(Publicado Cuad Chilenos de Cirugía 1990; 34: 403-14)
INTRODUCCIÓN
El traumatismo de los vasos supra aórticos y axilares corresponde a una de las lesiones vasculares más severas y complejas por las posibilidades de exsanguinacion o isquemia que pueden complicarlo. A diferencia de otros traumas vasculares su manejo no se encuentra debidamente sistematizado, lo que incide fuertemente en su elevada morbimortalidad. Hemos estimado de interés dar cuenta de nuestra experiencia con el propósito de contribuir a actualizar esta patología, que debe ser manejada sin demora por el cirujano en el Servicio de Urgencia.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre 1972 y 1989 hemos intervenido o colaborado en la atención de 15 pacientes con traumatismos que afectaron vasos supra aórticos. La lesión siempre resulto de un violento trauma externo o penetrante (TABLA I).
Por su etiología, la mayoría de las lesiones se extendió a venas satélites, huesos y nervios adyacentes, resultando estos últimos afectados tanto por neuropraxis como por sección de sus ramas (TABLA II y TABLA III).
Tres enfermos fueron referidos con tratamiento inicial ya realizado: a uno, con sección de carótida común se había interpuesto un segmento de PTFE infectado, ocluido y fistulizado; en otro se intento reparar una arteria axilar, dejando isquemia severa de la extremidad (FIGURA 1); y un tercero con inestabilidad del hombro por seudoartrosis, luego de reparada una lesión de la axilar a través de un complejo abordaje con sección medial de la clavícula. Los antecedentes de un paciente han sido publicados previamente (1).
Figura 1.Fueron síntomas predominantes la obstrucción respiratoria aguda, la hemorragia profusa interna o externa y la isquemia aguda de la extremidad (TABLA IV). Ocho enfermos suficientemente estables pudieron someterse a angiografía y uno a flebografía y cavografía antes de la operación (FIGURAS 2, 3).
Figura 2.
Figura 3Catorce de los quince enfermos se operaron con carácter de urgencia, mientras en forma simultánea se les practicaban las habituales medidas de resucitación (TABLAS V y VI) (FIGURAS 4, 5, 6, 7 y 8). Cada vez que la clavícula se secciono, fue enclavijada con alambre de Kirschner. La lesión venosa asociada se reparo con sutura lateral o termino-terminal; en tres de los cinco pacientes con sección de nervios del plexo braquial pudo efectuarse la neurorrafia inmediata tras la reparación vascular, procedimiento diferido en los restantes.
Figura 4.
Figura 5.
Figura 6.
Figura 7
Figura 8RESULTADOS
Fallecen dos de los cuatro pacientes con lesión de vasos del cuello: aquel en coma, y con estallido faríngeo, debido a hemorragia incoercible luego de una adecuada reparación vascular. En otro centro y un año después, el operado por seudo aneurisma del tronco braquiocefálico mientras era reoperado por recidiva de dicha lesión.
Los restantes, el sometido a una ligadura de la carótida común por infección protesica, y aquél con seudo aneurisma resecado permanecen, con leve paresia del velo del paladar el primero y asintomático el segundo luego de 5 y 4 años de control. No hubo fallecidos, y conservan sus extremidades, los once pacientes con lesión de los vasos supra aórticos o axilares, controlados por 7 años. Se ocluyó tardíamente una subclavia que había sido suturada y un puente de PTFE subclavio-axilar, permaneciendo sin embargo ambas extremidades asintomáticas debido a la excelente circulación colateral que alcanzaron a desarrollar.
Ninguna lesión venosa u ósea concomitante produjo secuelas apreciables, siendo los principales problemas alejados aquéllos derivados de la presencia de lesión de los troncos nerviosos. Estas afectaron severa y preferentemente el plexo braquial, en ocho enfermos, evolucionando lentamente hacia la recuperación, pese al enérgico tratamiento kinésico realizado en todos ellos.
Tres pacientes, dos de los cuáles fueron sometidos a neurorrafia tardía del plexo braquial, persisten con diverso grado de incapacidad de sus extremidades, las que sin embargo les resultan funcionalmente útiles. Uno debió someterse además a una fijación de la muñeca y requirió de un transplante tendinoso de la mano para el logro de este propósito ( TABLA VII ).
DISCUSIÓN
El traumatismo cerrado violento sobre el hombro y la región del opérculo torácico es capaz de producir severas lesiones en los vasos supra aórticos y axilares. Con mayor razón el traumatismo penetrante, en especial aquél producido por proyectiles de alta velocidad que transfieren a los tejidos parte de la enorme energia cinetica que llevan y que, siendo proporcional a su masa también lo es del cuadrado de su velocidad (2). Este hecho explica la gran destrucción arterial y de los tejidos vecinos que caracteriza estas lesiones y las diferencia de aquellas producidas por armas cortantes, que producen una lesión neta, única y fácilmente reparable con mínima morbilidad.
La inaccesibilidad de los vasos del hombro, y la enorme capa muscular que los protege, hacen que a veces su lesión no sea advertida con facilidad en un primer momento, postergándose una indicación quirúrgica que aparece clara en presencia de hemorragia. Cuando esta no existe, es fácil subestimar la importancia del trauma subyacente, puesto que el examen clínico, dificultado por la presencia del hematoma o lesiones asociadas, hace difícil apreciar el estado de los pulsos arteriales, agravando ésta situación la presencia de una rica red colateral en la zona que hace posible que el déficit arterial tarde en manifestarse.
Por ello, ante los traumatismos severos de esta región resulta prudente sospechar la posibilidad de una lesión vascular, en forma especial cuando existe un shock persistente, se demuestra un ensanchamiento del mediastino o existen evidencias de un hemotórax recurrente. La arteriografia realizada en el paciente estable,
permite evaluar la extensión de la lesión y fijar las prioridades para su adecuado manejo. En el enfermo inestable éste examen puede ser desaconsejable, e incluso peligroso por la perdida de tiempo que su ejecución implica. Ademas como la exploración quirúrgica será inevitable el examen podrá realizarse en forma intraoperatoria (3).
Un particular problema plantean los pacientes portadores de una lesión de los vasos del cuello de acuerdo a su estado de conciencia al ingreso. Nadie discute la conveniencia de explorarlos y revascularizarlos si presentan hemorragia activa e indemnidad neurológica, pero el problema se presenta en aquellos que presenten un déficit neurológico profundo y tengan hemorragia o sin ésta. En ellos, aun se discute si la mejor conducta es realizar sólo el control de la hemorragia mediante una ligadura del vaso comprometido, revascularizarlos en cualquier caso independientemente del grado de conciencia que presenten, o bien abstenerse de toda intervención en ausencia de hemorragia (4).
Un punto importante relacionado con el manejo de estos traumas, y que rara vez se plantea el cirujano general, dice relación con la elección de la mejor vía para su abordaje.
Es difícil acceder al origen de los vasos del cuello a través de una cervicotomía, pareciendo mucho más útil para éstos efectos una toracotomía medioesternal alta, que permite abordar el origen de todos los vasos del cuello y troncos supra aórticos con excepción de la subclavia izquierda, la que se controla mejor a través de una toracotomía izquierda antero-lateral, prolongada si es preciso, a través del esternón.
Las subclavias, en su porción media, pueden controlarse con relativa facilidad por vía supraclavicular. La sección de la clavícula, que requiere una laboriosa reparación posterior, no agrega en realidad una significativa ventaja de exposición. La subclavia distal y la axilar se abordan bien por un acceso infraclavicular, el que permite tener una buena visión de los vasos humerales si se la prolonga hacia el brazo siguiendo el surco delto-pectoral, retrayendo o seccionando las fibras del pectoral mayor o menor.
El tronco braquiocefálico se aborda convenientemente a través de una toracotomia medioesternal alta o una transversa bilateral. El acceso combinado torácico alto llamado "trap door" ofrece una exposición unilateral y difícilmente ampliable, es además también difícil de inmovilizar posteriormente y tarda en cicatrizar ( 5 ).
Ante las diversas alternativas quirúrgicas, que en ocasiones solo la exploración permite definir con claridad, es aconsejable preparar al enfermo en decúbito dorsal y elevación del hemitorax afectado, dejando la extremidad superior libre para un eventual examen intraoperatorio de los pulsos, preparando el cuello, el tronco y las extremidades inferiores (para obtener safenas). Por lo general, se realizaran incisiones de acceso paralelas al trayecto del vaso lesionado, fáciles de ampliar si las circunstancias lo requieren.
La experiencia demuestra que la mayoría de las lesiones intratoracicas que no pueden suturarse requerira interposicion de una protesis, mientras que las extratorácicas evolucionaran mejor interponiendo safena. Ante la lesión de algún tronco nervioso, debiera realizarse su neurorrafia inmediata si existen las facilidades para ello; en caso contrario, debiera recurrirse a la fijación de los filetes nerviosos con material irreabsorbible y visible para facilitar su reparación posterior, aun cuando con una neurorrafia tardía cabe esperar resultados de inferior calidad ( 6 ).
RESUMEN
La lesión de vasos supra aórticos resulta de enorme gravedad por los riesgos de hemorragia, daño cerebral e isquemia que entraña.
Se presenta una serie de quince pacientes con lesiones de vasos del cuello (4), subclavias (5), axilares (5) o cava superior (1), producto de grandes traumatismos cerrados o penetrantes, con sección de venas satélites (3) o compromiso de nervios vecinos (5). Fueron sometidos a diversos procedimientos de reparación de urgencia como sutura (6 casos), revascularización mediante prótesis de dacrón, PTFE o safena (5 casos), endoaneurismorrafia (2 casos) o ligadura vascular (1 caso), tratando simultáneamente la lesión venosa asociada y, en forma inmediata o diferida, las de nervios. Fallecieron dos pacientes con lesión de vasos del cuello; los 13 restante tuvieron una excelente recuperación alejada desde el punto de vista vascular, con persistencia, en cuatro casos, de secuelas neurológicas no totalmente recuperadas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Castillo, P., Poblete, R., González, H., et als. Aneurisma traumático de la arteria innominada operada. Caso clínico. Rev Medica de Chile 1972; 100:1456-9.
2. Amato, J., Rich, N., Billy, L., et als. High-velocity arterial injury: A study of the mechanism of injury. J of Trauma 1971; 11(5):412-416.
3. Bowers, V., Watkins, G. Blunt trauma to the thoracic outlet and angiography. Am Surg 1983; 49:655-9.
4. Karlin, R., Marks, Ch. Extracranial carotid artery injury. Am J Surg 1983; 146:225-227.
5. Graham, J., Mattox, K., Feliciano, D., et als. Vascular injuries of the axilla. Ann Surg 1982; Febr:232-7.
6. Klein, S., Bongard, F., White, R. Neurovascular injuries of the thoracic outlet and axilla. Am. J. Surg. 1988; 156:115-8.
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