ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE EL APARATO CIRCULATORIO

Reproducido con permiso del Dr. Pedro Castillo Yáñez. Profesor Titular de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad de Chile.

En Poblete R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri Ed., Santiago de Chile, 1994: 13-20)

Para un libro que se asoma al Siglo XXI, una descripción de la anatomía quirúrgica vascular no podría repetir las viejas láminas de los textos de Anatomía Descriptiva o Topográfica que conocimos en el pasado. Sería indebido y fuera del tiempo presentar otra vez la cara lateral del cuello, el triángulo de Scarpa o el hueco poplíteo.
Es tan prodigioso el avance de los procedimientos de estudio diagnóstico, que el contraste de arterias y venas con medio opaco va siendo sucesivamente superado por formas menos invasivas y más precisas de investigación, que además pueden combinarse con la angiografía. El scanner, la resonancia nuclear, los trazadores marcados, el doppler, son todas maneras de colmar lo que fueron los sueños y deseos de los especialistas que ejercieron la Cirugía Vascular:

- ¿Por donde corre, qué la cubre, cuáles son sus variantes - a veces infinitas -, qué ramos se pueden sacrificar y cuál se debe salvar, cómo la ha desplazado o alterado la patología?
- ¿Qué es una circulación de tipo terminal? ¿Es cierto que existen arterias que sangran por los dos extremos?
- ¿Alguien se acuerda de la anastomosis por inosculación? ¿Ya no importa conocer las catorce ramas colaterales de la arteria maxilar interna y una terminal?

Al hojear viejos libros de historia de la medicina - pareciera que hoy ya no se escribiera historia -, el lector se va deteniendo en aquéllos dibujos o esquemas que le evocan sentimientos o conocimientos. Hipócrates nació en la Isla de Cos (Figura 1), una de las pequeñas islas del archipiélago griego.



Figura 1. Mapa de los principales lugares donde se desarrolló la vida de Hipócrates. 1) Isla de Cos. 2) Isla de Tasos. 3) Tesalia, Tracia. 4) Proximidades del Ponto Euxino. 5) Larissa.










Al mirar ese mapa es imposible dejar de pensar, por la similitud, en nuestro archipiélago chilote y meditar.
Antes de la era hipocrática, había ya cirujanos que aparecen blandiendo cuchillos en un gesto que más evoca una agresión brutal, que un acto de compasión y auxilio como es la cirugía (Figura 2).



Figura 2. Una operación quirúrgica. Bajorrelieve procedente de Herculano. Museo nacional. Nápoles.

















También tenemos una muy bella y antigua lámina con un cirujano tan demacrado y héctico como su paciente. A éste se le reconoce por la herida infraumbilical, de la que aquél está sacando una piedra con una pinza: de las primeras tallas vesicales registradas por la Historia Médica (Figura 3).



Figura 3.


















Existe también una lámina muy interesante en que se trata de reunir las formas de heridas posibles de provocar en la antigüedad. Podemos comentar que el hombre ha avanzado y perfeccionado notablemente la manera de herir a sus semejantes. Si observamos con detención, se verá cuántas de esas antiguas formas de atacar eran capaces de conducir a un daño vascular importante (Figura 4).



Figura 4. El hombre herido. Ilustración de la obra Grosse Wundartney de Paracelso.

















Imposible no citar y reproducir los esquemas de Leonardo de Vinci y también los de aquéllos que le precedieron. Si ordenamos éstos trabajos por su aparición en el tiempo, se aprecia como progresa el pensamiento y el conocimiento del hombre (Figuras 5 a, b, c, d).



Figura 5 a: Arterias y venas. Página de un manuscrito compuesto en 1158 en el monasterio de Prufling, cerca de Ratisbonne.


















Figura 5 b.



















Figura 5 c: La disección corporal según Charles Estienne, París, 1545.


















Figura 5 d: La circulación de la sangre. Leonardo.


















Llegamos a los grandes maestros. Realmente las palabras aquí valen lo que dicen y cuando se miran con atención las palabras de Andreas Vesalio, padre de la Anatomía y precursor de la Cirugía (Figura 6), no tenemos más que admirarnos. El número de las ramificaciones que se dio el trabajo de dibujar, resultando una densidad en el dibujo que señala la proporción de venas y arterias.



Figura 6. El orden descriptivo de la Fábrica de Vesalio: 2) Hombre arterial. 3) Hombre venoso.














Al legarnos esa enorme maraña de vasos que tal vez obtuvo con inyecciones y macerados, dio los atrevidos y necesarios pasos para que mucho más tarde Galeno, y luego Harvey, nos señalaran cómo circula la sangre con sus circuitos mayor y menor (Figura 7).



Figura 7. Izquierda: el movimiento de la sangre según Galeno. Derecha: la doble circulación de la sangre según Harvey.












No es necesario un esfuerzo de imaginación muy grande, porque lo hemos vivido en nuestro tiempo, para llegar al actual estado de avance de la cirugía vascular, donde con tecnología en renovación constante y con el avance de todas las ciencias hace que se alcancen lugares, tamaños y estructuras que parecían imposibles de abordar (Figura 8).



Figura 8. Reparación de una disección de la aorta ascendente, vista desde el lado del cirujano. Gentileza del Dr. Manuel José Irarrázabal.










Lo contrario ocurrió con el gran cirujano alemán Sauerbruch, que a mediados del siglo pasado declaró que de la cirugía él lo esperaba todo, excepto que alguna vez el hombre llegara a operar un corazón.
Demos un paso gigantesco en el progreso de la medicina, sin olvidarnos de la Isla de Cos y conformémonos con mirar ese enorme reloj azteca que nos ha ofrecido recientemente un sabio norteamericano, el profesor Víctor Mac Kusic, en que los rayos son los misteriosos y diminutos palitos, los 44 cromosomas más los enigmáticos X e Y, donde están dispuestas por ahora una variedad de enfermedades poco frecuentes, que para nosotros fueron de etiología desconocida o las relacionábamos con el mesénquima o la inmunidad, fronteras del conocimiento del tiempo reciente (Figura 9).


Figura 9. Las enfermedades que nos muestra el mapa de nuestros genes. Adaptado de Time, January 17, 1994.















Allí parece estar terminando por ahora la Medicina, como la aprendimos, practicamos y enseñamos en nuestra generación. Se acaba el estetoscopio, el martillo de reflejos y para nosotros, el bisturí. Ya existe una anatomía descriptiva del genoma y se ofrece un estudio comparado y luego la función y la enfermedad. Fisiología y Patología genómica. Todo nuevo, pero en dimensiones más pequeñas, ínfimas.
La lucha contra el dolor y la muerte será con enzimas, con cambios moleculares, con alteraciones de cadenas, con extirpaciones de anomalías, todo un sueño al cuál estamos aproximándonos.
A éstas alturas se preguntarán qué tiene que hacer todo esto con la anatomía vascular, que no sólo es macroscópica sino gigantesca como podríamos entenderlo ahora.
Nada, nada que ver.
Tal vez, como un homenaje a la especialidad que ejercimos con pasión y que pensamos que desaparecerá como tal, expresaremos algunas ideas sobre el aparato circulatorio.
Nos parece que las arterias son los elementos más bellos y vivos de la anatomía humana. El latido denuncia su presencia. Antes de aislar una arteria, la buscamos con la mirada y luego nos gusta percibir su latido. Cuando está herida o la dañamos, hay un chorro de sangre más o menos importante que emerge de la herida, a veces como un latigazo vivo y agitado, que puede llegar como un desafío o una acusación al rostro del cirujano.
La sangre se siente ardiente, es roja intensa y muchas veces debimos limpiar ojos, anteojos y labios.
El cirujano debe recurrir a toda su experiencia y capacidad. El equipo a su vez pone a prueba su armonía y entendimiento. Curiosamente, allí se necesita "sangre fría". Son siempre momentos de alta tensión, en que ningún aspirador parece suficiente o nos parece que está tapado y se exige, con exaltación, que se revisen gomas, frascos y llaves.
Solamente los cirujanos vasculares saben lo que es contener, con los dedos índice y pulgar o a veces con una pinza del índice y el dedo medio, una arteria gruesa que late y que sabemos que está dando escape a la vida del enfermo. Mientras, se hace el espacio suficiente para maniobrar y se busca la pinza adecuada, el porta agujas y el material más conveniente. Todo a gran velocidad y nerviosismo. En silencio intenso o con gritos de preocupación que jamás debieran ser de ofensa, porque un equipo aterrorizado es un desastre, se siente cómo se cansan los dedos cuando se pretende mantener apretada una aorta que se ha trizado por su pared esclerosada o de la que se ha arrancado, por su patología, un ductus.
El cirujano llega a sentir el dolor físico intenso de su propia isquemia digital y sabe que en cada latido son preciosos volúmenes de sangre los que se escapan. A veces, la aguja se dobla o resbala, el hilo se enreda o lo peor, rebana la pared arterial y la lesión puntiforme se va extendiendo junto con el sufrimiento del cirujano.
Otra característica de las arterias es que cuando están seccionadas transversalmente se retraen, porque son elásticas y se esconden provocando hematomas progresivos, siempre difíciles de tratar. Recordemos los vasos mesentéricos y aquéllos de parénquimas nobles como el páncreas.
Las venas sangran silenciosamente y pueden llenar rápidamente el lecho de una vesícula, de un quiste hepático o de un gran espacio retroperitoneal. Es la revisión metódica, sistemática y progresiva, de rincón en rincón, la que puede salvar la situación de un sangrado venoso importante.
Somos más liberales en el sacrificio o ligadura de las venas que de las arterias. Pero atención, hay algunas que deben ser bien reparadas, sin estrecheces ni angosturas.
Recordamos aquí la desconfianza que los cirujanos vasculares tienen por los llamados tópicos locales tipo gelita, oxicel, fibrinógeno u otros, que dejan siempre la inquietud de un sangrado no solucionado. Es mucho mejor un punto bien pasado.
A propósito de la sutura de una arteria, se deben recordar algunos detalles. Para prepararla, no debemos "pelarla" mucho; recordemos que por la adventicia le llegan pequeños vasitos de su propia irrigación. No deben tentarnos los planos de clivaje, habitualmente laxos, que rodean las arterias. Recordar también que las grandes arterias corren en los llamados paquetes vásculonerviosos en compañía de una vena, que ésta no se delata pero sangra más feo y más difícil de reparar. Hay recuerdos de reparaciones herniarias que terminaron en tragedias vasculares.
El tratamiento delicado de la pared arterial es muy importante, tanto en el instrumental como en el material y sobre todo, en la mano.
Es una sensación especial, que delata la pared muscular que tiene, cuando se atraviesa una arteria con una aguja en una reparación o en una anastomosis. Todos recuerdan la sección de una arteria (viene del latín: transporta aire) como una boca abierta, que se contrapone a la laxitud desmayada de una vena cuando se ejecuta una anastomosis porto-cava u otro tipo de anastomosis venosa mayor.
También es experiencia de muchos la textura o consistencia de la materia viva. La pared arterial, cuando se atraviesa, es diferente a cuando se sutura el tubo o parche plástico inerte.
En la reparación arterial no hay puntos gruesos, hemostáticos o de corrección para equiparar labios no coincidentes. Todos recordamos haber visto a grandes maestros de la cirugía vascular del mundo, deshacer un trazo de sutura por no estar satisfecho. La estética señala el resultado. No se toleran angulaciones, estrecheces o cuellos que anuncian trombosis y tragedias posteriores.
Para terminar, toda la cirugía es hermosa pero pensamos que la cirugía vascular, precedida por un buen conocimiento anatómico aprendido en el cadáver y con la cirugía experimental, es una excelente y conveniente escuela para todo cirujano.

BREVE HISTORIA DE LA CIRUGÍA VASCULAR

Reproducido con permiso del Prof. Dr. Raúl Domínguez Asenjo, F.A.C.S. Ex Docente Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y Universidad Católica. Coordinador de Cirugía Vascular, Clínica Alemana, Santiago.

(En Poblete, R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri, Ed. Santiago, Chile, 1994: 21-9)


Si escudriñamos en el pasado para buscar los orígenes de la Cirugía Vascular nos remontamos al año 1759, en que Hallowell (1) unió los bordes de una herida de la arteria braquial con un gancho y un trozo de hilo.
Debieron pasar muchos años, hasta fines del siglo XIX, cuando recién encontramos intentos sistemáticos para la reparación de las heridas arteriales como los de Gluck (2) en 188l, y la primera sutura efectuada por Jassinowsky (3) en 1889, en la que éste investigador evitaba penetrar la íntima arterial.
Sucesivos progresos en las técnicas estuvieron en las manos de Burci en 1890 (4), Murphy (5) en 1897 y Dörfler (6), en 1899. Este último fue el primero que utilizó aguja y seda finas, demostrando que la penetración de la intima no llevaba a la trombosis.
Es interesante anotar que la primera anastomosis de 2 vasos fue efectuada por el cirujano ruso de apellido Eck (7) en 1879, y que ésta fue el origen de las derivaciones porto-cavas desarrolladas posteriormente.
Entre los años 1902 y 1906 el gran cirujano e investigador francés Alexis Carrel, solo o asociado con Guthrie, es el verdadero pionero de la cirugía vascular en el mundo, echando las bases de las modernas técnicas de sutura arterial (8, 9). En este contexto, debemos mencionar a Matas (10), quien describió la endoaneurismorrafia como tratamiento de los aneurismas en 1988.
El cirujano español Goyanes (11) en 1906, fue el primero en usar un injerto venoso en la resección de un aneurisma poplíteo. Un año más tarde, Lexer (12) usó un injerto venoso libre tomado de safena para reparar la arteria axilar.
Pese a éstos avances publicados aisladamente, la operación practicada más corrientemente en los traumas vasculares durante la Primera Guerra Mundial fue la ligadura. En el curso de la Segunda Guerra Mundial se repitió ésta situación, lo que llevó a De Bakey y Simeone en 1944 (13), a declarar que la ligadura arterial era el único procedimiento practicable en las condiciones de guerra. En 2.471 heridas arteriales operadas por dichos autores, solo pudieron efectuar 81 reparaciones de los vasos afectados.
A partir del conflicto de Corea en Abril de 1952, se observa una relativa mayor aplicación de técnicas más efectivas en la reparación vascular. Debemos esperar hasta el año 1973 en el que se publica el llamado Registro Vascular de Vietnam, coordinado por el Dr. Norman Rich (14) y en el cuál se sintetiza una enorme experiencia en cirugía arterial traumática, para conocer los resultados de las diferentes conductas quirúrgicas en esa materia.
Un momento histórico importante en la evolución de la cirugía vascular lo constituye la introducción de los injertos vasculares no venosos.
Novedoso resulta saber que Pirovano (15) efectuó el primer injerto arterial homólogo en 1910. Gross, en 1948 (16) publica sus primeros casos de implantación de homoinjertos arteriales en aorta. Las dificultades de los homoinjertos llevaron pronto al uso de prótesis arteriales sintéticas. En 1952 Voorhees, Jaratski y Blakemore (17) reportaron por primera vez el uso de Vinyon-N, con buenos resultados. A partir de ésta fecha se desarrolló rápidamente la utilización de otros materiales como el Nylón, Orlón, Teflón y Dacrón.
Pero todavía en base a la utilización de injertos homólogos, se asistió al más espectacular avance en cirugía aórtica en 1951, cuando Dubost (l8) reportó el primer caso de resección de un aneurisma aórtico abdominal operado el 19 de Marzo del mismo año. Es interesante anotar que, previamente en 1950, Oudot (19) efectuó la primera resección de la bifurcación aórtica trombosada, reemplazándola por un homoinjerto, inspirado en lo escrito por Leriche (20) en 1923: "El tratamiento ideal de la trombosis de la aorta terminal debería consistir en la resección del segmento ocluido y el reestablecimiento de la continuidad arterial con un injerto".
En lo que se refiere al desarrollo de otras técnicas de cirugía arterial, debemos mencionar la introducción de la tromboendarterectomía por dos Santos (21) en Portugal, siendo seguido inicialmente por escasos cirujanos: Wylie (22), Barker y Cannon (23) en Estados Unidos.
J. Kunlin (24) de París, fue el creador del concepto de la técnica del puente arterial (By pass) en 1948. El 3 de Junio de ese año, Kunlin efectuó un puente fémoro poplíteo con un segmento de safena interna en un paciente con una isquemia invalidante, el que se recuperó en forma brillante. El principio y la técnica del puente arterial fueron rápidamente adoptados por los cirujanos en Francia y en el resto del mundo.
En el campo de la cirugía aórtica más compleja, anotamos los intentos de reparación de aneurismas disecantes realizados por Gurin (25) en 1935 y Shaw (26) en 1955, falleciendo estos dos pacientes de insuficiencia renal. El primer resultado exitoso de esta cirugía fue comunicado por De Bakey y asociados en 1955 (27), basándose en 6 casos. Ya en 1953, De Bakey y Cooley (28) habían dado cuenta de la resección con éxito de un aneurisma fusiforme de la aorta torácica, reemplazándolo por una prótesis plástica.
Después de ésta fecha éstos cirujanos comenzaron a publicar sus numerosos "primeros casos” en la literatura mundial: Resección total de arco aórtico por aneurisma en 1955 (29), resección de la totalidad de la aorta ascendente por aneurisma en 1956 (30) y exéresis, más reemplazo por un homoinjerto de un segmento de la aorta torácica, y parte proximal de la aorta abdominal, por un aneurisma tóracoabdominal (31).
Es curioso considerar que los esfuerzos pioneros del Dr. De Bakey a partir de 1953 quedaron deslucidos, mirados en la perspectiva del tiempo, debido a que éste cirujano no fue el primero que operó un aneurisma aórtico abdominal, ni el primero que usó prótesis arteriales, ni tampoco quién ideó o efectuó originalmente un puente arterial. Sin embargo, De Bakey y sus asociados contribuyeron, a través de sus enormes casuísticas, al desarrollo prodigioso de las técnicas en cirugía vascular y a su divulgación, a través del entrenamiento y visitas de cientos de cirujanos, al Fondren Foundation Hospital de la Universidad Baylor, en Houston. Numerosos cirujanos chilenos debemos rendir homenaje al aporte quirúrgico de De Bakey.
En lo que se refiere a la cirugía de la carótida, su creador y promotor es el Dr. Eastcott de Londres (32), quién en 1954 efectuó la primera reconstrucción de la carótida interna en un paciente con ataques intermitentes de hemiplejia, usando anestesia general e hipotermia inducida. Este autor tiene además el mérito de haber estudiado a fondo la isquemia cerebral en relación con la carótida, y puesto en práctica la derivación interna durante la endarterectomía para asegurar la irrigación cerebral durante el procedimiento.
De Bakey y asociados (33) dieron amplia difusión a la endarterectomía carotídea, dando lugar a una publicación, en 1965, en la que relatan una muy extensa experiencia que se inició en 1954. En el año 1965, Humphries y asociados (34) en la Cleveland Clinic dan cuenta de su experiencia en cirugía carotídea, alcanzando ésta un gran desarrollo en el ámbito de Estados Unidos.
En la revisión histórica de la cirugía vascular, consideramos que los comienzos de la cirugía venosa se iniciaron a fines del siglo pasado, con Charles H. Mayo (35), quien efectuó su primera operación de varices en Rochester, Minnesota en 1888, antes de que se organizara la Clínica Mayo. La operación consistió en una extensa resección de la vena safena interna en el muslo, lo que en ese entonces tenía importante morbilidad, y aún mortalidad por sepsis.
Recién se iniciaba la difusión de las técnicas asépticas preconizadas por Lister, comenzando a darse importancia al uso de guantes de goma por el cirujano.
La operación inicial de varices de Mayo entró a competir con las técnicas de Trendelenburg (36), quien ligaba y resecaba la safena interna en el tercio superior del muslo, y las de Schede (37), que empleaba incisiones circunferenciales alrededor de la pierna. En 1906 Mayo (38) describe su fleboextractor extraluminal que le permitió ahorrar extensas incisiones.
En 1927 la escleroterapia de las varices reemplazó a la cirugía en la Clínica Mayo, y fue introducida por Dixon (39). Esta técnica había aparecido mucho antes en Europa, poco después de la invención de la jeringa por Pravaz, en l851 (40). Linser (41) en Tubingen, Alemania, descubrió en 1911 el Bicloruro de mercurio que resultó menos tóxico que las anteriores drogas usadas como esclerosantes, lo que permitió su difusión en Europa: Esta alcanzó su máximo desarrollo después de la introducción del Sotradecol y de la técnica del vendaje compresivo, utilizada por numerosos cirujanos citados por Hobbs (42) de Londres, quién dio un impulso moderno a éstas técnicas desde 1968.
Seguiremos citando a la Clínica Mayo para ilustrar la evolución de las técnicas operatorias de las varices. En 1937 se introdujo en esa institución la ligadura del cayado de la safena interna combinada con la escleroterapia.
Previamente en 1933, De Takatz y Quillin (43) habían preconizado el método efectuado en forma ambulatoria. Myers (44) en 1947, siendo Jefe de la "Clínica Venosa" de la Mayo Clinic, introduce la fleboextracción intraluminal completa de la safena interna, mejorando los fleboextractores que ya había utilizado Babcock en 1907.
La experiencia posterior de los hermanos Lofgren (45) sobre alrededor de 21.000 fleboextracciones completas de safena interna, más la meticulosa resección de todas las tributarias varicosas tabuladas desde 1950, demuestra la efectividad de esta técnica.
En el tema de la cirugía de la obstrucción venosa ilio-femoral, Palma y Esperon (46) de Montevideo, fueron los primeros en 1958 en usar un injerto venoso para el tratamiento de ése cuadro, lo que ha pasado a constituir un galardón para la cirugía vascular latinoamericana. Flores Izquierdo (47) en México, publica en 1965 satisfactorios resultados con la técnica descrita por Palma. Dale (48) confirma éstos resultados en 1968, y posteriormente en 1971 Husni (49) reporta 30 casos operados con éxito.
En la historia de la reconstitución venosa directa post traumática, debe destacarse el aporte del Registro Vascular de Vietnam sintetizado por Rich (50) en 1969: "inicialmente nuestro principal interés estuvo en el manejo de los traumas arteriales, dejando en un segundo plano las heridas venosas. Sin embargo, en el último año nos hemos dado cuenta de la importancia de la reparación venosa". En éste sentido, Haimovici (51) en 1970, y Hobson y Rich (52) en 1974, publican sus trabajos experimentales sobre injertos en el sistema venoso.
Mirando en la perspectiva del tiempo, Rich concluye en 1978 que la reparación del trauma venoso es menos exitosa en la práctica clínica que en el laboratorio de experimentación, permaneciendo todavía en la duda si toda lesión venosa traumática debe ser reparada, o simplemente ligada. Falta por conocer el sustituto ideal en la reparación venosa. Es interesante saber que en éste contexto la única operación que goza de un crédito amplio es el puente venoso cruzado safeno-femoral de Palma.
La cirugía de la reconstrucción venosa en el síndrome post flebitico, fuera de la operación de Palma, ha tenido un desarrollo lento y dificultoso, no habiendo entrado aún hasta ahora en la práctica quirúrgica generalizada. En 1970, Husni (53) presenta su técnica del puente in situ safeno-poplíteo para el tratamiento de la insuficiencia de las venas poplítea y femoral, declarando éste autor un 34% de fracasos por trombosis de la safena.
En 1975 Kistner (54) de Hawai, describe su técnica de reparación transvenosa de la válvula de la femoral superficial, en un documentado trabajo en que presenta sus métodos flebográficos y una evaluación cuidadosa de la insuficiencia venosa en el pre y post-operatorio. En 14 pacientes en los que se demostró una deformidad valvular, los resultados fueron satisfactorios.
Cuando existe una severa insuficiencia post flebítica de la vena femoral superficial, Kitsner aboga en 1978 por la ligadura venosa. Curiosamente, Bauer (55) en 1948 llegó a éstas mismas conclusiones, y relata una experiencia con ligadura de la vena poplítea en 30 casos de insuficiencia post flebítica. En ese mismo tiempo, Linton (56) describe la ligadura de la vena femoral superficial como tratamiento del síndrome post trombótico.
En 1978 Psathakis (57) da cuenta de una técnica con la que se puede obtener una interrupción intermitente de la vena poplítea, al cambiar la inserción del músculo gracilis o interponiendo una banda plástica entre los tendones musculares.
En general, los resultados de todas estas técnicas, revisadas en su contexto histórico, no han sido unánimemente considerados como completamente satisfactorios y, por lo tanto, no han entrado en la práctica habitual para tratar la insuficiencia venosa post flebítica.

ANOTACIONES SOBRE HISTORIA DE LA CIRUGÍA VASCULAR EN CHILE

Desde la perspectiva histórica del desarrollo de la cirugía vascular en el mundo, básicamente en Europa y Estados Unidos, analizando la cronología y los avances técnicos en ésta disciplina, se puede apreciar que los cirujanos chilenos interesados en la patología vascular no estuvieron muy a la zaga de sus colegas extranjeros.
En efecto, anotamos en 1989 en la Academia Chilena de Medicina, que las manifestaciones iniciales de interés por la patología arterial estuvieron aparentemente en el campo urológico. Entre los años 1930 y 1932, aparecen publicaciones sobre la aortografia por punción translumbar de los Dres. Waldemar Coutts, Felix Cantín y Pablo Goepfert, con el objeto de estudiar la circulación renal.
Aunque la intención de los autores haya sido conocer mejor la patología renal, muy lejos de concebir una cirugía vascular de éste órgano, no deja de sorprender el carácter agresivo del estudio sobre el sistema arterial considerado a la fecha como tabú en nuestro medio.
Previamente al año 1950, el profesor René Leriche de Estrasburgo, ejerció una influencia predominante sobre la fisiopatología y alcances terapéuticos en las enfermedades arteriales en aquél período.
Los trabajos de Leriche sobre el sistema simpático, permitieron apreciar la importancia de la vasoconstricción como elemento acompañante de la obstrucción arterial orgánica. Como ya se mencionó anteriormente, la prolífica producción científica de Leriche entre los años 1918 y 1944, dio nacimiento a las técnicas de arteriectomía o resección de un segmento arterial para denervar del simpático la extremidad y, por ende, dar lugar a una vasodilatación de la red colateral compensadora de la obstrucción arterial troncular.
Esta simpatectomía periarterial a través de una arteriectomía dio pronto paso a una intervención más efectiva para denervar la extremidad, consistente en la gangliectomía lumbar. En el ámbito latinoamericano, ésta operación fue practicada por primera vez por el argentino Julio Diez (58).
En Chile no hay antecedentes acerca de la aplicación de las diversas técnicas arteriales de Leriche, pudiéndose afirmar que, en nuestro medio, nunca se practicó la resección de la bifurcación aórtica trombosada como tratamiento del síndrome que lleva el nombre del cirujano francés. En cambio, la simpatectomía lumbar se estableció como una intervención de rutina en la insuficiencia arterial de los miembros inferiores.
Las primeras publicaciones sobre cirugía del simpático aparecen efectuadas en 1937 por el Dr. A. Zunzunegui de Valparaíso (59), y en 1939 se publican los trabajos de los profesores Enrique Acevedo y Alfredo Velasco (60).
Desde el punto de vista conceptual, se consideraba en aquélla época que la patogenia de la enfermedad arterial oclusiva tenía una doble etiología: por una parte la arterioesclerosis y por otra, la tromboageítis obliterante o enfermedad de Leo Burger. De ésta manera aparecían casi como sinónimos las denominaciones de enfermedad de Burger e insuficiencia arterial. Como en la arteriopatía inflamatoria había un componente vasoespástico por hipersimpaticotonía, la simpatectomía lumbar aparecía especialmente indicada.
El primer Servicio de enfermedades vasculares fue organizado en 1947 por el Dr. Manuel Casanueva, en la cátedra del profesor Alfredo Velasco en el Hospital San Vicente de Paul.
Desde ésa misma fecha, y en el mismo Hospital, ya existía en la cátedra del profesor Alvaro Covarrubias una sala para estudios llamados "fisiológicos" de la circulación arterial de los miembros inferiores, donde se disponía de un oscilómetro, que permitía reconocer mejor la pulsatilidad arterial y un par termoeléctrico, que hacía posible estudiar la temperatura de los ortejos.
Estos elementos, usados por el autor de estas líneas, constituyen la base de lo que más de 27 años después vendría a conocerse como Laboratorio Vascular.
Previamente al año 1950 no existía la práctica de la arteriografia en forma rutinaria en nuestro medio. Dos dificultades técnicas impedían el desarrollo de éste método diagnóstico, cuáles eran la falta de seriógrafos y de jeringas de inyección rápida del medio de contraste. Inicialmente, en el Hospital José Joaquín Aguirre las placas radiológicas se cambiaban manualmente, lo más rápidamente posible, con ayuda de un marco de madera y con inyección también manual del medio de contraste.
La primera aortografía con fines diagnósticos para cirugía vascular, creemos que fue efectuada por el autor en Enero de 1958. Refiriéndose a la arteriografía, el Dr. Casanueva dice textualmente en 1952 (61): "Este procedimiento es de verdadero interés cuando es necesario precisar la altura y extensión de la trombosis, con miras a la arteriectomía".
Lo dicho por Casanueva permite apreciar como, en aquéllos años, no se concebía todavía una cirugía de reconstrucción arterial, recurriéndose sólo a la simpatectomía lumbar como la operación de rutina en la cirugía de la revascularización.
Dentro de los avances en el tratamiento médico de insuficiencia arterial, y de carácter relativamente agresivo para ésos años, en 1948 y 1950 aparecen Tesis de Licenciatura en Medicina, sobre la terapia intraarterial con fármacos vasodilatadores (Drs. Vicente Contreras y Raúl Dominguez, respectivamente), y desde 1958 en una escala más amplia, las experiencias de los Drs. Carlos Pattillo y Jaime Venezian en Valparaíso.
El 12 de Noviembre de 1954 se fundó la Sociedad Chilena de Angiología, siendo su primer presidente y entusiasta promotor el Profesor Adolfo Escobar Pacheco, y primer secretario el autor de estas líneas.
Es de advertir que, en aquél tiempo, no se hacía mención del término Cirugía Vascular, sino de "Angiología", constituyendo ésta una especialidad médico-quirúrgica, aún cuando los internistas angiólogos nunca fueron más de 2 o 3 en todo el país. La Sociedad Chilena de Angiología pasó a formar parte del Capítulo Latinoamericano de la Sociedad Internacional Cardiovascular, lo cuál permitió la participación de los angiólogos chilenos en el ámbito internacional.
En 1964, la Sociedad de Angiología pasó a denominarse Sociedad Chilena de Cirugía Cardiovascular, quedando formada por cirujanos (ya se había cambiado la denominación de "angiólogos"), pero sin perder éstos su capacidad de manejo de todos los problemas de la patología vascular.
En Julio de 1955 hizo su estreno la flamante Revista Chilena de Angiología, órgano oficial de la Sociedad del mismo nombre cuyos Socios, con gran entusiasmo angiológico, publicaron numerosos trabajos. Es digno de observarse, como ésta nueva especialidad provocó el entusiasmo inicial de numerosos cirujanos con otras actividades en las disciplinas quirúrgicas y que, con el tiempo, fueron alejándose de la Angiología por el natural destino de sus carreras quirúrgicas.
En todo caso, la Revista Chilena de Angiología tuvo la virtud de condensar en sus páginas toda la experiencia nacional en la incipiente cirugía vascular comprendida entre los años 1950 y 1964.
En los albores del entrenamiento de los futuros cirujanos vasculares tuvo un destacado papel la práctica de la cirugía experimental, lo que en la época correspondió a los actuales programas de entrenamiento, especialmente extranjeros, en Cirugía Vascular.
A éste respecto dice el profesor Escobar en el Editorial de la Revista Chilena de Angiología de Julio de 1959: "La cirugía angiológica necesita de la cirugía experimental, como una forma de practicar éste tipo de cirugía, que es dinámica y netamente funcional, lo que no permite que se la practique en el cadáver ni menos en el enfermo".
Lo expresado en estas líneas se cumplió brillantemente en el Instituto de Cirugía Experimental, anexo a la cátedra de anatomía del citado profesor. En éste Instituto se realizaron los primeros injertos arteriales autólogos y homólogos en aorta de perros, publicados en los años 1954 y 1955 por el Dr. Luis Perales (62-4). Este trabajo significó también la puesta en marcha del primer y único Banco de arterias homólogas en el campo experimental. No sabemos exactamente si estos trabajos alcanzaron a proyectarse hacia el uso de arterias humanas conservadas en la práctica vascular de ésos años.
En 1956 el Dr. Perales publicó su trabajo sobre "Reemplazo de segmentos aórticos por material plástico", utilizando en perros tela de Nylon, con buenos resultados funcionales (64).
En éste mismo contexto y fecha se efectuó el trabajo experimental sobre "Injertos venosos autólogos en aortas" realizado por el autor de estas líneas y el Dr. Pedro Castillo (65-6). En éste caso, la interposición de un segmento de cava inferior en la aorta abdominal del perro, permitió el afinamiento de las técnicas de sutura vascular de los noveles y entusiastas cirujanos, que no vacilaban en trabajar hasta avanzadas horas de la noche.
Cabe mencionar el interés y buena voluntad de otros colegas en éste tipo de trabajos, como el Dr. Manuel Neira, Jefe de Radiología del Hospital Roberto del Río, donde se llevaban los perros, disfrazados de niños, para su control aortográfico.
Es importante observar que entre los años 1955 y 1960 comenzó a desarrollarse la cirugía de los aneurismas, mucho antes que las técnicas de reconstrucción arterial (67).
Esto se explica por la relativa frecuencia de la consulta de enfermos portadores de aneurismas torácicos y abdominales en la cátedra de cirugía del Profesor Juan Allamand en el Hospital José Joaquín Aguirre y, por otro lado, al desconocimiento que todavía imperaba en esa época de la patología arterial obstructiva por el escaso desarrollo de la angiografía.
En Agosto de 1955 los Drs. Walter Sunkel y el autor resecaron un aneurisma ilio femoral, reemplazándolo por una prótesis de Nylón, con sobrevida del paciente. En Noviembre del mismo año, el Dr. Daniel Pizarro en el Hospital San Juan de Dios, efectúa la sutura lateral de un aneurisma abdominal de tipo sacciforme encontrado en el curso de una colecistectomía (68). Posteriormente, diversos cirujanos actúan casi en el mismo tiempo frente a la resección electiva, o de urgencia, de un aneurisma abdominal.
Los primeros en extirpar un aneurisma abdominal complicado de ruptura, el 25 de Julio de 1957, fueron los Drs. Svante Tornvall, Carlos Pattillo, Pedro Uribe Concha, Jaime Venezian y Kenneth Jackson en Valparaíso (69). Este paciente falleció a los 3 días del post operatorio. Los primeros cirujanos en efectuar la resección electiva de un aneurisma aórtico abdominal, el 27 de Noviembre de 1957 fueron los Drs. A. Frenkel, M. Fernández y A. Opazo (70), falleciendo el enfermo un mes más tarde por complicaciones ajenas a la intervención.
A su vez, en Enero de 1958, el profesor Juan Allamand y los Drs. W. Sunkel R. Carrasco, P. Castillo y R. Domínguez, operaron el primer aneurisma aórtico abdominal con sobrevida prolongada (71). Este paciente se operó con la anuencia de su medico internista, el Profesor Hernán Alessandri, después de una afortunada aortografía translumbar (ya mencionada anteriormente) que tuvo la virtud de demostrar la existencia de una aneurisma propiamente tal, y de provocar la decisión unánime operatoria de la constelación médica que pululaba alrededor del enfermo. En éste paciente, se reemplazó la aorta con un trozo de camisa de nylón, cosido con el mismo material en forma casera por la madre de uno de los cirujanos.
En Concepción, los Drs. R. Riquelme, L. Vielma y H. Wilhelm operaron dos casos de aneurismas abdominales, publicados en Abril de 1960. El primer aneurisma abdominal complicado de ruptura, operado son sobreviva, aparece en una publicación de 1963 de los Drs. Sunkel, Castillo, Sepúlveda, Marmentini y J. Acevedo (72).
La primera observación publicada sobre un caso sometido a cirugía reconstructiva de la arteria femoral superficial, mediante un injerto venoso, fue aparentemente realizada en Julio de 1958 en la cátedra del profesor Juan Allamand, en el Hospital José Joaquín Aguirre.
En Mayo de 1957 los Drs. Manuel Oviedo y Gastón Duran (73) publican su experiencia en el uso de injertos venosos autólogos en 3 casos de heridas arteriales; la primera de estas operaciones fue realizada en 1954 en la Asistencia Pública, de modo que sería, presumiblemente, el primer caso de trauma arterial operado con un injerto venoso en el país.
En Marzo de 1959 los Drs. Manuel Casanueva, Alex Zacharías y Alfredo Velasco (74) publican cuatro casos de cirugía reconstructiva arterial, efectuando una endarterectomía ilíaca en un caso, y puentes ilio-femorales y fémoro-poplíteos con prótesis de Dacrón en los restantes. Todas estas operaciones fueron acompañadas de simpatectomía lumbar, y los resultados fueron variables en cuanto a la recuperación de la circulación troncular.
El Dr. Jaime Venezian y colaboradores, publican en 1964 su experiencia en cirugía de la insuficiencia arterial de los miembros inferiores. En ésta casuística, predominaron las técnicas de tromboendaterectomía sobre los puentes aorto-femorales en la oclusión aorto-ilíaca, mientras que en la obliteración fémoro-poplítea efectuaron principalmente inyecciones intra-arteriales con vasodilatadores. En las obliteraciones arteriales distales, el tratamiento fue básicamente la simpatectomía lumbar, como intervención predominante en esa época.
En el período comprendido entre los años 1950 y 1960 comenzó a desarrollarse la cirugía venosa, a un ritmo mayor que la cirugía arterial, lo que se explica por la gran abundancia de pacientes con varices y úlceras de las piernas de origen venoso.
En 1954 presentamos a la Sociedad de Cirujanos de Chile, la técnica de la flebografía anátomo-funcional de los miembros inferiores, lo que permitió reconocer las características de la patología venosa profunda, y la alteración morfológica venosa del llamado síndrome post flebítico.
En relación con las úlceras de las piernas, debe señalarse el gran desarrollo dado en Valparaíso por los Drs. Pattillo y Venezian, a la técnica operatoria difundida en 1955 por el Dr. F. B. Cockett en Inglaterra, a través de su trabajo fundamental sobre "Patología y tratamiento de las úlceras venosas de las piernas". El conocimiento de la insuficiencia de las venas perforantes, y de las técnicas de ligadura de ésas venas, y el tratamiento quirúrgico agresivo de las grandes úlceras de las piernas a través de la técnica de "Resección cutáneo-aponeurótica", permitió a los cirujanos de Valparaíso acumular una vasta experiencia desde 1955, la que alcanzó en años posteriores a varios miles de casos.
En Diciembre de 1958, se efectuó en Santiago el IV Congreso del Capítulo Latinoamericano de la Sociedad Internacional Cardiovascular, que contribuyó a la difusión de la Angiología Chilena, y especialmente a la producción de un cambio en el enfoque de la patología vascular, cuyo manejo se hizo esencialmente quirúrgico.
Al mismo tiempo se estableció una especie de complementación con la incipiente cirugía cardiaca de esa época, siendo ésta la base del cambio de denominación de la Sociedad de Angiología a Sociedad Chilena de Cirugía Cardiovascular.
Para algunos de los cirujanos vasculares actuales, tuvo importancia la memorable visita que hizo a nuestro país en 1964 el Dr. Michael De Bakey, una de las figuras de mayor renombre mundial en Cirugía Cardiovascular. El Dr. De Bakey permaneció 3 semanas en el Hospital José Joaquín Aguirre, en la Cátedra del Profesor Juan Allamand.
Esta muy especial visita de éste cirujano, acompañado de todo su equipo quirúrgico, más anestesistas, perfusores y enfermeras, fue posible debido al auspicio y financiamiento por parte de la princesa Liliana de Bélgica. En ésa ocasión, se operaron numerosos enfermos de cirugía cardiaca a corazón abierto, y pacientes con patología aórtica abdominal.
Los cirujanos asistentes a éste evento, tuvieron la oportunidad, sin moverse de Santiago, de asistir por unos días a una actividad quirúrgica tal como se efectuaba en Houston, Texas.
Desde 1965 se perfecciona la indicación quirúrgica en la insuficiencia arterial de los miembros inferiores, debido al desarrollo alcanzado por la aorto-arteriografía, pudiendo así establecerse una correlación comprensible clínico-radiológica de la insuficiencia arterial.
En Agosto de 1969, se efectuó el que consideramos el primer Curso de cirugía arterial para especialistas, en el Hospital Clínico de la Universidad Católica, dictado por el Dr. H. Edward Garret. En éste curso intensivo de una semana, los asistentes pudieron observar las técnicas de revascularización arterial y de resección de aneurismas abdominales.
Creemos que éste curso marcó un hito en la historia de la cirugía vascular chilena, al demostrarse objetivamente lo que era la evaluación clínico-radiológica de los pacientes, el detalle de las técnicas quirúrgicas empleadas, el uso de las prótesis arteriales vigentes en aquélla época, y las consideraciones post-operatorias en cuanto a los resultados obtenidos. Posiblemente éste curso sirvió de incentivo a muchos cirujanos jóvenes para seguir la especialidad de Cirugía Vascular.
La cirugía de la revascularización aorto ilíaca dio señales de madurez a través de la presentación de una casuística significativa, proveniente del Equipo de Cirugía Vascular de la Universidad Católica en 1972.
El progreso de las técnicas de revascularización permitió que, ya en 1970, aparecieran publicaciones sobre el tratamiento quirúrgico de las obliteraciones arteriales distales de los miembros inferiores, utilizando injertos venosos de safena invertida. En éste sentido se anotan los trabajos de los Drs. R. Dominguez, M. Bravo y A. Díaz en 1970, y de J. Venezian y E. Ventura en 1971 (75).
En ésta apretada síntesis de los hechos que nos han parecido más relevantes en la evolución de la cirugía vascular en el mundo, y en nuestro país, hemos considerado adecuado finalizar éste recuento histórico deteniéndonos al comienzo de la década del 70, ya que los acontecimientos posteriores no han entrado todavía a una perspectiva histórica.
De no proceder así, ésta Breve Historia de la Cirugía Vascular, se transformaría en un mero relato del quehacer vascular actual.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hallowell: citado en Guthrie, C.C.; Blood vessel surgery and its applications. (Reprinted by Harbison, S. P. and Fisher, B.), The Univerity of Pittsbugh Press, Pittsburgh, Pa.; 1959: 1.
2. Gluck, T. Die moderne chirurgie des cirkulationsapparates. Berl. Klinik. 1898; 120: 1.
3. Assinowsky, A. Die arteriennaht: eine experimentelle studie. Inaugural dissertation, Dorpat, 1989.
4. Burci: citado en Gutrie, C. C.; Blood vessel surgery and its applications. (Reprint edition by Harbison, S. P. and Fisher, B.) The University of Pittsburgh Press, Pittsburgh, Pa. 1959: 1.
5. Murray, J. B. Resections of arteries and veins injured in continuity: end to end suture. Experimental and clinical research. Med. Rec. 1897; 51: 73.
6. Dörffler, J. Uber arteriennaht. Beitr. Klin. Chir. 1899; 25: 781.
7. Eck: citado en Guthrie, C. C.; Blood vessel surgery and its applications. (Reprinted by Harbisin, S. P, and Fisher, B.), The University of Pittsburgh Press, Pittsburgh, Pa.; 1959: 2.
8. Carrel, A. La technique operatoire des anastomoses vasculaires et la transplantation des visceres. Lyon Med. 1902; 98: 859.
9. Carrel, A. The surgery of blood vessels. Bull. John Hopkins Hosp. 1907; 18: 18.
10. Matas, R. Traumatic aneurysm of the left brachial artery. Med. News 1888; 53: 462.
11. Goyanes, J. Nuevos trabajos de cirugía vascular, substitución plástica de las arterias por las venas o arterioplastía venosa, aplicada como nuevo método al tratamiento de los aneurismas. Siglo Med. 1906; 53; 546-561.
12. Lexer, E. Die ideale operation des arteriellen und des arteriovenosen aneurysma. Arch. Klin. Chir. 1907; 83: 459.
13. De Bakey, M. E., Simeone, F. A. Battle injuries of the arteries in the world war II. An analysis of 2.471 cases. Ann. Surg. 1946; 123: 524.
14. Rich, N. M. Vascular trauma. Surg. Clin. of N.A. 1973; 53: 1367.
15. Pirovano, M. A. Un cas de greffe arterielle. Presse Med. 1911; 19: 55.
16. Gross, R. E., Hurtwitt, E. S., Bill, A. H., et als. Preliminary observations on the use of human arterial grafts in the treatment of certain cardiovascular defects. New England J. of Med. 1948; 239: 578.
17. Voorhees, A. B., Jartzki, A., Blackemore, A. The use of tubes constructed from vinyon H cloth in bridging arterial defects. Ann. Surg. 1952; 135: 332.
18. Dubost, C., Allary, M., Oeconomos, N. A propos du traitement des aneurysmes de l´aorte: ablation de l´aneurysme et retablissement de la continuité par greffe d´aorte humaine conservée. Mem. Acad. Chir. 1951; 77: 381.
19. Oudot, J. La greffe vasculaire dans les thromboses du carrefour aortique.Presse Med. 1951; 59: 234.
20. Leriche, R.Des obliterations artérielles hautes (obliteration de la terminaison de l´aorte) comme cause des insuffisances circulatoires des membres inférieurs. Bull. et Mem. Soc. Chirurgiens París 1923; 49: 1404.
21. Dos Santos, E. J. Sur la desobstruction des thromboses artérielles anciennes. Mem. Acad. Chirurg. 1947; 73: 409.
22. Wyzie, E. J. Thromboendarterectomy for arteriosclerotic thrombosis of major arteries. Surgery 1952; 32: 275.
23. Barker, W. F., Cannon, J. A. An evaluation of endarterectomy. A.M.A. Arch. Surg. 1952; 66: 488.
24. Kunlin, J. Le traitement de l´artérite oblitérante par le greffe veineuse. Arch. Mal. Coeur 1949; 42: 371.
25. Gurin, D., Bulmer, J. W., Derby, R. Dissecting aneurysm of aorta: diagnosis and operative relief of acute arterial obstruction due to this cause. New York J. Med. 1935; 35: 1200.
26. Shaw, R. S. Acute dissecting aortic aneurism trated by fenestration of the internal wall of the aneurysm. New England J. Med. 1955; 25: 331.
27. De Bakey, M. E., Cooley, D. A., Creech, O. J. Surgical considerations of dissecting aneurysm of the aorta. Ann. Surg. 1955; 142: 586.
28. De Bakey, M. E., Cooley, D. A. Succesful resection of aneurysm of the thoracic aorta and replacement by graft. JAMA 1954; 152: 673.
29. Cooley, D. A., Mahaffey, D. E., De Bakey, M. E. Total excision of the aortic arch for aneurysm. SGO 1955; 101: 667.
30. Cooley, D. A., De Bakey, M. E. Resection of entire ascending aorta in fusiform aneurysm using cardiac by pass. JAMA 1956; 162: 1158.
31. De Bakey, M. E., Creech, O. J., Morris, G. C. Aneurysm of thoracoabdominal aorta involving the celiac, superior mesenteric and renal arteries: report of 4 cases trated by resection and homograft replacement.
Ann. Surg. 1956; 144: 549.
32. Eascott, H. H., Pickering, G. W., Rob, C. G. Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia. Lancet 1954; 2: 944.
33. Crawford, E. S., De Bakey, M. E., Fields, W. S. Roentgenographic diagnosis and surgical treatment of basilar artery insufficiency. JAMA 1958; 168: 509.
34. Humphries, A. W., Young, J. R., Beven, E. G., et als. Relief of vertebrobasilar symptoms by carotid endarterectomy. Surgery 1965; 57: 48.
35. Mayo, C. H. Varicose veins of the lower extremity. St. Paul Med. J. 1900; 2: 595.
36. Trendelenburg, F. Ueber die unterbindung der vena saphena magna bei unter schenkelvaricen. Beit. Klin. Chir. 1890; 7: 195.
37. Schede, M. Ueber die operative behadlung der unterschenkelvaricen. Berl. Klin. Wochenschr. 1877; 14: 85.
38. Mayo, C. H. The surgical treatment of varicose veins. St. Paul Med. J. 1904; 6: 695.
39. Dixon, C. F. The results of injection tratment of varicose veins. Proc. Staff Meet. Mayo Clin. 1930; 5: 42.
40. Pravaz, C. G., citado por Mc Pheeters, H. O., and Anderson, J. K.: Injection treatment of varicose veins and hemorrhoids, 2ª Ed.,; Philadelphia,; F. A. Davis Company, 1939.
41. Linser, P. Die Behandlung der krampfadern mit sublimateinspritzungen und ihre erfolge. Med. Klin. 1921; 17: 1445.
42. Hobbs, J. T. The treatment of varicose veins. A random trial of injection-compression therapy versus surgery. Br. J. Surg. 1968; 55: 777.
43. De Takatz, G., Quillin, L. Ligation of the saphenous vein: A report on two hundred ambulatory operations. Arch. Surg. 1933; 26: 72.
44. Myers, T. T., Smith, L. R. Results of the stripping operation in the treatment of varicose veins. Proc. Staff Meet. Mayo Clin. 1954; 29: 583.
45. Lofgren, E. P., Lofgren, K. A. Recurrence of varicose veins after the stripping operations. Arch. Surg. 1971; 102: 111.
46. Palma, E. C., Esperon, R. Vein trasplants and grafts in the surgical treatment of the post-phlebitic syndrome. J. Cardiovasc. Surg. 1960; 1: 94.
47. Flores Izquierdo, G. Homologous vein transplants, surgical treatment of the postphlebitic sequelae. J. Cardiovasc. Surg. 1965; 6: 188.
48. Dale, W. A., Harris, J. Cross-over vein grafts for venous occlusion. Ann. Surg. 1968; 168: 319.
49. Husni, E. A. The post-phlebitic limb. Hosp. Med. 1971; 7: 73.
50. Rich, N. M., Hughes, C. W., Baugh, J. H. Management of venous injuries. Ann. Surg. 1970; 171: 724.
51. Haimovici, H., Hoffert, P. W., Zinicola, N., et als. An experimental and clinical evaluation of grafts in the venous system. SGO 1970; 131: 1173.
52. Hobson, R. W., Wright, C. B., Rich, N. M. Investigative aspects of venous reconstruction, en Witkin, E., et als. (Eds.): Venous diseases, medical and surgical management,; American European Symposium on Venous Diseases, Mouton, The Hague, Netherlands (Montreux Switzerland: Foundation International Cooperation in the Medical Sciences, 1974).
53. Husni, E. A. In situ saphenopopliteal bypass graft for incompetence of the femoral and popliteal veins. SGO 1970; 130: 279.
54. Kistner, R. L. Surgical repair of the incompetent femoral vein valve. Arch. Surg. 1975; 110: 1336.
55. Bauer, G. The etiology of leg ulcers and their treatment by resection of the popliteal vein. J. Int. Chir. 1948; 8: 937.
56. Linton, R. R., Hardy, I. B. Post-thrombotic syndrome of the lower extremity: treatment by interruption of the superficial femoral vein and ligation and stripping of the long and short saphenous veins. Surgery 1948; 24: 452.
57. Psathakis, N. Has the "substitute valve" at the popliteal vein solved the problem of the venous insufficiency of the lower extremity? J. Cardiovasc. Surg. 1968; 9(1): 64.
58. Diez, J. La cirugía arterial bajo el régimen vasodilatador. J. Int. Chir. 1947; 7: 359.
59. Zunzunegui, A. Gangliectomía simpática lumbar. Tesis, 1937.
60. Acevedo, E., Velasco, A. Gangrena por arteritis. Operaciones simpáticas. Bol. Soc. Cir. Chile 1939; 1: 1005.
61. Casanueva, M. Las enfermedades arteriales crónicas obliterantes. Diagnóstico y tratamiento. Bol. Soc. Cir. Chile 1952; 4: 31.
62. Perales, L. Injertos arteriales autólogos en aorta. Trabajo experimental. Arch. Soc. Cir. Chile 1954; 6: 1584.
63. Perales, L., González, H., Errázuriz, J. M. Injertos arteriales homólogos. Trabajo experimental. Arch. Soc. Cir. Chile 1955; 7: 722.
64. Perales, L., Errázuriz, J. M., Salas, A. Reemplazo de segmentos aórticos por material plástico. (Trabajo experimental). Rev. Chilena de Angiología 1956; 1(8): 167.
65. Domínguez, R., Castillo, P. Injertos venosos autólogos en aorta. Trabajo experimental. Arch. Soc. Cir. Chile 1955; 7: 614.
66. Domínguez, R., Castillo, P. Injertos venosos autólogos en aorta. Rev. Chilena de Angiología 1955; 2: 27.
67. Velasco, A. Métodos de diagnóstico y tratamiento de las afecciones arteriales de los miembros. Arch. Soc. Cir. Chile 1954; 6: 115.
68. Pizarro, D. Aneurisma de la aorta abdominal (Caso clínico). Rev. Chilena de Angiología 1955; 1: 56.
69. Törnvall, S., Pattillo, C., Venezian, J. Aneurismas de la aorta. Rev. Chilena de Angiología 1964; 5: 116.
70. Frenkel, A., Fernández, F., Lagos, M., et als. Aneurisma de la aorta abdominal. Resección e injerto. Arch. Soc. Cir. Chile 1958; 10: 55.
71. Allamand, J., Alessandri, H., Sunkel, W. Aneurisma de la aorta abdominal. Resección y prótesis de material plástico. Arch. Soc. Cir. Chile 1985; 10: 589.
72. Sunkel, W., Castillo, P., Sepúlveda, J., et als. Aneurismas de la aorta abdominal rotos. Arch. Soc. Cir. Chile 1963; XV(5): 645.
73. Oviedo, M., Durán, B. Herida arterial reparada con injerto venoso (Caso clínico). Arch. Soc. Cir. Chile 1955; 7: 972.
74. Casanueva, M., Zacarías, A., Velasco, A. Trombosis lenta por aterosclerosis. Tratamiento con injertos plásticos. Rev. Chilena de Angiología 1959; 3: 58.
75. Venezian, J., Ventura, C. Injerto fémorotibial de safena interna en isquemia avanzada de los miembros. Arch. Soc. Cir. Chile 1971; 23(1): 253.

HISTORIA DE LA CIRUGÍA VASCULAR

Dr. Raúl Poblete Silva

(Publicado Rev Chilena de Cirugía 1997; 49(3): 322-33)

Restaurar la continuidad vascular comprometida por la enfermedad ha constituido una motivación esencial y constante en la historia de la cirugía vascular.
El deseo de investigar el origen de las preocupaciones del hombre por las enfermedades vasculares nos obliga a remontarnos hacia el remoto período hipocrático (3000 AC), cuando ya los diálogos sostenidos entre Mermes Trismegisto y Asclepios nos hacen pensar que se refieren a la circulación cuando se refieren a “los móviles (la sangre) que se desplazan dentro de un cuerpo por determinadas vías (aparato circulatorio)" y, en especial cuando sugiriendo el rol del corazón señalan que, para que ello ocurra, "es necesaria la presencia de un motor, más poderoso aún que el móvil".
Tampoco resulta ajena al tema la referencia de Huan Ti, de China (2600 AC) quien, al describir "una coagulación dentro del pulso", probablemente haya descrito la primera patología vascular.
Probablemente la referencia más antigua sobre el desempeño de un cirujano ante un traumatismo venoso sea aquella referida en los poemas de Homero (VII AC) quien, en la Ilíada narra que Macaón fue requerido por Agamenón para socorrer a Menelao, el que había sido herido por una flecha en la ingle donde produjo "una herida por la que fluye sangre negra, que corre por la pierna del héroe". Macaón lo opera de inmediato, arranca la saeta y, "según las reglas del arte, derrama bálsamos sobre la herida".
Muchos siglos sin progresos evidentes debieron transcurrir luego de establecidos los primeros conocimientos sobre la circulación, cuya responsabilidad cabe incuestionablemente atribuir a las escuelas médicas griegas, debido a que durante un extenso período de la antigüedad la medicina griega se encontró celosamente ligada a la religión, en forma tal que cualquier medida terapéutica, como es la cirugía, estuvo durante mucho tiempo bajo la responsabilidad exclusiva de los sacerdotes de Asclépio.
Realmente durante ese largo período sólo se registraron avances en el conocimiento anatómico y así, en relación con el tema que nos preocupa debe recordarse entre otros a Alcmeón, de la escuela médica griega de Crotona (V AC) quien, en su obra "Acerca de la Naturaleza," destacó la existencia de dos tipos de vasos, unos por donde la sangre fluía en forma continua (las venas) y otros por los que lo hacía en forma intermitente (las arterias). Señaló, asimismo, que unos tenían sus paredes delgadas y los otros, gruesas.
Fue el fundador de la anatomía como disciplina científica, Herófilo, de la escuela de Alejandría (300 AC) quien, junto con describir por vez primera la presencia de los conductos linfáticos "que transportarían los productos originados por la digestión", dejó en claro que el pulso arterial era una consecuencia directa del latido cardíaco y que las arterias, cuyas paredes estimó eran seis veces mayores que las de las venas, transportaban sangre y no aire.
Su contemporáneo Erosístrato, verdadero fundador de la fisiología y la anatomía patológica, aparte de describir diversos vasos y sostener que había alguna comunicación "no confirmada hasta entonces" entre la circulación arterial y la venosa, describió magistralmente y por vez primera la claudicación intermitente: "hay un cierto género de parálisis que podemos llamar paradojal: cuando se camina viene el dolor y el individuo entonces se detiene, imposibilitado de andar; después, nuevamente puede moverse, siendo este proceso repetido infinitamente".
Galeno (130 DC), aparte de atribuir morfología y función diferente a las venas y arterias, reitera la unión de ambas redes a nivel capilar y debemos esperar hasta la llegada de Leonardo (1542), que es recordado tan sólo como eximio anatomista vascular, el mérito de haber destacado que en una de sus disecciones encontró un "empedramiento de las arterias", descripción primera del proceso ateroesclerótico.
En forma contemporánea, cabe recordar a Andrea Cesalpino (1525) quien acuña el término "circulación", a Girolamo Fabrizi D'Aquapendente (1538), el que en su obra "De venorum ostialis" describe la anatomía de las válvulas venosas y su función, y al magistral Harvey (1578) quien describe la circulación sanguínea tal como hoy la conocemos.
Paralelamente, un significativo avance de la cirugía surge con la aparición del renacentista Ambrosio Paré (1510) el que, con un refinado conocimiento de la anatomía que vierte en su tratado "Anatomía Universal del Cuerpo Humano" y con la experiencia adquirida en los campos de batalla, se atrevió a reemplazar el habitual y doloroso proceso de cauterización de las heridas por la ligadura del vaso sangrante. Además, cabe recordarlo, le debemos una perfecta descripción del uso del vendaje compresivo en las extremidades para tratar las úlceras venosas.
Por esa misma época (1594) Guillameau propone tratar los aneurismas periféricos ligando su arteria proximal adyacente, para luego abrirlos y, tras vaciar su contenido, dejándolos cicatrizar por segunda intención.
Normaliza así propuestas tan antiguas como las del cirujano romano Antillus (IV DC), quien parece ser el primero que trató un aneurisma femoral, realizando una doble ligadura arterial seguida de la apertura del saco; la de Philadrius de Macedonia (VI DC), el que habría intentado resecar un aneurisma con criterio curativo o la de Aetius, quien preconizaba ligar y seccionar la arteria proximal, vaciar el contenido y ligar, por dentro del saco, la arteria distal.
Recién en 1785 y casi simultáneamente, Desault en París y John Hunter en Londres realizan la ligadura a distancia de la arteria aferente de aneurismas femorales, intentando así minimizar las frecuentes lesiones de las arterias vecinas, procedimiento conocido desde entonces, principalmente por los anglosajones, como "Operación de Hunter".
Recién en 1805, Sir Ashley Cooper, discípulo de Hunter y como éste, estudioso de la circulación colateral, liga por primera vez un aneurisma carotídeo, al tiempo que abre un amplio campo de experimentación cuando, en 1818, liga una aorta abdominal intentando controlar la hemorragia incoercible de un aneurisma ilíaco roto.
No tan sólo por lo anterior es Hunter distinguido por los anglosajones como el prototipo del cirujano vascular, sino también por sus detallados estudios sobre el desarrollo de la circulación colateral después de realizada una ligadura arterial, y por las poco conocidas aunque magníficas disecciones vasculares que realizó en cadáveres, las que aún alberga el Museo del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra.
Entre éstas, disecciones de bifurcaciones aórticas ateromatosas realizadas ciento cincuenta años antes que Leriche las describiera, de un aneurisma de la carótida conteniendo una placa ateromatosa ulcerada (aunque aún no se conocía el término "ateroma") y la disección realizada en una placa ateromatosa, la que procedió a despegar de la capa media en la porción distal de una aorta, procedimiento que recién dos Santos describirá ciento cincuenta años después.
Sin embargo, este brillante cirujano no tuvo clara la exacta naturaleza de las gangrenas de las extremidades de los ancianos, que hasta entonces se atribuían a senilidad, a las que recién en 1835 Cruvheilier identifica como debidas a la presencia de una obstrucción arterial. Finalmente Barth, el mismo año, atribuye la aparición de claudicación intermitente a la presencia de ciertas oclusiones arteriales.
Las amputaciones, motivadas por causas vasculares, eran practicadas desde tiempos inmemoriales y sólo con Paré (1580) adquieren las características propias de una verdadera técnica quirúrgica reglada, aunque el mayor avance lo experimentan con Dominique Jean Larréy (1840), quién destaca la importancia de realizar la amputación primaria en ciertos traumatismos vasculares y recalca, tanto la importancia de desbridar adecuadamente los muñones, como de realizar la sección alta del hueso.
En 1810 Dubois sugiere corregir los aneurismas arteriales trombosando su contenido, fenómeno que induce realizando una compresión externa y gradual sobre éstos, intentando evitar una isquemia distal secundaria. Moore en 1864 propone, con idéntico propósito, realizar una filipuntura del aneurisma, que no es otra cosa que inducir su trombosis introduciendo hilos de plata al lumen. Corradi (1879) sugiere agregar el paso de una corriente galvánica a través de los hilos metálicos, método que denominó filigalvanopuntura y que hoy nuevamente está resurgiendo como alternativa para el manejo de ciertos aneurismas intracraneanos.
El avance siguiente es responsabilidad de Rodolfo Mattas (1888), quien reoperó un aneurisma traumático braquial, el que no había sido posible corregir con una doble ligadura, realizando una sutura intrasacular tanto de la porción proximal como distal de la arteria, técnica conocida desde entonces como "endoaneurismorrafia". También comunicó en 1940, haber tenido éxito al realizar por primera vez la ligadura de la aorta bajo las renales en un aneurisma abdominal, experiencia publicada irónicamente también por Elkin en el mismo número del Annals of Surgery.
Meses después Bigger da cuenta el haber ideado y realizado una plicatura externa en un aneurisma aórtico, con conservación de los pulsos distales.
Hasta ese momento los aneurismas torácicos pertenecían en un área vedada al cirujano. El primer intento de reparación por resección parcial de un aneurisma torácico, aunque con escasa sobrevida, es comunicada por Alexander y Byron en 1944. Le siguen luego algunos intentos poco exitosos de inducir esclerosis perianeurismática que impida la expansión, los que fueron realizados implantando localmente celofán (Yeager, 1948) o diacetilfosfato (Pearce, 1940). Años después, la incipiente terapia quirúrgica de estos aneurismas alcanzará su mayoría de edad con el advenimiento de la cirugía cardíaca.
En éste campo Gross en 1939, opera por primera vez un ductus persistente, Blalock y Taussig realizan en 1945 la primera derivación sistémico-pulmonar, tal como aún hoy se realiza. Crafoord y Nylin comunican en 1945 haber realizado la primera anatómosis termino-terminal de la aorta al resecar una coartación, al tiempo que Gross y Hufnagel dan cuenta de su primer caso operado.
Hufnage,l en 1947, propone utilizar homoinjertos frescos, preservados por congelación, para reparar las coartaciones extensas, elementos que pronto Swan utiliza para corregir una coartación con aneurisma que opera en 1950. La publicación de Estes en 1950, que define el grave riesgo para la vida que representa la presencia de un aneurisma abdominal, justifica desde entonces los variados intentos de realizar su reparación electiva.
Ya en 1895 Zoege, y luego Murphy, dan cuenta de los primeros intentos de corregir las fístulas arteriovenosas, respetando al mismo tiempo los vasos que las alimentan. Hasta ese momento éstas, que habían sido descritas como tales ya por Hunter en 1757, eran sometidas primero a una simple ligadura próximal, casi siempre infructuosa, y posteriormente a una cuádruple ligadura seguida de la resección del saco, sin intentar mantener la continuidad arterial hasta que Lexer en 1907 lo sugiere como práctica aconsejable, descartando en esos momentos la conveniencia de realizar además la reconstitución venosa.
Las bases de la cirugía vascular moderna las debemos al aporte, en los albores del presente siglo, de la escuela quirúrgica de Lyon representada por Jabulay, Morel y en especial por Alexis Carrel (1901) quien, luego de trasladarse a Chicago y trabajando en el área de los trasplantes de órganos, perfecciona junto a Guthrie el concepto de las anastomosis vasculares, experiencia que vierte en su artículo aparecido en 1908 "La técnica operatoria de las anastómosis vasculares y de los trasplantes de órganos". En él precisa las normas básicas de estos procedimientos, aún hoy vigentes, y trasmite sus experiencias sobre el uso de venas como substituto arterial, de trascendencia tal que le hicieron acreedor al Premio Nobel de Medicina en 1912.
Cabe destacar que su preocupación por las heridas vasculares la desarrolló impactado por el asesinato de Sadi Carnot, Presidente de Francia, quién falleció luego que nadie intentara repararle una herida de la vena porta que acabó con su vida. Su genialidad le hace señalar normas aún vigentes de técnica quirúrgica, como son la sutura por triangulación, la adecuación de los vasos de calibre dispar que se intentan suturar y sus ideas pioneras sobre los injertos vasculares.
Sus propuestas son estrechamente seguidas por Murphy quie,n en Chicago realiza experimentalmente, y luego en un caso clínico en 1897, las primeras anastomosis vasculares utilizando el procedimiento de invaginación del vaso proximal en el distal.
En este ambiente se desarrollan varias experiencias clínicas paralelas, como la del español Goyannes (1906) que da cuenta de haber extirpado un aneurisma poplíteo, y haber podido reconstituir la continuidad arterial mediante un injerto venoso para el cuál utilizó la vena poplítea. Las de Lexer, quien en 1925 repara, esta vez en Alemania, una lesión similar de la arteria axilar interponiendo vena safena, o las de Berheim, quién por primera vez describe en los EEUU el reemplazo de la arteria poplítea por safena, lo que en 1910 había sido intentado en ese país, sin éxito, por Halsted.
Se inicia desde ese momento, y en diversas naciones, un acelerado desarrollo de la especialidad cimentado ahora en el magnífico aporte que representó la irrupción de la imagenología vascular, desarrollada a partir del descubrimiento por Roentgen (1895) de los raxos X.
Ya en 1918 Cameron se había referido a los medios de contraste iodados en el campo experimental, Sicard (1923) emplea el Lipiodol como medio de contraste vascular en humanos y en Portugal, Egaz Muniz (1927) y Reynaldo dos Santos (1929) logran contrastar por vía percutánea tanto las carótidas como la aorta.
En otro campo, y siguiendo los lineamientos dados por Leriche, el mismo que había propuesto en 1916 la simpatectomía periarterial para abolir el deletéreo efecto del tono simpático exagerado en la patología arterial crónica postraumática, primeramente Royle, en Australia, y casi simultáneamente J. Diez en Argentina en 1924, investigaron las bases fisiológicas y presentaron la técnica de la denervación simpática quirúrgica lumbar, intentando originalmente corregir el vasoespasmo sintomático en los portadores de hipertonía simpática, aunque luego el procedimiento, en la década de los cuarenta, derivó insensiblemente hacia el manejo de la enfermedad arterial oclusiva crónica.
A ello se suman los beneficios obtenidos por la cirugía vascular luego de la introducción de la heparina por Murray, hecho que ocurrió en 1939, aunque ésta droga ya había sido descubierta antes por McLean en 1916, y denominada así por Howell y Holt que intentaban destacar que ésta provenía del hígado. Su uso se generalizó recién en la década de los sesenta, haciendo posible obtener la incoagulabilidad de la sangre, y con ello, los mayores avances de la cirugía vascular y al mismo tiempo los más espectaculares.
Ya Leriche había estado intrigado en 1916 por los síndromes dolorosos que seguían a ciertos traumatismos de las extremidades durante la Primera Guerra Mundial, los mismos que Mitchell había descrito en 1872, luego de la Guerra Civil americana, denominándolos causalgia.
Pocas lesiones arteriales fueron tratadas eficazmente hasta entonces, salvo unos pocos casos en los que se había recurrido a las ligaduras. Makins, en 1919, intenta modificar esta situación destacando en forma particular a través de varias publicaciones los diversos traumas vasculares ocurridos durante la primera conflagración mundial, al igual que en 1946 lo hacen De Bakey y Simeone luego de la segunda.
Durante la guerra de Corea Jahnke, Hughes y Spencer adquieren las primera experiencia importante de que se tenga conocimiento, en la sustitución arterial por safena en los traumatismos vasculares agudos, cuyos espectaculares resultados publican entre 1953 y 1967. Durante el conflicto de Viet Nam se continúa en ésta senda, publicándose en 1968 las extensas revisiones sobre la materia de Whelan, y las de Rich en 1969. Este último dirigió luego la creación del Registro de Injurias Vasculares de Viet Nam en el Centro Médico Walter Reed de la Armada, máxima referencia actual sobre traumatismos vasculares, tanto por la magnitud de su casuística como por su perfecto seguimiento.
La experiencia sobre el manejo de los traumatismos vasculares, adquirida tanto durante la Segunda Guerra Mundial como la de Corea, permitió perfeccionar el criterio, hasta hoy vigente, de que en ellos debía privilegiarse siempre la reparación arterial por sobre la ligadura, técnica ésta última hasta ese entonces usual pero que traía aparejada una inaceptable incidencia de amputaciones, o la aparición de complicaciones vasculares tardías, tales como fístulas y seudoaneurismas.
En la práctica civil, en tanto, Jean Kunlin en París (1948), trabajando con Leriche, publicó la primera corrección de la que se tenga memoria de un caso de oclusión arterial crónica ateromatosa de los miembros inferiores, de localización iliofemoral, el que pudo corregir utilizando un injerto libre de safena.
Leriche ya había sugerido en 1923, que el mejor tratamiento para la oclusión de la aorta terminal debía ser su substitución por un injerto. Oudot realiza recién en 1951 en Lyon, el reemplazo de la aorta terminal por un homoinjerto en cinco pacientes consecutivos, dejando así abierta esta nueva veta para el futuro desarrollo de la especialidad.
El avance final en esta misma línea de trabajo lo ofrece Dubost cuando en 1951, en París, corrige exitosamente un aneurisma de la aorta abdominal empleando una derivación con homoinjerto para la reparación arterial. En América, De Bakey y Cooley utilizan en 1954 igual técnica.
Intentando impedir las frecuentes complicaciones propias de los homoinjertos, como son su tendencia a la dilatación aneurismática o la oclusión tardía, aparecen en el mercado los sustitutos arteriales plásticos. El primero en hacer su aparición fue el Vinyon N, presentado por Voorhees en 1952, material sintético que podía confeccionarse tanto en forma tubular como bifurcado.
Muy imperfecto, prontamente fue substituido en 1955 por el Nylon, propuesto por Edwards y Tapp, el que debido a su poca resistencia quedó rápidamente desplazado ante la aparición del Orlon, el Teflón (1966) y finalmente el Dacrón, introducido por Zsilagyi y Julián en 1957, base estos últimos de las actuales prótesis arteriales que han dejado al alcance del cirujanos la inmensa mayoría de los territorios arteriales antes impensables.
En 1971, Sauvage sugiere agregar al Dacrón una superficie de velour del mismo material, intentando mejorar su proceso de incorporación a los tejidos. En 1972, Soyer introduce las prótesis no porosas de politetrafluoroetileno expandido (PIFE) como prótesis de segunda elección en revascularizaciones distales y en 1975, Dardick propone utilizar como prótesis arterial de segunda elección venas de cordón umbilical, estabilizadas previamente con glutaraldehido y revestidas con una malla de Dacrón para prevenir su dilatación.
En el área de los heteroinjertos, Rosenberg había sugerido ya en 1962 emplear la carótida bovina, sometiéndola a un tratamiento enzimático previo que dejara sólo su colágeno. Sawyer en 1978, proponía una metódica para transformar el injerto bovino en electronegativo, en un intento por prevenir su trombosis.
Comienza así el desarrollo, sin límites imaginables, de los más variados procedimientos quirúrgicos complejos y en forma paralela una verdadera "industrialización" de la cirugía vascular, la que desde ahora podrá quedar al alcance de un mayor número de pacientes, al ser ofrecida por un número creciente de centros a lo largo del orbe.
Destacan por su originalidad las técnicas de Stanley Crawford, quien fue el primero en pinzar completamente, tanto proximal como distalmente la aorta antes de interponer una prótesis en las aneurismectomías, las de Shumacker (1974), destinadas a corregir los graves aneurismas toracoabdominales y, por su magnitud, las experiencias con cirugía protésica de De Bakey (1956), y luego de Cooley, quienes divulgan y difunden masivamente su experiencia en América.
En especial les debemos el que hayan establecido normas claras, la mayoría de las cuales conservan aún su vigencia, en relación con la cirugía de los aneurismas del arco aórtico, de la aorta ascendente, de los aneurismas toracoabdominales y de las disecciones aórticas.
Una línea paralela, si bien no menos importante, siguió en tanto el trabajo realizado en Lisboa, Portugal, por Joao Cid dos Santos quien, en 1946, da cuenta de sus experiencias de endarterectomía arterial, técnica alternativa o complementaria de gran desarrollo posterior, y destinada a permeabilizar una arteria ocluida o estenosada removiendo el material que la estrecha, para lo que sugiere crear un plano de clivaje inmediatamente por fuera de la capa íntima utilizando un instrumental levemente romo.
Reboul reclama para sí la paternidad de esta técnica en 1949, la que luego es aplicada en 1951 por Wylie cuando publica su aneurismectomía con endarterectomía de la aorta. Leriche y Kunlin no obtuvieron una buena experiencia al realizar la endarterectomía de la femoral, lo que llevó a este último a proponer por primera vez el reemplazo de segmentos largos de la arteria femoral superficial por la vena safena, que hasta entonces había sido utilizada sólo para sustituir segmentos arteriales cortos.
Nacen así en 1949 los primeros puentes iliofemorales, realizados con la misma técnica básica que hoy se utiliza. Jacques Oudot, en 1951, lleva estos puentes desde la bifurcación aórtica, mientras que Robert Linton adopta y lleva el puente safeno invertido de Kunlin hacia la femoral superficial y posteriormente George Morris realiza en 1959 el primer puente infrapoplíteo, siendo seguido el mismo año por Tyson que lo lleva hasta las tibiales.
Recién en 1964, Karl Víctor Hall sugiere realizar los puentes venosos dejando la safena in situ, sin extraerla pero realizando la destrucción de sus válvulas. Su propuesta no alcanza mayor notoriedad hasta que Leather la difunde profusamente en 1981.
Peter Martin difunde en 1971 otra línea de trabajo, también destinada a corregir la oclusión arterial crónica. Ella está basada en la posibilidad, que la aterosclerosis permite, de efectuar una endarterectomía de la arteria femoral profunda. Esta técnica, denominada profundoplastia se fundamenta en las propuestas de 1953 de los franceses Oudot y Cormier y, si bien actualmente su indicación aislada es infrecuente, mantiene su vigencia como método complementario de revascularización.
Más reciente es en cambio el desarrollo de la cirugía destinada a corregir la insuficiencia circulatoria extracraneana, que recién se inicia con la primera derivación realizada entre la carótida externa y la interna por el argentino Carrea en 1951, alcanzando su madurez en el momento de la primera reconstrucción carotídea realizada por Eastcott en 1954 quien, además, tuvo el mérito de definir claramente la patogenia de la insuficiencia cerebral debida a estenosis de la carótida.
Las bases de esta cirugía quedaron establecidas luego de publicados los contundentes aportes de Whisnant de la Clínica Mayo en 1973, quien precisó el riesgo de embolia cerebral que representaban las crisis isquémicas cerebrales transitorias, de la descripción de 1961 por Hollenhorst de la embolia ocular por colesterol y de la definición, hecha en 1969 por Moore y Hall, acerca del rol de la embolización en los episodios isquémicos cerebrales.
También reciente es la aparición de la cirugía de los accesos vasculares, que se hicieron indispensables desde el momento en que Kolff diseñara en 1944 el primer riñón artificial. Sólo en 1960, Scribner, Dillard y Quinton describen su puente externo de silicona, hoy en desuso, mientras que Brescia en 1966, propone la fístula radio cefálica que lleva su nombre.
En las dos últimas décadas también se amplía y profundiza el conocimiento fisiopatológico de las diversas afecciones arteriales, en forma especial gracias a las vigorosa investigaciones acerca de la patogenia de la aterosclerosis, lo que lleva a ampliar las indicaciones quirúrgicas de la especialidad, entre otros factores por el enorme vuelco que significó la aparición en escena de la cirugía de las embolias, antes bastante poco exitosa.
Ya Ssabanajeff había intentado realizar infructuosamente en 1895 una rudimentaria embolectomía, la que recién en 1911 resulta exitosa cuando Mosny es capaz de extraer un coágulo combinando maniobras de succión, masaje e introducción de diversas sondas.
No fue sino hasta 1963, cuando Thomas Fogarty, quién aún vive, diseñó la sonda con catéter de látex inflable de embolectomía que lleva su nombre y que permite, a través de una pequeña arteriotomía realizada en la arteria femoral o braquial, extraer con elevadas posibilidades de éxito la mayoría de los émbolos recientes, y especialmente los proximales de las extremidades, y en el área visceral.
La idea de poder obtener la lisis de un coágulo reciente o antiguo parecía una atractiva alternativa para mejorar los resultados de una embolectomía fracasada, así como para tratar en teoría las trombosis de arterias nativas o de prótesis, frecuente complicación arterial que agrava, a veces con violencia, la enfermedad arterial oclusiva subyacente.
Si bien la estreptoquinasa había sido descubierta en 1933 por Tillet y Garner, recién en 1962 Cortón propone administrarla a través de un catéter, mientras que la difusión de la fibrinólisis local intraarterial fue realizada por Dotter en 1974.
A partir de ese momento se ha incrementado su uso por parte de los cirujanos vasculares y se está de lleno en la etapa de precisar las indicaciones de la fibrinólisis —ha demostrado mayor eficacia en embolias que en trombosis—, adoptar la mejor metodología de uso y determinar el régimen de aplicación más adecuado en cada situación clínica, así como evaluar sus resultados en cada caso.
Además, durante este período han surgido nuevos agentes trombolíticos, con diversas ventajas teóricas o prácticas que los diferencian de los anteriores, como la urokinasa, el anistreplase y el activador tisular del plasminógeno, aparte de una serie de nuevos fármacos en fase de desarrollo.
Durante la era que vive actualmente la especialidad, se comienza a identificar otro importante grupo de afecciones arteriales que no son debidas a la ateroesclerosis las que, siendo generalmente oclusivas y rara vez aneurismáticas, se demuestran susceptibles de ciertos tratamientos quirúrgicos en algunos momentos de su evolución. Estas pueden afectar diversas arterias, como ocurre en aquellas derivadas del depósito de complejos inmunes antígeno anticuerpo sobre el endotelio vascular.
Se define así lo que ocurre en las arteritis inmunes, como en las descritas por Behcet en 1937, o por Cogan en 1945, en la periarteritis nodosa (1972), en la enfermedad coronaria de Kawasaki (1967) y en la arteritis necrotizante de los abusadores de drogas intravenosas descrita por Citrón en 1970.
Igual ocurre en las diversas arteritis por hipersensibilidad, en aquellas que acompañan las colagenopatías o los tumores malignos, y lo mismo acontece con las arteritis de células gigantes, entre las cuales cabe destacar la arteritis de células gigantes sistémica o de la temporal (Horton, 1932) y la "enfermedad sin pulso" o arteritis de Takayasu (1908).
También se aclara que la antes frecuente tromboangeítis obliterante, conocida también como enfermedad de Buerger (1924), (que en rigor debiera llamarse enfermedad de von Winiwarter, ya que éste la había descrito aunque vagamente en 1879) es una entidad etiológica e inmunológicamente diferente de la ateromatosis oclusiva (1979).
Además que puede existir un daño arterial cierto y definido inducido por la radiación (1973), que las arterias, pese a su natural resistencia a la infección, pueden sucumbir ante ciertos gérmenes originándose aneurismas infecciosos, inicialmente mal denominados "micóticos" por William Osler (1885), que la displasia fibromuscular descrita originalmente por Leadbetter y Burk en 1938, aparte de comprometer las renales puede afectar la carótida extracraneana y a veces otros vasos, que la rara enfermedad quística de la adventicia puede ser operada con éxito, como lo hizo Ejrup en 1954 en la arteria poplítea, que los síndromes de atrapamiento de la poplítea, denominados así por Stuart en 1879, pueden ser corregidos en forma sencilla o que el síndrome compartimental, descrito hace más de cien años por Volkmann, puede ser prevenido y tratado en forma médica y quirúrgica.
Igualmente va quedando establecido que afecciones congénitas, tales como la coartación de la aorta descrita desde 1846 por Quain, puede ser corregida mediante cirugía (Glenn, 1952), y que la necrosis quística de la capa media arterial caracterizada por Erdheim en 1930, el síndrome denominado de Marfan (1972), el de Ehlers-Danlos (descrito primeramente por von Meekeren en 1682) y otros, podían beneficiarse con la cirugía vascular.
Además, se definen claramente las diversas formas que pueden adoptar otras vasculopatías llamadas, junto al Raynaud funcionales, entre éstas la eritromelalgia (Weir Mitchell, 1872), la acrocianosis, el eritema pernio, el "pie de inmersión" (Greene, 1941), denominado también "pie de trinchera" (Cottet, 1919) y el eventual rol de la cirugía en ellas.
También se amplían las indicaciones quirúrgicas, pudiendo enfrentarse ahora con favorables resultados las cirugías de los seudoaneurismas protésicos, de las arterias renales (desde 1954), la revascularización visceral (desde 1951, cuando Klass realiza una embolectomía mesentérica seguida de resección intestinal o desde 1958, momento en que Shaw realiza la primera embolectomía exitosa sin resección) y se plantean las diversas alternativas que ahora permiten obtener la revascularización de áreas isquémicas, hasta entonces impensables, mediante la ejecución de complejas derivaciones extraanatómicas con prótesis y, además, se hace posible enfrentar las diversas formas de infecciones arteriales y protésicas.
Cabe recordar que el concepto de puente extraanatómico ya lo había propuesto Kunlin en 1949, llevándolo a la práctica Oudot que realizó en 1951 un puente femoro-femoral. Blaisdell en 1961, realiza el primer puente protésico desde aorta torácica hacia la femoral y en 1963 los primeros axilo-femorales y axilo-bifemorales que se encuentran descritos.
En 1969, Guida y Moore proponen el puente aorto-femoral realizado a través del agujero obturador y Vetto, en 1962, publica y difunde el puente femoro-femoral.
El tratamiento quirúrgico de la fístula aortoentérica es difundido especialmente por Elliot y Zsilagyi en 1974, aunque recién en 1979 Busuttil atribuye la patogenia del cuadro a la presencia de un seudoaneurisma en la línea de sutura.
El mejor conocimiento de la patología vascular de la extremidad superior, antes limitada al síndrome descrito ya en 1862 por Maurice Raynaud, y que lleva su nombre, ha permitido en las últimas dos décadas tener un conocimiento cabal de las múltiples afecciones, especialmente las no ateromatosas, tanto arteriales como venosas y linfáticas de estos miembros, ya sea congénitas o adquiridas, tanto proximales como distales, así como el manejo adecuado de cada una de éstas.
Destacan, entre otros avances, la descripción del síndrome del opérculo torácico hecha por Peet en 1956 y su cirugía por vía axilar propuesta por Roos en 1966, la descripción del síndrome de robo de la subclavia y la posibilidad de corregirlo realizando un puente carotido-subclavio propuesto por Diethrich en 1967, el conocimiento de la afectación ateromatosa y embólica de la extremidad y su manejo, el rol del miembro superior como "marcador" de patología del arco aórtico y sus posibilidades de corrección quirúrgica, las manifestaciones de las enfermedades del mesénquima a este nivel y su manejo, las trombosis venosas del miembro y la cirugía derivativa que cabe efectuar en los casos no recanalizados.
Muy recientemente, y gracias a la invención del catéter de angioplastía de polietileno hecha por Grüntzig en 1981, y que permite dilatar selectivamente áreas estenosadas de los vasos, se abren las casi ilimitadas expectativas que ofrece el nuevo campo de acción de la denominada cirugía endovascular.
Esta brinda la posibilidad de efectuar, a través de procedimientos mínimamente invasivos, variadas terapias vasculares de menor o mayor cuantía, tales como la embolización con diversos elementos de múltiples y variadas lesiones vasculares complejas, como son ciertos hemangiomas o algunas fístulas AV; realizar angioplastías percutáneas, la implantación de soportes vasculares expandibles o "stents" u obtener la recanalización de vasos ocluidos crónicamente utilizando dispositivos "ablatorios," térmicos o rotatorios de variados diseños conocidos bajo la denominación genérica de aterótomos, e incluso mediante catéteres dotados de láser de diversos tipos.
También ha hecho posible la implantación endovascular, aunque no percutánea, de segmentos de prótesis arteriales sintéticas, montadas sobre soportes expandibles, para tratar algunos aneurismas y ciertos traumatismos arteriales de difícil reparación, o en pacientes de elevado riesgo con la cirugía convencional. Buena demostración de estas posibilidades la constituye la experiencia pionera, iniciada en 1991 por el argentino Juan C Parodi.
El desarrollo histórico de la cirugía venosa ha sido claramente menos conocido que el arterial, particularmente entre nosotros, aunque ya en el papiro de Ebers (1500 AC) se encuentran mencionadas las várices y se aconseja su operación. Hipócrates fue el primero en relacionar la presencia de úlceras con las venas varicosas y recomendó puncionar y comprimir estas últimas.
La primera intervención de várices de la que se tiene conocimiento es relatada por Plutarco (155 AC) en "Vidas Paralelas", donde nos enteramos que un desconocido cirujano opera las várices de una pierna, y sin utilizar anestesia, al cónsul romano Marius, quien y lo destaca en la obra, rechaza vivamente la posibilidad de la intervención de la otra extremidad.
Claudius Galeno (130 DC) operaba las várices extrayéndolas con un gancho, mientras que Aetius de Ermida (502 DC) habría sido el primero en ligar una vena varicosa antes de extraerla.
Pablo de Egina (158 DC) sugirió, 1000 años antes que Trendelenbug, la conveniencia de realizar la disección de la safena interna en el muslo antes de proceder a su resección. Años más tarde, el cirujano árabe de Córdoba Albucasis (1013) describe el arrancamiento de los paquetes varicosos con ligaduras venosas múltiples.
Tras él, habremos de esperar hasta la aparición del cirujano napoleónico Ambrosio Paré (1500), quien perfeccionó la técnica de ligadura de la safena en el tercio medio del muslo. Fabricius de Aquapendente (1538) realizó con posterioridad la ligadura proximal y distal de la safena, la que complementó con la aspiración de la sangre retenida y la aplicación de una compresión externa.
Sólo en 1803, el anatomista ruso Loder describió y ubicó topográficamente las venas perforantes, mientras que Hodgson, en 1815, ligó por primera vez una vena poplítea, intentando reducir mediante este mecanismo la columna hidrostática en la insuficiencia venosa profunda.
Trendelenburg, a comienzos de este siglo, nuevamente propone ligar la safena en el muslo y resecar su porción distal, aunque ya en 1884 Madelung había realizado la primera safenectomía interna, la que ejecutó extrayendo la vena en bloque a través de varias incisiones longitudinales de la extremidad.
En relación con los traumatismos venosos se intentó la reparación de los mismos desde 1816, momento en que Travers realiza la ligadura parcial de una vena lesionada mediante una jareta lateral. La primera fleborrafia lateral realizada en una vena yugular erosionada por un foco séptico adyacente es comunicada por Czerny en 1881, al tiempo que parece ser Schede quien primero reparó una lesión más extensa de la vena femoral.
Por su parte Eck, en 1877, informa haber realizado la primera fístula portocava experimental que ejecuta en perros y sin éxito, el que sí obtiene Jassinowsky en 1891. Este atribuye sus resultados a la técnica de sutura utilizada, la que consistía en pasar algunos puntos hasta los dos tercios de la capa media de los vasos, evitando penetrar la íntima.
Muy pronto, en 1896, Jaboulay (bajo cuya influencia estudiará luego Carrel) y Briau describirán la primera sutura evaginante experimental exitosa que se encuentra registrada.
Los mayores avances en la cirugía de la insuficiencia venosa superficial se produjeron luego de comprobarse la real existencia de las venas perforantes que Loder había descrito mucho antes, hecho que fuera comunicado por Remy en 1901. Luego, por la descripción de diversas técnicas de extirpación de la safena mediante un nuevo instrumento denominado fleboextractor, que inicialmente fue de tipo extraluminal, las que son propuestas en forma sucesiva por Mayo en 1904, Keller en 1905 y Wayne Babcok en 1907. El fleboextractor intraluminal, que hoy se utiliza, no es sino la modificación final de estos dispositivos.
Desde ese instante se expande vigorosamente la cirugía resectiva amplia de las várices, pretendiendo desconectar todo reflujo proveniente del sistema profundo, ya sea a través de los cayados de las safenas o de las venas perforantes.
Muy recientemente se ha destacado la importancia de preservar las safenas que no estén gravemente comprometidas por la enfermedad varicosa, pensando en su eventual uso como sustitutos arteriales a futuro (aunque se ha demostrado ello ocurrirá sólo en el 3% de los casos). Así, se inicia la denominada cirugía conservadora de las várices que se ha impuesto en forma progresiva.
Pretende preservar el capital venoso eliminando solamente los puntos de reflujo, que un acabado estudio no invasivo demuestre existen en cada caso, sin remover las venas safenas o sus segmentos que estén afectados por la enfermedad venosa.
La mal llamada "microcirugía" de las várices (ya que en realidad no utiliza microscopio sino "mini" incisiones) es otro concepto nuevo propuesto por Muller en 1966, aunque difundido por la escuela brasilera de Puech Leao y Mario Degni y la escuela argentina de Verger, Simkin y Pietravallo entre otros, orientado también en este sentido, y pretende remover aquellos afluentes venosos superficiales que estén dilatados utilizando sólo mínimas incisiones a través de las cuales se exteriorizan las venas afectadas mediante un gancho.
Puede utilizarse combinada con la remoción parcial o total de las safenas y, entre sus ventajas, se destaca lo poco invasivo del procedimiento, la posibilidad de realizarlo en forma ambulatoria y las pocas marcas residuales que le siguen.
En 1988, Francheschi describe una nueva estrategia para el tratamiento de las várices, la llamada cura conservadora hemodinámica de la insuficiencia venosa ambulatoria (conocida por la sigla CHIVA). Esta pretende obtener una finalidad hemodinámica, realizando a través de pequeñas ligaduras o resecciones aisladas en un paciente con sus venas previamente cartografiadas con eco Doppler. Pretende obtener el fraccionamiento de la columna de presión para reducir la presión hidrostática, interrumpir los shunts veno-venosos, preservar las perforantes de reentrada y suprimir la red cuaternaria insuficiente.
Para lograr estos objetivos se liga el cayado de la safena insuficiente, sin resecarla, y se liga además por debajo de cada perforante incompetente, resecándose la red cuaternaria insuficiente.
Sus eventuales beneficios, en términos de escasa agresividad, hacen que la eficacia de esta técnica se encuentre en pleno proceso de evaluación en los países de Europa hacia donde se ha expandido.
Aunque la idea de efectuar una trombectomía en las trombosis venosas profundas de las extremidades inferiores, pensando que al extraer precozmente el trombo se evitaría la aparición del síndrome postrombótico, fue propuesta por Leriche en Francia en 1927, y resultó ser bastante popular en su momento, ha quedado en la actualidad reservada para ciertos casos de trombosis iliofemorales masivas o de trombosis de las ilíacas en las que se demuestren trombos flotantes, puesto que rara vez previene dichas secuelas.
Si bien sólo en 1934 John Homans establece la relación entre las trombosis de las venas de las piernas y la embolia pulmonar, ya la idea de realizar una embolectomía de la arteria pulmonar se encontraba descrita por Trendelenburg ya desde 1920, y había sido llevada a la práctica exitosamente en 1924 por Kirschner. Hoy, en cambio, es escasamente utilizada, ya que se privilegia la profilaxis de la embolia pulmonar.
También en materia de interrupciones venosas para prevenir o tratar el tromboembolismo pulmonar, nadie realiza actualmente la ligadura de la vena femoral superficial, como fuera propuesto inicialmente por Homans en 1934, y sólo excepcionalmente se recurre a la ligadura de la cava inferior (Homans, 1944) o su plicatura (Spencer, 1967) ya, que desde el advenimiento de los filtros endovenosos, primero el "paraguas" de Mobin-Uddin (1957) y luego los clips externos de Moretz y de De Weese (1966) y en especial tras el perfeccionamiento del filtro intracavo realizado por Greenfeld en 1974, hoy en esta instancia se recurre preferentemente a este tipo de dispositivos menos invasivos, que incluso pueden ser implantados por vía percutánea tanto femoral como yugular.
En cuanto al desarrollo de la cirugía de la insuficiencia venosa profunda, les cabe a los franceses Algrave y Terrier el privilegio de haber precisado, en 1906, la importancia etiopatológica de las venas perforantes, así como haber realizado su clasificación funcional en venas perforantes directas e indirectas. Cecea y Vianney, en 1909, proponen realizar la ligadura subaponeurótica de las venas perforantes que se encuentran incompetentes, al tiempo que Schiassi propone realizar la safenectomía parcial seguida de escleroterapia retrógrada para la cirugía del sistema venoso superficial.
Recién en 1917, Homans señaló que la safena debía ligarse siempre a nivel de su cayado y propuso al mismo tiempo realizar la resección del área de lipodistrofia en los síndromes postflebíticos como medida terapéutica fundamental.
En 1936, dos Santos ideó la flebografía ascendente, técnica que habría de dar un nuevo impulso a la cirugía venosa y abriría por fin la posibilidad de estudiar las oclusiones y las insuficiencias venosas.
Fue durante este mismo período cuando el cirujano español Martorell acuñó el término de "Angiología" para denominar la especialidad que se ocupa del estudio de los vasos periféricos, terminología que, si bien no se ha difundido entre nosotros, sí lo ha sido en el continente Europeo y en algunos países de América.
Tras ello, Gunnar Bauer relanzaría en 1942 la idea de ligar la vena poplítea en los síndromes postflebíticos y, en 1947, Robert Linton y Lard Hardy publican la llamada operación de Linton I, que combina una safenectomía interna, y externa, con una ligadura de la vena femoral superficial, procedimiento prontamente desechado y reemplazada por la operación de Linton II, que agrega una aponeurectomía de los colgajos.
Los malos resultados obtenidos hicieron que pronto se abandonaran tanto la ligadura de la vena femoral como la resección de los colgajos, perfeccionándose en cambio por varios autores diversos procedimientos de ligadura de las perforantes incompetentes. Cabe destacar por su originalidad, entre éstos, la técnica del escoplaje subaponeurótico a través de mini incisiones del argentino Cigorraga, presentada en 1957.
Harold Dodd y Frank Cockett en 1966, pensando que las úlceras obedecen principalmente a la presencia de perforantes incompetentes en la parte inferior de la pierna, proponen realizar la ligadura subfacial de éstas mediante incisiones pequeñas.
En materia de derivaciones venosas destinadas a corregir una oclusión venosa crónica, el primer intento de derivación del flujo venoso utilizando la safena contralateral, parece corresponder al realizado por Kunlin en 1953, el que fuera seguido dos años después por la primera "profundización" de la safena realizada por Warren y Thyler, procedimiento perfeccionado por Husni en 1970, y que intenta derivar el retorno venoso distal, en casos de oclusión proximal de las venas de la extremidad, a través de la safena interna del mismo miembro la que es movilizada. Mientras que Palma, en 1958, presentó la primera derivación cruzada con safena exitosa, a la que luego Haimovici, Dean y Read, entre otros, propusieron agregarle una fístula AV distal transitoria para incrementar el flujo del injerto.
La verdadera reparación de una insuficiencia venosa profunda la realiza Kistner en 1968 al efectuar la primera reparación valvular femoral exitosa mediante una plastia, hecha a cielo abierto, en casos de insuficiencia de los velos valvulares, técnica que ha sufrido en años recientes algunas modificaciones menores.
Diez años después, el mismo autor propone la transposición venosa, como una alternativa válida ante la presencia de válvulas venosas destruidas, situación ante la cual Taheri en 1982, sugiere realizar el trasplante de una válvula venosa braquial o axilar a la femoral, o la poplítea, en estos difíciles casos de verdadera avalvulación.
Desde la invención de la jeringa hipodérmica por Pravatz en 1851, y utilizando el Percloruro de Fierro nace la posibilidad, al comienzo básicamente en Francia, Alemania y Suiza, de aplicar algún tipo de tratamiento esclerosante a las várices, procedimiento que alcanza su auge a comienzos de este siglo en Europa, con los trabajos de Sicard, Jausion, Tournay, Gerson, Linser, Reiner, Sigg y Henchel entre otros y en Norteamérica, gracias a Dixon.
Paulatinamente se idean nuevos agentes esclerosantes, entre éstos el Bicloruro de Mercurio, la Solución Glucosada Hipertónica, la Solución Yodo-Yodurada Potásica, el Morruato de Sodio, el Oleato de Etanolamina, la Glicerina Crómica, el Tetradecil Sulfato de Sodio, el Alcohol Bencílico o el Aetoxiesclerol, varios de los cuales aún se utilizan ampliamente.
Paralelamente se establecieron sus mecanismos de acción, sus mejores indicaciones, técnica y contraindicaciones, hasta transformarlo en el procedimiento actual, con sus propias indicaciones y limitaciones.

La evolución histórica de la cirugía vascular en Chile ha seguido también una espiral vigorosamente ascendente que, guardando las debidas proporciones, ha evolucionado ligada muy estrechamente a las tendencias mundiales antes señaladas.
El comienzo resultó lento. Es así como, al conocerse las enseñanzas de Leriche, se efectuaron rápidamente algunas experiencias de simpatectomía periarterial en el país.
Recién en 1937, en Valparaíso, Zunzunegui refiere haber realizado una simpatectomía lumbar ante una insuficiencia arterial de los miembros inferiores atribuida, como erróneamente se hacía en casi todas las oclusiones arteriales en aquella época, a tromboangeítis obliterante, la que es seguida dos años después por Enrique Acevedo y Alfredo Velasco en la capital.
La cirugía arterial indirecta prevaleció así sobre la directa en nuestro medio en los primeros momentos del desarrollo de la especialidad.
El mismo Velasco crea en 1947 el primer Servicio del país dedicado al manejo de las enfermedades vasculares en su Cátedra de Cirugía del Hospital San Vicente de Paul de Santiago, donde, paralelamente, el Prof. Alvaro Covarrubias organizó y mantuvo en su respectiva Cátedra una sala dedicada al estudio fisiológico de la circulación arterial, que no fue sino una precursora de los actuales Laboratorios Vasculares, la que estaba dotada de los mayores avances tecnológicos de la época, como eran un oscilómetro y un par termoeléctrico destinado a medir las temperaturas de los ortejos.
Allí hicieron sus primeras armas algunos distinguidos cirujanos vasculares nacionales, parte de los cuáles están actualmente vigentes.
El próximo paso hacia el progreso debió esperar hasta la puesta en marcha del Hospital José Joaquín Aguirre de Santiago, donde en 1958 Raúl Domínguez llevó a cabo lo que probablemente fuera la primera aortografía realizada en el país, la que fue ejecutada realizando la inyección y el cambio de placas en forma manual. En la ciudad de Valparaíso, cabe destacar algunas comunicaciones sobre el tratamiento intraarterial con vasodilatadores, presentadas por Carlos Patillo y Jaime Venezian en 1958, mientras en Santiago trabajaba en el mismo tema Vicente Contreras.
El concepto de Cirugía Vascular, tal como hoy lo concebimos, aún no se encontraba claramente definido.
La Sociedad Chilena de Angiología, integrada básicamente aunque no en forma exclusiva por cirujanos, nace en el año 1954, gracias al entusiasmo, entre otros, del Prof. Adolfo Escobar, quien sería su primer Presidente. Al año siguiente, se publica el primer órgano oficial de la futura especialidad, la Revista Chilena de Angiología, la que hasta 1964 llenó un espacio en la actividad científica quirúrgica nacional.
Un importante logro de la Sociedad Chilena de Angiología lo constituyó el haber hecho los arreglos pertinentes para pasar a formar parte del Capítulo Latinoamericano de la Sociedad Internacional Cardiovascular, permitiendo así expandir su trabajo al extranjero, aparte de crear nuevas relaciones profesionales que prontamente habrían de dar sus frutos.
En 1964, la Sociedad limitó su accionar sólo a los cirujanos, cambiando su denominación por la de Sociedad Chilena de Cirugía Cardiovascular, la que unos años después perdería parte de su individualidad al asociarse con la Sociedad Chilena de Cardiología, constituyendo la actual Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.
Sintiéndose poco interpretados por esta última, la mayoría de los cirujanos vasculares del país se organizaron dando origen a una nueva entidad denominada Agrupación de Cirujanos Vasculares, la que luego de una fructífera labor termina transformándose en 1993 en el actual Departamento de Cirugía Vascular de la Sociedad de Cirujanos de Chile.
Mientras ello ocurría, en el plano científico la cirugía vascular experimentaba un vigoroso progreso que hasta hoy no termina, y cuyos horizontes resultan difíciles de imaginar. Destacan las brillantes experiencias de cirugía arterial desarrolladas en el Instituto de Cirugía Experimental anexo a la Cátedra del Prof. Escobar.
Allí Luis Perales realiza los primeros injertos autólogos y homólogos de la aorta en perros, los que publica en 1954 y 1955. El mismo realiza y publica, en 1956, su experiencia con los reemplazos de segmentos aórticos con material plástico (Nylon), y Raúl Domínguez y Pedro Castillo publican sus trabajos sobre injertos venosos autólogos en la aorta, los que fueron realizado en perros.
En el campo clínico, la alta incidencia de aneurismas llevó a que en 1955, Walter Sunkel reseque por vez primera un aneurisma ilio-femoral, reemplazándolo por una prótesis de Nylon manufacturada por él mismo, y también a que tres meses después, Daniel Pizarro comunique haber realizado la sutura lateral de un aneurisma abdominal sacciforme.
En 1957 Svante Tornvall, en Valparaíso, fue quién primero operó un aneurisma abdominal roto, aunque sin éxito. Abraham Frenkel, con igual resultado, operó el primero en forma electiva, correspondiendo a Juan Allamand en 1958, haber operado exitosamente el primer aneurisma abdominal electivo, el que fue reemplazado por una prótesis de Nylon. También, en Concepción, Rene Riquelme comunica haber operado en 1960 dos aneurismas en forma electiva.
El mérito de haber corregido el primer aneurisma abdominal roto, con éxito, corresponde a Walter Sunkel en 1963.
El lento progreso que exhibía hasta ese momento la cirugía de la enfermedad arterial oclusiva crónica y traumática parece terminar en 1958, cuando Juan Allamand, en el Hospital José Joaquín Aguirre, realiza una reconstrucción de la arteria femoral superficial con safena o, en 1957 cuando Mario Oviedo comunica los tres primeros traumatismos arteriales operados, el primero de ellos en la Asistencia Pública.
Dos años después, Manuel Casanueva presenta cuatro casos de cirugía reconstructiva arterial, donde mezcla puentes realizados con Dacron, endarterectomías y simpatectomías lumbares. Jaime Venezian presenta en 1964 su experiencia con endarterectomías, simpatectomías y algunos puentes en insuficiencia arterial de los miembros inferiores, técnicas que combina con inyecciones intraarteríales de vasodilatadores.
La cirugía venosa cobra nuevos bríos tras la introducción de la recientemente creada flebografía, alcanzando un ritmo intenso gracias a la importante prevalencia de várices y úlceras de origen venoso.
En la capital, son notables las experiencias de Casanueva en esta materia, así como en Valparaíso lo fueron las de Patillo quien difunde entre sus seguidores la extensa resección cutáneo-aponeurótica que había sido propuesta por Cockett intentando corregir el síndrome post flebítico.
Cabe destacar el accionar de los discípulos de quienes iniciaron la cirugía venosa en el país los que, siendo cirujanos generales, procedieron a difundir las escasas concepciones teóricas y técnicas disponibles en ese momento entre sus numerosos seguidores, contribuyendo innegablemente a la formación de muchos cirujanos de entonces pero, sin desearlo, desviando la ejecución de estas técnicas hacia la cirugía general, ya que hasta ese momento aún no se definía la cirugía vascular como una especialidad naciente.
Ello condujo a una multiplicación de centros, en cada uno de los cuáles se realizaron escasos aunque variados procedimientos que, salvo excepciones, no fueron seguidos de los procesos de maduración indispensables para el avance de la cirugía. De allí, la escasez de publicaciones nacionales serias que caracterizó al desarrollo de la cirugía venosa en el país, hasta fechas muy recientes.
En relación con otras terapéuticas venosas, cabe señalar que la terapia esclerosante de las várices fue realizada aquí en forma casi contemporánea con la creación del método, destacando la experiencia de Max Muller, quien la inicia ya en 1944.
La situación global de la cirugía vascular se consolida en 1964, tras una estadía prolongada en el Hospital J.J. Aguirre de Michael De Bakey. Este, acompañado de su equipo quirúrgico habitual, transmitió directamente sus enseñanzas e intervino varios difíciles enfermos, tanto cardíacos como vasculares.
Luego, tuvo lugar la visita de Edward Garrett, quien concurre al primer Curso de Cirugía Arterial realizado en el país, organizado por el Servicio de Cirugía de la Universidad Católica en 1969. Ambos eventos tuvieron el mérito de facilitar el encuentro entre quienes realizaban la cirugía vascular del momento, y sirvieron de estímulo a muchos otros para continuar en la senda del progreso.
No cabe extendernos analizando lo que ha sido la historia contemporánea de la especialidad hasta ahora. Esta, todos la conocemos bien, y la mayoría de quienes contribuyeron con su esfuerzo a su avance aún están vigentes entre nosotros. Buena prueba del grado de progreso alcanzado podrá obtener con facilidad quien revise las páginas de la Revista Chilena de Cirugía, publicación en la cual se encuentran vertidos para la posteridad, y paso a paso, dichos hitos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Barker W: A History of Vascular Surgery, in Moore, W. Editor Moore W. Vascular Surgery, Grune-Stratton, 1986:1.
2. Domínguez R: Breve Historia de la Cirugía Vascular, en Yuri editor, Poblete R. Patología Arterial y Venosa, 1994:21.
3. Enría H: Historia, en Editorial Celsius. Insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores. Buenos Aires 1992:3.
4. Haimovici H: Past triumphs and present challenges. In Vascular Surgery. E. Veith FJ. Appleton-Century-Crofts. New Yorf 198:121.
5. Jumsem M: Resumen de la monografía de la flebología argentina. Rev de Angiol y Cir Vasc 1994; 3: 185-91.
6. Simkin R: Várices, tratamiento esclerosante, en López Libreros Editores SRL. Várices, úlceras y angiodisplasias. Buenos Aires 1991: 93.