TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DE ORIGEN TRAUMÁTICO EN LOS GRANDES VASOS DEL TÓRAX

Dr. Raúl Poblete Silva, FACS

(Publicado en Cuadernos de Cirugía 1992; 3: 205-8)

INTRODUCCIÓN

El traumatismo cerrado o penetrante del tórax, área del opérculo torácico, cintura escapular y base del cuello puede provocar la destrucción de vasos arteriales o venosos, complicándose en forma tal que incluso lleve a la muerte ya sea por exanguinación o compresión vascular. Si bien la incidencia de estas complicaciones no es muy alta, alcanzan el tercer lugar después de los traumatismos vasculares de las extremidades.
El trauma cerrado suele causar lesiones de la aorta, el tronco braquiocefálico y las subclavias, mientras que las heridas penetrantes y las iatrogenias son responsables de las restantes. La mayor mortalidad se describe tras las lesiones de la aorta, los vasos del cuello y aquéllos a nivel del opérculo torácico, mientras la mayor morbilidad, traducida por la pérdida de una extremidad o en términos de secuelas neurológicas, centrales o periféricas de muy difícil recuperación, se deberá tanto a la isquemia como a la compresión nerviosa provocada por el hematoma que rodea la lesión.
El diagnóstico de lesión venosa aislada, o asociada, resulta muy difícil de realizar y, por lo general, se comprueba sólo durante la exploración quirúrgica.
En este territorio, y a diferencia de otros, rara vez resulta posible obtener el control de la hemorragia mediante una simple compresión digital. Por lo general debe irse de inmediato a la exploración quirúrgica de los vasos arteriales o venosos. Una vez controlada la hemorragia será posible ligar el vaso lesionado o, de ser necesario, emprender una revascularización mediante suturas o con la interposición de prótesis autólogas o artificiales cada vez que sea indispensable mantener la continuidad vascular. En la generalidad de los casos el control de la hemorragia se realiza de inmediato, y rara vez es posible contar con estudios no invasivos completos, arteriografías o flebografías previas, tanto por la gran inestabilidad que presentará la mayoría de los pacientes como para evitar deletéreas pérdidas de tiempo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Hemos revisado nuestra experiencia en el control de las hemorragias de origen traumático en los grandes vasos torácicos que hemos tenido oportunidad de tratar o asistir en el pasado, buena parte de los cuales han sido objeto de publicaciones anteriores. Para mayor claridad las hemos agrupado siguiendo la ubicación topográfica de las lesiones encontradas, con los comentarios pertinentes en algunos casos.

RESULTADOS

A. Control de las hemorragias originadas en los vasos del cuello:

1. Por lesión de las venas yugulares: Estas venas, que sangran profusamente al exterior, pueden ser ligadas casi en su totalidad sin secuelas apreciables en la mayoría de los casos.

2. Por lesión de arteria vertebral: La lesión se presenta con mayor frecuencia a nivel C4-C6, debiendo abordarse preferentemente por una cervicotomía anterior, seccionado el esternocleidomastoídeo y el escaleno anterior. Las lesiones más altas deberán abordarse por una cervicotomía posterior, ya que a ese nivel el vaso transcurre por las raíces de las apófisis transversas. La ligadura de una vertebral parece constituir el tratamiento de elección en determinados casos, ya que ésta no es tolerada tan sólo por el 1,8-3% de los individuos.

3. Por lesión de las carótidas: Siendo por lo general de rasgos tangenciales no suelen sangrar al exterior, aunque se acompañan de un gran hematoma capaz de comprometer la vía aérea.
La actitud que se adopte ante una hemorragia carotídea deberá ser meditada con tranquilidad en cada caso, ya que se estima que la ligadura de una carótida común, o carótida interna, producirá daño neurológico en uno de cada veinte casos cuando haya indemnidad neurológica previa, en el 33% de los casos cuando tengan un daño neurológico previo superficial y en el 86% de aquéllos casos ingresados en coma profundo. Parece entonces aconsejable esforzarse en todos los casos por controlar la hemorragia con pinzas vasculares, con la idea preferente de revascularizar los primeros y someter los últimos a una ligadura cuando la reparación se torne compleja.
Las carótidas se abordan mejor a través de una cervicotomía anterior; para mejorar la exposición puede ser preciso luxar el maxilar inferior o llegar incluso a seccionar el vientre anterior del digástrico, el estilogloso y el estilofaríngeo. Si la operación se prevé larga puede ser beneficiosa la utilización de un shunt intracarotídeo transitorio con el paciente naturalmente heparinizado en forma previa.

B. Control de hemorragias por lesión de vena cava superior: Como por su alto flujo conducen a una rápida exanguinación deberán ser controladas de inmediato, ocluyéndolas momentáneamente para luego ser siempre reparadas mediante suturas o reemplazadas por una prótesis de PTFE o en su defecto con un injerto
de safena autóloga espiralizada. La mejor vía de acceso para ello será una toracotomía derecha.

C. Control de hemorragias por lesión de la aorta: Esta arteria se puede dislacerar, casi siempre a nivel del istmo, durante los procesos de desaceleraciones violentas, formándose muy rara vez un seudoaneurisma contenido que permita una reparación electiva. Deben abordarse prontamente por una toracotomía izquierda, controlando la hemorragia con pinzas vasculares para luego proceder a realizar la sutura de la lesión o su reemplazo por prótesis. Especial mención merecen aquí el manejo de la hipertensión próximal, medicamentoso, la hipotensión distal, medicamentosa, o mediante el uso de puentes transitorios para prevenir graves secuelas.

D. Control de las hemorragias por lesión de los troncos braquiocefálicos: La lesión arterial abierta deberá ser controlada de inmediato; en ocasiones ésta arteria también se puede desinsertar de la aorta, formando un seudoaneurisma agudo, el que deberá ser controlado en sentido próximal y distal, para luego proceder a la revascularización mediante un reemplazo arterial protésico o realizando su reinserción. La vena innominada derecha deberá ser siempre reparada, mientras que la izquierda podrá ligarse sin mayores problemas. Ambos procedimientos requieren de una toracotomía medioesternal completa o parcial o transversa alta.

E. Control de hemorragias por lesión de vasos subclavios: Pese a estar la arteria destruida, en algunos casos puede persistir pulso periférico por la rica red colateral preexistente a ese nivel. Si bien la ligadura arterial es bien tolerada en el 90% de los casos, debe preferirse su reparación a fin de evitar el deletéreo efecto del hematoma sobre el plexo braquial, ya que suele llevar a una incapacidad permanente. La lesión venosa suele descubrirse durante la exploración, y casi siempre resulta reparable mediante sutura.
Se ha recomendado realizar el abordaje mediante una toracotomía lateral o en bisagra ("trap door") la que, pese a la buena exposición que ofrece, resulta difícil de realizar e inmovilizar posteriormente.
Preferimos el acceso a través de una toracotomía subclavicular extrapleural, la que realizamos a través del 2° espacio intercostal. Esta técnica la desarrollamos a partir del antiguo abordaje propuesto por Dietrich para confeccionar puentes carótido-subclavios ya que permite acceder justo encima del hematoma haciendo fácil el control proximal y distal del vaso lesionado, ya sea éste la arteria o la vena, y ocluirlo y repararlo con gran facilidad. En el caso de los traumatismos cerrados, frecuentemente es posible hacer éste procedimiento en forma completamente extrapleural ya que la pleura, disecada por el hematoma, se encontrará lejos del área de trabajo y se requiere sólo de una cuidadosa identificación y respeto por las ramas del plexo braquial. Tiene la ventaja accesoria que, cuando las circunstancias lo requieran, permite extender fácilmente la incisión hacia distal seccionando o rechazando el tendón del pectoral, como también hacia el otro hemitórax seccionando transversalmente el esternón, lo que no requiere de instrumental especial.
El uso preferente de ésta vía nos ha permitido acceder a la casi totalidad de las lesiones de los vasos supra aórticos con mortalidad nula e ínfima morbilidad.

COMENTARIO

Hemos deseado caracterizar un grupo de lesiones vasculares de alto riesgo en las cuales el control de la hemorragia, a diferencia de otros territorios, no es posible realizarlo mediante una simple compresión, sino requieren principalmente de algún abordaje quirúrgico casi siempre precoz, tanto para impedir la muerte del paciente como para prevenir la aparición de graves e invalidantes complicaciones.
En el área de los vasos del cuello se ha destacado la conducta diferenciada que cabe adoptar según el estado neurológico al ingreso, orientando hacia qué lesiones deben ser preferentemente reparadas y en cuáles es aceptable la ligadura. En el sector de los troncos supra aórticos, que básicamente deben ser reparados, se destaca la utilidad del abordaje subclavicular a fin de controlar la hemorragia y realizar una reparación posterior.

RESUMEN

Se presenta la experiencia adquirida en el control de la hemorragia de origen traumático en los grandes vasos del tórax y troncos supra aórticos sugiriendo las mejores alternativas de abordaje que la experiencia nos aconseja para la lesión de cada vaso en particular.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pearce, W., Whitehill, TA. Carotid and vertebral arterial injuries. Surg. Clin. of NA. 1988, 68(4):705-723.
2. Dietrich, EB., Garret, HE., Ameriso, J. et als. Occlusive disease of the common carotid and subclavian arteries treated by carotid-subclavian bypass. American J. of Surg. 1976, 114:800-808
3. Poblete, R. Traumatismos vasculares severos. Experiencia en 38 casos. Cuad Chilenos de Cirugía 1985; 29: 343-50.
4. Poblete, R. Lesiones vasculares en traumatismos torácicos. Rev Sanidad Def Nac (Chile) 1987; 4: 282-5.
5. Poblete, R. Traumatismos de los vasos supra aórticos Cuad Chilenos de Cirugía 1990; 34: 403-14.

TRAUMATISMOS DE LOS VASOS SUPRA AÓRTICOS

Raúl Poblete S., Sergio Draper J., * Carmen Icarte B. Equipo de Cirugía Vascular, Servicio de Cirugía Hospital Militar, Santiago. * Interna, Facultad de Medicina Universidad de Concepción.

(Publicado Cuad Chilenos de Cirugía 1990; 34: 403-14)

INTRODUCCIÓN

El traumatismo de los vasos supra aórticos y axilares corresponde a una de las lesiones vasculares más severas y complejas por las posibilidades de exsanguinacion o isquemia que pueden complicarlo. A diferencia de otros traumas vasculares su manejo no se encuentra debidamente sistematizado, lo que incide fuertemente en su elevada morbimortalidad. Hemos estimado de interés dar cuenta de nuestra experiencia con el propósito de contribuir a actualizar esta patología, que debe ser manejada sin demora por el cirujano en el Servicio de Urgencia.

MATERIAL Y MÉTODO

Entre 1972 y 1989 hemos intervenido o colaborado en la atención de 15 pacientes con traumatismos que afectaron vasos supra aórticos. La lesión siempre resulto de un violento trauma externo o penetrante (TABLA I).













Por su etiología, la mayoría de las lesiones se extendió a venas satélites, huesos y nervios adyacentes, resultando estos últimos afectados tanto por neuropraxis como por sección de sus ramas (TABLA II y TABLA III).


































Tres enfermos fueron referidos con tratamiento inicial ya realizado: a uno, con sección de carótida común se había interpuesto un segmento de PTFE infectado, ocluido y fistulizado; en otro se intento reparar una arteria axilar, dejando isquemia severa de la extremidad (FIGURA 1); y un tercero con inestabilidad del hombro por seudoartrosis, luego de reparada una lesión de la axilar a través de un complejo abordaje con sección medial de la clavícula. Los antecedentes de un paciente han sido publicados previamente (1).


Figura 1.












Fueron síntomas predominantes la obstrucción respiratoria aguda, la hemorragia profusa interna o externa y la isquemia aguda de la extremidad (TABLA IV). Ocho enfermos suficientemente estables pudieron someterse a angiografía y uno a flebografía y cavografía antes de la operación (FIGURAS 2, 3).














Figura 2.












Figura 3



















Catorce de los quince enfermos se operaron con carácter de urgencia, mientras en forma simultánea se les practicaban las habituales medidas de resucitación (TABLAS V y VI) (FIGURAS 4, 5, 6, 7 y 8). Cada vez que la clavícula se secciono, fue enclavijada con alambre de Kirschner. La lesión venosa asociada se reparo con sutura lateral o termino-terminal; en tres de los cinco pacientes con sección de nervios del plexo braquial pudo efectuarse la neurorrafia inmediata tras la reparación vascular, procedimiento diferido en los restantes.











































Figura 4.

















Figura 5.

















Figura 6.

















Figura 7

















Figura 8














RESULTADOS

Fallecen dos de los cuatro pacientes con lesión de vasos del cuello: aquel en coma, y con estallido faríngeo, debido a hemorragia incoercible luego de una adecuada reparación vascular. En otro centro y un año después, el operado por seudo aneurisma del tronco braquiocefálico mientras era reoperado por recidiva de dicha lesión.
Los restantes, el sometido a una ligadura de la carótida común por infección protesica, y aquél con seudo aneurisma resecado permanecen, con leve paresia del velo del paladar el primero y asintomático el segundo luego de 5 y 4 años de control. No hubo fallecidos, y conservan sus extremidades, los once pacientes con lesión de los vasos supra aórticos o axilares, controlados por 7 años. Se ocluyó tardíamente una subclavia que había sido suturada y un puente de PTFE subclavio-axilar, permaneciendo sin embargo ambas extremidades asintomáticas debido a la excelente circulación colateral que alcanzaron a desarrollar.
Ninguna lesión venosa u ósea concomitante produjo secuelas apreciables, siendo los principales problemas alejados aquéllos derivados de la presencia de lesión de los troncos nerviosos. Estas afectaron severa y preferentemente el plexo braquial, en ocho enfermos, evolucionando lentamente hacia la recuperación, pese al enérgico tratamiento kinésico realizado en todos ellos.


















Tres pacientes, dos de los cuáles fueron sometidos a neurorrafia tardía del plexo braquial, persisten con diverso grado de incapacidad de sus extremidades, las que sin embargo les resultan funcionalmente útiles. Uno debió someterse además a una fijación de la muñeca y requirió de un transplante tendinoso de la mano para el logro de este propósito ( TABLA VII ).

DISCUSIÓN

El traumatismo cerrado violento sobre el hombro y la región del opérculo torácico es capaz de producir severas lesiones en los vasos supra aórticos y axilares. Con mayor razón el traumatismo penetrante, en especial aquél producido por proyectiles de alta velocidad que transfieren a los tejidos parte de la enorme energia cinetica que llevan y que, siendo proporcional a su masa también lo es del cuadrado de su velocidad (2). Este hecho explica la gran destrucción arterial y de los tejidos vecinos que caracteriza estas lesiones y las diferencia de aquellas producidas por armas cortantes, que producen una lesión neta, única y fácilmente reparable con mínima morbilidad.
La inaccesibilidad de los vasos del hombro, y la enorme capa muscular que los protege, hacen que a veces su lesión no sea advertida con facilidad en un primer momento, postergándose una indicación quirúrgica que aparece clara en presencia de hemorragia. Cuando esta no existe, es fácil subestimar la importancia del trauma subyacente, puesto que el examen clínico, dificultado por la presencia del hematoma o lesiones asociadas, hace difícil apreciar el estado de los pulsos arteriales, agravando ésta situación la presencia de una rica red colateral en la zona que hace posible que el déficit arterial tarde en manifestarse.
Por ello, ante los traumatismos severos de esta región resulta prudente sospechar la posibilidad de una lesión vascular, en forma especial cuando existe un shock persistente, se demuestra un ensanchamiento del mediastino o existen evidencias de un hemotórax recurrente. La arteriografia realizada en el paciente estable,
permite evaluar la extensión de la lesión y fijar las prioridades para su adecuado manejo. En el enfermo inestable éste examen puede ser desaconsejable, e incluso peligroso por la perdida de tiempo que su ejecución implica. Ademas como la exploración quirúrgica será inevitable el examen podrá realizarse en forma intraoperatoria (3).
Un particular problema plantean los pacientes portadores de una lesión de los vasos del cuello de acuerdo a su estado de conciencia al ingreso. Nadie discute la conveniencia de explorarlos y revascularizarlos si presentan hemorragia activa e indemnidad neurológica, pero el problema se presenta en aquellos que presenten un déficit neurológico profundo y tengan hemorragia o sin ésta. En ellos, aun se discute si la mejor conducta es realizar sólo el control de la hemorragia mediante una ligadura del vaso comprometido, revascularizarlos en cualquier caso independientemente del grado de conciencia que presenten, o bien abstenerse de toda intervención en ausencia de hemorragia (4).
Un punto importante relacionado con el manejo de estos traumas, y que rara vez se plantea el cirujano general, dice relación con la elección de la mejor vía para su abordaje.
Es difícil acceder al origen de los vasos del cuello a través de una cervicotomía, pareciendo mucho más útil para éstos efectos una toracotomía medioesternal alta, que permite abordar el origen de todos los vasos del cuello y troncos supra aórticos con excepción de la subclavia izquierda, la que se controla mejor a través de una toracotomía izquierda antero-lateral, prolongada si es preciso, a través del esternón.
Las subclavias, en su porción media, pueden controlarse con relativa facilidad por vía supraclavicular. La sección de la clavícula, que requiere una laboriosa reparación posterior, no agrega en realidad una significativa ventaja de exposición. La subclavia distal y la axilar se abordan bien por un acceso infraclavicular, el que permite tener una buena visión de los vasos humerales si se la prolonga hacia el brazo siguiendo el surco delto-pectoral, retrayendo o seccionando las fibras del pectoral mayor o menor.
El tronco braquiocefálico se aborda convenientemente a través de una toracotomia medioesternal alta o una transversa bilateral. El acceso combinado torácico alto llamado "trap door" ofrece una exposición unilateral y difícilmente ampliable, es además también difícil de inmovilizar posteriormente y tarda en cicatrizar ( 5 ).
Ante las diversas alternativas quirúrgicas, que en ocasiones solo la exploración permite definir con claridad, es aconsejable preparar al enfermo en decúbito dorsal y elevación del hemitorax afectado, dejando la extremidad superior libre para un eventual examen intraoperatorio de los pulsos, preparando el cuello, el tronco y las extremidades inferiores (para obtener safenas). Por lo general, se realizaran incisiones de acceso paralelas al trayecto del vaso lesionado, fáciles de ampliar si las circunstancias lo requieren.
La experiencia demuestra que la mayoría de las lesiones intratoracicas que no pueden suturarse requerira interposicion de una protesis, mientras que las extratorácicas evolucionaran mejor interponiendo safena. Ante la lesión de algún tronco nervioso, debiera realizarse su neurorrafia inmediata si existen las facilidades para ello; en caso contrario, debiera recurrirse a la fijación de los filetes nerviosos con material irreabsorbible y visible para facilitar su reparación posterior, aun cuando con una neurorrafia tardía cabe esperar resultados de inferior calidad ( 6 ).

RESUMEN

La lesión de vasos supra aórticos resulta de enorme gravedad por los riesgos de hemorragia, daño cerebral e isquemia que entraña.
Se presenta una serie de quince pacientes con lesiones de vasos del cuello (4), subclavias (5), axilares (5) o cava superior (1), producto de grandes traumatismos cerrados o penetrantes, con sección de venas satélites (3) o compromiso de nervios vecinos (5). Fueron sometidos a diversos procedimientos de reparación de urgencia como sutura (6 casos), revascularización mediante prótesis de dacrón, PTFE o safena (5 casos), endoaneurismorrafia (2 casos) o ligadura vascular (1 caso), tratando simultáneamente la lesión venosa asociada y, en forma inmediata o diferida, las de nervios. Fallecieron dos pacientes con lesión de vasos del cuello; los 13 restante tuvieron una excelente recuperación alejada desde el punto de vista vascular, con persistencia, en cuatro casos, de secuelas neurológicas no totalmente recuperadas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Castillo, P., Poblete, R., González, H., et als. Aneurisma traumático de la arteria innominada operada. Caso clínico. Rev Medica de Chile 1972; 100:1456-9.
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3. Bowers, V., Watkins, G. Blunt trauma to the thoracic outlet and angiography. Am Surg 1983; 49:655-9.
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5. Graham, J., Mattox, K., Feliciano, D., et als. Vascular injuries of the axilla. Ann Surg 1982; Febr:232-7.
6. Klein, S., Bongard, F., White, R. Neurovascular injuries of the thoracic outlet and axilla. Am. J. Surg. 1988; 156:115-8.