(En Poblete, R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri, Ed., Santiago, Chile 1994: 97-110)
INTRODUCCIÓN
La angiografía ha sido durante décadas un procedimiento radiológico invasivo de gran ayuda en el diagnóstico de la diferente patología vascular.
El gran desarrollo experimentado por los procedimientos de diagnóstico por imágenes seccionales como el ultrasonido, eco-doppler, tomografía axial computada y resonancia magnética nos ha permitido hacer diagnóstico no invasivo de muchas lesiones vasculares, pero aún ninguno de estos métodos ha permitido eliminar la angiografía como método de diagnóstico preferente en pacientes portadores de patología vascular arterial, considerando que este examen permite ver extensas zonas del árbol arterial y sus ramificaciones, apreciar el desarrollo o ausencia de circulación colateral y evaluar la velocidad relativa del flujo, etc. Además, nos permite diferenciar entre las diversas patologías vasculares y la extensión de las mismas.
Un hito importante en el desarrollo de la angiografía fue en la década del 50, cuando Seldinger (1953) describió la cateterización selectiva arterial mediante la punción percutánea de la arteria femoral con una aguja de punción arterial, a través de la cual se introduce el guía y catéter arterial.
Esta técnica es la base de la angiografía hasta hoy y permitió una generalización de los procedimientos angiográficos, los que se hicieron más frecuentes y necesarios en concordancia con el avance extraordinario experimentado por la cirugía vascular y sus diferentes técnicas de revascularización en las décadas del 60 y 70.
Al mismo tiempo se mejoraron los equipos radiológicos angiográficos y la aparición de la tecnología de sustracción digital ha permitido efectuar los estudios angiográficos en menor tiempo y con una significativa menor cantidad de medio de contraste, lo que disminuye el riesgo atribuido al examen, efectuándose hoy día este incluso en pacientes con deterioro de su función cardiaca y renal.
Ha habido una mejoría progresiva en la calidad del material de las guías y cateteres, apareciendo además nuevos tipo de ellos, entre los que se destacan los catéteres de angioplastia con balones de diferente diámetro y largo, de fibrinolisis, de aterectomía y otros, además de una mejor calidad en los medios de contraste empleados, los que ahora son de baja osmolaridad y no iónicos, lo que disminuye significativamente las reacciones adversas a los mismos. Últimamente se ha experimentado con Dióxido de Carbono como contraste para angiografía en equipos de sustracción digital.
A mediados de los 70 e inicio de los 80, empezó el auge de los procedimientos terapéuticos vasculares por vía percutánea, como las angioplastías transluminales, la colocación de "stent" vasculares ( arteriales, venosos, shunt transyugular portosistémico), la permeabilización de vasos ocluidos por recanalización y posterior angioplastía y en caso de trombosis reciente, la utilización de substancias trombolíticas mediante infusión continua y/o pulsátil de las mismas a través de catéteres especiales conectados a la bomba de infusión.
También se ha experimentado en los últimos años en la endoscopía vascular, utilización de catéteres con rayo láser, ultrasonido endovascular, catéteres de aterectomía y recanalización de arterias mediante el uso de guías rotatorias especiales conectados a un pequeño motor externo, actuando así como un pequeño taladro endovascular.
Los avances son cada día mas impactantes y la experiencia acumulada en los diferentes procedimientos de terapéutica percutánea y los positivos resultados obtenidos nos permiten decir que, en un porcentaje significativo de lesiones vasculares, éstas pueden ser corregidas por vía percutánea.
Es importante destacar que la aplicación de las diferentes técnicas de corrección y revascularización de los diferentes órganos isquémicos mantienen su indicación en el objetivo final de conservar la función del órgano o miembro, y evitar dentro de lo posible la progresión de la enfermedad.
En este contexto, la indicación terapéutica debe basarse en las condiciones generales del paciente, sus factores de riesgo, la multifocalidad lesional característica de las arteriopatías degenerativas y la valoración del riesgo quirúrgico, con lo cual conseguiremos la indicación adecuada a cada caso en particular y una garantía suficiente de una baja morbimortalidad.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA ANGIOGRAFÍA
Antes de realizar una angiografía debemos tener claro lo que vamos a buscar y lo que nos entregará el examen. Es esencial tener una información pre-angiográfica que incluya historia de hipersensibilidad al medio de contraste, presencia de coagulopatías o uso de tratamiento anticoagulante, así como la presencia o no de insuficiencia renal o cardiaca. El paciente debe estar bien hidratado, para evitar o prevenir la disfunción renal inducida por el medio de contraste.
Punción arterial:
Después que el pulso arterial ha sido identificado en el sitio de punción elegido, generalmente arteria femoral o axilar, se limpia la piel previamente rasurada y se esteriliza con povidona.
Se inyecta e infiltra anestesia local (Lidocaína al 2%) por encima y rodeando la arteria, y se realiza una pequeña incisión en la piel que favorece la entrada de la aguja de punción y posteriormente del catéter.
Al puncionar la arteria debemos tener la seguridad de estar dentro del lumen en forma libre y sólo entonces introducimos el guía a través de la aguja, el que luego se avanza en el lumen arterial correspondiente. Retiramos entonces la aguja dejando el guía en su posición y por el extremo libre del guía enhebramos el catéter y lo introducimos en la arteria (bajo control fluoroscópico).
Cateterización y manejo del guía:
La introducción del guía debe ser fácil y expedita. Ante cualquier resistencia a su entrada y avance conviene comprobar a fluoroscopía en donde se encuentra el problema y solucionarlo en forma inmediata, evitando el riesgo de lesionar la pared arterial o colocar el catéter y guía en posición subintimal.
Existe una diversidad de formas del extremo distal del catéter para la cateterización selectiva de las distintas arterias del cuerpo.
Habitualmente utilizamos catéteres de fino calibre (4 o 5 F), siendo los tipos mas usados el Pig Tail para las aortografías, el Head Hunter para vasos cerebrales y/o selectivas viscerales y el Simmons 2 para el mismo objetivo. También utilizamos eventualmente el catéter cobra y el renal. Es menos frecuente la utilización de otros catéteres preformados muy específicos, ya que con los anteriormente nombrados podemos cateterizar la mayoría de las arterias del sistema vascular.
En cuanto a los guías, éstos están diseñados de forma tal que recubiertos de heparina y muy flexibles, permiten un fácil manejo, inducen una disminución de la coagulación alrededor del mismo y ayudan a la cateterización selectiva de las diferentes arterias requeridas.
Los más convencionales son compuestos de alambre de acero, recubierto y protegido con una capa de teflón y heparina para disminuir la fricción y el depósito de trombos durante el examen. Habitualmente utilizamos guías rectos de 145 cm de largo, con su extremo flexible de 5 a 8 cm de largo, o bien en la mayoría de los pacientes de mayor edad guías de 145 cm de largo, con su extremo flexible de 5 cm y punta en "J", de 3 mm de diámetro.
Para el recambio de catéter en caso de cateterización superselectiva, utilizamos un guía de 240 a 300 cm de largo, el que se deja con su extremo en la posición de la arteria cateterizada y como es suficientemente largo nos permite retirar el catéter primitivo permaneciendo el guía en la posición requerida y posteriormente, introducir el nuevo catéter a través de esta guía y dejarlo en la arteria previamente cateterizada.
Hay diferentes tipos de guías, de diferente material, con extremos más o menos flexibles, curvos o rectos, rígidos o suaves, con o sin torque, los que se utilizan dependiendo de los requerimientos del examen o procedimientos intervencionales.
Si durante el procedimiento vamos a cambiar varias veces de catéter, es útil colocar previamente una vaina arterial con válvula en el sitio de punción.
Remoción de los elementos de punción y exploración:
Al acabar el examen o procedimiento debemos tener la prevención de, si estamos utilizando catéter con curvas preformadas eliminar estas curvas introduciendo el guía, el que se coloca mas allá del extremo del catéter procediendo a su retiro conjunto del sitio de punción arterial, con lo cual evitamos cualquier posible daño de las paredes arteriales.
La compresión del sitio de punción debe ser realizada por la mano del operador con una presión digital adecuada durante más menos 10 minutos para evitar hematoma local. El tiempo de compresión depende de la presión arterial del paciente (a mayor presión, mayor tiempo de compresión) y el tiempo de coagulación de la sangre que tiene el mismo. No recomendamos la compresión del sitio de punción con aparatos mecánicos de compresión, ya que dan una falsa seguridad, son poco selectivos y muchas veces provocan gran hematoma local al no ser controlados adecuadamente.
EQUIPAMIENTO ANGIOGRÁFICO
En las angiografías con placas radiográficas convencionales debemos de disponer de un equipo radiológico con cadena de televisión, que permita tomar hasta seis placas por segundo con seriador programable ajustado a la jeringa inyectora y con mesa desplazable, para el estudio angiográfico de las extremidades.
Las desventajas de este tipo de equipo es que debemos esperar el revelado de cada serie angiográfica efectuada lo que demora significativamente el procedimiento, además de que cada serie angiográfica requiere alto volumen de contraste para una visualización óptima y un gran numero de placas radiográficas en cada serie, lo que determina un aumento significativo en el volumen total del contraste inyectado y un importante aumento en la cantidad de placas radiográficas utilizadas, lo que encarece el costo.
En cambio, hace ya 15 años que disponemos de la tecnología por sustracción digital aplicada a la angiografía, la cual almacena electrónicamente las imágenes en un computador el que la sustrae automáticamente en tiempo real, lo que nos permite una visualización inmediata de cada serie angiográfica mientras ésta se realiza. La alta resolución de contraste del equipo nos permite utilizar una significativa menor cantidad de medio de contraste.
La tecnología actual de sustracción digital nos permite tener exámenes angiográficos de alta resolución, en poco tiempo de examen y con un significativo menor volumen de contraste inyectado al paciente.
Además tenemos un ahorro significativo en placas radiográficas, esto último debido que al quedar grabadas las diferentes series realizadas, estas posteriormente se procesan y se eligen las mas representativas utilizando una cámara multiformato láser con placas de 45 x 30 cm, en la cual podemos grabar desde una a 24 fotos por serie, modificando o no su contraste y la sustracción, haciendo distintas magnificaciones o mediciones de las diferentes lesiones encontradas. También podemos determinar el diámetro, grado de estenosis, porcentaje de área estenosada, etc.
Originalmente, la angiografía por sustracción digital fue pensada para su utilización en el estudio angiográfico mediante la inyección endovenosa del medio de contraste, pero nos encontramos con varios problemas:
1.- Gran volumen de contraste requerido para cada serie angiográfica, y a alta concentración.
2.- El tiempo de recirculación hacía que el paciente respirara o se moviera durante la fase arterial, lo cual afectaba la calidad de la imagen obtenida.
3.- Estaba prácticamente contraindicada en pacientes con insuficiencia cardiaca o respiratoria y por supuesto, en pacientes con insuficiencia renal.
4.- En pacientes que no entendían órdenes, no se podía efectuar.
Los estudios intraarteriales por sustracción digital entonces se generalizaron, ya que la serie angiográfica no dependía del estado cardíaco y había mucho menos artefactos motores por la disminución del tiempo utilizado en la serie. Junto a ello, disminuye significativamente el volumen de medio de contraste, el cual además lo podemos utilizar diluido.
Actualmente la vía venosa solo la utilizamos para estudios angiográficos venosos periféricos y centrales y para la visualización de la circulación arterial pulmonar.
Previo a todo examen angiográfico, debemos saber en la historia clínica del paciente, la existencia o no de reacción alérgica al medio de contraste, si está utilizando o no anticoagulantes o presenta tendencia al sangrado por defecto de coagulación, el estado de su función renal y cardiaca. Debemos tener clara su sintomatología, la existencia de exámenes angiográficos previos, que sea o no portador de cirugía vascular por by-pass.
En el examen físico debemos incluir la existencia de pulsos periféricos y determinar el sitio de punción arterial mas accesible, que habitualmente corresponde a la arteria femoral o bien tener como alternativa la arteria axilar.
El paciente estará durante el examen con vena periférica permeable, a través de la cual se colocará la hidratación parenteral si está indicada y la premedicación de sedación durante el examen. Nos servirá además para la medicación indicada en caso de presentar reacción alérgica al medio de contraste u otras reacciones durante el procedimiento.
Habitualmente el paciente estará conectado a monitor cardíaco, con medición permanente de la presión arterial.
En la sala de examen se tendrá siempre a mano un carro de paro con oxígeno, aspiración, desfibrilador y medicamentos de uso inmediato en caso de ser requerido. El médico radiólogo debe estar familiarizado con la resucitación cardiopulmonar, así como con el tratamiento mas común requerido en los diferentes problemas y reacciones que podemos tener durante los procedimientos.
INDICACIONES
1.- Indicaciones de angiografía en aorta abdominal, pelvis y extremidades inferiores:
La angiografía sigue siendo el mas indicado y confiable examen para la definición precisa de la enfermedad vascular de la aorta y extremidades inferiores, previa a la cirugía o a la intervención endovascular con angioplastia.
También es requerida en la evaluación de traumas graves sintomáticos, de lesiones vasculares de la pelvis y extremidades, penetrantes o no y en una variedad de lesiones tales como tumores, malformaciones arteriovenosas, tromboangeítis obliterante, etc.
2.- Indicaciones de angiografia renal:
Actualmente permanece como un examen importante dentro de la evaluación de aquellos pacientes sospechosos de hipertensión renovascular, en estenosis de arteria renal y oclusión arterial renal aguda.
También es importante en la evaluación de algunos trasplantes renales. En pacientes portadores de cáncer renal no tanto para su diagnóstico, como para la definición de la anatomía arterial renal previa a la cirugía o a su embolización paliativa. También en el estudio de la anatomía vascular renal en donantes renales.
Otras indicaciones incluyen hematuria de causa no precisada, traumatismos, malformaciones arteriovenosas, fístula arteriovenosa o aneurisma. Más raro es en la evaluación de pacientes con diagnóstico de poliarteritis nodosa u otras vasculitis isquémicas.
3.- Indicaciones de arteriografia hepática:
Sus indicaciones han disminuido drásticamente con el desarrollo de los métodos de diagnóstico por imágenes no invasivos. Permanece su indicación en los casos de los grandes nódulos regenerativos y su diferenciación del carcinoma hepatocelular. En forma similar en tumores no claramente malignos, en los que hay a la angiografía signos inequívocos de lesión tumoral (infiltración tumoral, compromiso portal, neoformación de vasos). Ocasionalmente en el estudio del hemangioma cavernoso que tenga una imagen atípica en el scanner.
También se requiere estudio angiográfico previo a la resección quirúrgica y si éste no es resecable, se utiliza la embolización transcatéter o bien infusión selectiva de agentes quimioterápicos. Otras indicaciones incluyen la evaluación prequirúrgica de trasplante hepático, malformaciones vasculares, traumas, síndrome de Budd Chiari.
4.- Indicaciones de angiografía mesentérica y del tronco celiaco:
Aun permanece como estudio indicado en casos de hemorragia digestiva recurrente o grave gastrointestinal, cuya causa no es definida con la endoscopía, medicina nuclear o estudios baritados.
Lesiones como angiodisplasias (u otras malformaciones arteriovenosas), que son particularmente difíciles de identificar en la cirugía, se delimitan claramente durante el estudio angiográfico. Otras indicaciones para la angiografia mesentérica o celíaca incluyen la sospecha de angina intestinal, isquemia aguda mesentérica, aneurismas de la esplénica, etc.
5.- Indicaciones de aortografía torácica, bronquial y de extremidades superiores:
La arteriografia bronquial e intercostal es útil en estudio y tratamiento de la hemoptisis masiva refractaria, la tuberculosis, sarcoidosis, aspergiloma y bronquiectasias que son causa de estas hemoptisis.
La arteriografía torácica se realiza en el estudio de lesiones traumáticas agudas o crónicas de la aorta, en lesiones aneurismáticas, disecciones, arteritis de Takayasu, secuestro pulmonar, etc.
En el estudio de extremidades superiores se incluye el síndrome de Raynaud, malformaciones arteriovenosas, traumas, aneurismas, fístulas arteriovenosas, síndrome del opérculo torácico, etc.
6.- Estudio de vasos arteriales carotídeos y vertebrales:
En general en el caso de accidente isquémico transitorio por arterioesclerosis, síndrome vértebrobasilar, arteritis de Takayasu y otros. Por malformaciones arteriovenosas, fístulas arteriovenosas, lesiones traumáticas, tumores vasculares, robo de subclavia, etc.
7.- Arteriografía cerebral:
Han disminuido significativamente sus indicaciones, pero sigue siendo el examen indicado en el estudio de aneurismas, lesiones vasculares (arteritis) y malformaciones arteriovenosas. En ocasiones, de estudio preoperatorio de tumores selares y otros. En caso de grandes hemorragias cerebrales, para descartar o precisar la existencia de una malformación arteriovenosa subyacente.
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS ENDOVASCULARES
En este capítulo destacaremos la emboloterapia, fibrinolisis, angioplastia transluminal percutánea, prótesis vasculares y el shunt transyugular intrahepático porto-sistémico (TIPS).
EMBOLOTERAPIA
La indicación mas ampliamente aceptada es el tratamiento de la hemorragia post traumática o por tumores irresecables.
En caso de traumatismo pélvico con fracturas extensas, la cirugía es inefectiva en muchas ocasiones en el control de la hemorragia y la embolización puede ser la terapia indicada para ello. Lo mismo ocurre en casos de hemorragia incontrolable gástrica, en la hemorragia arterial secundaria a pancreatitis y en casos de hemobilia.
En la hemorragia masiva de intestino delgado o grueso la embolización puede controlar temporalmente el sangrado.
En algunos casos se elimina la necesidad de una exploración quirúrgica, pero una vez controlada la hemorragia debemos estar atentos a la aparición de una posible isquemia intestinal y sus complicaciones, así que la eventualidad de una exploración quirúrgica está siempre latente, pero con el paciente controlado hemodinámicamente.
La embolización también ha resultado ser eficaz en control de hemoptisis masiva secundaria a la tuberculosis, sarcoidosis y otras. También en el caso de malformaciones arteriovenosas y fístulas arteriovenosas.
La embolización de los tumores puede ser paliativa o preoperatoria en caso de tumores muy hipervascularizados.
Antes de efectuar la embolización debemos tener perfectamente claro el objetivo de la misma, si la queremos transitoria o definitiva y el nivel en que vamos a embolizar. Como principio general, el agente utilizado debe ser depositado lo más selectivamente posible a la lesión.
Agentes embolizantes:
Hay agentes embolizantes transitorios, dentro de los cuales el mas utilizado es la gelita o el gelfoam. La duración de su efecto embolizante es variable, alcanzando por lo general hasta una a dos semanas.
Los agentes embolizantes permanentes son varios: El Ivalon o polivinil alcohol; el Isobutril-2- cianoacrilato, el Hystacril, siendo estos dos últimos polímeros que producen oclusión de los vasos. También se han utilizado los Coils de Gianturco, que se emplean en la embolización de vasos mayores y que a veces se combinan con gelita.
La balonización es útil en el manejo de las grandes comunicaciones arteriovenosas, fístulas arteriovenosa, malformaciones pulmonares y varicoceles.
Agentes esclerosantes:
El Etanol induce una necrosis tisular directa y como consecuencia produce una oclusión vascular. Es utilizado en tratamiento paliativo de los tumores renales irresecables.
FIBRINOLISIS
El objetivo de ésta es la rápida restauración del flujo sanguíneo en el órgano o extremidad isquémica mediante la inyección de enzimas fibrinoliticas, a través de catéteres especiales que se conectan a una bomba de infusión.
Una contraindicación absoluta a la terapia intraarterial trombolítica es la hemorragia activa, accidente cerebrovascular reciente o tumor intracerebral. La cirugía reciente no craneana, es solo una contraindicación relativa.
Entre los agentes trombolíticos se encuentran la Streptoquinasa, Uroquinasa y el RT-PA (activador del plasminógeno tisular).
En estos momentos se prefiere la uroquinasa sobre la streptoquinasa, debido a la menor cantidad de complicaciones y a su mayor eficacia. Además, se ha comunicado que el tiempo de tratamiento es significativamente menor.
Algunas de estas diferencias son atribuibles a la farmacología de estas drogas. La streptoquinasa puede formar un complejo con la molécula de plasminógeno antes, y así convertir una segunda molécula de plasminógeno en plasmina, la enzima que lisa la fibrina. Por ello, la streptoquinasa depleta de plasminógeno dos veces más rápido que la uroquinasa y RT-PA, los cuales activan directamente el plasminógeno.
Finalmente hay dos hechos importantes derivados de que la streptoquinasa es una proteína bacteriana.
1.- Los pacientes expuestos previamente a una infección estreptocócica pueden tener anticuerpos que eventualmente causan reacciones de hipersensibilidad durante la infusión de streptoquinasa, y si se encuentran presentes altos títulos, reducir la eficacia de la trombolisis con esta droga y
2.- Los pacientes expuestos a la streptoquinasa desarrollan anticuerpos aún precozmente durante el tratamiento y pueden requerir más de seis meses antes de que puedan ser reexpuestos a él.
El RT-PA tiene una mayor especificidad a la fibrina por lo cual se piensa que está dotado de un mayor efecto lítico, pero presenta una significativamente mayor supresión de los niveles de fibrinógeno, por lo cual en algunos estudios de pacientes tratados con RT-PA ha habido muerte y complicaciones
Durante el procedimiento de fibrinolisis, que se realiza introduciendo el catéter dentro del trombo con una primera inyección pulsátil y después infusión continua, se realizan angiografias de control frecuentemente para observar el progreso de la trombolisis en la arteria ocluida. Cuando se demuestra una marcada lisis y no se observa trombos alrededor del catéter, este se avanza en el trombo y se continúa con la terapia de infusión.
La progresión de la terapia se ha definido como sigue:
1.- Recanalización, que se refiere al establecimiento de un canal continuo al menos del diámetro del guía introducido a lo largo del trombo, con o sin flujo substancial.
2.- Permeación o "Patency", que se refiere a un 95 % de trombolisis con alto flujo y
3.- Tratamiento completo, que se refiere a la lisis total (100 %) sin trazas de trombo residual.
ANGIOPLASTIA PERCUTÁNEA
En 1964, Dotter y Judkins introdujeron un nuevo método en el tratamiento de la enfermedad arterial oclusiva, técnica que ha llegado a conocerse como angioplastía transluminal percutanea (PTA).
Al comienzo se utilizó un sistema de catéteres coaxiales para abrir estenosis y oclusiones, lo cual aumentaba significativamente el diámetro de la punción percutanea y causaba frecuentemente lesión endotelial, provocando frecuentemente trombosis, reestenosis y pobres resultados a largo plazo.
Grüntzig desarrolló posteriormente un catéter, con balón inflable hasta un diámetro predeterminado, el cual permitió la aplicación de la angioplastía en forma amplia y no solo en las arterias periféricas sino también en las renales, coronarias y otros vasos centrales.
Desde la aparición de esta técnica en 1970, se han experimentado grandes progresos en relación con el material del cateter y balón, con las guías y en la terapia médica coadyuvante. Como resultado, la PTA ha llegado a ser ampliamente aceptada una alternativa segura o complemento a una intervención quirúrgica para muchos pacientes con patología vascular.
Indicaciones:
1.- En la enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores los mejores resultados se consiguen en lesiones localizadas, segmentarias, en arterias con mayor diámetro y flujo como son las arterias ilíacas y en caso de obstrucciones aortoilíacas (Figuras 1, 2 y 3). Las lesiones femoropoplíteas tienen una menor respuesta a largo plazo.
Figura 1 a y b: Angioplastia en una oclusión ilíaca derecha. a) Visión general de la angioplastia. b) Detalle del paso del guía sobrepasando la lesión.
Figura 2 a y b: El balón de angioplastia instalado a nivel del área arterial comprometida. b) La misma imagen en mayor detalle.
Figura 3 a y b: a) Aspecto de la arteria después de su dilatación. b) Imagen magnificada de la ilíaca común y sus ramas.
Las estenosis de gran extensión, oclusiones y lesiones de pequeños vasos no tienen una buena respuesta a largo plazo. Es importante destacar que la angioplastia tiene un mejor resultado cuando el paciente tiene un buen run-off; por ello, pacientes con múltiples lesiones y un pobre run-off no tienen buen resultado.
2.- Los beneficios de la PTA en las estenosis de las arterias renales deben considerarse bajo dos aspectos:
a.- Mejoría o curación de la hipertensión reno-vascular
b.- Mejoría de la función renal.
Los resultados en hipertensión arterial por displasia fibromuscular de la arteria renal son muy buenos y es el tratamiento de elección.
En las estenosis de arteria renal por depósito de placas de ateromas, debe tenerse presente que la enfermedad arteroesclerótica es generalizada y la dilatación no siempre es efectiva, sobre todo cuando estas placas afectan el ostium renal, situación en la cual en ocasiones son imposibles de dilatar. Además, por la propia evolución de la enfermedad, no son infrecuentes las reestenosis.
Cuando se trata de pacientes con muchos años de evolución no siempre será efectiva la dilatación para normalizar la presión, pero si, será útil en muchos casos para mejorar la función renal, sobre todo en pacientes monorrenos.
3.- En el caso de estenosis postquirúrgica, el tratamiento de elección es la PTA, sobre todo en casos de pacientes con trasplante renal, en los que además de solucionar su hipertensión se restablece una función renal adecuada.
4.- También se ha utilizado la angioplastia en pacientes con isquemia de extremidades superiores, síndromes de robo de la subclavia, isquemia mesentérica y obstrucciones venosas centrales.
Fisiopatología de la PTA:
La angioplastia tiene como propósito obtener un aumento irreversible del calibre de las arterias estenosadas. Varios mecanismos han sido propuestos para explicar el ensanchamiento definitivo del lumen que produce.
La angioplastía aumenta el diámetro del lumen arterial por distensión y resquebrajamiento de la placa ateromatosa mientras distiende la pared subyacente. Este proceso induce numerosos cambios fisiopatológicos agudos de la pared arterial:
- Cambios endoteliales que liberan factores que producen un aumento de la vasocontricción y vasespasmo, con un aumento de la adhesión y agregación plaquetaria y aumento de la trombosis endoluminal.
- El resquebrajamiento de la placa determina una estimulación de la agregación plaquetaria por exposición de la superficie trombogénica, con formación de trombos sobre esta y un aumento de la vasocontricción en el sitio de la angioplastia o distal a ella.
- La distensión arterial produce una lisis de las células musculares lisas de la capa media, lo cual puede inducir el efecto de una vasocontricción disminuida.
Con el fin de que la angioplastia aumente irreversiblemente el diámetro del lumen arterial las propiedades mecánicas de la arteria deben ser alteradas. Diversos estudios histológicos y fisiológicos revelan los siguientes cambios:
l.- Distensión y ruptura de la lámina elástica interna, la cual permite una mayor distensión arterial y
2.- Aumento de la rigidez de la pared arterial con una menor compliance que la arteria no dilatada.
Algunos efectos fisiopatológicos a largo plazo de la PTA:
Aun cuando la PTA produce un aumento inmediato en el calibre arterial, también puede iniciarse un proceso de reparación arterial, que resulta en último término en una nueva disminución del calibre que conduce a una reestenosis.
Se ha detectado depósito de plaquetas y liberación de factor de crecimiento plaquetario que estimula la migración de la musculatura lisa y su proliferación. La PTA destruye células endoteliales, de musculatura lisa y matrix extracelular, lo que deriva en la liberación de factor de crecimiento de fibroblastos y de musculatura lisa, siendo responsable en parte de su proliferación y reestenosis.
También se ha observado el papel de la trombina en el proceso de reestenosis, la cual estimula la proliferación del músculo liso, lo mismo que la angiotensina (que se encuentra presente dentro de la pared arterial) produce una hiperplasia de la íntima.
La reendotelialización inhibe la migración de músculo liso y su proliferación por liberación de varios factores producidos por las células endoteliales, que además inhiben la hiperplasia de la íntima.
Considerando todos estos factores, previo a realizar una angioplastía administramos al paciente un inhibidor de la agregación plaquetaria (100 a 300 mg por día de ácido acetilsalicílico oral) 48 horas antes, para continuar con el mismo tratamiento durante 3 a 6 meses después de realizado el procedimiento.
También se puede administrar nifedipino, 10 mg oral en la tarde previa y en la mañana antes de efectuar la PTA, para prevenir el espasmo arterial.
Durante el procedimiento, una vez que la lesión ha sido traspasada exitosamente con el guía y catéter administramos 5.000 unidades de heparina intraarterial y en pacientes propensos al espasmo arterial agregamos nitroglicerina intraarterial, a lo cual puede añadirse nifedipino sublingual dependiendo de las condiciones del paciente.
Una angioplastia es técnicamente exitosa cuando hay una ausencia de estenosis residual, sin gradiente de presión sistólica y obtiene un buen flujo sanguíneo a través del vaso.
Las reestenosis postangioplastía aparecen en forma precoz en los primeros meses después del procedimiento y pueden ser nuevamente dilatadas con una PTA. Si ésta no presenta buenos resultados, se va a la corrección quirúrgica o a la colocación de un Stent en forma percutánea.
Con el objeto de solucionar algunas complicaciones de reestenosis o falta de dilatación de las arterias con la angioplastía fueron desarrollados los STENT intravasculares, que se colocan en forma percutánea.
Los Stent vasculares están constituidos por mallas de aleación metálica de acero, tantalio o titanio que son introducidos a través de vainas arteriales y fijados en el sitio apropiado de la arteria con el balón inflable que lo transporta o bien son autoexpandibles.
Los Stent están destinados a mejorar los resultados de la PTA, en caso de que los segmentos vasculares no se distiendan completamente con el balón de angioplastia por resistencia de los elementos elásticos de la pared vascular y también en casos de lesión subintimal, para producir su adherencia en la pared.
Se ha obtenido muy buenos resultados con los Stent ilíacos y también en algunos casos de arterias renales.
TIPSS
El primer shunt portosistémico transyugular intra-hepático realizado en el ser humano fue comunicado en 1982 por Colapinto y en 1985-87 se demostró la permeabilidad mantenida de este shunt al instalar en el trayecto dilatado con balón de angioplastía un stent de calibre adecuado (8 a 10 mm). Este procedimiento es una alternativa terapéutica a la cirugía en pacientes cirróticos portadores de hipertensión portal y hemorragia por várices gastro-esofágicas. En los Tipss se han utilizado dos tipos de stent:
El de balón expandible con stent de Palmaz ilíaco y el Wallstent auto expandible.
Indicaciones:
- Pacientes cirróticos con hipertensión portal y hemorragia recurrente crónica por várices gastro- esofágicas a pesar de la escleroterapia.
- Pacientes cirróticos con hipertensión portal y episodios de hemorragia repetida por várices gástricas inaccesibles a la escleroterapia.
- En pacientes con ascitis intratable de rápida evolución y asociada a hipertensión portal.
- El Tipss puede ser recomendado en pacientes en lista de espera para trasplante de hígado.
Contra indicaciones:
- Pacientes con insuficiencia cardiaca derecha u otros factores cardiopulmonares que contribuyen a una elevación de la presión en ventrículo derecho.
- Insuficiencia hepática significativa no atribuible a hemorragia activa.
- Presencia de cáncer hepátocelular que rodea o infiltra las estructuras vasculares o el parénquima vecino al shunt propuesto.
- Una contra indicación relativa es la trombosis de la vena porta.
Durante el procedimiento de la colocación del TIPS, se utiliza conjuntamente la visión fluoroscópica y el monitoreo ecográfico (Figura 4).
Figura 4. Montoreo ecográfico de los diversos elementos vasculares del hígado durante la instalación de un shunt portosistémico transyugular intrahepático (TIPPS).Este último nos permite la identificación rápida y localización de los diferentes elementos vasculares del hígado, con lo cual facilitamos la punción transhepática entre vena suprahepática y rama de la vena porta (Figuras 5, 6, 7 y 8).
Figura 5. Contraste de la vena suprahepática derecha durante la instalación de un TIPPS.
Figura 6. Contraste del trayecto hepatoportal durante la instalación de un TIPPS.
Figura 7 a y b: Portografía precoz y tardía durante la instalación de un TIPPS.
Figura 8. Dilatación del trayecto (Mediante un balón dilatable) entre la vena suprahepática y la porta, durante la instalación de un TIPPS.Con esta metodología se disminuye significativamente el tiempo del procedimiento y la cantidad total de medio de contraste utilizado (esto último es importante, ya que estos pacientes tienen habitualmente una función renal deteriorada) (Figuras 9 y 10). Se ha demostrado también especialmente útil en pacientes portadores de trombosis parcial de vena porta.
Figura 9. Control angiográfico una vez instalado el TIPPS. Se observa la presencia del stent en su posición definitiva.
Figura 10. Control mediante ecografía de la ubicación del TIPPS, que aparece destacado entre flechas.Al utilizar la ecografía durante la punción transhepática disminuimos los riesgos de lesión de la cápsula hepática y de vesícula biliar, que se han descrito en pacientes en los cuales se usa solo la fluoroscopia.
Diferentes estudios publicados han coincidido en señalar al ultrasonido doppler color como un excelente método para el control evolutivo del TIPSS. Los cambios de velocidad y dirección del flujo portal, la presencia de irregularidad en los contornos del shunt y vena hepática, así como los cambios en la morfología y dirección del flujo, son signos especialmente útiles para detectar estenosis y obstrucciones del TIPSS.
La sensibilidad y especificidad de la técnica puede alcanzar un 90 %. Por ello, la determinación incruenta de alteraciones del flujo indicará la necesidad de realizar técnicas más agresivas para tratar las probables reestenosis o la presencia de trombos en el TIPSS y su solución a través de un nuevo procedimiento intervencional.
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