena poplíteas.
Matas en 1901 (3) describió 15 casos de aneurismas arteriovenosos traumáticos, uno de ellos operado con técnica de endoaneurismorrafia. Previo a la Primera Guerra Mundial y especialmente entre la primera y la segunda Guerra Mundial, el mayor interés de la cirugía vascular se centró en el manejo de fístulas arteriovenosas y seudoaneurismas, con las contribuciones de Elkin, Shumacker y Jahnke (4).
DeBakey y Simeone reportaron sólo 81 reparaciones vasculares en un total de 2.471 lesiones arteriales entre las tropas norteamericanas en la Segunda Guerra Mundial, equivalente a un 3 %, con un porcentaje de amputación del 49 % después de ligaduras arteriales (5).
El conflicto de Vietnam produjo miles de lesiones vasculares, ante las cuales actuaron cirujanos vasculares jóvenes, bien entrenados y con interés en éste tipo de cirugía, lo que hacía presumir muy pocas secuelas de lesiones vasculares.
De un total de 7.500 heridos con lesiones vasculares en Vietnam, Rich presenta 509 pacientes con 558 fístulas arteriovenosas y seudoaneurismas, lo que representa un 7 % de las lesiones vasculares. Si bien esta cifra puede considerarse baja, influyeron diferentes factores propios de un conflicto armado, referidos especialmente a pacientes con múltiples pequeñas heridas por fragmentos de metralla, en los cuales era imposible efectuar exploración de todas las heridas cercanas a trayectos vasculares (2, 3).
Existen posteriormente numerosas comunicaciones, tanto de experiencias en personal militar como civil en traumatismos vasculares que incluyen fístulas arteriovenosas y seudoaneurismas, tanto nacionales como extranjeras e incluso series solamente dedicadas a analizar éstas secuelas, material que ha sido revisado y utilizado como referencia en ésta presentación.
DEFINICIÓN
Los traumatismos vasculares de cualquier causa, diagnosticados en forma oportuna y tratados clínica y quirúrgicamente por un equipo entrenado en la etapa aguda, tienen la mejor oportunidad de reparación definitiva sin secuelas.
Sin embargo por factores diversos, la lesión vascular inicial puede no ser tratada exitosamente y dar lugar a secuelas de seudoaneurisma o fístula arteriovenosa.
Estos factores son:
a.- Falta de experiencia en éste tipo de lesión, omitiendo el diagnóstico.
b.- Falta de entrenamiento quirúrgico adecuado para efectuar la reparación más indicada para cada caso.
c.- Presencia de traumatismos vasculares cerrados, los cuáles en un 27 % presentan pulsos distales conservados, aún en presencia de una lesión arterial (6).
d.- Paciente politraumatizado, con lesiones de mayor compromiso vital en otros sistemas.
El seudoaneurisma corresponde a una comunicación entre el lumen arterial y el tejido adyacente, por una lesión incompleta del perímetro de la arteria. Se diferencia del aneurisma verdadero en el hecho de que no posee las capas histológicas propias de una pared arterial (Figuras 1 y 2).
Figura 1. Arteriografía que demuestra un seudoaneurisma de la arteria tibial posterior.
Figura 2. Aspecto intraoperatorio del caso anterior. Se observa el hematoma central y la formación de cavidad en el espesor de los planos músculo-aponeuróticos.
La fístula arteriovenosa se produce por lesión concomitante de arteria y vena vecinas, comunicándose los flujos de mayor a menor presión. La comunicación puede ser única o múltiple y su tamaño y localización condicionarán su gravedad y repercusión hemodinámica. (Figuras 3 y 4).
Figura 3. Fístula arteriovenosa post traumatismo vascular en la región parietooccipital.
Figura 4. Fístula arteriovenosa por herida transfixiante por proyectil. El estilete muestra la perforación en arteria y vena femoral, una vez disecados y separados los vasos. Previo a su reparación.
FISIOPATOLOGÍA
Las fístulas arteriovenosas y seudoaneurismas son habitualmente el producto de una herida penetrante o trauma cerrado vascular.
Cuando una arteria es seccionada completamente, los extremos se contraen y a menudo la hemorragia cesa en forma espontánea. Si el vaso es seccionado en forma parcial, sólo la parte lesionada puede contraerse, con lo que la herida permanece abierta, produciendo hemorragia profusa (7).
Si el tejido circundante está muy comprometido con la herida arterial, la sangre fluirá a través de ésta lesión hacia el exterior. En caso contrario, la sangre no tiene oportunidad de escapar hacia el exterior, quedando atrapada entre los planos aponeuróticos y musculares, con la formación de un hematoma pulsátil. El coágulo y el hematoma adoptan una disposición por capas concéntricas de tipo laminar. La sangre en el interior permanece en estado líquido y fluye libremente hacia y desde el lumen a través de la herida arterial.
La organización de la pared del hematoma produce un saco de tejido fibroso, recubierto por una membrana interna de aspecto brillante, que simula una íntima.
Este saco aneurismático se adapta en su forma al contorno de las estructuras anatómicas que lo rodean, incorporando en sus paredes a las venas y nervios que acompañan normalmente al vaso arterial.
Cuando la vena satélite es lesionada en conjunto con la arteria, la sangre que escapa a gran presión desde el vaso arterial lesionado puede seguir la ruta de menor resistencia, penetrando al lumen venoso y constituyendo una fístula. Esta fístula tiende en la práctica a formarse en éstas circunstancias, dado el hecho de que la arteria y la vena se encuentran dentro de una misma envoltura de tejido conjuntivo.
En forma frecuente, el saco del seudoaneurisma constituye una parte de la fístula arteriovenosa. En caso de existir dos venas que acompañan a la arteria, los tres vasos pueden verse envueltos en la lesión; la arteria proximal a la fístula se dilata, al igual que las venas comprometidas, que aparecen dilatadas y tortuosas.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
El diagnóstico clínico de lesión se efectúa considerando siempre el antecedente de traumatismo y los hallazgos del examen físico, que pueden demostrar la presencia de un soplo o frémito, una masa pulsátil, una masa en expansión o dolorosa, compromiso neurológico vecino o hemorragia.
El diagnóstico clínico diferencial entre seudoaneurisma y fístula arteriovenosa puede ser hecho considerando los siguientes puntos:
a.- La fístula arteriovenosa se acompaña habitualmente por un frémito vibratorio continuo que puede ser palpado fácilmente. La auscultación revela un soplo en maquinaria, de sonido áspero. El seudoaneurisma presenta sólo un soplo sistólico, que incluso puede estar ausente.
b.- Las grandes fístulas arteriovenosas de larga evolución se acompañan de taquicardia, la cuál disminuye con la compresión digital del tracto fistuloso (signo de Branham).
c.- La presencia de venas superficiales dilatadas se observa habitualmente en presencia de una fístula arteriovenosa.
d.- La fístula arteriovenosa puede presentar alteraciones locales de la piel y fanéreos, alteraciones tróficas, edema, ulceración, cianosis, palidez y eventualmente gangrena distal al sitio de la fístula. La temperatura de la piel sobre la fístula arteriovenosa está aumentada.
LOCALIZACIÓN ANATÓMICA
La localización anatómica de las fístulas arteriovenosas y seudoaneurismas sigue en general la distribución de los vasos afectados por traumatismos vasculares, predominando las lesiones sobre los vasos de la extremidad inferior y de ellos, en los vasos femorales.
Sobre un total de 134 pacientes con fístulas arteriovenosas y seudoaneurismas heridos en la guerra de Corea y tratados en el Hospital Walter Reed, Washington DC, USA, 39 (29 %) tenían compromiso de la arteria femoral común o superficial y 19 (14 %) tenían lesión en la arteria humeral (2).
En la revisión de 558 fístulas arteriovenosas y seudoaneurismas en personal herido en el conflicto de Vietnam, la localización en cuello/cabeza fue de 7.5 %, extremidad superior 24 %, tórax 3.1 %, abdomen 3.9 % y extremidad inferior 61.5 % (3).
ETIOLOGÍA
El agente causante más importante de una fístula arteriovenosa periférica adquirida es un traumatismo vascular con compromiso de arteria y vena subyacente.
En el caso de los seudoaneurismas puros es necesario destacar que, además del trauma externo abierto o cerrado, éstos pueden ser producidos en forma iatrogenica por el uso de procedimientos endovasculares diagnósticos o terapéuticos, y como consecuencia de la disrupción en la anastomosis de una prótesis de un procedimiento reconstructivo vascular.
Es preciso incluir además el cuadro del seudoaneurisma infeccioso o aneurisma micótico, del cuál existen algunos casos descritos en nuestro país (8).
El seudoaneurisma infecioso del drogadicto, aún poco frecuente en nuestro medio actualmente, debe ser tomado en cuenta como causa de lesión vascular seudoaneurismática en grupos de alto riesgo.
a.- Trauma externo abierto o cerrado:
Existe una notoria diferencia en el agente causante de éstas lesiones en las series producto de la experiencia en conflictos armados y en la vida civil.
Rich (3) expone como causa más frecuente en el conflicto del sudeste asiático los fragmentos de proyectiles o granadas (87.3 %) y los proyectiles de armas menores sólo en un 10.6 %. En la vida civil, encontramos un 38 % de heridas por arma cortante, 38 % heridas por arma de fuego y un 22 % por contusión, luxación o fractura. (9)
b.- Seudoaneurismas y fístulas arteriovenosas post punción arterial:
La técnica de cateterización percutánea de Seldinger, modificada para efectuar procedimientos específicos, produce con frecuencia hematoma posterior a la manipulación arterial en la región inguinal o en la fosa antecubital (10). El crecimiento inusual de éste hematoma puede manifestarse con intenso dolor por compresión neurológica en la zona.
De un total de 78 pacientes con trauma vascular secundario a procedimientos diagnósticos o terapéuticos presentados por Rich (11) se observó un 6.4 % de fístulas arteriovenosas y un 5.1 % de seudoaneurismas.
Roberts revisó 70 seudoaneurismas femorales producidos en pacientes sometidos a procedimientos cardiológicos y angiográficos. La frecuencia de ésta complicación fue de 0.2 % y 0.1 % respectivamente, lo que no constituye una diferencia estadísticamente significativa (12).
Kent (13) encuentra un porcentaje global de secuelas, en un total de 1.838 cateterizaciones de un 1.3 %, entre fístulas arteriovenosas y seudoaneurismas.
La causa de ésta complicación es multifactorial, incluyendo el tamaño del catéter, el uso de anticoagulantes y la presencia de enfermedad arterial subyacente (14).
c.- Seudoaneurismas y fístulas arteriovenosas por uso de catéter de embolectomía:
Si bien esta complicación es poco frecuente, el amplio uso y difusión del catéter de embolectomía de Fogarty hace aconsejable que los cirujanos estén prevenidos de ésta grave complicación. La embolectomía con el catéter de Fogarty puede producir daño inmediato por perforación de la arteria, fístula arteriovenosa o seudoaneurisma como complicación alejada y fenomenos embólicos por ruptura del catéter (15).
d.- Seudoaneurismas anastomóticos post reconstrucción vascular:
A pesar del evidente progreso de la cirugía reconstructiva arterial persiste el problema del seudoaneurisma anastomótico, cuya mayor frecuencia se encuentra a nivel de la arteria femoral común (16, 17). Las causas de ésta complicación han sido atribuidas a numerosos factores los cuáles son analizados en profundidad por Szilagyi (18), agrupándolos en factores de deficiencia de la pared arterial, hipertensión, mecánicos, defectos de la prótesis, complicaciones en la cicatrización del área operatoria (seroma, hematoma, infección), defectos o fallas en la sutura. El factor básico más importante en ésta complicación sería la calidad misma de la pared arterial, como expresión de la enfermedad de base ateroesclerótica, opinión con la cual concuerdan la mayoría de las numerosas publicaciones sobre éste tema (19, 20, 21, 22).
La frecuencia de ésta complicación, que en publicaciones iniciales en que se utilizaba material de sutura de seda y prótesis de inferior resistencia a las actuales alcanzaba hasta un 23.7 % (23), hoy día con el uso de monofilamentos y prótesis de mayor resistencia y menor dilatación, se estima en aproximadamente un 2 % (Figura 5).
Figura 5. Ecotomografía Doppler color de seudoaneurisma anastomótico de la rama femoral de un puento aortobifemoral con prótesis. Se observa la brecha en la anastomosis en la arteria femoral común, el seudoaneurisma parcialmente trombosado y la arteria femoral superficial emergente.
e. Seudoaneurismas infecciosos (aneurismas micóticos):
Los seudoaneurismas infeciosos, mal llamados aneurismas micóticos, representan la etapa final de una arteritis séptica producida por extensión de una infección vecina, por embolia arterial séptica o por bacteremia con o sin foco demostrable (8) .
El foco infeccioso se localiza en los vasa vasorum o en placas de ateroma de la íntima, produciendo un debilitamiento progresivo de la pared arterial que lleva a la formación final de un seudoaneurisma.
El término "micótico" fué acuñado por Sir William Osler en 1885 al describir la fisiopatología de los émbolos sépticos atribuibles a la endocarditis bacteriana (23).
Si bien se ha demostrado el desarrollo de gérmenes en cultivos de trombos obtenidos desde el interior de aneurismas aórticos hasta en un 14 %, ellos corresponden a gérmenes gram + poco agresivos. En la verdaderas infecciones arteriales predominan gérmenes altamente agresivos como Salmonellas (cholerasuis, tiphymurium, brandembourg , enteriditis, grupo C y grupo D) y algunos gram +, principalmente estafilococo (8).
Un tipo especial de seudoaneurisma infeccioso es el producido por inyección de drogas, especialmente en la región femoral. A medida que las venas periféricas se inutilizan, el drogadicto busca acceso a través de venas profundas, intentando puncionar especialmente la vena femoral, produciendo abscesos y trauma inadvertido a la arteria femoral con la consecuente infección arterial, seudoaneurisma e incluso compromiso flegmonoso de tejidos vecinos (10).
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
A. ARTERIOGRAFÍA.
El estudio arteriográfico en presencia de un seudoaneurisma o fístula arteriovenosa clínicamente evidente, tiene el valor confirmatorio de la lesión y su exacta ubicación. Sin embargo, su mayor utilidad en ésta patología se encuentra en el diagnóstico de lesiones de características semiológicas no claras o en lugares poco accesibles al examen físico, o a la exploración con técnicas no invasivas (24).
B. LABORATORIO VASCULAR NO INVASIVO.
Este procedimiento permite establecer alteraciones en la velocidad del flujo sobre las lesiones, o determinar la presencia de flujo en el interior de un seudoaneurisma, lo que se ve dificultado por la presencia de trombos y limitado a la habilidad del operador, pero fundamentalmente es útil en determinar la permeabilidad y estado vascular proximal y distal a la fístula o seudoaneurisma en el preoperatorio, así como también evaluar en forma fácil y rápida el resultado postoperatorio inmediato y alejado.
C. ECOTOMOGRAFIA DUPLEX COLOR.
Este procedimiento permite diferenciar rápidamente un seudoaneurisma de un hematoma o absceso, y permite detectar con facilidad el sitio de comunicación con la arteria (Figura 6). La opción color permite determinar el flujo que entra y sale de la cavidad aneurismática, detectando el flujo de alta velocidad (jet) a nivel de la comunicación (25). Estos hallazgos se hacen extensivos al estudio de las fístulas arteriovenosas.
Figura 6. Aumento de volumen sobre la zona de una anastomosis de prótesis aortofemoral, muy sospechoso de seudoaneurisma anastomótico. El estudio ecográfico demostró ausencia de flujo y la exploración inguinal permitió vaciar un absceso local.
Considerando las excelentes capacidades de éste procedimiento, se estima que es el método de elección en el estudio y diagnóstico de ésta patología.
COMPLICACIONES PREOPERATORIAS
La evolución natural de la fístula arteriovenosa y el seudoaneurisma puede llevar a complicaciones de diversa magnitud y significación:
A. Crecimiento expansivo: ésta complicación es más posible en el seudoaneurisma, ya que la fístula tiende a descomprimirse hacia el sistema venoso.
Este crecimiento puede comprometer nervios vecinos en forma importante con alteraciones neurológicas inmediatas.
B. Trombosis de fístula o su componente venoso: en éste caso, la fístula se transforma en un seudoaneurisma de crecimiento expansivo.
C. Trombosis de seudoaneurisma: puede comprometer la arteria subyacente y provocar isquemia severa.
D. Infección: riesgo potencial siempre presente; puede provocar erosión y perforación con hemorragia importante. Se ha descrito también endocarditis y endarteritis asociadas a fístulas arteriovenosas.
E. Embolia: Ambos cuadros pueden provocar embolias a distancia.
F. Insuficiencia cardiaca: en fístula de vasos mayores y de evolución prolongada.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
A. Seudoaneurisma post traumático:
La preparación del paciente debe incluir el fácil acceso a los vasos ilíacos o axilares según corresponda. El seudoaneurisma es abierto, habitualmente con control digital del sangrado, extrayéndose los trombos existentes en el saco.
Se identifica la solución de continuidad arterial y se sutura en forma directa desde el interior del saco seudoneurismático. Comúnmente no es necesario efectuar disección mayor ni colocar clamp hemostático en los vasos, bastando con la compresión digital.
En el caso de que la lesión de la pared arterial no permita una reparación directa, se hace necesario reestablecer la circulación por medio de un puente de vena safena o de material protésico de diámetro adecuado al calibre arterial, con sutura a los extremos seccionados del vaso arterial comprometido. Los resultados de ésta reparación son muy satisfactorios y no se describen complicaciones significativas en el postoperatorio inmediato (11).
Es interesante describir experiencias recientes de tratamiento de seudoaneurismas post cateterización por medio de compresión manual con monitorización de eco-duplex color.
La compresión del seudoaneurisma se efectúa sin comprometer el flujo de su arteria base y con control audible de la señal doppler sobre las arterias distales. La compresión se mantiene durante 20 a 40 minutos, pudiendo repetirse el procedimiento por dos veces más en caso de no ocluirse el seudoaneurisma al primer intento.
En la Figura 7 se presenta un seudoaneurisma femoral post cateterizacion, sometido a ésta técnica en nuestro medio.
Figura 7. Ecotomografía Duplex color de seudoaneurisma femoral izquierdo postcaterismo. Se observa la arteria femoral común, el orificio comunicante y los flujos de entrada y salida a la cavidad del seudoaneurisma.
En las Figuras 8 y 9 se observa el resultado inmediato, con trombosis de la cavidad e indemnidad del flujo arterial base y el control alejado a 30 días. Sorrell (26) describe un resultado exitoso con un 91 % de éxito en 11 pacientes con seudoaneurisma post cateterización.
Figura 8. El mismo caso anterior. Compresión del seudoaneurisma bajo control de Ecotomografía Duplex color. Se observa desaparición del flujo a través del orificio.
Figura 9. El mismo caso anterior. Control con Ecotomografía Duplex color un mes después de la compresión. Se observa oclusión total del seudoaneurisma y los trombos en su interior.
Este procedimiento aparece muy interesante y debe ser evaluado en futuras series. Debe efectuarse en un centro hospitalario por la posibilidad de trombosis arterial o ruptura del seudoaneurisma.
B . Seudoaneurisma anastomótico:
Los seudoaneurismas de menos de 2 cm, estables en el tiempo y monitorizados por medio de ecotomografía, pueden ser observados, siempre y cuando sean asintomáticos y se hayan producido alejados del acto quirúrgico.
Sin embargo, como norma general todo seudoaneurisma anastomótico que exceda el 50 % del diámetro de la arteria base debe ser reparado (10).
El objetivo del tratamiento quirúrgico tiene como finalidad aislar y reparar el defecto producido en la anastomosis, labor que puede verse muy dificultada en cuanto a las relaciones anatómicas por los procesos cicatriciales locales.
Considerando que la gran mayoría de los seudoaneurismas anastomóticos se producen en la región femoral, se describirá la técnica utilizada en ésta región, pero los principios son generales a cualquier ubicación de aneurisma anastomótico:
- Preparación generosa del campo operatorio, incluyendo toda la extremidad y marcando la ubicación de los pulsos distales para control intraoperatorio.
- Control de vasos aferentes previo al defecto aneurismático.
- Heparinización de acuerdo a tabla de peso.
- Disección de la zona aneurismática, resección de la prótesis comprometida y reemplazo de esa porción por nueva prótesis. La anastomosis a la arteria femoral común o profunda puede hacerse términolateral o términoterminal, en casos de obstrucción total o trombosis de la arteria ilíaca externa correspondiente.
- Cuando el defecto es muy pequeño y localizado, y el aspecto de la prótesis y de la arteria es adecuado, se puede efectuar reparación mediante sutura directa del defecto en la línea de anastomosis.
- Cuando las condiciones de la arteria femoral son deficientes, debe efectuarse la anastomosis de la prótesis a un nivel más distal, ya sea sobre la arteria femoral superficial o sobre la arteria femoral profunda.
- En caso de infección local, debe efectuarse la ligadura de los troncos arteriales comprometidos; si hay circulación colateral preexistente, la extremidad puede mantenerse viable. En caso contrario, debe efectuarse un puente extraanatómico, vía agujero obturador u otra.
- Considerando las condiciones locales, puede incluso cerrarse el defecto en la anastomosis por medio de un parche venoso o de material protésico, con o sin algún procedimiento de revascularización agregado (profundoplastía, endarterectomia ) ( 19).
Los resultados de ésta cirugía pueden ser catalogados de excelentes en un 60 % de los casos, con recuperación de flujo, prótesis permeable y miembro funcional. En un 10 % aproximadamente, hay trombosis de la prótesis, pero se logra evitar la amputación. El porcentaje de amputación es del 6.4 % y la mortalidad operatoria es del 5.8 %, debido ésta última al elevado riesgo de éstos pacientes con lesiones múltiples vasculares (23).
C. Fístula arteriovenosa:
Las fístulas arteriovenosas deben ser corregidas una vez diagnosticadas.
Las fístulas pequeñas, pueden tratarse con cuádruple ligadura de los vasos y resección del seudoaneurisma.
En las fístulas arteriovenosas de vasos mayores debe reestablecerse la continuidad del flujo arterial y venoso:
- Campo operatorio amplio, abarcando la extremidad ipsilateral. Cuando se estime que será necesario utilizar autoinjerto venoso no disponible en el lado ipsilateral, deben prepararse ambas extremidades inferiores.
- Control proximal y distal de arteria y vena comprometidas.
- Heparinización de acuerdo a tabla de peso
- Disección cuidadosa y apertura de la fístula, previo control de flujo.
En caso de ser imposible el control, o de apertura inadvertida de la fístula, puede sobrevenir una hemorragia intraoperatoria de gran magnitud. Es útil en éste caso, considerar el uso de catéteres de Fogarty, introducidos hacia los vasos e inflados para contener la hemorragia.
- La reparación de los defectos arterial y venoso puede realizarse mediante sutura lateral o con parche de vena autóloga. Ante la menor duda del cirujano acerca la integridad del lumen o de cualquier otro impedimento al flujo por fibrosis, trombosis u otro factor, debe eliminarse el sector comprometido y proceder de inmediato a la sutura términoterminal o a colocar un puente de vena o prótesis.
- En relación a la reparación de la vena, existe suficiente documentación en la literatura que justifica cualquier esfuerzo por reparar una vena mayor, especialmente en el sector poplíteo, ya sea por sutura o reemplazo por injerto venoso (27). Las venas menores pueden ser ligadas, priorizando la reparación arterial.
Los resultados de ésta cirugía reparadora vascular son el general buenos en series pequeñas (9). En series más significativas (3) se encuentra un 6.3 % de complicaciones, consistentes en hemorragia, trombosis y estenosis.
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