(En Poblete, R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri, Ed., Santiago, Chile, 1994: 166-75)
Una buena anamnesis y un acucioso examen físico bastarán en la mayoría de los casos para diagnosticar no sólo el origen de una afección arterial, sino también su etiología, ubicación y gravedad (1, 2).
De los hallazgos clínicos en cada paciente, dependerá en forma importante el tipo de exámenes complementarios que se deban solicitar, tanto para aclarar como para fundamentar el diagnóstico que se sospecha.
En lo posible y dada la precisión que éstos hoy han alcanzado (3), se deberán preferir aquéllos no invasivos; cuando necesariamente sea indispensable recurrir a procedimientos invasivos, deberá procederse con la debida cautela ya que todos ellos conllevan un riesgo que no debe ser olvidado.
Igualmente, en los casos de extrema urgencia deberá prescindirse de todos los exámenes complementarios para aprovechar el "tiempo útil", concepto que definiremos más adelante. En éstos casos, será solamente la clínica el único apoyo con que se cuente para decidir la mejor conducta a seguir (4).
Si consideramos las arterias como ductos que conducen un fluido, éstos pueden obstruirse, romperse o dilatarse:
- Si se obstruyen, los síntomas corresponderán al daño funcional y/o anatómico del territorio afectado.
- En casos de rotura, habrá una isquemia periférica que obedece a dos causas: la disminución del aporte local de sangre, y la caída de la presión de trabajo del sistema.
- La o las dilataciones, además de tender a romperse, pueden ocluir el lumen por trombosis y/o producir embolias periféricas.
Menos frecuentes son los efectos de masa, capaces de afectar órganos o tejidos adyacentes (compresiones nerviosas, trombosis venosas, usuras óseas, etc.).
OBSTRUCCIÓN ARTERIAL
La obstrucción arterial puede ser aguda o crónica. En las líneas siguientes intentaremos esbozar las características principales de ambas variantes.
I. CLÍNICA DEL PACIENTE CON OBSTRUCCIÓN ARTERIAL AGUDA.
El inicio es siempre brusco y dramático. Es fundamental recordar que los síntomas en cada caso podrán variar dependiendo del territorio afectado.
Todo médico debe estar capacitado para hacer un rápido diagnóstico; consecuentemente, no sólo el cirujano vascular debe estar preparado para ello, sino todo médico que reciba pacientes de urgencia.
Creemos indispensable enfatizar en éste momento lo importante que resulta una acertada primera atención del enfermo víctima de un accidente isquémico agudo, ya que del rápido diagnóstico y de un acertado tratamiento dependerá la vida o la integridad física de dicho paciente.
La obstrucción de una arteria puede originarse en su lumen, en la pared o como resultado de una compresión ejercida sobre ésta. Tanto la embolia como la trombosis son las causas más frecuentes de obstrucción; menos frecuentemente ella obedecerá a causas extrínsecas, como ocurre por ejemplo en las luxaciones de la rodilla.
Las extremidades inferiores son las más afectadas por la isquemia aguda. Otros territorios comprometidos con menor frecuencia son el mesentérico, el carotídeo, el renal y el de las extremidades superiores.
No corresponde tratar aquí las isquemias cardíacas, que como se sabe configuran uno de los problemas de salud más importantes del mundo civilizado.
A. ISQUEMIA AGUDA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES POR EMBOLIA.
La principal causa de una isquemia aguda de las extremidades inferiores es la embolia (5); menos frecuentemente lo son las trombosis y el trauma.
El émbolo proviene siempre de niveles superiores, como son el corazón o las paredes arteriales alteradas. La aurícula izquierda, el aparato valvular cardíaco y el endocardio alterado son los principales responsables de la mayoría de los émbolos (6). En consecuencia, durante el interrogatorio y el examen frente al paciente con isquemia aguda de extremidades inferiores, debe insistirse en la investigación de cuadros como insuficiencia cardiaca, infarto reciente, arritmia, valvulopatías, etc.
La mejor manera de tener presente la semiología del cuadro, es recordando el método nemotécnico de "las tres P", preconizado por los médicos de habla inglesa (Tabla 1).
Tabla 1DOLOR.
Es el síntoma más frecuente, intenso y permanente. No cede con los analgésicos más potentes, que si logran calmarlo es por pocos momentos.
PALIDEZ.
Es intensa y de toda la extremidad, pero especialmente notable en la región plantar. A la palidez, sucede una coloración marmórea, que progresivamente evoluciona haciéndose cianótica. Las zonas pálidas estarán frías al tacto. Con el correr de las horas la cianosis cambia, apareciendo el color negro, típico de la gangrena.
PULSO.
Estará ausente en los puntos clásicos explorados como el femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio (Figura 1).
Figura 1 a-c: Examen de algunos pulsos periféricos en la extremidad inferior. a) Investigación del pulso femoral derecho. b) Pulso pedio. c) Pulso tibial posterior.
El pulso femoral es fácil de encontrar, no así el poplíteo, que en personas obesas o musculadas debe ser cuidadosamente buscado con las dos manos, siendo la más cercana al pié del paciente la que palpa y la otra la que comprime. Además es conveniente colocar la extremidad en una ligera semi-flexión, para evitar la tensión de la aponeurosis (Figura 2).
Figura 2. Investigación del pulso poplíteo.Debe tenerse presente que la ausencia de pulso pedio no necesariamente es signo de obstrucción arterial, ya que una variante anatómica caracterizada por la bifurcación de la arteria tibial anterior en el tercio inferior de la pierna, puede hacer que no exista una arteria pedia ubicada en su recorrido habitual, en el centro de la cara anterior del pié.
PARESTESIAS.
Las sensaciones parestésicas son referidas por el enfermo como hormigueos, quemadura de ubicación caprichosa, calambres, etc.
PARÁLISIS.
La parálisis es más precoz y notoria en los dedos y durante la dorso-flexión del pié. Se trata de un síntoma ominoso, que cuando existe revela una isquemia de largas horas de evolución. Si afecta a la pierna y el muslo, su pronóstico será pésimo.
Aunque no corresponda a nuestra exposición, es necesario reiterar la conveniencia de que los Servicios de Urgencia dispongan de un Doppler portátil, instrumento de suma utilidad para apreciar los pulsos periféricos, muchas veces difíciles de palpar. Al respecto, cabe citar una encuesta realizada por el autor a 17 principales Servicios de Urgencia del país, que demostró que sólo cuatro de ellos tenían éste sencillo aparato (7).
B. ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES POR TROMBOSIS.
La segunda causa más frecuente de isquemia aguda de extremidades inferiores es la trombosis arterial. Esta se origina al accidentarse una placa de ateroma, conduciendo a la trombosis de la arteria en la cuál se produce. Una trombosis puede ocurrir tanto por ulceración de una placa como por la instalación de una hemorragia por debajo de ella; el posterior acumulo de plaquetas, fibrina y elementos figurados termina por ocluir el lumen.
Es necesario recordar, que tanto en la embolia como en la trombosis se produce una progresión de la obstrucción hacia distal, capaz de bloquear progresivamente la circulación colateral.
De allí parte el concepto de "tiempo útil", el que no va más allá de las 8-12 horas desde que se inicia el proceso en una rama arterial principal. Pasado ese tiempo la revascularización será casi siempre infructuosa, y si se logra repermeabilizar los territorios musculares quedarán siempre con graves daños; sus secuelas causarán frecuentemente incapacidad funcional, por rigideces musculares difíciles de manejar.
La clínica de la isquemia aguda por trombosis es enteramente similar a aquélla de las embolias, aún cuando a veces su inicio no es tan brusco.
Al interrogar al paciente o sus acompañantes, es importante investigar la presencia de síntomas pre-existentes que sugieran isquemia crónica, como son el enfriamiento, la claudicación intermitente o los estigmas de enfermedad arterioesclerótica en otros territorios.
Creo que estaremos de acuerdo en que el diagnóstico de obstrucción arterial aguda puede ser fácilmente hecho en forma clínica.
Hay sin embargo un 10-20 % de casos en los cuáles resulta difícil realizar una adecuada diferenciación entre la eventual etiología embólica o trombótica de una oclusión. La siguiente Tabla (2) suele ser útil con éste propósito:
Tabla 2La importancia de obtener un diagnóstico diferencial bien definido reside en el hecho que la embolectomía es técnicamente fácil (8), no así solucionar una isquemia por trombosis, que requiere del cirujano una buena experiencia y mayores recursos técnicos. Por ello, en la duda, deberá siempre efectuarse una arteriografía.
C. ISQUEMIA AGUDA DE EXTREMIDADES INFERIORES POR TRAUMA.
Pese a que el trauma vascular es tratado in extenso en otro capítulo, creemos útil comentar aquí los siguientes puntos:
a. Es de capital importancia averiguar la forma en que se produjo el trauma:
- El tipo de arma agresora, la distancia, la dirección en que fue inferida la herida.
- Al existir fractura o luxación, si hubo maniobras de reducción.
- Si hay yeso, removerlo, para evitar que puedan pasar por alto lesiones vasculares no advertidas cuando éste se colocó.
- De especial minuciosidad debe ser el examen en los politraumatizados, especialmente en aquéllos en que se asocia T.E.C. con estados de confusión o inconsciencia.
b. Es muy importante tener en cuenta que casi en el 25 % de las heridas, tanto en aquéllas por arma blanca como de fuego, hay inicialmente conservación del pulso periférico (Drapanas). Por lo tanto, su presencia no descarta completamente futuros problemas vasculares.
Especialmente complejas resultan ser las heridas por escopeta, cuyo tratamiento es un real desafío para el Cirujano Vascular (Figuras 3 y 4). En ellas la angiografía debe ser la norma, ya que la clínica suele resultar altamente engañosa.
Figura 3. Angiografía de escasa resolución, manual, preoperatoria. Lesión arterial por disparo de escopeta, placa precoz. No se advierte lesión vascular.
Figura 4. Placa tardía en el paciente anterior. Se aprecia una gravísima lesión de la arteria poplítea en la placa más tardía.c. En aquéllos Hospitales en que se efectúan procedimientos invasivos con fines diagnósticos o terapéuticos, debe haber una colaboración estrecha entre quiénes realizan éstos procedimientos y el equipo de los Cirujanos Vasculares, ya que es un hecho que los traumas vasculares iatrogénicos han aumentado y el compromiso ético y las responsabilidades jurídico-penales obligan a prestar especial interés a ésta materia.
Muy frecuente es que radiólogos, quimioterapeutas e incluso enfermeras pretendan explicar las isquemias periféricas que siguen a procedimientos invasivos atribuyéndolas a "espasmos arteriales", en circunstancias que éste diagnóstico debiera excluirse del lenguaje intrahospitalario. Muchas veces, a la espera que pase el espasmo, se pasa el tiempo útil.
d. Un problema impactante y de tremenda actualidad es el trauma vascular auto-inferido por drogadictos. La necesidad de inyectarse dentro del torrente circulatorio mezclas de drogas de las más diversas especies está provocando lesiones vasculares, especialmente a nivel humeral, que obligan a realizar complejas reparaciones tanto de la arteria como de sus secuelas (falsos aneurismas) (4).
D. ISQUEMIA AGUDA MESENTÉRICA.
Es mucho menos frecuente que la isquemia de las extremidades inferiores. Su causa puede encontrarse en una embolia (9) o en la trombosis del ostium o de una rama principal de la mesentérica superior. El origen traumático resulta excepcional.
La importancia de su detección oportuna radica en que su ocurrencia es de alta mortalidad. El diagnóstico clínico es realmente difícil, y en un alto porcentaje de casos los diagnósticos de pancreatitis, colecistopancreatitis, abdomen agudo u otros postergan una decisión oportuna, ya que en éstos casos el "tiempo útil" es más corto que en el caso de la isquemia aguda de las extremidades.
Debe sospecharse ésta condición cuando, además del dolor abdominal, haya paresia intestinal y/o coexistan cardiopatías o embolias arteriales periféricas concomitantes. Se cita como patognomónica la diarrea con sangre, hecho que por lo menos en nuestra experiencia no parece frecuente.
La pre-existencia de "angina abdominal" puede orientarnos a pensar en una trombosis de la mesentérica, mucho más infrecuente que la embolia. Esta suele presentarse en portadores de cuadros generales graves, como shock séptico, shock cardiogénico, trombosis venosa masiva, etc. En estos casos, los resultados de la cirugía son desalentadores.
La única manera de confirmar la sospecha clínica de isquemia mesentérica aguda es mediante una angiografía selectiva, con placas obtenidas en posición lateral (9). En forma reciente, ante una embolia de origen cardíaco, una videolaparoscopía nos ayudó a actuar oportunamente.
Si se efectúa una angiografía selectiva y confirma el diagnóstico, es recomendable pedir al radiólogo que deje el catéter "in situ", para intentar un tratamiento con fibrinolíticos.
E. ISQUEMIA AGUDA RENAL.
La embolia y las heridas son las causas más frecuente de isquemia aguda renal. Esta, cabe sospecharla ante la aparición brusca de dolor intenso en la zona lumbar, o la presencia de una herida que comprometa dicha zona. Una u otra van seguidas de oliguria, anuria o emisión de orina hematúrica, con aparición de trastornos del equilibrio electrolítico y elevación del nitrógeno ureico, hechos que obligan a efectuar los exámenes correspondientes para descartar el compromiso renal.
F. ISQUEMIA AGUDA CAROTÍDEA.
La clínica, en la búsqueda de la isquemia carotídea se proyecta hacia lo que se denomina Isquemia Aguda Transitoria Carotídea, el "Transitory Isquemic Attack" (T.I.A.) de los anglosajones.
La isquemia por obstrucción masiva aguda de los vasos carotídeos es de mal pronóstico, y hasta ahora en nuestro medio no es de resorte quirúrgico.
En lo que se debe insistir es en la búsqueda de las isquemias transitorias, por ser éstas claramente premonitorias de las isquemias cerebrales masivas, que causan muerte y/o invalidez de gran impacto socio-económico.
Es el paciente quién nos orientará hacia el diagnóstico de ésta condición, al relatarnos fenómenos sensoriales sensitivos o motores transitorios, síntomas que muchas veces no son debidamente tomados en cuenta por los propios médicos generales.
Características son las cegueras transitorias, las hemianopsias, las ausencias mentales, las monoparesias, etc (10).
El interrogatorio deberá descartar también posibles focos embolígenos en el corazón y en el arco aórtico, y la auscultación de soplos en el territorio carotídeo, especialmente en las cercanías de la bifurcación, nos pondrá sobre aviso en éstos casos.
De allí en adelante, deberá efectuarse un estudio no invasivo de los vasos del cuello, una T.A.C. craneana, para descartar otra patología, un estudio ecotomográfico cardíaco con la misma finalidad, y finalmente una angiografía, que aclarará el diagnóstico.
Las isquemias agudas que se originan por un traumatismo de los vasos del cuello, hasta hace poco consideradas alejadas del arte quirúrgico, han sido reactualizadas a raíz de publicaciones de los Cirujanos Vasculares que han intervenido con ocasión de la guerra Irán-Iraq, y en la reciente contienda del Golfo Pérsico (6); su tratamiento quirúrgico, de acuerdo a su experiencia, parece ahora alentador.
G. ISQUEMIAS AGUDAS VENOSAS.
Para finalizar y en relación con las isquemias agudas, recordaremos las llamadas "Isquemias Agudas Venosas", que corresponden a la antigua "Flegmasia Cerulea Dolens".
Son cuadros que se inician con los síntomas y signos típicos de una tromboflebitis aguda: edema, dolor, palidez o cianosis, pero que bruscamente se hacen más dolorosos. La coloración de la extremidad cambia, apareciendo cianosis muy intensa, con piel brillante, fría y tensa.
El fenómeno no es sino el resultado de una trombosis venosa masiva, de intensidad tal que provoca un síndrome compartamental que impide la normal perfusión tisular.
Hay quiénes han recomendado la trombectomía venosa para tratar ésta condición; no tenemos mayor experiencia al respecto y los resultados de dicha técnica parecen controvertibles. El manejo del síndrome mismo, es abordado con todos sus detalles en el capítulo correspondiente a los síndromes compartamentales.
H. ISQUEMIAS AGUDAS POR DROGAS.
Conviene mencionar la isquemia aguda por el uso de drogas o fármacos. Entre éstas, la intoxicación debida a ergotamina, usada frecuentemente por pacientes jaquecosos es la observada con mayor frecuencia en nuestro medio.
Su diagnóstico es relativamente fácil, porque las lesiones isquémicas son siempre distales, preferentemente en los dedos de la mano y menos frecuentemente en los pies, aparte que siempre existe el antecedente de la ingesta de medicamentos que la contienen.
II. CLÍNICA DEL PACIENTE CON OBSTRUCCIÓN ARTERIAL CRÓNICA.
Una disminución progresiva del lumen arterial llevará finalmente a la aparición de una isquemia crónica, los síntomas de la cuál se harán presentes desde el momento que el órgano o territorio afectado requiera un mayor aporte de oxígeno.
La disminución del flujo se origina por un engrosamiento de la íntima arterial, mientras que la capa media suele comprometerse secundariamente, como consecuencia del daño de la primera; hay casos menos frecuentes en que la capa media es la causante del estrechamiento del lumen arterial, como ocurre en la displasia fibromuscular y en la displasia quística.
La principal causa de obstrucción arterial crónica es la arterioesclerosis (A.E.). A ésta la O.M.S. (11) la define "como una combinación variable de modificaciones de la íntima de las arterias, consistente en el acúmulo focal de lípidos complejos hetero-glúcidos, sangre y otros productos hemáticos; tejido fibroso y depósito de calcio, con alteraciones de la capa media".
Al decir del Profesor Armas Cruz en sus clases (12), la arterioesclerosis "es una afección generalizada de las arterias, pero de distribución salpicada". Estas "salpicaduras" se ubican preferentemente en ciertos puntos, afectando territorios como las coronarias, la bifurcación aórtica, las arterias ilíacas, las femorales, etc., donde produce cuadros típicos, que debemos saber interpretar.
La A.E., además de ser en el mundo civilizado la afección causante de más muertes, provoca incapacidad e invalidez de altísimo costo socio-económico. Su frecuencia es mayor en los diabéticos, fumadores, obesos y en aquéllos con hábitos sedentarios.
La dieta juega un papel importante en su incidencia, como lo prueban diversos estudios epidemiológicos. Los orientales, que en sus países de origen tienen baja incidencia de A.E., una vez radicados en los EE. UU. tienen altas tasas de A.E. en las generaciones siguientes.
La presencia de ateroma en el interior de una arteria disminuye inicialmente su lumen; al accidentarse (por ulceración y/o hemorragia bajo la placa), aparecen focos de trombosis, que ocluyen el lumen y en la medida que avanzan, bloquean la circulación colateral.
Los hombres sufren 5 veces más complicaciones por la A.E. que las mujeres antes de los 55 años (9); pasada esa edad, las cifras se igualan. Al existir diabetes, hombres y mujeres tienen a cualquier edad la misma incidencia de A.E.
Como causas menos frecuentes de obstrucción arterial crónica, mencionaremos la tromboangeítis obliterante y las arteritis derivadas de las mesenquimopatías. Hay también arteritis tóxicas.
En nuestro país hasta hace poco, la arteritis arsenical en la región de Antofagasta fue causante de isquemias graves, que obligaron a realizar numerosas amputaciones (13) dada su característica distribución difusa, que hace impracticable los intentos de revascularización. Ello obligó al Ministerio de O.O.P.P. a buscar otras fuentes de abastecimiento y a tratar el agua potable con sales de aluminio buscando reducir su contenido de arsénico.
La tromboangeítis obliterante, llamada enfermedad de Bürger es una afección inflamatoria, segmentaria y obliterativa de arterias y venas; ocurre más bien en hombres en la edad media de la vida y afecta casi siempre las extremidades, llevando con frecuencia a la gangrena (14, 15). En justicia, debiera llamarse enfermedad de von Winiwarter, quién la describió en 1879, año en el cuál Leo Bürger recién nacía en Viena. Este último, sólo en 1924 describió la enfermedad en detalle, llamándola tromboangeítis obliterante, y asociándola al tabaquismo en hombres de raza hebrea.
Las extremidades inferiores son el territorio mayormente afectado por todas las isquemias crónicas. Su evolución es lenta y progresiva, y son los médicos generales quiénes deben tratar de detectar los síntomas que inician la afección, dirigiendo su atención especialmente hacia los grupos de mayor riesgo, como son los fumadores, los obesos, los diabéticos e hipertensos.
Al igual que en la isquemia aguda, el dolor es el principal síntoma que aquejará a éstos enfermos. Sin embargo en un comienzo, éste es provocado por un esfuerzo muscular al caminar, lo que se llama "claudicación intermitente" (de claudicar = cojear, ceder).
El paciente relatará que progresivamente al caminar, le duelen las piernas, especialmente durante la marcha ascendente.
Para objetivar el síntoma, se puede utilizar el "Treadmill" o en su defecto hacerle caminar, contando el número de pasos que alcanza a dar en marcha más o menos viva, o hacerlo subir una escala.
Clásico es llamar a éstos pacientes "miradores de vidrieras", ya que al detenerse brevemente el reposo momentáneo les permite revascularizar el territorio anóxico.
En las isquemias severas, veremos al paciente en cama, en muchas oportunidades sentados con las piernas colgando, pretendiendo incrementar en ésta forma la perfusión tisular con la ayuda de la gravedad.
Es importante consignar en la ficha clínica de cada paciente:
a. Tiempo, número de pasos o distancia a la cuál aparece el dolor.
b. Ubicación del dolor.
- Los esfuerzos musculares que provocan dolor o cansancio en las zonas glúteas y la parte alta de los muslos indican oclusión de la parte baja de la aorta abdominal, de su bifurcación o en el territorio ilíaco.
En el hombre, se suelen sumar manifestaciones de la esfera sexual, como impotencia y claudicación sexual.
- La claudicación en el muslo es significativa de flujo disminuido a nivel de la arteria ilíaca, o de la femoral alta.
- El dolor en la pantorrilla, que constituye la más notoria de las claudicaciones intermitentes, significa compromiso a nivel femoral o femoro-poplíteo.
- La claudicación intermitente en los pies, especialmente a nivel inter-metatarsiano, indica compromiso circulatorio de las arterias de las piernas y del pié.
- Si el dolor aparece en reposo, estaremos en presencia de una isquemia crítica, que obliga a proceder con urgencia.
El diagnóstico diferencial de la claudicación intermitente de origen arterial, debe hacerse con las lesiones osteoarticulares radicadas en la columna vertebral, las artrosis de las articulaciones de las extremidades inferiores, la insuficiencia venosa post flebítica o la insuficiencia venosa valvular congénita, las neuropatías periféricas, las miopatías, etc.
Signos objetivos de una isquemia crónica serán la atrofia de la piel y los fanéreos y las úlceras (16). Estas, conocidas como úlceras de Martorell, a diferencia de las úlceras venosas, aparecen en la parte distal de las extremidades inferiores, y se caracterizan por ser muy dolorosas y tener un halo cianótico formado por tejido desvitalizado.
Al igual que en la oclusión arterial aguda, deberán buscarse los pulsos de la arteria femoral, de la poplítea, tibial posterior y de la pedia, en la forma que explicamos anteriormente.
La palpación proporcionará además otro dato importante, la temperatura de la piel, que conviene comparar con la extremidad contralateral, y nos revelará si existen aneurismas, fáciles de palpar en la raíz del muslo, y algo más difíciles de apreciar en la región poplítea. Si en éste último lugar se descubre un aneurisma, deberá revisarse minuciosamente la región contralateral, porque es muy frecuente su presentación bilateral.
La auscultación es una ayuda eficaz. Si se encuentran soplos en la región del muslo o en el hueco poplíteo, significará que existe una estrechez de ubicación más proximal. En contraste con lo anterior, tanto el territorio ilíaco como la pantorrilla son áreas que proporcionan pocos datos a la palpación y a la auscultación, en forma tal que al existir sospechas de lesión arterial en ésas áreas sólo los exámenes complementarios y la arteriografía ayudarán en su diagnóstico.
Para finalizar, debemos tener presente la clasificación de la oclusión arterial crónica, propuesta por la Escuela de Lyon y adoptada por la O.M.S. que la clasifica clínicamente en cuatro etapas:
1. Sin síntomas.
2. Claudicación leve.
3. Claudicación severa, enfriamiento, cambios tróficos, pre-úlceras.
4. Dolor de reposo, úlceras (dolorosas), gangrena.
Como mencionamos anteriormente, podemos objetivar el dolor con el ejercicio a través del test de esfuerzo. En los casos de isquemia por T.A.O., al dolor de la isquemia arterial se le suma el dolor de la flebitis superficial.
III. CLÍNICA DE LOS ANEURISMAS.
No trataremos aquí éste tema por ser materia de otro Capítulo de éste libro.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Winsor, Travis. Peripheral Vascular Disease History., Charles C. Thomas Publishers Spring Fields, Ill., USA, 1959, pp: 409.
2.- Martin, Peter, et als. Peripheral Vascular Disorders, E. & Livingstone Ltda., Edimburg and London, V.K. Clinical Examination in Peripheral vascular Disease.
3.- Domínguez, R., Spoerer, A., Arriagada, A. Métodos diagnósticos no invasivos en el estudio arterial de los miembros inferiores. Rev. Chilena de Cirugía 1993; 45: 193-7.
4.- Ceroni, E. Manejo de la oclusión arterial aguda. Actualizaciones Médico-Quirúrgicas. Emergencias Quirúrgicas, Tomo I: 144-51.
5.- Seitz, J. Isquemia aguda de las extremidades. Boletín de Cirugía Hospital J. J. Aguirre 1990; VI(7): 34-6.
6.- Poblete, R. Manual de Cirugía Vascular Hospital Militar 1991: 36.
7.- Riquelme, R. Análisis en Trauma Vascular. Encuesta a Servicios de Urgencia de Chile. XXXIV Congreso Anual del American College of Surgeons, Santiago, 1991.
8.- Uribe, P. Embolectomía arterial. Rev. Chilena de Cirugía 1987; 39(1): 72-81.
9.- Valdés, F., et als. Embolía mesentérica. Rev. Chilena de Cirugía 1988; 40(3): 206-11.
10.- Kramer, A. Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia cerebro-vascular. Rev. Chilena de Cirugía 1980; 32(4): 229-33.
11.- Aspectos Clínicos de la Enfermedad Arterial Periférica. Medical Mag. 1992; 3(17): 39-41.
12.- Armas Cruz, R. Clases de Clínica.
13.- Triantafilo, N. Comunicación personal.
14.- Tromboangeitis Obliterans. En: Allen, Barker, Hines, Peripheral Vascular Disease, W.B. Saunders Co., Philadelphia, London 1955, pp: 261-303.
15.- Polanski, J. Buerger´s Disease. Hosp. Med. 1992; 10(2): 43-5.
16.- Bravo, M. Ulceras crónicas de origen arterial. Rev. Chilena de Cirugía 1983; 35(4): 441-45.
No hay comentarios.:
Publicar un comentario