EL DILEMA DEL FUTURO DE LA CIRUGÍA VASCULAR EFECTUADA POR NO CIRUJANOS

Dr. Raúl Poblete Silva

(Publicada Rev Chilena de Cirugía 1999; 51(3): 227-8)

Quienes han dedicado su vida profesional al ejercicio de la cirugía vascular en forma plena han debido asistir, primero en países extranjeros y luego en nuestro medio, a una paulatina irrupción de diversos especialistas quienes, con mayor o menor justificación, aparecen en forma casi siempre autónoma realizando diversos procedimientos claramente quirúrgicos, y propios de la cirugía vascular, bajo el pretexto que éstos son técnicamente bien realizados por sus manos.
Inicialmente éste fenómeno comenzó a ocurrir con algunos cardiólogos del Hemisferio Norte quienes, al momento de realizar una angioplastia coronaria, procedimiento técnico que sí les concierne y para el cuál indudablemente están plenamente capacitados, procedían a deslizar ese u otro catéter para efectuar adicionalmente la corrección de alguna estenosis arterial coexistente, por lo general renal o ilíaca, cuya indicación y técnica, por decir lo menos, aparecían como altamente discutibles en esos momentos.
Este deletéreo ejemplo fue seguido, primero tímidamente y luego en forma más desenfadada por otros que, al igual que lo anteriores, tampoco eran cirujanos y que por lo general ni siquiera tenían un conocimiento cabal de la compleja problemática que de acuerdo al desarrollo del conocimiento actual se exige para un manejo correcto de la enfermedad vascular.
Estos básicamente fueron algunos audaces radiólogos, por lo general Europeos quienes, con mayor o menor preparación, comenzaron a realizar en sus países diferentes procedimientos, fundamentalmente del tipo que hoy se conoce como terapéutica endovascular, a veces en coordinación con diversos equipos de cirugía vascular pero, la mayoría de las veces, absolutamente aislados y carentes de todo apoyo, consejo, evaluación y control.
Su accionar no quedó limitado solamente a la práctica de un intervencionismo desenfrenado, sino se extendió al campo de las publicaciones científicas y así, en forma progresiva comienzan a aparecer publicaciones, algunas de las cuáles fueron bastante espectaculares en su momento desde un punto de vista práctico, pero casi todas carentes de la ponderación científica que el conocimiento científico requiere para validarlas y hacerlas permanentes en el transcurso del tiempo.
Es así como aparecen algunas publicaciones llenas de proposiciones realizadas por lo general por radiólogos, donde relatan las angioplastias más inverosímiles realizadas mediante el empleo de todo tipo de los mas variados elementos técnicos, dan cuenta a la comunidad científica de haber instalado “exitosamente” toda suerte de soportes vasculares en las arterias o venas más impensadas y, posteriormente, pasan de lleno a los relatos casi anecdóticos de diversos procedimientos endovasculares que habrían efectuado también con intención terapéutica, los que habrían sido realizados en las situaciones clínicas más diversas. Por lo general cabe señalar que casi todas éstas presentaciones, aparte de la espectacularidad propia de dichos relatos, carecían de los parámetros básicos en términos de definición de propósitos y objetivos, selección del material, evaluación de resultados y análisis estadístico de éstos y criterios de control, indispensables para poder considerarlas con seriedad.
Lo único útil que ha quedado después de éste período inicial de descontrol endovascular es ciertamente la presencia de una nueva tecnología al alcance del cirujano vascular, cuyo real valor como alternativa frente a determinados procedimientos ya establecidos se encuentra hoy en pleno y activo proceso de evaluación y decantación en diferentes centros bien establecidos de cirugía vascular, así como paralelamente, y por desgracia, también su aparición ha dejado planteado el dilema de quién deba ser la persona que realice en el futuro la práctica éstos procedimientos, de suyo claramente quirúrgicos, y cuya realización, por lo menos en un medio serio, no debe constituir una finalidad por si misma, como livianamente pudiera inferirse de las observaciones previas, sino una etapa más del largo proceso de tratamiento de determinados pacientes vasculares.
Desgraciadamente éste ejemplo europeo que señalábamos se ha extendido insensiblemente hasta llegar a hacerse presente con casi idénticas características en nuestro medio, donde desde hace ya algún tiempo asistimos al desarrollo de igual fenómeno.
Así, hoy no resulta excepcional encontrar pacientes a quienes algún radiólogo local, estando o no respaldado por un adecuado entrenamiento técnico en la materia, le realizó una angioplastia que él mismo decidió unilateralmente llevar a cabo, sin contar antes con un estudio acabado de la condición clínica del paciente que demostrara la necesidad o conveniencia de utilizar en tal paciente dicha técnica endovascular sino, más bien, actuando basado en un estudio previo puramente morfológico y realizado e interpretado por él mismo, guiado en su decisión más que nada por su soberbia y confiado únicamente en su capacidad técnica.
Luego de realizado el procedimiento, para realizar el cuál solicitó la colaboración momentánea de un cardiólogo con cierta limitada expedición en angioplastías y la instalación de soportes metálicos en las coronarias, e independientemente del éxito inicial del procedimiento, el paciente queda sin un seguimiento adecuado de acuerdo a las características de su enfermedad, sin indicaciones correctas desde un punto de vista vascular y al margen de un esquema razonable de control, dado que en nuestro medio los radiólogos no acostumbran realizar el seguimiento de sus pacientes y además carecen por lo general de una infraestructura que se los permita.
Situaciones como éstas, lejos de corresponder a episodios de científica-ficción son por desgracia reales, y son las que nos han llevado a analizar con mayores detalles algunos de los aspectos nuevos que nos plantea la posible ejecución de procedimientos quirúrgicos netamente vasculares por manos que no sean las de un cirujano entrenado.
Nadie puede seriamente dudar del inmenso aporte que los métodos de reciente desarrollo, entre los cuales se encuentra la cirugía endovascular, pueden representar para el avance de la cirugía. Igualmente no puede ignorarse el entusiasmo que la mayoría de los procedimientos nuevos son capaces de despertar en las generaciones jóvenes, así como la resistencia que el advenimiento de toda nueva tecnología suele encontrar en las generaciones más reflexivas.
Estos son algunos de los hechos establecidos e inmutables que desde siempre han caracterizado el avance de la cirugía.
Sin embargo, cada vez que surge una tecnología nueva, y éste es precisamente el caso de la cirugía endovascular, la actitud madura propia del científico debe ser conocerla con prontitud y en todos sus detalles en forma exhaustiva, evaluarla a lo largo del tiempo adecuadamente y sin prejuicios, compararla con las diferentes técnicas quirúrgicas ya establecidas que la experiencia ha sancionado como las mejores en el momento actual y, desapasionadamente, intentar establecer sus verdaderas indicaciones, resultados, relación costo/beneficio, complicaciones y contraindicaciones.
Por desgracia, la cirugía endovascular exhibe además un componente nuevo, y debido precisamente a éste último su análisis escapa al tradicional de otras técnicas quirúrgicas convencionales. Este no es otro que la utilización, durante su ejecución, de diversa tecnología de imágenes, básicamente la radiología y la ecografía cuyo uso habitual hoy suele estar restringido exclusivamente al radiólogo quién, por su formación, se encuentra por lo general absolutamente al margen del estudio del paciente del que temerariamente intenta hacerse cargo, ignora la mayoría de los cuadros clínicos vasculares en su real profundidad, desconoce las características del laboratorio vascular y no se encuentra capacitado para realizar un análisis crítico objetivo de éste, encontrándose además ausente al momento de la adopción de la mayoría de las decisiones clínicas pertinentes relacionadas con su manejo y, además, estará con seguridad ausente durante el seguimiento alejado de los pacientes vasculares.
Mal podrá entonces el radiólogo, y con menor razón el cardiólogo, por muchas virtudes técnicas de que esté dotado para realizar una instrumentación endovascular, actuar por iniciativa propia en éstos momentos ante la mayoría de los enfermos vasculares, de suyo complejos, si éste no se encuentra plenamente integrado a un equipo quirúrgico que lo apoye en todo aquello que no le es propio y en el cuál participe con su experiencia, realizando algunos procedimientos específicos en determinados casos.
Su papel principal, en el sentido de obtener un desarrollo adecuado de ésta tecnología mixta, lo concebimos exclusiva y exactamente en éstos términos si se desea hacer de ésta una útil herramienta más al alcance de quienes puedan beneficiarse con su uso, una vez que se encuentre establecida en forma fehaciente su real utilidad como alternativa valedera, y menos invasiva, de ciertos procedimientos médicos o quirúrgicos cuyos beneficios se encuentran hasta el momento claramente establecidos.
Por ahora, y mientras se aclaran en forma definitiva las principales indicaciones en que una alternativa terapéutica endovascular, en forma aislada o como procedimiento combinado con otro quirúrgico pueda ser superior a lo establecido, pensamos que su ejecución debe tener lugar en el interior del pabellón de cirugía, ya que la mayoría de las veces se tratará precisamente de una compleja técnica a desarrollar en forma operatoria o peroperatoria, y que no está exenta de riesgos y graves complicaciones, razón suficiente para poder afirmar categóricamente que ésta debe ser ejecutada exclusivamente por cirujanos vasculares capaces de manejar, además adecuadamente éstas últimas, pudiendo sí contar en ocasiones con la eventual colaboración de un radiólogo verdaderamente integrado al equipo quirúrgico.