HISTORIA DE LA CIRUGÍA VASCULAR

Dr. Raúl Poblete Silva

(Publicado Rev Chilena de Cirugía 1997; 49(3): 322-33)

Restaurar la continuidad vascular comprometida por la enfermedad ha constituido una motivación esencial y constante en la historia de la cirugía vascular.
El deseo de investigar el origen de las preocupaciones del hombre por las enfermedades vasculares nos obliga a remontarnos hacia el remoto período hipocrático (3000 AC), cuando ya los diálogos sostenidos entre Mermes Trismegisto y Asclepios nos hacen pensar que se refieren a la circulación cuando se refieren a “los móviles (la sangre) que se desplazan dentro de un cuerpo por determinadas vías (aparato circulatorio)" y, en especial cuando sugiriendo el rol del corazón señalan que, para que ello ocurra, "es necesaria la presencia de un motor, más poderoso aún que el móvil".
Tampoco resulta ajena al tema la referencia de Huan Ti, de China (2600 AC) quien, al describir "una coagulación dentro del pulso", probablemente haya descrito la primera patología vascular.
Probablemente la referencia más antigua sobre el desempeño de un cirujano ante un traumatismo venoso sea aquella referida en los poemas de Homero (VII AC) quien, en la Ilíada narra que Macaón fue requerido por Agamenón para socorrer a Menelao, el que había sido herido por una flecha en la ingle donde produjo "una herida por la que fluye sangre negra, que corre por la pierna del héroe". Macaón lo opera de inmediato, arranca la saeta y, "según las reglas del arte, derrama bálsamos sobre la herida".
Muchos siglos sin progresos evidentes debieron transcurrir luego de establecidos los primeros conocimientos sobre la circulación, cuya responsabilidad cabe incuestionablemente atribuir a las escuelas médicas griegas, debido a que durante un extenso período de la antigüedad la medicina griega se encontró celosamente ligada a la religión, en forma tal que cualquier medida terapéutica, como es la cirugía, estuvo durante mucho tiempo bajo la responsabilidad exclusiva de los sacerdotes de Asclépio.
Realmente durante ese largo período sólo se registraron avances en el conocimiento anatómico y así, en relación con el tema que nos preocupa debe recordarse entre otros a Alcmeón, de la escuela médica griega de Crotona (V AC) quien, en su obra "Acerca de la Naturaleza," destacó la existencia de dos tipos de vasos, unos por donde la sangre fluía en forma continua (las venas) y otros por los que lo hacía en forma intermitente (las arterias). Señaló, asimismo, que unos tenían sus paredes delgadas y los otros, gruesas.
Fue el fundador de la anatomía como disciplina científica, Herófilo, de la escuela de Alejandría (300 AC) quien, junto con describir por vez primera la presencia de los conductos linfáticos "que transportarían los productos originados por la digestión", dejó en claro que el pulso arterial era una consecuencia directa del latido cardíaco y que las arterias, cuyas paredes estimó eran seis veces mayores que las de las venas, transportaban sangre y no aire.
Su contemporáneo Erosístrato, verdadero fundador de la fisiología y la anatomía patológica, aparte de describir diversos vasos y sostener que había alguna comunicación "no confirmada hasta entonces" entre la circulación arterial y la venosa, describió magistralmente y por vez primera la claudicación intermitente: "hay un cierto género de parálisis que podemos llamar paradojal: cuando se camina viene el dolor y el individuo entonces se detiene, imposibilitado de andar; después, nuevamente puede moverse, siendo este proceso repetido infinitamente".
Galeno (130 DC), aparte de atribuir morfología y función diferente a las venas y arterias, reitera la unión de ambas redes a nivel capilar y debemos esperar hasta la llegada de Leonardo (1542), que es recordado tan sólo como eximio anatomista vascular, el mérito de haber destacado que en una de sus disecciones encontró un "empedramiento de las arterias", descripción primera del proceso ateroesclerótico.
En forma contemporánea, cabe recordar a Andrea Cesalpino (1525) quien acuña el término "circulación", a Girolamo Fabrizi D'Aquapendente (1538), el que en su obra "De venorum ostialis" describe la anatomía de las válvulas venosas y su función, y al magistral Harvey (1578) quien describe la circulación sanguínea tal como hoy la conocemos.
Paralelamente, un significativo avance de la cirugía surge con la aparición del renacentista Ambrosio Paré (1510) el que, con un refinado conocimiento de la anatomía que vierte en su tratado "Anatomía Universal del Cuerpo Humano" y con la experiencia adquirida en los campos de batalla, se atrevió a reemplazar el habitual y doloroso proceso de cauterización de las heridas por la ligadura del vaso sangrante. Además, cabe recordarlo, le debemos una perfecta descripción del uso del vendaje compresivo en las extremidades para tratar las úlceras venosas.
Por esa misma época (1594) Guillameau propone tratar los aneurismas periféricos ligando su arteria proximal adyacente, para luego abrirlos y, tras vaciar su contenido, dejándolos cicatrizar por segunda intención.
Normaliza así propuestas tan antiguas como las del cirujano romano Antillus (IV DC), quien parece ser el primero que trató un aneurisma femoral, realizando una doble ligadura arterial seguida de la apertura del saco; la de Philadrius de Macedonia (VI DC), el que habría intentado resecar un aneurisma con criterio curativo o la de Aetius, quien preconizaba ligar y seccionar la arteria proximal, vaciar el contenido y ligar, por dentro del saco, la arteria distal.
Recién en 1785 y casi simultáneamente, Desault en París y John Hunter en Londres realizan la ligadura a distancia de la arteria aferente de aneurismas femorales, intentando así minimizar las frecuentes lesiones de las arterias vecinas, procedimiento conocido desde entonces, principalmente por los anglosajones, como "Operación de Hunter".
Recién en 1805, Sir Ashley Cooper, discípulo de Hunter y como éste, estudioso de la circulación colateral, liga por primera vez un aneurisma carotídeo, al tiempo que abre un amplio campo de experimentación cuando, en 1818, liga una aorta abdominal intentando controlar la hemorragia incoercible de un aneurisma ilíaco roto.
No tan sólo por lo anterior es Hunter distinguido por los anglosajones como el prototipo del cirujano vascular, sino también por sus detallados estudios sobre el desarrollo de la circulación colateral después de realizada una ligadura arterial, y por las poco conocidas aunque magníficas disecciones vasculares que realizó en cadáveres, las que aún alberga el Museo del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra.
Entre éstas, disecciones de bifurcaciones aórticas ateromatosas realizadas ciento cincuenta años antes que Leriche las describiera, de un aneurisma de la carótida conteniendo una placa ateromatosa ulcerada (aunque aún no se conocía el término "ateroma") y la disección realizada en una placa ateromatosa, la que procedió a despegar de la capa media en la porción distal de una aorta, procedimiento que recién dos Santos describirá ciento cincuenta años después.
Sin embargo, este brillante cirujano no tuvo clara la exacta naturaleza de las gangrenas de las extremidades de los ancianos, que hasta entonces se atribuían a senilidad, a las que recién en 1835 Cruvheilier identifica como debidas a la presencia de una obstrucción arterial. Finalmente Barth, el mismo año, atribuye la aparición de claudicación intermitente a la presencia de ciertas oclusiones arteriales.
Las amputaciones, motivadas por causas vasculares, eran practicadas desde tiempos inmemoriales y sólo con Paré (1580) adquieren las características propias de una verdadera técnica quirúrgica reglada, aunque el mayor avance lo experimentan con Dominique Jean Larréy (1840), quién destaca la importancia de realizar la amputación primaria en ciertos traumatismos vasculares y recalca, tanto la importancia de desbridar adecuadamente los muñones, como de realizar la sección alta del hueso.
En 1810 Dubois sugiere corregir los aneurismas arteriales trombosando su contenido, fenómeno que induce realizando una compresión externa y gradual sobre éstos, intentando evitar una isquemia distal secundaria. Moore en 1864 propone, con idéntico propósito, realizar una filipuntura del aneurisma, que no es otra cosa que inducir su trombosis introduciendo hilos de plata al lumen. Corradi (1879) sugiere agregar el paso de una corriente galvánica a través de los hilos metálicos, método que denominó filigalvanopuntura y que hoy nuevamente está resurgiendo como alternativa para el manejo de ciertos aneurismas intracraneanos.
El avance siguiente es responsabilidad de Rodolfo Mattas (1888), quien reoperó un aneurisma traumático braquial, el que no había sido posible corregir con una doble ligadura, realizando una sutura intrasacular tanto de la porción proximal como distal de la arteria, técnica conocida desde entonces como "endoaneurismorrafia". También comunicó en 1940, haber tenido éxito al realizar por primera vez la ligadura de la aorta bajo las renales en un aneurisma abdominal, experiencia publicada irónicamente también por Elkin en el mismo número del Annals of Surgery.
Meses después Bigger da cuenta el haber ideado y realizado una plicatura externa en un aneurisma aórtico, con conservación de los pulsos distales.
Hasta ese momento los aneurismas torácicos pertenecían en un área vedada al cirujano. El primer intento de reparación por resección parcial de un aneurisma torácico, aunque con escasa sobrevida, es comunicada por Alexander y Byron en 1944. Le siguen luego algunos intentos poco exitosos de inducir esclerosis perianeurismática que impida la expansión, los que fueron realizados implantando localmente celofán (Yeager, 1948) o diacetilfosfato (Pearce, 1940). Años después, la incipiente terapia quirúrgica de estos aneurismas alcanzará su mayoría de edad con el advenimiento de la cirugía cardíaca.
En éste campo Gross en 1939, opera por primera vez un ductus persistente, Blalock y Taussig realizan en 1945 la primera derivación sistémico-pulmonar, tal como aún hoy se realiza. Crafoord y Nylin comunican en 1945 haber realizado la primera anatómosis termino-terminal de la aorta al resecar una coartación, al tiempo que Gross y Hufnagel dan cuenta de su primer caso operado.
Hufnage,l en 1947, propone utilizar homoinjertos frescos, preservados por congelación, para reparar las coartaciones extensas, elementos que pronto Swan utiliza para corregir una coartación con aneurisma que opera en 1950. La publicación de Estes en 1950, que define el grave riesgo para la vida que representa la presencia de un aneurisma abdominal, justifica desde entonces los variados intentos de realizar su reparación electiva.
Ya en 1895 Zoege, y luego Murphy, dan cuenta de los primeros intentos de corregir las fístulas arteriovenosas, respetando al mismo tiempo los vasos que las alimentan. Hasta ese momento éstas, que habían sido descritas como tales ya por Hunter en 1757, eran sometidas primero a una simple ligadura próximal, casi siempre infructuosa, y posteriormente a una cuádruple ligadura seguida de la resección del saco, sin intentar mantener la continuidad arterial hasta que Lexer en 1907 lo sugiere como práctica aconsejable, descartando en esos momentos la conveniencia de realizar además la reconstitución venosa.
Las bases de la cirugía vascular moderna las debemos al aporte, en los albores del presente siglo, de la escuela quirúrgica de Lyon representada por Jabulay, Morel y en especial por Alexis Carrel (1901) quien, luego de trasladarse a Chicago y trabajando en el área de los trasplantes de órganos, perfecciona junto a Guthrie el concepto de las anastomosis vasculares, experiencia que vierte en su artículo aparecido en 1908 "La técnica operatoria de las anastómosis vasculares y de los trasplantes de órganos". En él precisa las normas básicas de estos procedimientos, aún hoy vigentes, y trasmite sus experiencias sobre el uso de venas como substituto arterial, de trascendencia tal que le hicieron acreedor al Premio Nobel de Medicina en 1912.
Cabe destacar que su preocupación por las heridas vasculares la desarrolló impactado por el asesinato de Sadi Carnot, Presidente de Francia, quién falleció luego que nadie intentara repararle una herida de la vena porta que acabó con su vida. Su genialidad le hace señalar normas aún vigentes de técnica quirúrgica, como son la sutura por triangulación, la adecuación de los vasos de calibre dispar que se intentan suturar y sus ideas pioneras sobre los injertos vasculares.
Sus propuestas son estrechamente seguidas por Murphy quie,n en Chicago realiza experimentalmente, y luego en un caso clínico en 1897, las primeras anastomosis vasculares utilizando el procedimiento de invaginación del vaso proximal en el distal.
En este ambiente se desarrollan varias experiencias clínicas paralelas, como la del español Goyannes (1906) que da cuenta de haber extirpado un aneurisma poplíteo, y haber podido reconstituir la continuidad arterial mediante un injerto venoso para el cuál utilizó la vena poplítea. Las de Lexer, quien en 1925 repara, esta vez en Alemania, una lesión similar de la arteria axilar interponiendo vena safena, o las de Berheim, quién por primera vez describe en los EEUU el reemplazo de la arteria poplítea por safena, lo que en 1910 había sido intentado en ese país, sin éxito, por Halsted.
Se inicia desde ese momento, y en diversas naciones, un acelerado desarrollo de la especialidad cimentado ahora en el magnífico aporte que representó la irrupción de la imagenología vascular, desarrollada a partir del descubrimiento por Roentgen (1895) de los raxos X.
Ya en 1918 Cameron se había referido a los medios de contraste iodados en el campo experimental, Sicard (1923) emplea el Lipiodol como medio de contraste vascular en humanos y en Portugal, Egaz Muniz (1927) y Reynaldo dos Santos (1929) logran contrastar por vía percutánea tanto las carótidas como la aorta.
En otro campo, y siguiendo los lineamientos dados por Leriche, el mismo que había propuesto en 1916 la simpatectomía periarterial para abolir el deletéreo efecto del tono simpático exagerado en la patología arterial crónica postraumática, primeramente Royle, en Australia, y casi simultáneamente J. Diez en Argentina en 1924, investigaron las bases fisiológicas y presentaron la técnica de la denervación simpática quirúrgica lumbar, intentando originalmente corregir el vasoespasmo sintomático en los portadores de hipertonía simpática, aunque luego el procedimiento, en la década de los cuarenta, derivó insensiblemente hacia el manejo de la enfermedad arterial oclusiva crónica.
A ello se suman los beneficios obtenidos por la cirugía vascular luego de la introducción de la heparina por Murray, hecho que ocurrió en 1939, aunque ésta droga ya había sido descubierta antes por McLean en 1916, y denominada así por Howell y Holt que intentaban destacar que ésta provenía del hígado. Su uso se generalizó recién en la década de los sesenta, haciendo posible obtener la incoagulabilidad de la sangre, y con ello, los mayores avances de la cirugía vascular y al mismo tiempo los más espectaculares.
Ya Leriche había estado intrigado en 1916 por los síndromes dolorosos que seguían a ciertos traumatismos de las extremidades durante la Primera Guerra Mundial, los mismos que Mitchell había descrito en 1872, luego de la Guerra Civil americana, denominándolos causalgia.
Pocas lesiones arteriales fueron tratadas eficazmente hasta entonces, salvo unos pocos casos en los que se había recurrido a las ligaduras. Makins, en 1919, intenta modificar esta situación destacando en forma particular a través de varias publicaciones los diversos traumas vasculares ocurridos durante la primera conflagración mundial, al igual que en 1946 lo hacen De Bakey y Simeone luego de la segunda.
Durante la guerra de Corea Jahnke, Hughes y Spencer adquieren las primera experiencia importante de que se tenga conocimiento, en la sustitución arterial por safena en los traumatismos vasculares agudos, cuyos espectaculares resultados publican entre 1953 y 1967. Durante el conflicto de Viet Nam se continúa en ésta senda, publicándose en 1968 las extensas revisiones sobre la materia de Whelan, y las de Rich en 1969. Este último dirigió luego la creación del Registro de Injurias Vasculares de Viet Nam en el Centro Médico Walter Reed de la Armada, máxima referencia actual sobre traumatismos vasculares, tanto por la magnitud de su casuística como por su perfecto seguimiento.
La experiencia sobre el manejo de los traumatismos vasculares, adquirida tanto durante la Segunda Guerra Mundial como la de Corea, permitió perfeccionar el criterio, hasta hoy vigente, de que en ellos debía privilegiarse siempre la reparación arterial por sobre la ligadura, técnica ésta última hasta ese entonces usual pero que traía aparejada una inaceptable incidencia de amputaciones, o la aparición de complicaciones vasculares tardías, tales como fístulas y seudoaneurismas.
En la práctica civil, en tanto, Jean Kunlin en París (1948), trabajando con Leriche, publicó la primera corrección de la que se tenga memoria de un caso de oclusión arterial crónica ateromatosa de los miembros inferiores, de localización iliofemoral, el que pudo corregir utilizando un injerto libre de safena.
Leriche ya había sugerido en 1923, que el mejor tratamiento para la oclusión de la aorta terminal debía ser su substitución por un injerto. Oudot realiza recién en 1951 en Lyon, el reemplazo de la aorta terminal por un homoinjerto en cinco pacientes consecutivos, dejando así abierta esta nueva veta para el futuro desarrollo de la especialidad.
El avance final en esta misma línea de trabajo lo ofrece Dubost cuando en 1951, en París, corrige exitosamente un aneurisma de la aorta abdominal empleando una derivación con homoinjerto para la reparación arterial. En América, De Bakey y Cooley utilizan en 1954 igual técnica.
Intentando impedir las frecuentes complicaciones propias de los homoinjertos, como son su tendencia a la dilatación aneurismática o la oclusión tardía, aparecen en el mercado los sustitutos arteriales plásticos. El primero en hacer su aparición fue el Vinyon N, presentado por Voorhees en 1952, material sintético que podía confeccionarse tanto en forma tubular como bifurcado.
Muy imperfecto, prontamente fue substituido en 1955 por el Nylon, propuesto por Edwards y Tapp, el que debido a su poca resistencia quedó rápidamente desplazado ante la aparición del Orlon, el Teflón (1966) y finalmente el Dacrón, introducido por Zsilagyi y Julián en 1957, base estos últimos de las actuales prótesis arteriales que han dejado al alcance del cirujanos la inmensa mayoría de los territorios arteriales antes impensables.
En 1971, Sauvage sugiere agregar al Dacrón una superficie de velour del mismo material, intentando mejorar su proceso de incorporación a los tejidos. En 1972, Soyer introduce las prótesis no porosas de politetrafluoroetileno expandido (PIFE) como prótesis de segunda elección en revascularizaciones distales y en 1975, Dardick propone utilizar como prótesis arterial de segunda elección venas de cordón umbilical, estabilizadas previamente con glutaraldehido y revestidas con una malla de Dacrón para prevenir su dilatación.
En el área de los heteroinjertos, Rosenberg había sugerido ya en 1962 emplear la carótida bovina, sometiéndola a un tratamiento enzimático previo que dejara sólo su colágeno. Sawyer en 1978, proponía una metódica para transformar el injerto bovino en electronegativo, en un intento por prevenir su trombosis.
Comienza así el desarrollo, sin límites imaginables, de los más variados procedimientos quirúrgicos complejos y en forma paralela una verdadera "industrialización" de la cirugía vascular, la que desde ahora podrá quedar al alcance de un mayor número de pacientes, al ser ofrecida por un número creciente de centros a lo largo del orbe.
Destacan por su originalidad las técnicas de Stanley Crawford, quien fue el primero en pinzar completamente, tanto proximal como distalmente la aorta antes de interponer una prótesis en las aneurismectomías, las de Shumacker (1974), destinadas a corregir los graves aneurismas toracoabdominales y, por su magnitud, las experiencias con cirugía protésica de De Bakey (1956), y luego de Cooley, quienes divulgan y difunden masivamente su experiencia en América.
En especial les debemos el que hayan establecido normas claras, la mayoría de las cuales conservan aún su vigencia, en relación con la cirugía de los aneurismas del arco aórtico, de la aorta ascendente, de los aneurismas toracoabdominales y de las disecciones aórticas.
Una línea paralela, si bien no menos importante, siguió en tanto el trabajo realizado en Lisboa, Portugal, por Joao Cid dos Santos quien, en 1946, da cuenta de sus experiencias de endarterectomía arterial, técnica alternativa o complementaria de gran desarrollo posterior, y destinada a permeabilizar una arteria ocluida o estenosada removiendo el material que la estrecha, para lo que sugiere crear un plano de clivaje inmediatamente por fuera de la capa íntima utilizando un instrumental levemente romo.
Reboul reclama para sí la paternidad de esta técnica en 1949, la que luego es aplicada en 1951 por Wylie cuando publica su aneurismectomía con endarterectomía de la aorta. Leriche y Kunlin no obtuvieron una buena experiencia al realizar la endarterectomía de la femoral, lo que llevó a este último a proponer por primera vez el reemplazo de segmentos largos de la arteria femoral superficial por la vena safena, que hasta entonces había sido utilizada sólo para sustituir segmentos arteriales cortos.
Nacen así en 1949 los primeros puentes iliofemorales, realizados con la misma técnica básica que hoy se utiliza. Jacques Oudot, en 1951, lleva estos puentes desde la bifurcación aórtica, mientras que Robert Linton adopta y lleva el puente safeno invertido de Kunlin hacia la femoral superficial y posteriormente George Morris realiza en 1959 el primer puente infrapoplíteo, siendo seguido el mismo año por Tyson que lo lleva hasta las tibiales.
Recién en 1964, Karl Víctor Hall sugiere realizar los puentes venosos dejando la safena in situ, sin extraerla pero realizando la destrucción de sus válvulas. Su propuesta no alcanza mayor notoriedad hasta que Leather la difunde profusamente en 1981.
Peter Martin difunde en 1971 otra línea de trabajo, también destinada a corregir la oclusión arterial crónica. Ella está basada en la posibilidad, que la aterosclerosis permite, de efectuar una endarterectomía de la arteria femoral profunda. Esta técnica, denominada profundoplastia se fundamenta en las propuestas de 1953 de los franceses Oudot y Cormier y, si bien actualmente su indicación aislada es infrecuente, mantiene su vigencia como método complementario de revascularización.
Más reciente es en cambio el desarrollo de la cirugía destinada a corregir la insuficiencia circulatoria extracraneana, que recién se inicia con la primera derivación realizada entre la carótida externa y la interna por el argentino Carrea en 1951, alcanzando su madurez en el momento de la primera reconstrucción carotídea realizada por Eastcott en 1954 quien, además, tuvo el mérito de definir claramente la patogenia de la insuficiencia cerebral debida a estenosis de la carótida.
Las bases de esta cirugía quedaron establecidas luego de publicados los contundentes aportes de Whisnant de la Clínica Mayo en 1973, quien precisó el riesgo de embolia cerebral que representaban las crisis isquémicas cerebrales transitorias, de la descripción de 1961 por Hollenhorst de la embolia ocular por colesterol y de la definición, hecha en 1969 por Moore y Hall, acerca del rol de la embolización en los episodios isquémicos cerebrales.
También reciente es la aparición de la cirugía de los accesos vasculares, que se hicieron indispensables desde el momento en que Kolff diseñara en 1944 el primer riñón artificial. Sólo en 1960, Scribner, Dillard y Quinton describen su puente externo de silicona, hoy en desuso, mientras que Brescia en 1966, propone la fístula radio cefálica que lleva su nombre.
En las dos últimas décadas también se amplía y profundiza el conocimiento fisiopatológico de las diversas afecciones arteriales, en forma especial gracias a las vigorosa investigaciones acerca de la patogenia de la aterosclerosis, lo que lleva a ampliar las indicaciones quirúrgicas de la especialidad, entre otros factores por el enorme vuelco que significó la aparición en escena de la cirugía de las embolias, antes bastante poco exitosa.
Ya Ssabanajeff había intentado realizar infructuosamente en 1895 una rudimentaria embolectomía, la que recién en 1911 resulta exitosa cuando Mosny es capaz de extraer un coágulo combinando maniobras de succión, masaje e introducción de diversas sondas.
No fue sino hasta 1963, cuando Thomas Fogarty, quién aún vive, diseñó la sonda con catéter de látex inflable de embolectomía que lleva su nombre y que permite, a través de una pequeña arteriotomía realizada en la arteria femoral o braquial, extraer con elevadas posibilidades de éxito la mayoría de los émbolos recientes, y especialmente los proximales de las extremidades, y en el área visceral.
La idea de poder obtener la lisis de un coágulo reciente o antiguo parecía una atractiva alternativa para mejorar los resultados de una embolectomía fracasada, así como para tratar en teoría las trombosis de arterias nativas o de prótesis, frecuente complicación arterial que agrava, a veces con violencia, la enfermedad arterial oclusiva subyacente.
Si bien la estreptoquinasa había sido descubierta en 1933 por Tillet y Garner, recién en 1962 Cortón propone administrarla a través de un catéter, mientras que la difusión de la fibrinólisis local intraarterial fue realizada por Dotter en 1974.
A partir de ese momento se ha incrementado su uso por parte de los cirujanos vasculares y se está de lleno en la etapa de precisar las indicaciones de la fibrinólisis —ha demostrado mayor eficacia en embolias que en trombosis—, adoptar la mejor metodología de uso y determinar el régimen de aplicación más adecuado en cada situación clínica, así como evaluar sus resultados en cada caso.
Además, durante este período han surgido nuevos agentes trombolíticos, con diversas ventajas teóricas o prácticas que los diferencian de los anteriores, como la urokinasa, el anistreplase y el activador tisular del plasminógeno, aparte de una serie de nuevos fármacos en fase de desarrollo.
Durante la era que vive actualmente la especialidad, se comienza a identificar otro importante grupo de afecciones arteriales que no son debidas a la ateroesclerosis las que, siendo generalmente oclusivas y rara vez aneurismáticas, se demuestran susceptibles de ciertos tratamientos quirúrgicos en algunos momentos de su evolución. Estas pueden afectar diversas arterias, como ocurre en aquellas derivadas del depósito de complejos inmunes antígeno anticuerpo sobre el endotelio vascular.
Se define así lo que ocurre en las arteritis inmunes, como en las descritas por Behcet en 1937, o por Cogan en 1945, en la periarteritis nodosa (1972), en la enfermedad coronaria de Kawasaki (1967) y en la arteritis necrotizante de los abusadores de drogas intravenosas descrita por Citrón en 1970.
Igual ocurre en las diversas arteritis por hipersensibilidad, en aquellas que acompañan las colagenopatías o los tumores malignos, y lo mismo acontece con las arteritis de células gigantes, entre las cuales cabe destacar la arteritis de células gigantes sistémica o de la temporal (Horton, 1932) y la "enfermedad sin pulso" o arteritis de Takayasu (1908).
También se aclara que la antes frecuente tromboangeítis obliterante, conocida también como enfermedad de Buerger (1924), (que en rigor debiera llamarse enfermedad de von Winiwarter, ya que éste la había descrito aunque vagamente en 1879) es una entidad etiológica e inmunológicamente diferente de la ateromatosis oclusiva (1979).
Además que puede existir un daño arterial cierto y definido inducido por la radiación (1973), que las arterias, pese a su natural resistencia a la infección, pueden sucumbir ante ciertos gérmenes originándose aneurismas infecciosos, inicialmente mal denominados "micóticos" por William Osler (1885), que la displasia fibromuscular descrita originalmente por Leadbetter y Burk en 1938, aparte de comprometer las renales puede afectar la carótida extracraneana y a veces otros vasos, que la rara enfermedad quística de la adventicia puede ser operada con éxito, como lo hizo Ejrup en 1954 en la arteria poplítea, que los síndromes de atrapamiento de la poplítea, denominados así por Stuart en 1879, pueden ser corregidos en forma sencilla o que el síndrome compartimental, descrito hace más de cien años por Volkmann, puede ser prevenido y tratado en forma médica y quirúrgica.
Igualmente va quedando establecido que afecciones congénitas, tales como la coartación de la aorta descrita desde 1846 por Quain, puede ser corregida mediante cirugía (Glenn, 1952), y que la necrosis quística de la capa media arterial caracterizada por Erdheim en 1930, el síndrome denominado de Marfan (1972), el de Ehlers-Danlos (descrito primeramente por von Meekeren en 1682) y otros, podían beneficiarse con la cirugía vascular.
Además, se definen claramente las diversas formas que pueden adoptar otras vasculopatías llamadas, junto al Raynaud funcionales, entre éstas la eritromelalgia (Weir Mitchell, 1872), la acrocianosis, el eritema pernio, el "pie de inmersión" (Greene, 1941), denominado también "pie de trinchera" (Cottet, 1919) y el eventual rol de la cirugía en ellas.
También se amplían las indicaciones quirúrgicas, pudiendo enfrentarse ahora con favorables resultados las cirugías de los seudoaneurismas protésicos, de las arterias renales (desde 1954), la revascularización visceral (desde 1951, cuando Klass realiza una embolectomía mesentérica seguida de resección intestinal o desde 1958, momento en que Shaw realiza la primera embolectomía exitosa sin resección) y se plantean las diversas alternativas que ahora permiten obtener la revascularización de áreas isquémicas, hasta entonces impensables, mediante la ejecución de complejas derivaciones extraanatómicas con prótesis y, además, se hace posible enfrentar las diversas formas de infecciones arteriales y protésicas.
Cabe recordar que el concepto de puente extraanatómico ya lo había propuesto Kunlin en 1949, llevándolo a la práctica Oudot que realizó en 1951 un puente femoro-femoral. Blaisdell en 1961, realiza el primer puente protésico desde aorta torácica hacia la femoral y en 1963 los primeros axilo-femorales y axilo-bifemorales que se encuentran descritos.
En 1969, Guida y Moore proponen el puente aorto-femoral realizado a través del agujero obturador y Vetto, en 1962, publica y difunde el puente femoro-femoral.
El tratamiento quirúrgico de la fístula aortoentérica es difundido especialmente por Elliot y Zsilagyi en 1974, aunque recién en 1979 Busuttil atribuye la patogenia del cuadro a la presencia de un seudoaneurisma en la línea de sutura.
El mejor conocimiento de la patología vascular de la extremidad superior, antes limitada al síndrome descrito ya en 1862 por Maurice Raynaud, y que lleva su nombre, ha permitido en las últimas dos décadas tener un conocimiento cabal de las múltiples afecciones, especialmente las no ateromatosas, tanto arteriales como venosas y linfáticas de estos miembros, ya sea congénitas o adquiridas, tanto proximales como distales, así como el manejo adecuado de cada una de éstas.
Destacan, entre otros avances, la descripción del síndrome del opérculo torácico hecha por Peet en 1956 y su cirugía por vía axilar propuesta por Roos en 1966, la descripción del síndrome de robo de la subclavia y la posibilidad de corregirlo realizando un puente carotido-subclavio propuesto por Diethrich en 1967, el conocimiento de la afectación ateromatosa y embólica de la extremidad y su manejo, el rol del miembro superior como "marcador" de patología del arco aórtico y sus posibilidades de corrección quirúrgica, las manifestaciones de las enfermedades del mesénquima a este nivel y su manejo, las trombosis venosas del miembro y la cirugía derivativa que cabe efectuar en los casos no recanalizados.
Muy recientemente, y gracias a la invención del catéter de angioplastía de polietileno hecha por Grüntzig en 1981, y que permite dilatar selectivamente áreas estenosadas de los vasos, se abren las casi ilimitadas expectativas que ofrece el nuevo campo de acción de la denominada cirugía endovascular.
Esta brinda la posibilidad de efectuar, a través de procedimientos mínimamente invasivos, variadas terapias vasculares de menor o mayor cuantía, tales como la embolización con diversos elementos de múltiples y variadas lesiones vasculares complejas, como son ciertos hemangiomas o algunas fístulas AV; realizar angioplastías percutáneas, la implantación de soportes vasculares expandibles o "stents" u obtener la recanalización de vasos ocluidos crónicamente utilizando dispositivos "ablatorios," térmicos o rotatorios de variados diseños conocidos bajo la denominación genérica de aterótomos, e incluso mediante catéteres dotados de láser de diversos tipos.
También ha hecho posible la implantación endovascular, aunque no percutánea, de segmentos de prótesis arteriales sintéticas, montadas sobre soportes expandibles, para tratar algunos aneurismas y ciertos traumatismos arteriales de difícil reparación, o en pacientes de elevado riesgo con la cirugía convencional. Buena demostración de estas posibilidades la constituye la experiencia pionera, iniciada en 1991 por el argentino Juan C Parodi.
El desarrollo histórico de la cirugía venosa ha sido claramente menos conocido que el arterial, particularmente entre nosotros, aunque ya en el papiro de Ebers (1500 AC) se encuentran mencionadas las várices y se aconseja su operación. Hipócrates fue el primero en relacionar la presencia de úlceras con las venas varicosas y recomendó puncionar y comprimir estas últimas.
La primera intervención de várices de la que se tiene conocimiento es relatada por Plutarco (155 AC) en "Vidas Paralelas", donde nos enteramos que un desconocido cirujano opera las várices de una pierna, y sin utilizar anestesia, al cónsul romano Marius, quien y lo destaca en la obra, rechaza vivamente la posibilidad de la intervención de la otra extremidad.
Claudius Galeno (130 DC) operaba las várices extrayéndolas con un gancho, mientras que Aetius de Ermida (502 DC) habría sido el primero en ligar una vena varicosa antes de extraerla.
Pablo de Egina (158 DC) sugirió, 1000 años antes que Trendelenbug, la conveniencia de realizar la disección de la safena interna en el muslo antes de proceder a su resección. Años más tarde, el cirujano árabe de Córdoba Albucasis (1013) describe el arrancamiento de los paquetes varicosos con ligaduras venosas múltiples.
Tras él, habremos de esperar hasta la aparición del cirujano napoleónico Ambrosio Paré (1500), quien perfeccionó la técnica de ligadura de la safena en el tercio medio del muslo. Fabricius de Aquapendente (1538) realizó con posterioridad la ligadura proximal y distal de la safena, la que complementó con la aspiración de la sangre retenida y la aplicación de una compresión externa.
Sólo en 1803, el anatomista ruso Loder describió y ubicó topográficamente las venas perforantes, mientras que Hodgson, en 1815, ligó por primera vez una vena poplítea, intentando reducir mediante este mecanismo la columna hidrostática en la insuficiencia venosa profunda.
Trendelenburg, a comienzos de este siglo, nuevamente propone ligar la safena en el muslo y resecar su porción distal, aunque ya en 1884 Madelung había realizado la primera safenectomía interna, la que ejecutó extrayendo la vena en bloque a través de varias incisiones longitudinales de la extremidad.
En relación con los traumatismos venosos se intentó la reparación de los mismos desde 1816, momento en que Travers realiza la ligadura parcial de una vena lesionada mediante una jareta lateral. La primera fleborrafia lateral realizada en una vena yugular erosionada por un foco séptico adyacente es comunicada por Czerny en 1881, al tiempo que parece ser Schede quien primero reparó una lesión más extensa de la vena femoral.
Por su parte Eck, en 1877, informa haber realizado la primera fístula portocava experimental que ejecuta en perros y sin éxito, el que sí obtiene Jassinowsky en 1891. Este atribuye sus resultados a la técnica de sutura utilizada, la que consistía en pasar algunos puntos hasta los dos tercios de la capa media de los vasos, evitando penetrar la íntima.
Muy pronto, en 1896, Jaboulay (bajo cuya influencia estudiará luego Carrel) y Briau describirán la primera sutura evaginante experimental exitosa que se encuentra registrada.
Los mayores avances en la cirugía de la insuficiencia venosa superficial se produjeron luego de comprobarse la real existencia de las venas perforantes que Loder había descrito mucho antes, hecho que fuera comunicado por Remy en 1901. Luego, por la descripción de diversas técnicas de extirpación de la safena mediante un nuevo instrumento denominado fleboextractor, que inicialmente fue de tipo extraluminal, las que son propuestas en forma sucesiva por Mayo en 1904, Keller en 1905 y Wayne Babcok en 1907. El fleboextractor intraluminal, que hoy se utiliza, no es sino la modificación final de estos dispositivos.
Desde ese instante se expande vigorosamente la cirugía resectiva amplia de las várices, pretendiendo desconectar todo reflujo proveniente del sistema profundo, ya sea a través de los cayados de las safenas o de las venas perforantes.
Muy recientemente se ha destacado la importancia de preservar las safenas que no estén gravemente comprometidas por la enfermedad varicosa, pensando en su eventual uso como sustitutos arteriales a futuro (aunque se ha demostrado ello ocurrirá sólo en el 3% de los casos). Así, se inicia la denominada cirugía conservadora de las várices que se ha impuesto en forma progresiva.
Pretende preservar el capital venoso eliminando solamente los puntos de reflujo, que un acabado estudio no invasivo demuestre existen en cada caso, sin remover las venas safenas o sus segmentos que estén afectados por la enfermedad venosa.
La mal llamada "microcirugía" de las várices (ya que en realidad no utiliza microscopio sino "mini" incisiones) es otro concepto nuevo propuesto por Muller en 1966, aunque difundido por la escuela brasilera de Puech Leao y Mario Degni y la escuela argentina de Verger, Simkin y Pietravallo entre otros, orientado también en este sentido, y pretende remover aquellos afluentes venosos superficiales que estén dilatados utilizando sólo mínimas incisiones a través de las cuales se exteriorizan las venas afectadas mediante un gancho.
Puede utilizarse combinada con la remoción parcial o total de las safenas y, entre sus ventajas, se destaca lo poco invasivo del procedimiento, la posibilidad de realizarlo en forma ambulatoria y las pocas marcas residuales que le siguen.
En 1988, Francheschi describe una nueva estrategia para el tratamiento de las várices, la llamada cura conservadora hemodinámica de la insuficiencia venosa ambulatoria (conocida por la sigla CHIVA). Esta pretende obtener una finalidad hemodinámica, realizando a través de pequeñas ligaduras o resecciones aisladas en un paciente con sus venas previamente cartografiadas con eco Doppler. Pretende obtener el fraccionamiento de la columna de presión para reducir la presión hidrostática, interrumpir los shunts veno-venosos, preservar las perforantes de reentrada y suprimir la red cuaternaria insuficiente.
Para lograr estos objetivos se liga el cayado de la safena insuficiente, sin resecarla, y se liga además por debajo de cada perforante incompetente, resecándose la red cuaternaria insuficiente.
Sus eventuales beneficios, en términos de escasa agresividad, hacen que la eficacia de esta técnica se encuentre en pleno proceso de evaluación en los países de Europa hacia donde se ha expandido.
Aunque la idea de efectuar una trombectomía en las trombosis venosas profundas de las extremidades inferiores, pensando que al extraer precozmente el trombo se evitaría la aparición del síndrome postrombótico, fue propuesta por Leriche en Francia en 1927, y resultó ser bastante popular en su momento, ha quedado en la actualidad reservada para ciertos casos de trombosis iliofemorales masivas o de trombosis de las ilíacas en las que se demuestren trombos flotantes, puesto que rara vez previene dichas secuelas.
Si bien sólo en 1934 John Homans establece la relación entre las trombosis de las venas de las piernas y la embolia pulmonar, ya la idea de realizar una embolectomía de la arteria pulmonar se encontraba descrita por Trendelenburg ya desde 1920, y había sido llevada a la práctica exitosamente en 1924 por Kirschner. Hoy, en cambio, es escasamente utilizada, ya que se privilegia la profilaxis de la embolia pulmonar.
También en materia de interrupciones venosas para prevenir o tratar el tromboembolismo pulmonar, nadie realiza actualmente la ligadura de la vena femoral superficial, como fuera propuesto inicialmente por Homans en 1934, y sólo excepcionalmente se recurre a la ligadura de la cava inferior (Homans, 1944) o su plicatura (Spencer, 1967) ya, que desde el advenimiento de los filtros endovenosos, primero el "paraguas" de Mobin-Uddin (1957) y luego los clips externos de Moretz y de De Weese (1966) y en especial tras el perfeccionamiento del filtro intracavo realizado por Greenfeld en 1974, hoy en esta instancia se recurre preferentemente a este tipo de dispositivos menos invasivos, que incluso pueden ser implantados por vía percutánea tanto femoral como yugular.
En cuanto al desarrollo de la cirugía de la insuficiencia venosa profunda, les cabe a los franceses Algrave y Terrier el privilegio de haber precisado, en 1906, la importancia etiopatológica de las venas perforantes, así como haber realizado su clasificación funcional en venas perforantes directas e indirectas. Cecea y Vianney, en 1909, proponen realizar la ligadura subaponeurótica de las venas perforantes que se encuentran incompetentes, al tiempo que Schiassi propone realizar la safenectomía parcial seguida de escleroterapia retrógrada para la cirugía del sistema venoso superficial.
Recién en 1917, Homans señaló que la safena debía ligarse siempre a nivel de su cayado y propuso al mismo tiempo realizar la resección del área de lipodistrofia en los síndromes postflebíticos como medida terapéutica fundamental.
En 1936, dos Santos ideó la flebografía ascendente, técnica que habría de dar un nuevo impulso a la cirugía venosa y abriría por fin la posibilidad de estudiar las oclusiones y las insuficiencias venosas.
Fue durante este mismo período cuando el cirujano español Martorell acuñó el término de "Angiología" para denominar la especialidad que se ocupa del estudio de los vasos periféricos, terminología que, si bien no se ha difundido entre nosotros, sí lo ha sido en el continente Europeo y en algunos países de América.
Tras ello, Gunnar Bauer relanzaría en 1942 la idea de ligar la vena poplítea en los síndromes postflebíticos y, en 1947, Robert Linton y Lard Hardy publican la llamada operación de Linton I, que combina una safenectomía interna, y externa, con una ligadura de la vena femoral superficial, procedimiento prontamente desechado y reemplazada por la operación de Linton II, que agrega una aponeurectomía de los colgajos.
Los malos resultados obtenidos hicieron que pronto se abandonaran tanto la ligadura de la vena femoral como la resección de los colgajos, perfeccionándose en cambio por varios autores diversos procedimientos de ligadura de las perforantes incompetentes. Cabe destacar por su originalidad, entre éstos, la técnica del escoplaje subaponeurótico a través de mini incisiones del argentino Cigorraga, presentada en 1957.
Harold Dodd y Frank Cockett en 1966, pensando que las úlceras obedecen principalmente a la presencia de perforantes incompetentes en la parte inferior de la pierna, proponen realizar la ligadura subfacial de éstas mediante incisiones pequeñas.
En materia de derivaciones venosas destinadas a corregir una oclusión venosa crónica, el primer intento de derivación del flujo venoso utilizando la safena contralateral, parece corresponder al realizado por Kunlin en 1953, el que fuera seguido dos años después por la primera "profundización" de la safena realizada por Warren y Thyler, procedimiento perfeccionado por Husni en 1970, y que intenta derivar el retorno venoso distal, en casos de oclusión proximal de las venas de la extremidad, a través de la safena interna del mismo miembro la que es movilizada. Mientras que Palma, en 1958, presentó la primera derivación cruzada con safena exitosa, a la que luego Haimovici, Dean y Read, entre otros, propusieron agregarle una fístula AV distal transitoria para incrementar el flujo del injerto.
La verdadera reparación de una insuficiencia venosa profunda la realiza Kistner en 1968 al efectuar la primera reparación valvular femoral exitosa mediante una plastia, hecha a cielo abierto, en casos de insuficiencia de los velos valvulares, técnica que ha sufrido en años recientes algunas modificaciones menores.
Diez años después, el mismo autor propone la transposición venosa, como una alternativa válida ante la presencia de válvulas venosas destruidas, situación ante la cual Taheri en 1982, sugiere realizar el trasplante de una válvula venosa braquial o axilar a la femoral, o la poplítea, en estos difíciles casos de verdadera avalvulación.
Desde la invención de la jeringa hipodérmica por Pravatz en 1851, y utilizando el Percloruro de Fierro nace la posibilidad, al comienzo básicamente en Francia, Alemania y Suiza, de aplicar algún tipo de tratamiento esclerosante a las várices, procedimiento que alcanza su auge a comienzos de este siglo en Europa, con los trabajos de Sicard, Jausion, Tournay, Gerson, Linser, Reiner, Sigg y Henchel entre otros y en Norteamérica, gracias a Dixon.
Paulatinamente se idean nuevos agentes esclerosantes, entre éstos el Bicloruro de Mercurio, la Solución Glucosada Hipertónica, la Solución Yodo-Yodurada Potásica, el Morruato de Sodio, el Oleato de Etanolamina, la Glicerina Crómica, el Tetradecil Sulfato de Sodio, el Alcohol Bencílico o el Aetoxiesclerol, varios de los cuales aún se utilizan ampliamente.
Paralelamente se establecieron sus mecanismos de acción, sus mejores indicaciones, técnica y contraindicaciones, hasta transformarlo en el procedimiento actual, con sus propias indicaciones y limitaciones.

La evolución histórica de la cirugía vascular en Chile ha seguido también una espiral vigorosamente ascendente que, guardando las debidas proporciones, ha evolucionado ligada muy estrechamente a las tendencias mundiales antes señaladas.
El comienzo resultó lento. Es así como, al conocerse las enseñanzas de Leriche, se efectuaron rápidamente algunas experiencias de simpatectomía periarterial en el país.
Recién en 1937, en Valparaíso, Zunzunegui refiere haber realizado una simpatectomía lumbar ante una insuficiencia arterial de los miembros inferiores atribuida, como erróneamente se hacía en casi todas las oclusiones arteriales en aquella época, a tromboangeítis obliterante, la que es seguida dos años después por Enrique Acevedo y Alfredo Velasco en la capital.
La cirugía arterial indirecta prevaleció así sobre la directa en nuestro medio en los primeros momentos del desarrollo de la especialidad.
El mismo Velasco crea en 1947 el primer Servicio del país dedicado al manejo de las enfermedades vasculares en su Cátedra de Cirugía del Hospital San Vicente de Paul de Santiago, donde, paralelamente, el Prof. Alvaro Covarrubias organizó y mantuvo en su respectiva Cátedra una sala dedicada al estudio fisiológico de la circulación arterial, que no fue sino una precursora de los actuales Laboratorios Vasculares, la que estaba dotada de los mayores avances tecnológicos de la época, como eran un oscilómetro y un par termoeléctrico destinado a medir las temperaturas de los ortejos.
Allí hicieron sus primeras armas algunos distinguidos cirujanos vasculares nacionales, parte de los cuáles están actualmente vigentes.
El próximo paso hacia el progreso debió esperar hasta la puesta en marcha del Hospital José Joaquín Aguirre de Santiago, donde en 1958 Raúl Domínguez llevó a cabo lo que probablemente fuera la primera aortografía realizada en el país, la que fue ejecutada realizando la inyección y el cambio de placas en forma manual. En la ciudad de Valparaíso, cabe destacar algunas comunicaciones sobre el tratamiento intraarterial con vasodilatadores, presentadas por Carlos Patillo y Jaime Venezian en 1958, mientras en Santiago trabajaba en el mismo tema Vicente Contreras.
El concepto de Cirugía Vascular, tal como hoy lo concebimos, aún no se encontraba claramente definido.
La Sociedad Chilena de Angiología, integrada básicamente aunque no en forma exclusiva por cirujanos, nace en el año 1954, gracias al entusiasmo, entre otros, del Prof. Adolfo Escobar, quien sería su primer Presidente. Al año siguiente, se publica el primer órgano oficial de la futura especialidad, la Revista Chilena de Angiología, la que hasta 1964 llenó un espacio en la actividad científica quirúrgica nacional.
Un importante logro de la Sociedad Chilena de Angiología lo constituyó el haber hecho los arreglos pertinentes para pasar a formar parte del Capítulo Latinoamericano de la Sociedad Internacional Cardiovascular, permitiendo así expandir su trabajo al extranjero, aparte de crear nuevas relaciones profesionales que prontamente habrían de dar sus frutos.
En 1964, la Sociedad limitó su accionar sólo a los cirujanos, cambiando su denominación por la de Sociedad Chilena de Cirugía Cardiovascular, la que unos años después perdería parte de su individualidad al asociarse con la Sociedad Chilena de Cardiología, constituyendo la actual Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.
Sintiéndose poco interpretados por esta última, la mayoría de los cirujanos vasculares del país se organizaron dando origen a una nueva entidad denominada Agrupación de Cirujanos Vasculares, la que luego de una fructífera labor termina transformándose en 1993 en el actual Departamento de Cirugía Vascular de la Sociedad de Cirujanos de Chile.
Mientras ello ocurría, en el plano científico la cirugía vascular experimentaba un vigoroso progreso que hasta hoy no termina, y cuyos horizontes resultan difíciles de imaginar. Destacan las brillantes experiencias de cirugía arterial desarrolladas en el Instituto de Cirugía Experimental anexo a la Cátedra del Prof. Escobar.
Allí Luis Perales realiza los primeros injertos autólogos y homólogos de la aorta en perros, los que publica en 1954 y 1955. El mismo realiza y publica, en 1956, su experiencia con los reemplazos de segmentos aórticos con material plástico (Nylon), y Raúl Domínguez y Pedro Castillo publican sus trabajos sobre injertos venosos autólogos en la aorta, los que fueron realizado en perros.
En el campo clínico, la alta incidencia de aneurismas llevó a que en 1955, Walter Sunkel reseque por vez primera un aneurisma ilio-femoral, reemplazándolo por una prótesis de Nylon manufacturada por él mismo, y también a que tres meses después, Daniel Pizarro comunique haber realizado la sutura lateral de un aneurisma abdominal sacciforme.
En 1957 Svante Tornvall, en Valparaíso, fue quién primero operó un aneurisma abdominal roto, aunque sin éxito. Abraham Frenkel, con igual resultado, operó el primero en forma electiva, correspondiendo a Juan Allamand en 1958, haber operado exitosamente el primer aneurisma abdominal electivo, el que fue reemplazado por una prótesis de Nylon. También, en Concepción, Rene Riquelme comunica haber operado en 1960 dos aneurismas en forma electiva.
El mérito de haber corregido el primer aneurisma abdominal roto, con éxito, corresponde a Walter Sunkel en 1963.
El lento progreso que exhibía hasta ese momento la cirugía de la enfermedad arterial oclusiva crónica y traumática parece terminar en 1958, cuando Juan Allamand, en el Hospital José Joaquín Aguirre, realiza una reconstrucción de la arteria femoral superficial con safena o, en 1957 cuando Mario Oviedo comunica los tres primeros traumatismos arteriales operados, el primero de ellos en la Asistencia Pública.
Dos años después, Manuel Casanueva presenta cuatro casos de cirugía reconstructiva arterial, donde mezcla puentes realizados con Dacron, endarterectomías y simpatectomías lumbares. Jaime Venezian presenta en 1964 su experiencia con endarterectomías, simpatectomías y algunos puentes en insuficiencia arterial de los miembros inferiores, técnicas que combina con inyecciones intraarteríales de vasodilatadores.
La cirugía venosa cobra nuevos bríos tras la introducción de la recientemente creada flebografía, alcanzando un ritmo intenso gracias a la importante prevalencia de várices y úlceras de origen venoso.
En la capital, son notables las experiencias de Casanueva en esta materia, así como en Valparaíso lo fueron las de Patillo quien difunde entre sus seguidores la extensa resección cutáneo-aponeurótica que había sido propuesta por Cockett intentando corregir el síndrome post flebítico.
Cabe destacar el accionar de los discípulos de quienes iniciaron la cirugía venosa en el país los que, siendo cirujanos generales, procedieron a difundir las escasas concepciones teóricas y técnicas disponibles en ese momento entre sus numerosos seguidores, contribuyendo innegablemente a la formación de muchos cirujanos de entonces pero, sin desearlo, desviando la ejecución de estas técnicas hacia la cirugía general, ya que hasta ese momento aún no se definía la cirugía vascular como una especialidad naciente.
Ello condujo a una multiplicación de centros, en cada uno de los cuáles se realizaron escasos aunque variados procedimientos que, salvo excepciones, no fueron seguidos de los procesos de maduración indispensables para el avance de la cirugía. De allí, la escasez de publicaciones nacionales serias que caracterizó al desarrollo de la cirugía venosa en el país, hasta fechas muy recientes.
En relación con otras terapéuticas venosas, cabe señalar que la terapia esclerosante de las várices fue realizada aquí en forma casi contemporánea con la creación del método, destacando la experiencia de Max Muller, quien la inicia ya en 1944.
La situación global de la cirugía vascular se consolida en 1964, tras una estadía prolongada en el Hospital J.J. Aguirre de Michael De Bakey. Este, acompañado de su equipo quirúrgico habitual, transmitió directamente sus enseñanzas e intervino varios difíciles enfermos, tanto cardíacos como vasculares.
Luego, tuvo lugar la visita de Edward Garrett, quien concurre al primer Curso de Cirugía Arterial realizado en el país, organizado por el Servicio de Cirugía de la Universidad Católica en 1969. Ambos eventos tuvieron el mérito de facilitar el encuentro entre quienes realizaban la cirugía vascular del momento, y sirvieron de estímulo a muchos otros para continuar en la senda del progreso.
No cabe extendernos analizando lo que ha sido la historia contemporánea de la especialidad hasta ahora. Esta, todos la conocemos bien, y la mayoría de quienes contribuyeron con su esfuerzo a su avance aún están vigentes entre nosotros. Buena prueba del grado de progreso alcanzado podrá obtener con facilidad quien revise las páginas de la Revista Chilena de Cirugía, publicación en la cual se encuentran vertidos para la posteridad, y paso a paso, dichos hitos.

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