(En Heridas por proyectil. Experiencia en 376 casos, de Lombardi J, Silva P, Castro J, Ejército de Chile, Dirección de Sanidad del Ejército Ed., 1977: 159-70)
Las lesiones por proyectiles de alta velocidad que llegan a comprometer los grandes troncos vasculares periféricos no son las más frecuentes (sólo un 5 %, en la presente revisión de 376 casos). Sin embargo, parece adecuado analizar éstas con cierta detención tanto por la enorme gravedad vital que representan, como por el sombrío pronóstico que encierran cuando no se las trata en forma pronta y adecuada. Por ello constituyen un real desafío para cualquier servicio de atención sanitaria de urgencias.
El presente trabajo recoge la experiencia obtenida por el Hospital Militar en esta materia durante los últimos cinco años (1972-1977), cuando se han incorporado ya ampliamente entre nosotros los principios de la reconstrucción vascular, como el método de elección que sobrepasa con ventajas a la clásica ligadura vascular, además del empleo de las más modernas técnicas y materiales en un esfuerzo por lograr, no sólo preservar la vida del individuo, sino también sus extremidades comprometida, y la plena función de éstas.
Material
En los últimos cinco años, se han recibido un total de 22 heridos con lesión de uno o más vasos periféricos, arteriales o venosos, producidas por proyectiles de alta velocidad. Se han excluido del presente estudio las lesiones causadas por otros agentes de diferente naturaleza y aquéllas del corazón, grandes vasos y vasos del cuello, como asimismo las lesiones periféricas distales al codo y la trifurcación de la poplitea que hemos considerado como de menor gravedad. Las edades fluctuaron entre 11 y 45 años, con una media de 22 años. De ellos, sólo 2 fueron del sexo femenino y 3 eran civiles.
El agente causal fue siempre un proyectil de alta velocidad: en 12 casos balas de fusiles de guerra; en 6, otras balas y en 4 esquirlas de granada. De los heridos a bala, 13 recibieron un sólo proyectil, 3, dos proyectiles y 2, tres proyectiles en forma simultánea, uno de los cuáles por lo menos hirió un gran vaso arterial o venoso. En dos casos, un proyectil único comprometió simultáneamente dos vasos anatómicamente alejados, y otro produjo la amputación traumática de un miembro provocando otra lesión arterial contralateral en forma simultánea.
Existió dificultad para recobrar algunos de proyectiles que originaron éstas lesiones por producirse las mismas en acciones de guerra, ser transfixiantes o por la naturaleza misma del proyectil.
Cuatro pacientes recibieron su primera atención y/o procedimiento en otro establecimiento, siendo remitidos a continuación a éste Centro donde se les reintervino o hizo cirugía complementaria.
Características de la lesión vascular
Los 22 pacientes ingresaron presentando un total de 32 lesiones vasculares mayores (1,4 lesiones por paciente) 21 de las cuáles fueron arteriales y 11 venosas.
Como se señala en la Tabla1, 13 de los pacientes sufrieron exclusivamente lesiones arteriales, 3 lesiones solamente venosas y 6 lesiones combinadas.
En relación con la distribución anatómica de las lesiones vasculares periféricas, puede apreciarse que 5 de las 21 lesiones arteriales ocurrieron en los miembros superiores (23,8 %) en tanto que 16 (76 %) fueron en los miembros inferiores. Igualmente las lesiones venosas comprometen en 9 casos (81,8 %) en los miembros inferiores.
En la Tabla 2, se muestran los diferentes tipos de lesión encontrados en cada caso. Todas las lesiones vasculares se acompañaron de considerable destrucción de las partes blandas y otras estructuras (Tabla 3), siendo las más frecuentes entre éstas las fracturas que se observaron en 11 pacientes, comprometiendo en 2 casos el húmero, en 3 el fémur, en 1 la tibia, en 2 la pierna, en dos el pie y en uno, las costillas. Hubo 6 lesiones neurológicas: sección de raíz inferior de plexo braquial, dos secciones de nervio cubital, una del mediano y otra del ciático poplíteo externo, Además una compresión de la cola de caballo. De los órganos más afectados del tronco se comprometió el pulmón en dos pacientes, el testículo en otro y finalmente hígado, duodeno y el diafragma en otro.
El tiempo transcurrido desde el momento del accidente, hasta el ingreso al Hospital, se estimó como inferior a una hora en 13 pacientes, de 1 a 12 horas en 4, de 12 a 24 horas en 2 y superior a 24 horas en 3 pacientes.
Todos fueron sometidos a algún tipo de intervención quirúrgica inmediata, excepto dos casos que se observaron previamente, por 3 y 6 horas respectivamente, y uno que ingresó con un hematoma pulsátil y buen pulso distal, que se intervino a los 14 días.
De los 4 pacientes atendidos inicialmente en otros Centros, siendo desde allí referidos al nuestro, dos debieron ser operados de secuelas de su lesión vascular, y los otros dos debieron reoperarse al momento de su ingreso por signos de isquemia de la extremidad comprometida, 16 y 24 horas después de ocurrida cirugía primitiva, y que en ambos fue de la arteria femoral superficial.
Se comprobó en uno, trombosis de un injerto venoso, en el otro una arteriorrafia técnicamente deficiente y muy estenosante.
La indicación operatoria estuvo determinada tanto por la presencia de una hemorragia profusa, la que llevó a ingresar en estado de shock a 11 de los pacientes (50 %), como por la de signos clásicos de isquemia de una extremidad, los que estuvieron presentes en 14 pacientes (63 %). El resto se intervino tanto para realizar un aseo quirúrgico de la herida como porque presentaban algún déficit neurológico. En 20 pacientes se requirió uso de sangre, con volúmenes que oscilaron entre los 500 y 11.000 cc., con una media de 3.000 cc.
Tratamiento
Aparte de las medidas de tipo general, reanimación, reposición de volumen, etc., se les administró en forma rutinaria suero antitetánico y antigangrenoso.
Una vez evaluada la magnitud de la isquemia, solo en cinco casos se requirió localizar más precisamente el daño vascular, lo que se hizo recurriendo a una artereriografía o una flebografía realizadas en el Pabellón, realizando una inyección manual de Hypaque y el control radiográfico o radioscópico con la ayuda de un intensificador de imágenes. Para los fines de hemostasia, en cada caso se utilizaron diversos tipos de clamps vasculares. Obtenida ésta siempre se procedió inicialmente a desbridar, y muy ampliamente, la totalidad de los tejidos dislacerados, extrayendo los frecuntes cuerpos extraños y vaciando parcialmente el hematoma, casi habitual y generalmente de consideración.
Después de lavar en repetidas oportunidades el área operatoria con suero, la arteria dañada se eliminó en cada caso resecando 2 o 3 cm. en ambos sentidos hasta dejar sus cabos indemnes con completa certeza. Cuando fue posible realizarla sin tensión, se hizo una anastómosis termino-terminal, previa liberación arterial a distancia, en ambos sentidos, seccionando un mínimo de afluentes que estimamos menores. Cuando la distancia entre los cabos fue muy importante, se procedió a reconstituír la continuidad vascular interponiendo un trozo invertido de vena safena autóloga, a la que previamente se le reseco la adventicia. Las suturas se realizaron con seda 5/0, o preferentemente dacron 4/0 ó 5/0, utilizando puntos corridos o separados, y siempre se hizo una generosa heparinización regional y flushing del injerto antes de completar la sutura. Si no se obtuvo un buen reflujo en forma inmediata, se recurrió a una aspiración arterial o a una embolectomía con catéter de Fogarty. No se utilizaron prótesis arteriales en ésta serie.
El tipo de cirugía efectuada en cada uno de los casos se señala en la Tabla 4.
Vale la pena señalar que las ligaduras arteriales que se señalan fueron realizadas, una en la femoral profunda y la otra en un tronco tibioperoneo. La resección de la adventicia se hizo en un caso de espasmo de la arteria femoral superficial rebelde a los vasodilatadores locales.
Una vez completada la plastía vascular, la zona intervenida se logró siempre recubrir con planos musculares, cerrándose luego parcialmente la herida, drenando siempre el celular con tubos de látex blandos o tubos finos aspirativos.
Al existir alguna fractura asociada, ésta se trató de inmediato por los equipos traumatológicos con inmovilización, usualmente externa, para prevenir una angulación de los vasos. Cada vez que hubo alguna lesión neurológica, excepto en un caso, se hizo la neurografía inmediata.
En dos pacientes con isquemia severa, y de larga duración, se debió realizar una fasciotomía, de antebrazo y pierna respectivamente, en forma inmediata. Los otros procedimientos asociados se indican en la Tabla 5.
Todos los pacientes recibieron protección antibiótica prolongada, generalmente con una asociación de penicilina, cloxacilina o gentamicina, o con el antibiótico de elección según los correspondientes antibiogramas.
Resultados
Este grupo necesitó una estadía hospitalaria media de 55 días (14 -195 días) y después del alta se les realizaron controles alejados que cubren de 6 a 55 meses, con una media de 10 meses. Se encuentran los siguientes resultados alejados (Tabla 6).
De los 22 pacientes, dos evolucionaron hacia la gangrena de su extremidad, terminando con alguna exéresis. En el primer caso, y ante una gran destrucción de la rodilla, se había intentado en otro centro reemplazar la arteria poplítea por una vena poplítea, con evidentes errores técnicos. Al segundo, que ingresó luego de 24 horas de habérsele trombosado un injerto venoso de safena en la femoral superficial, se le realizó una trombectomía del injerto y una simpatectomía lumbar en forma simultánea, llegando finalmente sólo a la exéresis distal de tres ortejos.
Otro paciente, en quien se había realizado una reparación de una vena femoral común y una ligadura de la vena femoral contra lateral, desarrolló en ésta última extremidad una buena circulación venosa colateral, quedando finalmente sólo con escaso edema que ha controlado bien con vendaje elástico.
Se trombosaron tardíamente dos injertos de safena: uno humeral a los 10 días, dejando una extremidad superior con buena circulación, pero con una parálisis neurológica isquémica de lenta regresión, y otro poplíteo-tibial luego de 18 meses, determinando una claudicación intermitente que cedió luego que se le realizó una simpatectomía lumbar.
Cuatro pacientes más quedaron con algún déficit neurológico. Tres por lesiones de los nervios cubital, ciático poplíteo externo y plexo braquial respectivamente, los que habían sido debidamente reparados, mostrando importantes grados de recuperación al control y uno con una lesión cubital no corregida. Todas estas lesiones se traducen en cierto grado de invalidez, la que ha sido leve en siete casos y severa sólo en dos y, siempre, referida al uso de la extremidad afectada.
La mitad de las heridas presentó algún grado de infección, la que fue severa en 2 ocasiones, respondiendo siempre bien a la terapia antibiótica. En la presente serie no hubo casos de gangrena microbiana ni pacientes fallecidos.
Comentario
Los efectos sobre las arterias de los proyectiles de alta velocidad han sido bien documentados por el trabajo experimental de Amató y Cols (1) que demuestra que la pared vascular se daña no sólo por la acción directa del proyectil, sino que a esto se sobre-agrega el daño indirecto provocado por los fenómenos de cavitación temporal producidos en los tejidos al momento de ocurrir la transferencia de la energía cinética del proyectil.
Se ha estimado que el área de cavitación temporal puede llegar a alcanzar hasta 30 veces el diámetro del proyectil mismo, lo que la hace ser mayor aún que la cavitación definitiva, o área de injuria que quedará como secuela. Así se explica claramente el porque de la severidad de las lesiones vistas en estos pacientes, lo que constituye su característica y establece una significativa diferencia con lo encontrado habitualmente en la practica civil, donde las lesiones menores y más localizadas son debidas casi siempre a la acción de proyectiles de "baja velocidad o de armas cortantes.
La frecuencia de las lesiones vasculares encontrada en la presente experiencia es de un 5 %, superior a las cifras de alrededor de 1 % que señalan para éstas lesiones, aunque referidas sólo a las arteriales, algunas experiencias internacionales publicadas luego de conflictos bélicos recientes (2, 3). Lo que sí está de acuerdo con ellas es la preponderancia de las lesiones en los miembros inferiores, la alta incidencia de fracturas o lesiones neurológicas asociadas, y la dificultad inicial para evaluar debidamente la extensión del daño de las paredes vasculares, el que se extiende hasta bastante más allá del área macroscópicamente alterada.
La escasa casuística no nos permite concluir, como lo hace Armstrong (4),que al asociarse una fractura se ensombrezca el pronóstico de una extremidad, ni que la lesión simultánea de arteria y vena lo modifiquen en forma importante.
No nos ha sido posible demostrar, como otros lo han hecho, que las lesiones de la poplítea sean las que más se acompañan de amputaciones. La permeabilidad alejada de nuestros injertos arteriales fue aceptable (60 % de ellos) y las oclusiones tardías no llevaron a la pérdida de las extremidades.
En los dos casos que debimos realizar una ligadura arterial no se observaron secuelas apreciables, mientras que en el territorio venoso, tanto la ligadura como la reparación, se mostraron igualmente aceptables.
En los dos pacientes en que se recurrió a una fasciotomía, y que eran precisamente portadores de gran edema debido a una isquemia prolongada, el resultado de ésta fue francamente bueno.
Por constituir el edema un acompañante casi obligado de muchas de éstas lesiones, máxime cuando la isquemia ha sido prolongada creemos, como Gorman (5) que debe enfatizarse la necesidad de realizar una fasciotomía amplia de los compartimentos musculares comprometidos como un método rutinario en estos pacientes, considerándolo incluso como otro método de resucitación del herido vascular.
El resultado alejado muestra una sobrevida de 100 %, cifra bastante excepcional para pacientes de tal gravedad al ingreso. La incidencia de amputación final es muy baja (9 %) si se compara con las publicaciones de De Bakey y Armstrong ya citadas, las que dan cuenta de cifras de 61 % y 43 % el primero, dependiendo de si hay o no asociación de fractura, durante la Segunda Guerra Mundial, cuando sólo la ligadura arterial fue el método de rutina en estos pacientes. Armstrong, en las experiencias de Viet Nam cuando la nevascularizacion se usó ampliamente, obtiene en cambio un 27,7% de amputaciones.
Tal diferencia seria explicable si consideramos que casi todos nuestros pacientes eran jóvenes, miembros activos de las fuerzas armadas y sin otra patología previa, que ingresaron con gran rapidez a centros de atención médica bien dotados, como el nuestro, y que en la mayoría de los casos fueron tratados por cirujanos vasculares de experiencia los que contaron, además, con todo el apoyo diagnóstico y técnico necesario en cada caso, así como con la colaboración inmediata de otros especialistas de llamada.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Amato J. A., Rich N., Billy J L., Gruber, R., Lawson, N. High velocity arterial injury, a study
of the mechanisn of injury J. Trauma 1971; 2 (5): 412-416.
2.- De Bakey,M., and Simeone, F. Acute Battle-Incurred arterial injuries. Vascular surgery in World War II. The Medical Department of the United States Army, pag. 61, Office of the Surgeon General, Dept. of the Army, Washington D.C.1955.
3.- Hughes C.W. Acute vascular trauma in Korean war casualities. Surg Gynec Obst 1954; 99:
91-100.
4.- Armstrong D., Schith, H., Patterson, L. High velocity missiles. The importance in arterial
wounds and fractures. Minnesota Med. 1972; May: 442-446.
5.- Gorman J. Combat arterial trauma. Analysis of 106 Limb-Threatering injuries. Arch. Surg.
1969; 98: 160-164.
No hay comentarios.:
Publicar un comentario