OBLITERACIÓN AORTOILÍACA. CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS

Reproducido con permiso del Dr. Walter Sunkel Weil Weil. Profesor Extraordinario de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad de Chile.

(En Poblete R. Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri, Ed., Santiago, Chile 1994: 330-47)


GENERALIDADES

La arterioesclerosis es la causa predominante en la mayoría de las obliteraciones u obstrucciones arteriales crónicas.
Cuando ésta se manifiesta en forma segmentaria a nivel de la bifurcación aortoilíaca, en forma aislada en las ilíacas primitivas o en la región iliofemoral, es susceptible de tratamiento quirúrgico cada vez que la magnitud del proceso lo haga aconsejable (1, 2).
La finalidad de las intervenciones en esta área es tanto revascularizar los territorios isquémicos distales, como prevenir fenómenos de embolización que agraven la evolución de la enfermedad (3), y pueden realizarse a través del empleo de una amplia gama de procedimientos o técnicas cuyas características, indicaciones, ejecución, complicaciones y resultados revisaremos brevemente en las páginas siguientes.

SINTOMATOLOGÍA

Los síntomas de una estenosis u obliteración del área aortoilíaca dependerán básicamente de la localización del proceso oclusivo (Figura 1), de la magnitud que éste alcance y del grado de desarrollo de la circulación colateral vicariante de la región afectada (Figura 2) (4).

Figura 1. Angiografía mostrando una oclusión aortoilíaca izquierda y estenosis grave de la ilíaca derecha.

















Figura 2. Vías de circulación colateral habituales en los casos de oclusión aortoilíaca.

















Cuando el flujo sanguíneo se hace insuficiente durante el ejercicio, el paciente acusa fatiga muscular y dolor, y ésta claudicación intermitente es habitualmente el primer síntoma que relata el paciente, y muchas veces el único.
La obstrucción de la arteria ilíaca, a diferencia de lo que ocurre en las obstrucciones mas bajas, se manifiesta por claudicación localizada en la cadera o en el muslo. Cuando está ocluida la bifurcación aórtica el paciente se queja de claudicación en ambas caderas y muslos. Este último cuadro se describe como síndrome de Leriche (5).
Cuando la obstrucción es más distal, o cuando hay lesiones asociadas de la femoral, poplítea o distales pueden aparecer también claudicación de las pantorrillas, atrofia de la piel, dolor de reposo y ulceraciones crónicas, habitualmente distales de la extremidad afectada.
En el hombre, recientemente se está dando importancia a algunas manifestaciones susceptibles de aparecer que dicen relación con la esfera genital, que específicamente guardan relación con la aparición de algunas formas de impotencia vasculogénica. Esta resulta de la disminución del flujo arterial a través de las ilíacas internas, y puede presentarse cada vez que éstos vasos se encuentren gravemente comprometidos. Para mayores detalles al respecto, el lector debe remitirse al Capítulo correspondiente a impotencia vasculogénica.

EXAMEN FÍSICO

El examen de las extremidades en estos enfermos es poco relevante, ya que sólo suele demostrar una disminución o ausencia de uno o ambos pulsos femorales. La auscultación de la región femoral revela la presencia de un soplo sistólico cada vez que exista una estenosis acentuada en la bifurcación aórtica o en las arterias ilíacas.

ESTUDIO NO INVASIVO

La utilidad del Laboratorio Vascular en el diagnóstico de la obstrucción arterial aortoilíaca ha sido analizada extensamente en el Capítulo correspondiente de este libro.
Es importante destacar aquí algunos aspectos relacionados con el seguimiento de esta enfermedad en relación al Laboratorio Vascular, como es la experiencia de Bernstein y colaboradores quienes realizaron un seguimiento de laboratorio de 80 pacientes a los cuales se había realizado un by pass aortofemoral con prótesis para corregir una oclusión aortoilíaca (6). Cuando en ellos el índice tobillo/brazo se mantuvo en un valor de 0,80 o mas, el 94 % de los enfermos permanecía asintomático demostrando una franca mejoría, mientras que un índice de 0,40 se asociaba a la mejoría de sólo un 64 % de los pacientes.
La capacidad del Laboratorio vascular no invasivo de determinar aumentos mínimos en el valor de la presión del tobillo puede ser de gran ayuda para el cirujano que debe decidir realizar uno o más puentes arteriales en pacientes con obstrucciones múltiples.
Es de gran utilidad comparar los valores obtenidos con el Doppler, la pletismografía y la fotopletismografía preoperatorios con aquellos alcanzados en el postoperatorio, después de realizar algún tipo de revascularización (7).

ESTUDIO RADIOLÓGICO

La aortografía convencional, o por sustracción digital, resulta fundamental para conocer con exactitud la localización del proceso oclusivo, su extensión, el eventual compromiso de arterias viscerales y de vasos proximales o distales al segmento aórtico que nos interesa estudiar. Para un exitoso tratamiento quirúrgico es necesario conocer el estado del árbol arterial distal, ya que cuando existen lesiones obstructivas difusas el pronóstico postoperatorio es pobre si éstas no son corregidas.
Debe recordarse que en estos pacientes la aortografía rara vez puede ser realizada en forma retrógrada, ya que dicho procedimiento requiere que esté permeable por lo menos un eje femoroilíaco que haga posible ubicar el catéter angiográfico en la aorta abdominal alta (Figura 3). Por lo general deberá recurrirse en estos casos a una aortografía translumbar o realizar dicho examen a través del acceso axilar, el que eleva el riesgo de complicaciones del procedimiento.

Figura 3. Angiografía de una oclusión aortoilíaca derecha aguda al comienzo de una terapia trombolítica (administrada por catéter femoral izquierdo retrógrado).















El procedimiento translumbar se realiza bajo anestesia general o local, con el paciente en decúbito ventral sobre la mesa radiológica, bajo la cuál se instala una placa deslizable de 14 x 36 pulgadas que permite contrastar tanto la aorta abdominal como las arteria femorales y poplíteas.
La inyección se efectúa con un trocar Nº 7 de paredes delgadas, puncionando por debajo de la 12ª costilla izquierda, a unos 4-5 traveses de dedo de la línea media. Se punciona así la aorta entre la 12ª vértebra torácica y la 1ª lumbar, inyectando unos 20 a 30 cc de Hypaque al 50 %.
La primera placa se toma una vez finalizada la inyección. La segunda se toma una vez transcurrido el tiempo de circulación calculado para el paciente. Una tercera placa permite contrastar las arterias femorales distales y las poplíteas, ya que es importante conocer el estado de estos vasos para planear la intervención.
La técnica por sustracción digital permite aclarar el diagnóstico en casos dudosos o frente a la presencia de artefactos radiológicos.
El examen realizado en posición lateral permite contrastar el orígen del tronco celíaco, de la mesentérica superior e inferior y parte de las arterias renales.

DIAGNÓSTICO

Es importante realizar un diagnóstico precoz de la obstrucción aortoilíaca por cuanto, a diferencia de lo que ocurre en otros territorios, las lesiones localizadas en esta zona pueden ser tratadas exitosamente en la mayoría de los casos.
El síntoma inicial de los pacientes es el dolor del tipo de la claudicación intermitente, que se presenta en el 100 % de los casos. Su característica es que se inicia con el esfuerzo o ejercicio y desaparece con el reposo, hecho que lo diferencia claramente del dolor lumbar de origen musculoesquelético o articular (8).
El dolor de la claudicación puede también presentarse con las características de una contractura de los grandes grupos musculares del muslo, e incluso a veces no hay dolor, sino sensación de fatiga muscular.
Durante el examen físico de las extremidades, es especialmente llamativo al explorar los pulsos femorales, su ausencia, presencia unilateral o discrepancia en la amplitud entre uno y otro pulso. En presencia de una estenosis importante se podrá auscultar un soplo sistólico característico.
Adicionalmente, la inspección cuidadosa de las extremidades inferiores puede revelar cambios de coloración o temperatura de la piel, atrofia de la dermis y pérdida de los fanéreos.
Cuando la obstrucción se produce lentamente y hay desarrollo de circulación colateral adecuada, la claudicación puede ser leve y los síntomas manifestarse discretamente sólo durante ejercicios importantes.

SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El objetivo del tratamiento quirúrgico en la obstrucción aortoilíaca es restablecer un flujo pulsátil en la extremidad comprometida. Se indica en pacientes sintomáticos con claudicación severa o invalidante, en presencia de dolor de reposo, úlcera isquémica o franca gangrena distal.
La experiencia ha demostrado que el estudio aortográfico permite evaluar adecuadamente las lesiones existentes en el segmento aortoilíaco, arterias renales o femorales, aunque la lentitud del flujo de salida de estos pacientes muchas veces no permite contrastar adecuadamente las arterias femorales y poplíteas.
Para obtener un resultado quirúrgico óptimo es necesario que el flujo hacia distal sea adecuado, lo que constituye una condición indispensable para que la permeabilidad de la prótesis a largo plazo se mantenga, ya que un flujo lento y a baja presión favorece la trombosis de la prótesis. Por esta razón, actualmente se recomienda que en los casos dudosos se realice una arteriografía femoral y poplítea por inyección directa durante la intervención.
Antes de decidir cualquier intervención quirúrgica es indispensable evaluar el riesgo del paciente desde el punto de vista coronario, cerebral y renal, aparte de evaluar sus otros órganos y sistemas.
Los pacientes que presentan angina severa, oclusión coronaria o infartos recientes deben rechazarse como candidatos a la operación (9). Ellos, luego de ser cuidadosamente evaluados y compensados hasta donde sea posible, pueden ser eventualmente sometidos a procedimientos menos traumáticos, como son las derivaciones extra anatómicas.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA OBLITERACIÓN AORTOILÍACA

La localización más frecuente de la obstrucción se sitúa en la bifurcación aórtica y en las arterias ilíacas, en forma unilateral o bilateral en éstas últimas. En la mayoría de los casos son lesiones segmentarias, pudiendo ser obstrucciones parciales o totales en cada uno de los segmentos comprometidos.
La localización descrita puede combinarse con un compromiso de las arterias renales, mesentéricas o tronco celíaco, y hacia distal con obstrucción de la femoral común, superficial o poplítea. Por lo general la arteria femoral profunda se mantiene permeable en estos pacientes, si bien no resulta infrecuente encontrar una estenosis de su ostium.

ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS

Diversos procedimientos quirúrgicos pueden realizarse con éxito según las características particulares en cada caso de oclusión aortoilíaca.
Estos, pueden consistir en diferentes intentos de reconstrucción anatómica vascular, pueden ser alternativas extra anatómicas de revascularización, o intentos de dilatar las áreas estrechas mediante técnicas de angioplastia. Cada procedimiento tiene sus indicaciones precisas, ventajas y limitaciones que es preciso conocer para obrar en forma prudente en cada caso en particular (10, 11).

A.- ENDARTERECTOMÍA.

Está indicada una endarterectomía en aquellos casos en que existe una obstrucción arterial localizada, con escaso compromiso del resto del árbol arterial (12). Si bien este procedimiento se encuentra indicado raramente, bien ejecutado resulta simple y de gran utilidad (Figura 4) (13).

Figura 4. Arteriografía preoperatoria en una estenosis circunscrita solitaria de la aorta distal. Constituye un caso ideal para realizar una endarterectomía transaórtica.















Técnica quirúrgica:

Luego de realizar una laparotomía, y habiendo explorado la cavidad abdominal para descartar posible compromiso de otros troncos arteriales, se abre longitudinalmente el retroperitoneo, disecando la aorta y las ilíacas primitivas (Figura 5).


















Figura 5. Esquema de endarterectomía aortoilíaca complementada con angioplastia con parches de Dacrón. A) control de los vasos y arteriotomía sobre la ilíaca izquierda, extensa. B) Endarterectomía propiamente tal. C) Instalación del parche de Dacrón de ampliación. D) Endarterectomía de la ilíaca contralateral. E) Estado al término del procedimiento.



Luego de heparinizar al paciente e instalar clamps vasculares para ocluir el o los vasos afectados por encima y por debajo de la lesión, se realiza una arteriotomía longitudinal justamente sobre el área estenótica u ocluida. El procedimiento por lo general se ejecuta en la aorta, pero puede ser también realizado en una o ambas ilíacas primitivas.
Cuidadosamente se diseca a nivel de la obstrucción, hasta encontrar el plano de clivaje entre la capa media arterial y el ateroma que incorpora a la íntima, resecando completamente la placa estenosante en toda su extensión. Para remover la placa se suele utilizar una pinza en ángulo recto fina, pero ayudan a remover placas extensas algunos instrumentos que despegan la placa de la pared arterial, entre los que cabe recordar para segmentos arteriales afectados cortos los diversos tipos de endarterótomos, y para segmentos mayores las asas de Vollmar.
Como al finalizar la remoción de la placa obstructiva queda expuesta la capa media de la pared arterial; en el extremo distal de la disección es importante entonces proceder a fijar la íntima a las paredes arteriales, para evitar una disección una vez restablecido el flujo. Ello se obtiene instalando algunos puntos separados de Dacrón fino, anudados por fuera de la arteria, los que aplican la íntima contra el resto de la pared arterial.
Luego se inicia el cierre de la arteriotomía, suturándola con Prolene 3/0 ó 4/0 en forma continua. Ocasionalmente, si se advierte que la arteria con la sutura directa quedará algo estenosada, puede agregarse un parche elíptico de material protésico, cuyo contorno se sutura sobre los labios de la incisión intentando prevenir esta complicación.
Antes de terminar la sutura se remueven alternadamente los clamps vasculares, con el objeto de remover posibles coágulos o restos ateromatosos que de no hacer esto pudieran embolizar hacia distal. Finalizado el procedimiento debe constatarse la reaparición de los pulsos, y tras la intervención debe desaparecer la claudicación.

B.- RESECCIÓN AÓRTICA Y REEMPLAZO POR PRÓTESIS.

Este procedimiento está particularmente indicado cuando la obstrucción es extensa y compromete la aorta distal y ambas arteria ilíacas, y además cuando las paredes arteriales no son de buena calidad para implantar un by pass, o cuando existen lesiones aneurismáticas asociadas o calcificación severa de las paredes aórticas (14, 15).
Consiste en resecar el segmento aórtico comprometido, reemplazándolo por una prótesis corrugada de Dacrón. Resultan de elección las prótesis de velour de Dacrón Knitted, preferentemente de baja porosidad, y las de porosidad cero revestidas con gelatina. En raras oportunidades se emplean las de PTFE.
La anastomosis distal se puede efectuar en forma termino-lateral o termino-terminal a las arterias ilíacas primitivas distales, a las ilíacas externas o a las femorales comunes, combinando así la resección y reemplazo por prótesis con un by pass ilíaco o femoral a nivel distal.

Técnica quirúrgica:

La aorta y las ilíacas se disecan ampliamente, luego de realizar una laparotomía media supra e infraumbilical (Figura 6).

Figura 6. Esquema de resección aórtica y reemplazo por prótesis. En esta aorta aneurismática constituye el tratamiento de elección en la enfermedad oclusiva. a) Aorta e ilíacas ocluidas con pinzas vasculares. b) El aneurisma es resecado, la aorta seccionada y la prótesis suturada en forma terminoterminal. c) Anastomosis distal en la ilíaca izquierda. d) Se completó la anastomosis ilíaca derecha. e) Ambas ilíacas proximales son suturadas con suturas continuas.










La mesentérica inferior por lo general se liga si su calibre es pequeño o si se encuentra ocluida. Cuando es de dimensiones importantes deberá ser anastomosada sobre la prótesis al término del procedimiento, para prevenir una isquemia del colon que puede complicar gravemente este tipo de revascularización.
Luego de ocluir con clamps vasculares la aorta infrarrenal y ambas ilíacas, la aorta se incide longitudinalmente y se secciona a nivel del límite proximal de la obstrucción.
En presencia de lesiones aneurismáticas asociadas, se extraen los trombos de su interior y se suturan las arterias lumbares sangrantes, con puntos separados de dacrón 3/0.
En aquellos casos en que la obstrucción sobrepasa por arriba las renales, se puede instalar momentáneamente un clamp vascular por encima de las renales, para realizar una rápida endarterectomía de la porción mas alta de la aorta remanente y una endarterectomía transaórtica de los ostium renales, reinstalando a continuación el clamp por debajo de éstos vasos.
Luego, se sutura el extremo proximal de la prótesis bifurcada a la aorta infrarrenal, en disposición término-terminal con Dacrón 3/0 en forma continua, con una o dos interrupciones de la sutura para evitar una estenosis por ella.
A continuación se preparan las ilíacas seccionándolas cuidadosamente, evitando lesionar las venas ilíacas que en ese sector se encuentran en íntimo contacto con ambas arterias. Cada rama protésica se sutura en forma terminoterminal a la ilíaca correspondiente, con Dacrón 4/0 ó 5/0.
Cuando la lesión obstructiva es más extensa, se suele cerrar mediante sutura el muñón proximal de las arterias ilíacas, realizando la anastomosis distal en las ilíacas externas o las femorales comunes. En cualquier caso, antes del término de las suturas distales deberán evacuarse en forma alternada los detritus de ambas ramas protésicas y de las arterias distales.
Luego de liberar paulatinamente los clamps vasculares debe vigilarse atentamente las suturas y el eventual sangrado a través de la prótesis, el que puede ser de consideración cuando se utilizan prótesis no revestidas de gelatina o inadecuadamente precoaguladas (Figura 7).

Figura 7. Aspecto de un puente protésico aorto-biilíaco.











A diferencia de los pacientes con aneurismas aórticos, en el paciente ocluido arterial las paredes remanentes de la aorta, por su escaso tamaño, no permiten revestir la prótesis arterial al término del procedimiento.

C.- PUENTE AORTOILÍACO O AORTOFEMORAL

Este procedimiento es el favorito para éstas revascularizaciones, y empleado de preferencia cada vez que es posible utilizar la pared de la aorta infrarrenal para implantar una prótesis bifurcada o recta, la que se dirige hacia una o ambas ilíacas o femorales comunes. Este tipo de puente permite corregir incluso las mas extensas lesiones obstructivas, con un mínimo trauma quirúrgico (16-18). Se emplean en este caso las mismas prótesis recomendadas anteriormente.

Técnica quirúrgica:

Se diseca la aorta y ambas arterias ilíacas, accediendo a través de una laparotomía mediana amplia (Figura 8).

Figura 8 a y b: Puente protésico aorto-biilíaco, usado preferentemente en la obliteración aortoilíaca. A) Esquema de la laparotomía. B) Ubicación de la aortotomía. C) Inicio de la trombectomía. D) Finalización de ésta. E) Sutura proximal de la prótesis a la brecha aórtica. F) Anastomosis distal a la ilíaca externa izquierda. G) Anastomosis a la ilíaca derecha.






















Si existe una oclusión completa de la aorta, se realiza una arteriotomía vertical infrarrenal corta en la cara anterior de la aorta, disecando el plano de clivaje entre la capa media y el ateroma. Luego de extraído este material mediante un endarterótomo, se ocluyen momentáneamente ambas arteria renales para evitar su embolización por material ateromatoso disgregado, al tiempo que la aorta se controla momentánea por sobre las renales, con clamp vascular o mediante compresión manual.
Una vez extraído el ateroma oclusivo en una extensión adecuada, se obtendrá la reaparición del flujo pulsátil de la aorta. En ese momento, se liberan ambas renales y se instala un clamp de exclusión parcial que englobe la primitiva arteriotomía para hacer posible suturar a ella, en forma terminolateral, el extremo proximal de una prótesis bifurcada cuyo diámetro sea adecuado al de la aorta. La sutura se realiza en forma continua, utilizando Dacrón 3/0 ó 4/0.
A continuación, las dos ramas distales de la prótesis se suturan a las arterias ilíacas externas o a las femorales comunes, dependiendo de la extensión distal que tenga la lesión obstructiva arterioesclerótica.

Resultados:

Con este procedimiento el restablecimiento de la circulación distal se aproxima al 96 % de los casos que sobreviven a la operación, la que por su parte ofrece una mortalidad operatoria de sólo 2 %.
El seguimiento alejado de los operados demuestra un buen funcionamiento de la prótesis luego de 10 años de control, en el 94 % de los casos (19-21).

D.- PUENTES EXTRAANATÓMICOS

En pacientes de alto riesgo quirúrgico o anestésico, cuando existen problemas técnicos o en casos de infección de prótesis aortoilíacas, se ha propuesto realizar la revascularización distal, no mediante los procedimientos señalados, sino utilizando para ello algunas formas de puentes extra anatómicos (22, 23).
Estos son prótesis instaladas, en forma términolateral, sobre diversos segmentos dadores de la aorta, las ilíacas o las femorales, las que luego son llevadas por trayectos anatómicos por donde normalmente no transcurren vasos, hasta desembocar nuevamente, en forma términolateral, sobre el vaso receptor en un sector distal al área que interesa evitar.
La ventaja de estas intervenciones, bastante efectivas como procedimientos de revascularización, es que pueden ser realizadas con anestesia regional e incluso local combinada con alguna analgesia.

PUENTE ILIOILÍACO O ILIOFEMORAL

Se trata en este caso de un puente que utiliza como arteria dadora una ilíaca primitiva o externa que no esté comprometida, instalando sobre ella en forma términolateral una prótesis que luego es llevada en forma términoterminal o términolateral hacia la ilíaca distal, o la arteria femoral del mismo lado.
Este procedimiento tiene la ventaja que puede ser realizado en forma extraperitoneal, hecho relevante en pacientes de alto riesgo quirúrgico (24).
El puente se puede confeccionar en forma muy adecuada a través de una incisión oblicua supra inguinal, similar a la que ha sido recomendada para efectuar trasplantes renales. Como el puente protésico queda muy profundo, y es mas corto que los fémorofemorales, su morbilidad es muy baja. La mortalidad del procedimiento es casi nula y la permeabilidad alejada de estos puentes es muy buena.

PUENTE AXILOFEMORAL

Se trata de un puente que utilizando como arteria dadora una arteria axilar, es llevado por un tunel subcutáneo hacia la región inguinal del mismo lado, donde se conecta a la arteria femoral. Puede también agregársele una rama dirigida hacia la arteria femoral contralateral si se desea revascularizar ambas extremidades inferiores. Se utiliza para su confección una anestesia general superficial, o anestesia local suplementada con analgesia.
Las prótesis más recomendables para realizar esta derivación son el doble velour de Dacrón y el PTFE (25, 26).

Técnica quirúrgica:

Se inicia el procedimiento disecando la arteria receptora (Figura 9) que por lo general es la femoral común (aunque ella puede ser también la femoral profunda, la poplítea e incluso la femoral contralateral) con el objeto de asegurarse de obtener un flujo distal adecuado. No resulta raro tener que realizar una endarterectomía del ostium de la profunda con este propósito, lo que requiere heparinizar al paciente, para luego anastomosar la prótesis a la femoral común, frente al origen de la profunda. Si no se obtiene un flujo distal adecuado debe abandonarse el procedimiento.

Figura 9. Esquema de un puente áxilofemoral. A) Area dadora en la arteria axilar. B) Area receptora en la femoral común.









Cuando las condiciones son propicias para confeccionar el puente, se realiza a continuación una incisión subclavicular al mismo lado, disociando las fibras del pectoral mayor y rechazando el pectoral menor.
Cuidadosamente se diseca la segunda y tercera porción de la arteria axilar y se ocluye la arteria entre clamps vasculares para luego rotarla en 90 grados, en forma tal que su cara inferior quede expuesta, para realizar en ella la anastomosis, evitando una angulación postoperatoria que indefectiblemente llevará a la trombosis de la prótesis.
Conviene en ese momento tunelizar la prótesis seleccionada para facilitar las posteriores anastomosis. Para ello, mediante maniobras romas con pinza de Foerster, o idealmente mediante un tunelizador ad hoc, se talla un túnel subcutáneo que conecte ambas incisiones, cuidando que este describa en su trayecto una curva de concavidad anterior a nivel de la cintura, con el fin de prevenir compresiones o angulaciones, frecuentes a ese nivel, las que pueden llevar a trombosis cuando no se adopta esta precaución.
Luego se realiza la anastomosis término-terminal de la prótesis a la arteria axilar mediante sutura continua de Dacrón 4/0 ó 5/0, cuidando de dejar ambos elementos en la disposición más natural posible, considerando los movimientos que a futuro realice la extremidad superior del paciente. Para ello, conviene realizar la anastomosis con la extremidad del paciente en posición de adducción más que extendida.
Terminada la anastomosis axilar se llena la prótesis con sangre liberando transitoriamente los clamps axilares, se aspira el contenido de la prótesis para remover los detritus que pudieran existir y se lava ésta con suero fisiológico. Previa comprobación que la prótesis no está acodada, se secciona ajustando su largo a fin de permitir anastomosarla con idénticas precauciones a la arteria receptora. Es útil en este momento instalar un clamp distal sobre la prótesis a este nivel, liberando por completo la arteria axilar.
En la arteria receptora se confecciona una pequeña ventana elíptica, que facilita la sutura y dificulta la angulación y el extremo de la prótesis se talla en bisel. La sutura terminolateral de la prótesis sobre la arteria es continua, con Dacrón 5/0, y antes de completarla, se liberan los clamps que controlan la arteria proximal y distal así como el de la prótesis, para remover los restos de trombos que pudieran haberse formado en su interior.
Cuando se desea revacularizar ambas extremidades inferiores, puede recurrirse en ese momento a anastomosar, por exclusión parcial, un segmento corto de prótesis sobre la prótesis principal por encima de la región inguinal, llevando este segundo puente mediante un tunel prepubiano hacia la región contralateral. También en esta eventualidad puede utilizarse de partida una prótesis bifurcada axilobifemoral, las que se encuentran actualmente disponibles en el mercado.

PUENTE FEMOROFEMORAL

Consiste en conectar una arteria femoral común con la otra a través de un puente protésico llevado subcutáneamente por delante del pubis.
Este procedimiento está indicado en pacientes de alto riesgo cuando se desea revascularizar una extremidad inferior cuya ilíaca se encuentra ocluida, y puede realizarse siempre que la ilíaca y la femoral contralateral estén prácticamente normales (27-29).

Técnica quirúrgica:

La técnica es bastante parecida a la descrita anteriormente y puede realizarse adecuadamente con anestesia regional o local.
Para confeccionar este puente deben practicarse incisiones sobre ambas regiones femorales, disecando hasta controlar ambos trípodes femorales con cintillas (Figura 10).

Figura 10. Esquema de un puente femorofemoral para corregir una oclusión de la ilíaca izquierda.

















Luego se continúa disecando en forma roma por debajo de la fascia de Scarpa, confeccionando un túnel que va desde una región inguinal hacia la opuesta, pasando en el celular por delante del pubis.
La prótesis que se emplea habitualmente es el doble velour de Dacrón, de unos 10-12 mm de diámetro (Figura 11). Esta se instala dentro del túnel y se anastomosa en forma oblicua y términolateral a la arteria dadora, al nivel mas alto de la femoral que resulte posible, y luego a la arteria receptora, en forma oblicua y términolateral, y al nivel mas bajo posible.

Figura 11. Angiografía postoperatoria de un puente protésico femorofemoral (flechas) en un caso de oclusión ilíaca izquierda aguda.












Las complicaciones mas frecuente de los puentes extra anatómicos son las trombosis, precoces o tardías. Las primeras se deben habitualmente a errores técnicos o de indicación, y cuando se presentan los pacientes deben ser reoperados inmediatamente. Las trombosis tardías se deben a compresiones de la prótesis, producida especialmente en el caso de los puentes axilo-femorales por el uso de prendas ajustadas (cinturones) o por una inadecuada confección del puente protésico.

Resultados:

La mortalidad operatoria de estos procedimientos extra anatómicos es inferior al 5 %. La permeabilidad a largo plazo es muy buena en los puentes femorofemorales y algo inferior en los axilofemorales, especialmente cuando son unilaterales. Al respecto, Brief y colegas comunican una permeabilidad alejada de 80, 8 % para los puentes femorofemorales. En el caso de los puentes axilofemorales que se ocluyen, la mayoría de las oclusiones se producen en los primeros meses; sin embargo, Mannick ha comunicado una permeabilidad alejada de 78 % para estos puentes.

ANGIOPLASTIA AORTOILÍACA

El reciente desarrollo de la angioscopía, del ultrasonido endovascular, de las técnicas de angioplastia con balón o láser, de remoción de ateromas arteriales y la colocación de soportes intravasculares, ha creado un nuevo campo multidisciplinario que podemos denominar cirugía endovascular o intraluminal.
La angioplastia percutánea y otros procedimientos endovasculares parecen constituir una alternativa para tratar cierto grupo seleccionado de pacientes portadores de procesos oclusivos localizados en la región aortoilíaca (30, 31).
Los resultados de estos procedimientos a nivel especialmente ilíaco, ofrecen una permeabilidad que supera el 53 % luego de cinco años de control (Figura 12).

Figura 12 a y b: Angioplastia aortoilíaca. a) Angiografía inicial. b) Angiografía después de realizada una angioplastia percutánea.

































Sin embargo, los resultados son claramente inferiores cuando ellos se aplican en arterias más distales. A pesar del espectacular progreso en este terreno, antes de generalizar la aplicación de estos métodos parece prudente obtener una información mas amplia en la materia, evaluar el costo y beneficio de implementar la técnica y apreciar mejor los resultados a largo plazo, antes de compararlos con algunos procedimientos quirúrgicos cuyos resultados alejados ya están claramente establecidos.

EMBOLIA AORTOILIACA

La embolización de una arteria de grueso calibre como la aorta o las ilíacas crea una situación que, aparte de ser de extrema emergencia, hace peligrar no sólo la integridad de las extremidades inferiores, sino la vida misma de quién la presenta.
Ya en 1895 se intentó la remoción directa de la oclusión embólica de la bifurcación aórtica, lo que recién en 1910 Lahey pudo realizar con éxito.

ETIOLOGÍA

Los émbolos tienen su origen en enfermedades cardiovasculares preexistentes (32, 33). Pueden producirse en la aurícula izquierda, donde son por lo general secundarios a estenosis mitral con fibrilación auricular, o pueden ser trombos de la pared ventricular izquierda secundarios a infarto del miocardio.
La insuficiencia cardiaca congestiva también predispone a la formación de trombos y a las embolias. El uso de válvulas protésicas puede ser fuente de émbolos, así como la formación de trombos sobre placas ateroescleróticas de la aorta torácica o abdominal, o en el interior de aneurismas aórticos.
Finalmente, se pueden originar embolias paradojales en pacientes portadores de defectos septales cardíacos (34).

DIAGNÓSTICO

El cuadro deberá sospecharse por la presencia de los factores de riesgo antes señalados en el paciente.
La obstrucción brusca del flujo sanguíneo por un émbolo que se detiene a cualquier nivel de la aorta abdominal, pero preferentemente en su bifurcación o en las ilíacas primitivas, produce intenso dolor y enfriamiento, palidez y cianosis de las extremidades inferiores, fenómenos que suelen extenderse hasta el tercio superior de él o los muslos. Rara vez ascienden, pudiendo comprometer la región inguinal y el tercio inferior del abdomen (35).
En los primeros momentos después de la embolia, se comprobara en el examen físico la ausencia o marcada disminución de los pulsos femorales y distales de la extremidad comprometida cuando la embolia afecta a una ilíaca, y de ambas extremidades inferiores cuando ella afecta a la aorta misma.
En las horas siguientes, especialmente en los enfermos mas agudos que carecen de circulación colateral debidamente desarrollada, se asistirá a la instalación progresiva de una gangrena seca en la o las extremidades comprometidas, la que puede extenderse a la parte baja del abdomen llevando al paciente a la muerte con rapidez (Figura 13).

Figura 13 a y b: Oclusión aórtica aguda embólica. a) Aspecto de las extremidades inferiores luego de 24 horas de evolución. b) Angiografía del mismo caso mostrando la extensa oclusión de la aorta abdominal.























El diagnóstico de esta condición se puede establecer por los hallazgos clínicos, y rara vez deberá recurrirse a una arteriografía para confirmarlo en forma primaria.

PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO

Los pacientes que sufren de embolia aortoilíaca son por lo general de elevado riesgo quirúrgico debido a la presencia de la enfermedad de base que condicionó el accidente embólico.
Una evaluación cuidadosa de su condición preoperatoria y la localización precisa de émbolo permitirá realizar una embolectomía con el mínimo de riesgo para el paciente.
En la inmensa mayoría de los casos está indicado el tratamiento quirúrgico inmediato a pesar de la presencia de afecciones cardíacas severas, ante la pésima evolución natural de esta afección que lleva a los pacientes a la muerte.
Sólo en pequeñas embolias muy circunscritas, o en casos de gangrenas ya establecidas (que pueden requerir de exéresis tardía), podrá no existir la indicación de realizar una embolectomía.
Establecido el diagnóstico, al igual que en cualquier embolia, el paciente debe ser anticoagulado de inmediato.
La anestesia caudal continua, la anestesia repetida del simpático lumbar y la infusión intraarterial de vasodilatadores han sido medidas sugeridas intentando disminuir la isquemia en casos leves, pero éstas no resuelven el problema de fondo y retardan la terapia definitiva, aparte que ninguna de estas medidas supera al éxito obtenido por una embolectomía precoz y completa.
En la medida que transcurre el tiempo, la trombosis distal se extiende. Basados en esta premisa, pensamos que mas importante que fijar límites de tiempo precisos para la intervención quirúrgica, es preferible llevar el paciente al pabellón en el tiempo mas breve que sea posible, para someterlo con el menor riesgo a la operación.
En nuestra experiencia, mientras persista la sensibilidad a la palpación superficial del miembro afectado es posible esperar su recuperación después de la embolectomía; en cambio, cuando ya se ha perdido la sensibilidad, las posibilidades de salvar la extremidad resultan escasas.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La técnica mas adecuada para extraer un émbolo cabalgante en la bifurcación aórtica es utilizando una doble embolectomía, realizada alternadamente a través de ambas arterias femorales comunes (Figura 14).

Figura 14. Esquema de la embolectomía aortoilíaca por vía femoral. a) Vías del abordaje femoral. b) Controladas y ocluidas las ramas del trípode femoral se introduce la sonda de Fogarty por una arteriotomía transversa. c) la sonda se avanza hasta la aorta y se retira con el balón inflado. La femoral contralateral permanece ocluida durante esa maniobra. d) Se retira el émbolo y luego se repite el procedimiento a través de la otra femoral. e) No debe olvidarse extraer los trombos distales en ambas ramas de la femoral. f) Arteriorrafia.







Si no es posible extraer totalmente el émbolo y obtener flujo arterial pulsátil, deberá procederse de inmediato a una laparotomía mediana amplia, que permita apoyar manualmente por dentro del abdomen el accionar del catéter de embolectomía, o complementar la extracción del émbolo realizando pequeñas arteriotomías en la aorta o las ilíacas. Para ello, después de disecar y rodear con cintillas los tres vasos, se incide transversalmente la aorta para extraer directamente el émbolo de su interior, tras lo cuál se sutura el vaso, drenando como es habitual los detritus antes de completar la arteriorrafia. El procedimiento puede ser repetido en una o ambas arterias ilíacas cuando se estime necesario.
El abordaje abdominal, que algunos preconizan realizar en forma rutinaria en estos pacientes permite, al mismo tiempo que remover el émbolo, explorar las diversas ramas de la aorta para descartar su eventual compromiso embólico.
En la embolectomía clásica femoral unilateral se introduce el catéter de Fogarty hacia el abdomen para comprobar la permeabilidad de la porción mas alta de la ilíaca, y extraer luego el émbolo. La extensión proximal de un émbolo ilíaco suele ser percibida mediante esta maniobra, que permite descartar razonablemente un compromiso de la bifurcación aórtica.
Cuando claramente el émbolo se extiende hasta la aorta, y especialmente cuando no existen pulsos en la otra femoral, esta última debe ser abierta, realizando idéntico procedimiento, el que finalmente debe ser repetido una vez mas en la primera femoral para desplazar cualquier resto embólico que pudiera haber sido movilizado hacia ella mientras se despejaba la ilíaca contralateral.
Cuando el abordaje es a través del abdomen, debe introducirse la sonda de Fogarty a través de la aortotomía, dirigida hacia ambas arterias femorales para comprobar la permeabilidad de cada ilíaca y proceder a la remoción del émbolo por separado, en cada una de ellas. Una vez restablecida la permeabilidad distal, se cierra la arteriotomía aórtica en la forma habitual.
La bifurcación aórtica puede también ser abordada a través de la vía retroperitoneal; sin embargo en estos casos la extensa disección retroperitoneal puede favorecer las complicaciones hemorrágicas, ya que en estos pacientes deberá emplearse tratamiento anticoagulante postoperatorio en forma rutinaria.
El objetivo de la embolectomía es el restablecimiento del flujo distal, y la forma de detectarlo es a través de la reaparición de pulsos distales. Si ello no ocurre, será necesario realizar una arteriografía en la mesa operatoria. Esta podrá revelar la presencia de trombos distales susceptibles de extraer mediante una nueva embolectomía por arteriotomía directa, o de ser lisados mediante trombolisis. Podrá también demostrar la presencia de enfermedad arterial crónica en las arterias distales. En estos casos la embolectomía deberá complementarse con los procedimientos de revascularización adecuados a cada caso, como endarterectomías, parches protésicos, prótesis, by pass venosos, etc.

RESULTADOS

Los resultados son difíciles de valorar, especialmente por la habitual existencia de una grave patología de base. La mayoría de los autores está de acuerdo en que los resultados son mejores cuando lo pacientes se intervienen precozmente (antes de las 12 horas), situación en que cabe esperar el restablecimiento de la circulación en el 85 % de los casos.
Sin embargo hay factores que influyen en los resultados, como es la presencia de insuficiencia cardiaca con débito bajo, que favorece la formación de nuevos trombos en pocas horas, a diferencia de lo que ocurre en los pacientes cuyo débito es normal.

RESUMEN

El origen de la mayoría de las embolias arteriales aortoilíacas es intracardíaco y secundario a cardiopatías. El tratamiento óptimo es restablecer el flujo sanguíneo pulsátil en la extremidad viable, sin importar el tiempo transcurrido entre la embolia y la operación.
La técnica quirúrgica para remover el émbolo consiste en extraerlo mediante el catéter balón de Fogarty, o la arteriotomía directa seguida de la extracción del coágulo. Si no se restablece el flujo pulsátil, la arteriografía revelará la presencia de émbolos o de obstrucción crónica concomitante. La endarterectomía o el uso de prótesis permitirán resolver los problemas en estos casos.

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