TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DE ORIGEN TRAUMÁTICO EN LOS GRANDES VASOS DEL TÓRAX

Dr. Raúl Poblete Silva, FACS

(Publicado en Cuadernos de Cirugía 1992; 3: 205-8)

INTRODUCCIÓN

El traumatismo cerrado o penetrante del tórax, área del opérculo torácico, cintura escapular y base del cuello puede provocar la destrucción de vasos arteriales o venosos, complicándose en forma tal que incluso lleve a la muerte ya sea por exanguinación o compresión vascular. Si bien la incidencia de estas complicaciones no es muy alta, alcanzan el tercer lugar después de los traumatismos vasculares de las extremidades.
El trauma cerrado suele causar lesiones de la aorta, el tronco braquiocefálico y las subclavias, mientras que las heridas penetrantes y las iatrogenias son responsables de las restantes. La mayor mortalidad se describe tras las lesiones de la aorta, los vasos del cuello y aquéllos a nivel del opérculo torácico, mientras la mayor morbilidad, traducida por la pérdida de una extremidad o en términos de secuelas neurológicas, centrales o periféricas de muy difícil recuperación, se deberá tanto a la isquemia como a la compresión nerviosa provocada por el hematoma que rodea la lesión.
El diagnóstico de lesión venosa aislada, o asociada, resulta muy difícil de realizar y, por lo general, se comprueba sólo durante la exploración quirúrgica.
En este territorio, y a diferencia de otros, rara vez resulta posible obtener el control de la hemorragia mediante una simple compresión digital. Por lo general debe irse de inmediato a la exploración quirúrgica de los vasos arteriales o venosos. Una vez controlada la hemorragia será posible ligar el vaso lesionado o, de ser necesario, emprender una revascularización mediante suturas o con la interposición de prótesis autólogas o artificiales cada vez que sea indispensable mantener la continuidad vascular. En la generalidad de los casos el control de la hemorragia se realiza de inmediato, y rara vez es posible contar con estudios no invasivos completos, arteriografías o flebografías previas, tanto por la gran inestabilidad que presentará la mayoría de los pacientes como para evitar deletéreas pérdidas de tiempo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Hemos revisado nuestra experiencia en el control de las hemorragias de origen traumático en los grandes vasos torácicos que hemos tenido oportunidad de tratar o asistir en el pasado, buena parte de los cuales han sido objeto de publicaciones anteriores. Para mayor claridad las hemos agrupado siguiendo la ubicación topográfica de las lesiones encontradas, con los comentarios pertinentes en algunos casos.

RESULTADOS

A. Control de las hemorragias originadas en los vasos del cuello:

1. Por lesión de las venas yugulares: Estas venas, que sangran profusamente al exterior, pueden ser ligadas casi en su totalidad sin secuelas apreciables en la mayoría de los casos.

2. Por lesión de arteria vertebral: La lesión se presenta con mayor frecuencia a nivel C4-C6, debiendo abordarse preferentemente por una cervicotomía anterior, seccionado el esternocleidomastoídeo y el escaleno anterior. Las lesiones más altas deberán abordarse por una cervicotomía posterior, ya que a ese nivel el vaso transcurre por las raíces de las apófisis transversas. La ligadura de una vertebral parece constituir el tratamiento de elección en determinados casos, ya que ésta no es tolerada tan sólo por el 1,8-3% de los individuos.

3. Por lesión de las carótidas: Siendo por lo general de rasgos tangenciales no suelen sangrar al exterior, aunque se acompañan de un gran hematoma capaz de comprometer la vía aérea.
La actitud que se adopte ante una hemorragia carotídea deberá ser meditada con tranquilidad en cada caso, ya que se estima que la ligadura de una carótida común, o carótida interna, producirá daño neurológico en uno de cada veinte casos cuando haya indemnidad neurológica previa, en el 33% de los casos cuando tengan un daño neurológico previo superficial y en el 86% de aquéllos casos ingresados en coma profundo. Parece entonces aconsejable esforzarse en todos los casos por controlar la hemorragia con pinzas vasculares, con la idea preferente de revascularizar los primeros y someter los últimos a una ligadura cuando la reparación se torne compleja.
Las carótidas se abordan mejor a través de una cervicotomía anterior; para mejorar la exposición puede ser preciso luxar el maxilar inferior o llegar incluso a seccionar el vientre anterior del digástrico, el estilogloso y el estilofaríngeo. Si la operación se prevé larga puede ser beneficiosa la utilización de un shunt intracarotídeo transitorio con el paciente naturalmente heparinizado en forma previa.

B. Control de hemorragias por lesión de vena cava superior: Como por su alto flujo conducen a una rápida exanguinación deberán ser controladas de inmediato, ocluyéndolas momentáneamente para luego ser siempre reparadas mediante suturas o reemplazadas por una prótesis de PTFE o en su defecto con un injerto
de safena autóloga espiralizada. La mejor vía de acceso para ello será una toracotomía derecha.

C. Control de hemorragias por lesión de la aorta: Esta arteria se puede dislacerar, casi siempre a nivel del istmo, durante los procesos de desaceleraciones violentas, formándose muy rara vez un seudoaneurisma contenido que permita una reparación electiva. Deben abordarse prontamente por una toracotomía izquierda, controlando la hemorragia con pinzas vasculares para luego proceder a realizar la sutura de la lesión o su reemplazo por prótesis. Especial mención merecen aquí el manejo de la hipertensión próximal, medicamentoso, la hipotensión distal, medicamentosa, o mediante el uso de puentes transitorios para prevenir graves secuelas.

D. Control de las hemorragias por lesión de los troncos braquiocefálicos: La lesión arterial abierta deberá ser controlada de inmediato; en ocasiones ésta arteria también se puede desinsertar de la aorta, formando un seudoaneurisma agudo, el que deberá ser controlado en sentido próximal y distal, para luego proceder a la revascularización mediante un reemplazo arterial protésico o realizando su reinserción. La vena innominada derecha deberá ser siempre reparada, mientras que la izquierda podrá ligarse sin mayores problemas. Ambos procedimientos requieren de una toracotomía medioesternal completa o parcial o transversa alta.

E. Control de hemorragias por lesión de vasos subclavios: Pese a estar la arteria destruida, en algunos casos puede persistir pulso periférico por la rica red colateral preexistente a ese nivel. Si bien la ligadura arterial es bien tolerada en el 90% de los casos, debe preferirse su reparación a fin de evitar el deletéreo efecto del hematoma sobre el plexo braquial, ya que suele llevar a una incapacidad permanente. La lesión venosa suele descubrirse durante la exploración, y casi siempre resulta reparable mediante sutura.
Se ha recomendado realizar el abordaje mediante una toracotomía lateral o en bisagra ("trap door") la que, pese a la buena exposición que ofrece, resulta difícil de realizar e inmovilizar posteriormente.
Preferimos el acceso a través de una toracotomía subclavicular extrapleural, la que realizamos a través del 2° espacio intercostal. Esta técnica la desarrollamos a partir del antiguo abordaje propuesto por Dietrich para confeccionar puentes carótido-subclavios ya que permite acceder justo encima del hematoma haciendo fácil el control proximal y distal del vaso lesionado, ya sea éste la arteria o la vena, y ocluirlo y repararlo con gran facilidad. En el caso de los traumatismos cerrados, frecuentemente es posible hacer éste procedimiento en forma completamente extrapleural ya que la pleura, disecada por el hematoma, se encontrará lejos del área de trabajo y se requiere sólo de una cuidadosa identificación y respeto por las ramas del plexo braquial. Tiene la ventaja accesoria que, cuando las circunstancias lo requieran, permite extender fácilmente la incisión hacia distal seccionando o rechazando el tendón del pectoral, como también hacia el otro hemitórax seccionando transversalmente el esternón, lo que no requiere de instrumental especial.
El uso preferente de ésta vía nos ha permitido acceder a la casi totalidad de las lesiones de los vasos supra aórticos con mortalidad nula e ínfima morbilidad.

COMENTARIO

Hemos deseado caracterizar un grupo de lesiones vasculares de alto riesgo en las cuales el control de la hemorragia, a diferencia de otros territorios, no es posible realizarlo mediante una simple compresión, sino requieren principalmente de algún abordaje quirúrgico casi siempre precoz, tanto para impedir la muerte del paciente como para prevenir la aparición de graves e invalidantes complicaciones.
En el área de los vasos del cuello se ha destacado la conducta diferenciada que cabe adoptar según el estado neurológico al ingreso, orientando hacia qué lesiones deben ser preferentemente reparadas y en cuáles es aceptable la ligadura. En el sector de los troncos supra aórticos, que básicamente deben ser reparados, se destaca la utilidad del abordaje subclavicular a fin de controlar la hemorragia y realizar una reparación posterior.

RESUMEN

Se presenta la experiencia adquirida en el control de la hemorragia de origen traumático en los grandes vasos del tórax y troncos supra aórticos sugiriendo las mejores alternativas de abordaje que la experiencia nos aconseja para la lesión de cada vaso en particular.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pearce, W., Whitehill, TA. Carotid and vertebral arterial injuries. Surg. Clin. of NA. 1988, 68(4):705-723.
2. Dietrich, EB., Garret, HE., Ameriso, J. et als. Occlusive disease of the common carotid and subclavian arteries treated by carotid-subclavian bypass. American J. of Surg. 1976, 114:800-808
3. Poblete, R. Traumatismos vasculares severos. Experiencia en 38 casos. Cuad Chilenos de Cirugía 1985; 29: 343-50.
4. Poblete, R. Lesiones vasculares en traumatismos torácicos. Rev Sanidad Def Nac (Chile) 1987; 4: 282-5.
5. Poblete, R. Traumatismos de los vasos supra aórticos Cuad Chilenos de Cirugía 1990; 34: 403-14.