En Poblete R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri Ed., Santiago de Chile, 1994: 13-20)
Para un libro que se asoma al Siglo XXI, una descripción de la anatomía quirúrgica vascular no podría repetir las viejas láminas de los textos de Anatomía Descriptiva o Topográfica que conocimos en el pasado. Sería indebido y fuera del tiempo presentar otra vez la cara lateral del cuello, el triángulo de Scarpa o el hueco poplíteo.
Es tan prodigioso el avance de los procedimientos de estudio diagnóstico, que el contraste de arterias y venas con medio opaco va siendo sucesivamente superado por formas menos invasivas y más precisas de investigación, que además pueden combinarse con la angiografía. El scanner, la resonancia nuclear, los trazadores marcados, el doppler, son todas maneras de colmar lo que fueron los sueños y deseos de los especialistas que ejercieron la Cirugía Vascular:
- ¿Por donde corre, qué la cubre, cuáles son sus variantes - a veces infinitas -, qué ramos se pueden sacrificar y cuál se debe salvar, cómo la ha desplazado o alterado la patología?
- ¿Qué es una circulación de tipo terminal? ¿Es cierto que existen arterias que sangran por los dos extremos?
- ¿Alguien se acuerda de la anastomosis por inosculación? ¿Ya no importa conocer las catorce ramas colaterales de la arteria maxilar interna y una terminal?
Al hojear viejos libros de historia de la medicina - pareciera que hoy ya no se escribiera historia -, el lector se va deteniendo en aquéllos dibujos o esquemas que le evocan sentimientos o conocimientos. Hipócrates nació en la Isla de Cos (Figura 1), una de las pequeñas islas del archipiélago griego.
Figura 1. Mapa de los principales lugares donde se desarrolló la vida de Hipócrates. 1) Isla de Cos. 2) Isla de Tasos. 3) Tesalia, Tracia. 4) Proximidades del Ponto Euxino. 5) Larissa.
Al mirar ese mapa es imposible dejar de pensar, por la similitud, en nuestro archipiélago chilote y meditar.
Antes de la era hipocrática, había ya cirujanos que aparecen blandiendo cuchillos en un gesto que más evoca una agresión brutal, que un acto de compasión y auxilio como es la cirugía (Figura 2).
Figura 2. Una operación quirúrgica. Bajorrelieve procedente de Herculano. Museo nacional. Nápoles.
También tenemos una muy bella y antigua lámina con un cirujano tan demacrado y héctico como su paciente. A éste se le reconoce por la herida infraumbilical, de la que aquél está sacando una piedra con una pinza: de las primeras tallas vesicales registradas por la Historia Médica (Figura 3).
Figura 3.
Existe también una lámina muy interesante en que se trata de reunir las formas de heridas posibles de provocar en la antigüedad. Podemos comentar que el hombre ha avanzado y perfeccionado notablemente la manera de herir a sus semejantes. Si observamos con detención, se verá cuántas de esas antiguas formas de atacar eran capaces de conducir a un daño vascular importante (Figura 4).
Figura 4. El hombre herido. Ilustración de la obra Grosse Wundartney de Paracelso.
Imposible no citar y reproducir los esquemas de Leonardo de Vinci y también los de aquéllos que le precedieron. Si ordenamos éstos trabajos por su aparición en el tiempo, se aprecia como progresa el pensamiento y el conocimiento del hombre (Figuras 5 a, b, c, d).
Figura 5 a: Arterias y venas. Página de un manuscrito compuesto en 1158 en el monasterio de Prufling, cerca de Ratisbonne.
Figura 5 b.
Figura 5 c: La disección corporal según Charles Estienne, París, 1545.
Figura 5 d: La circulación de la sangre. Leonardo.
Llegamos a los grandes maestros. Realmente las palabras aquí valen lo que dicen y cuando se miran con atención las palabras de Andreas Vesalio, padre de la Anatomía y precursor de la Cirugía (Figura 6), no tenemos más que admirarnos. El número de las ramificaciones que se dio el trabajo de dibujar, resultando una densidad en el dibujo que señala la proporción de venas y arterias.
Figura 6. El orden descriptivo de la Fábrica de Vesalio: 2) Hombre arterial. 3) Hombre venoso.
Al legarnos esa enorme maraña de vasos que tal vez obtuvo con inyecciones y macerados, dio los atrevidos y necesarios pasos para que mucho más tarde Galeno, y luego Harvey, nos señalaran cómo circula la sangre con sus circuitos mayor y menor (Figura 7).
Figura 7. Izquierda: el movimiento de la sangre según Galeno. Derecha: la doble circulación de la sangre según Harvey.
No es necesario un esfuerzo de imaginación muy grande, porque lo hemos vivido en nuestro tiempo, para llegar al actual estado de avance de la cirugía vascular, donde con tecnología en renovación constante y con el avance de todas las ciencias hace que se alcancen lugares, tamaños y estructuras que parecían imposibles de abordar (Figura 8).
Figura 8. Reparación de una disección de la aorta ascendente, vista desde el lado del cirujano. Gentileza del Dr. Manuel José Irarrázabal.
Lo contrario ocurrió con el gran cirujano alemán Sauerbruch, que a mediados del siglo pasado declaró que de la cirugía él lo esperaba todo, excepto que alguna vez el hombre llegara a operar un corazón.
Demos un paso gigantesco en el progreso de la medicina, sin olvidarnos de la Isla de Cos y conformémonos con mirar ese enorme reloj azteca que nos ha ofrecido recientemente un sabio norteamericano, el profesor Víctor Mac Kusic, en que los rayos son los misteriosos y diminutos palitos, los 44 cromosomas más los enigmáticos X e Y, donde están dispuestas por ahora una variedad de enfermedades poco frecuentes, que para nosotros fueron de etiología desconocida o las relacionábamos con el mesénquima o la inmunidad, fronteras del conocimiento del tiempo reciente (Figura 9).
Figura 9. Las enfermedades que nos muestra el mapa de nuestros genes. Adaptado de Time, January 17, 1994.
Allí parece estar terminando por ahora la Medicina, como la aprendimos, practicamos y enseñamos en nuestra generación. Se acaba el estetoscopio, el martillo de reflejos y para nosotros, el bisturí. Ya existe una anatomía descriptiva del genoma y se ofrece un estudio comparado y luego la función y la enfermedad. Fisiología y Patología genómica. Todo nuevo, pero en dimensiones más pequeñas, ínfimas.
La lucha contra el dolor y la muerte será con enzimas, con cambios moleculares, con alteraciones de cadenas, con extirpaciones de anomalías, todo un sueño al cuál estamos aproximándonos.
A éstas alturas se preguntarán qué tiene que hacer todo esto con la anatomía vascular, que no sólo es macroscópica sino gigantesca como podríamos entenderlo ahora.
Nada, nada que ver.
Tal vez, como un homenaje a la especialidad que ejercimos con pasión y que pensamos que desaparecerá como tal, expresaremos algunas ideas sobre el aparato circulatorio.
Nos parece que las arterias son los elementos más bellos y vivos de la anatomía humana. El latido denuncia su presencia. Antes de aislar una arteria, la buscamos con la mirada y luego nos gusta percibir su latido. Cuando está herida o la dañamos, hay un chorro de sangre más o menos importante que emerge de la herida, a veces como un latigazo vivo y agitado, que puede llegar como un desafío o una acusación al rostro del cirujano.
La sangre se siente ardiente, es roja intensa y muchas veces debimos limpiar ojos, anteojos y labios.
El cirujano debe recurrir a toda su experiencia y capacidad. El equipo a su vez pone a prueba su armonía y entendimiento. Curiosamente, allí se necesita "sangre fría". Son siempre momentos de alta tensión, en que ningún aspirador parece suficiente o nos parece que está tapado y se exige, con exaltación, que se revisen gomas, frascos y llaves.
Solamente los cirujanos vasculares saben lo que es contener, con los dedos índice y pulgar o a veces con una pinza del índice y el dedo medio, una arteria gruesa que late y que sabemos que está dando escape a la vida del enfermo. Mientras, se hace el espacio suficiente para maniobrar y se busca la pinza adecuada, el porta agujas y el material más conveniente. Todo a gran velocidad y nerviosismo. En silencio intenso o con gritos de preocupación que jamás debieran ser de ofensa, porque un equipo aterrorizado es un desastre, se siente cómo se cansan los dedos cuando se pretende mantener apretada una aorta que se ha trizado por su pared esclerosada o de la que se ha arrancado, por su patología, un ductus.
El cirujano llega a sentir el dolor físico intenso de su propia isquemia digital y sabe que en cada latido son preciosos volúmenes de sangre los que se escapan. A veces, la aguja se dobla o resbala, el hilo se enreda o lo peor, rebana la pared arterial y la lesión puntiforme se va extendiendo junto con el sufrimiento del cirujano.
Otra característica de las arterias es que cuando están seccionadas transversalmente se retraen, porque son elásticas y se esconden provocando hematomas progresivos, siempre difíciles de tratar. Recordemos los vasos mesentéricos y aquéllos de parénquimas nobles como el páncreas.
Las venas sangran silenciosamente y pueden llenar rápidamente el lecho de una vesícula, de un quiste hepático o de un gran espacio retroperitoneal. Es la revisión metódica, sistemática y progresiva, de rincón en rincón, la que puede salvar la situación de un sangrado venoso importante.
Somos más liberales en el sacrificio o ligadura de las venas que de las arterias. Pero atención, hay algunas que deben ser bien reparadas, sin estrecheces ni angosturas.
Recordamos aquí la desconfianza que los cirujanos vasculares tienen por los llamados tópicos locales tipo gelita, oxicel, fibrinógeno u otros, que dejan siempre la inquietud de un sangrado no solucionado. Es mucho mejor un punto bien pasado.
A propósito de la sutura de una arteria, se deben recordar algunos detalles. Para prepararla, no debemos "pelarla" mucho; recordemos que por la adventicia le llegan pequeños vasitos de su propia irrigación. No deben tentarnos los planos de clivaje, habitualmente laxos, que rodean las arterias. Recordar también que las grandes arterias corren en los llamados paquetes vásculonerviosos en compañía de una vena, que ésta no se delata pero sangra más feo y más difícil de reparar. Hay recuerdos de reparaciones herniarias que terminaron en tragedias vasculares.
El tratamiento delicado de la pared arterial es muy importante, tanto en el instrumental como en el material y sobre todo, en la mano.
Es una sensación especial, que delata la pared muscular que tiene, cuando se atraviesa una arteria con una aguja en una reparación o en una anastomosis. Todos recuerdan la sección de una arteria (viene del latín: transporta aire) como una boca abierta, que se contrapone a la laxitud desmayada de una vena cuando se ejecuta una anastomosis porto-cava u otro tipo de anastomosis venosa mayor.
También es experiencia de muchos la textura o consistencia de la materia viva. La pared arterial, cuando se atraviesa, es diferente a cuando se sutura el tubo o parche plástico inerte.
En la reparación arterial no hay puntos gruesos, hemostáticos o de corrección para equiparar labios no coincidentes. Todos recordamos haber visto a grandes maestros de la cirugía vascular del mundo, deshacer un trazo de sutura por no estar satisfecho. La estética señala el resultado. No se toleran angulaciones, estrecheces o cuellos que anuncian trombosis y tragedias posteriores.
Para terminar, toda la cirugía es hermosa pero pensamos que la cirugía vascular, precedida por un buen conocimiento anatómico aprendido en el cadáver y con la cirugía experimental, es una excelente y conveniente escuela para todo cirujano.
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