¿SE JUSTIFICA TAMIZAJE PARA ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL: A QUIÉN Y CON QUÉ FRECUENCIA?

Dr. Raúl Poblete Silva, F.A.C.S.

(Presentado en el XLVII Congreso Chileno del American College of Surgeons, Mayo, 2002 y Publicado Rev Chilena de Cirugía 2002; 54(4): 414-9))

El concepto del screening de los aneurismas de aorta abdominal (AAA) puede ser aplicado en rigor con dos propósitos enteramente diferentes.
Así, cabe considerarlo tanto como un intento de identificar la presencia de una enfermedad aneurismática en su etapa subclínica en los grupos de mayor riesgo, constituyendo entonces un tamizaje primario, como también como un método de seguimiento de aneurismas ya demostrados, los que serán en su mayoría pequeños y sin indicación quirúrgica, intentando documentar su particular ritmo de crecimiento, constituyendo en éste caso un tamizaje secundario.
Para fundamentar la real utilidad de ésta estrategia, es indispensable partir recordando algunos hechos conocidos ya desde las últimas décadas, acerca de la historia natural y las complicaciones de la enfermedad aneurismática, y que a veces por sabidos se olvidan, como también otras evidencias, más recientes, acerca de acciones que pueden eventualmente modificar el curso de la enfermedad, considerado hasta ahora como rígidamente predeterminado.
También revisar las diferentes alternativas disponibles, y en especial las no invasivas, que permiten establecer con un razonable margen de seguridad la presencia de una dilatación de la aorta abdominal que supere la dimensión suprarrenal de la aorta, que se espera corresponde de acuerdo a la edad, o documentar su progresión durante el seguimiento.
También, para realizar correctamente éste análisis, es importante tener en cuenta las evidencias disponibles acerca de las ventajas que, en principio, parecen ofrecer tanto el diagnóstico precoz de un AAA como una correcta identificación de su diámetro, si se desea ofrecer al paciente los beneficios de una cirugía, que claramente resulta superior, en términos de mortalidad y morbilidad, cuando ésta se realiza en forma electiva, en individuos aún asintomáticos, pero ya con indicación quirúrgica, que cuando ésta debe realizarse en forma aguda en pacientes sintomáticos o complicados, observando una conducta que pueda favorecer, por lo menos teóricamente la primera alternativa, como ocurre cuando se realiza una política permanente de identificación y vigilancia de los aneurismas.
Los diversos estudios disponibles no son enteramente coincidentes en relación con un criterio único para certificar la presencia de un aneurisma infrarrenal, señalando la mayoría de ellos un diámetro aórtico límite de 30mm como necesario para definirlo.
Ello. como una forma de zanjar la discusión luego que múltiples estudios, principalmente europeos, demostraran que el diámetro de la aorta humana tiende a incrementarse con la edad por lo menos en 15-25% de todos los individuos normales, aunque sólo en un 7% éste llegue a ser significativo con el transcurso del tiempo (1-4), hechos que también han sido corroborados previamente entre nosotros a través de estudios anatomopatológicos y angiográficos (5, 6).
En general, puede estimarse que en los individuos mayores de 50 años, el diámetro de la aorta infrarrenal, medido a través de ultrasonido, es de 14 a 21mm en el hombre y de 12 a 19mm en la mujer, por lo que no parece exagerado el que se pueda sostener que claramente existe un aneurisma cuando, en cualquier sexo, se superan los 30mm a dicho nivel, aunque también debe recordarse que otros, como los integrantes del Comité Ad Hoc de Reporte de Estándares de la Sociedad de Cirugía Vascular (7), han definido que existe un aneurisma cada vez que el diámetro infrarrenal de la aorta presenta una dilatación localizada, y permanente, que supera en por lo menos un 50% su diámetro normal.
La verdadera prevalencia de la enfermedad en nuestro medio la ignoramos por completo, por lo que, para intentar su estimación, sólo nos queda extrapolar diversas estimaciones foráneas obtenidas a partir de diversos estudios de población, mediante autopsias y aplicando estudios epidemiológicos necrópsicos.
La cifra global de prevalencia que consignan nueve grandes estudios europeos de población, que incluyen 19.830 individuos mayores de 50 años, fluctúa entre 1.5 y 8.2%, mientras que Scott ( 8) al estudiar 4.237 individuos encontró 7.8% en hombres y 1.4% en mujeres, cifra bastante similar al 7.7% y 2.9% que se ha reportado para ambos sexos en un estudio holandés de 4.026 pacientes, sin sospechas clínicas de aneurisma, que fueron sometidos a una exploración rutinaria con ultrasonido (9).
Por otra parte, cuatro enormes estudios autópsicos que suman en total 76.626 individuos, 52.626 mayores de 50 años y 24.000 de diversas edades, encontraron una prevalencia de 4.3%-1.4% en hombres y 2.1%-0.5% en mujeres, aunque tres veces menor en los individuos de raza negra (10). Incluso cuando a éste estudio se le han aplicado métodos de necropsia epidemiológica para corregir el obvio sesgo debido a que buena parte de los autopsiados son seleccionados según su causa de muerte, eliminando todas las muertes por sospecha de aneurisma y las extrahospitalarias bruscas, se obtienen cifras en el hombre blanco de 5.8% -3.1%.
Recientemente un interesante estudio poblacional realizado en Australia Occidental por Lawrence-Brown (11), evaluó la prevalencia de AAA en 12.203 hombres de 65-83 años, ésta vez mediante un screening ultrasónico, dejando en evidencia un nuevo concepto, cuál es que ésta aumenta con la edad, al tiempo que exhibe marcadas diferencias étnicas.
Así, además de confirmar que el diámetro de la aorta infrarrenal suele aumentar con la edad, comprueba un evidente incremento de la prevalencia con el transcurso del tiempo, ya que ésta se eleva desde un 4.8% a los 65 años, hasta llegar a ser de 10.8% a los 80 años. También comprueba un mayor riesgo de AAA, estadísticamente significativo, ésta vez en hombres Australianos u originarios del Norte de Europa, que en aquéllos de origen Mediterráneo.
La incidencia del AAA se ha estimado de 117.2/100.000/año en hombres y 3/100.000/año en mujeres de 55 o más años, al tiempo que se ha reportado que la mortalidad varía, entre un 47.1/100.000 en hombres y 0.91/100.000 en mujeres, aunque también se está observando en los años recientes una sostenida tendencia al aumento global de los casos de AAA, así como de los casos rotos, particularmente en mujeres, en la mayoría de los estudios actualmente disponibles.
Otro concepto, que también merece ser recordado, es que la presencia de un AAA entraña claramente un significativo mayor riesgo entre quienes tengan historia familiar de la enfermedad (riesgo relativo de 4), sean de raza blanca (riesgo relativo de 3.3) pertenezcan al género masculino (riesgo relativo de 3), sean mayores de 75 años (riesgo relativo de 2.5), tengan dislipidemia (riesgo relativo de 3), hipertensión sistólica (riesgo relativo de 2.5), enfermedad vascular periférica (riesgo relativo de 5) y hábito tabáquico (riesgo relativo de 4).
Como el AAA tiene una innegable tendencia a crecer, se piensa con ligereza que el principal problema que plantean es el riesgo de ruptura en algún momento de su evolución, evento al que se asocia una mortalidad superior al 97%, olvidándose con frecuencia otras posibles complicaciones que, aunque menos letales resultan frecuentes, entre las que cabe destacar la embolización hacia distal que suelen presentar los aneurismas que contienen trombos.
Debido a ésta frecuente concepción asimétrica del problema, es que se ha insistido tanto en destacar diversos factores pronósticos relacionados única y exclusivamente con la posibilidad de ruptura. Entre éstos (12-17), se ha atribuido un mayor o menor valor determinante de una eventual ruptura, a factores como el tamaño inicial del AAA, y/o los cambios de tamaño bruscos durante su seguimiento, una relación mayor a 1.0 al comparar su diámetro con las vértebras lumbares o de 2.7 con la aorta suprarrenal, la presencia de trombos, la aparición de sensibilidad o dolor, su forma fusiforme, al sexo femenino y la asociación con enfermedad pulmonar obstructiva, tabaquismo, hipertensión diastólica, cirugía no relacionada con el aneurisma y la ausencia de enfermedad periférica.
Después de producida la ruptura de un AAA el pronóstico es extraordinariamente malo, y ya en la década de los ochenta Johansson daba cuenta que sólo un 15% de los pacientes víctimas de ésta complicación alcanzaba a ser operado (18), situación que no parece haber cambiado mucho de acuerdo a un reciente estudio de población sueco que revela que sólo 28% de ellos logra llegar al pabellón (19).
En cualquier caso, y respaldados por una extensa revisión bibliográfica de gran número de publicaciones en lengua inglesa y escandinava muy actuales que logran reunir 54.048 pacientes operados, podemos sostener que globalmente la mortalidad postoperatoria a 30 días del AAA después de una ruptura es de 47.2% (26.9%-68.9%), cifra que se compara muy desventajosamente con el 5.5% (0.0-12%) ofrecido por la cirugía electiva (20).
Desde los lejanos estudios de Darling (21), quién estudió 473 autopsias de pacientes portadores de AAA, se sabía que hubo una ruptura en el 25% de los aneurismas de 40-70mm, accidente que ocurrió tan sólo en el 10% de los menores y, posteriormente, Cronenwett ha calculado un riesgo de ruptura de 5% por año para los primeros. Hoy, puede sostenerse con certeza que la tasa de expansión de los aneurismas se incrementa con su diámetro mientras que el riesgo de ruptura lo hace exponencialmente en relación con éste.
Cabe recordar que, en términos generales, la expansión de un aneurisma infrarrenal es de 0.2-0.4cm anual en los menores de 40mm de diámetro, de 0.2-0.5cm anual en los de 40-50mm y de 0.3-0.7cm anual en los mayores de 50mm, al tiempo que el riesgo de ruptura, a cuatro años, es respectivamente de 2%, 10% y 22%.
Para documentar aún más éste aspecto vale la pena recordar que Conway (22) recientemente ha dado cuenta de la evolución que siguieron 106 pacientes portadores de un AAA de más de 55mm y que, por diversas razones, no fueron operados. Tras 10 años de seguimiento, un 71.7% ya había muerto, siendo su sobrevida global a 3 años de sólo 17%. Aquéllos con aneurismas mayores de 70mm vivieron un término medio de sólo 9 meses, y la causa de muerte fue una ruptura en el 36% de los AAA de 55-59mm, el 50% de los de 60-70mm y el 55% de los mayores. Este lapidario informe no hace sino enfatizar la necesidad de implementar estrategias útiles que hagan posible identificar en forma precoz la presencia de un AAA, y al menos sus principales características morfológicas, y entre ellas su diámetro, dado que el riesgo de ruptura aumenta exponencialmente con éste, con el objeto de intentar intervenciones que permitan modificar la deletérea evolución natural de la enfermedad.
De los más reciente estudios realizados hemos aprendido que los aneurismas pequeños, a diferencia de los mayores, crecen escasamente, como también que entre 85 y 90% de aquéllos diagnosticados mediante tamizaje son aún demasiado pequeños como para aconsejar la cirugía (23) indicación que, a la luz de los conocimientos actuales, resulta imperiosa en los aneurismas mayores de 60mm, altamente aconsejable en los de 50mm y más discutible, excepto casos especiales, en los de 30-40mm.
Luego del reciente estudio multicéntrico llamado Cardiovascular Health Study, que siguió durante 4,5 años a 4.734 individuos mayores de 65 años controlándolos ultrasonográficamente, también ha quedado en evidencia que los portadores de aneurismas, incluyendo los pequeños, presentan significativas mayores tasas de mortalidad, enfermedades e incidentes cardiovasculares que quienes no los tienen (cuyos riesgos relativos son de 1.32, 1.36 y 1.57 respectivamente).
Como entre las enfermedades e incidentes cardiovasculares predominarán diversos tipos de eventos cardíacos, cerebrovasculares, y vasculares periféricos, como también los eventos combinados cardíacos y periféricos, y cardíacos y cerebrales (24), actualmente ha surgido vigorosamente, y como un concepto novedoso, la imperiosa necesidad de intentar modificar agresivamente, y desde el instante mismo en que se compruebe la presencia de un aneurisma y cualquiera sea su diámetro, todos aquéllos factores de riesgo susceptibles de ser corregidos, intentando optimizar así las posibilidades futuras de estos individuos, que tendrán altas posibilidades de tener que enfrentar una cirugía a mediano o largo plazo.
Además, y a partir del conocimiento de la importancia teórica que, desde un punto de vista hidráulico, parece tener la reducción de la dp/dt para disminuir el ritmo de expansión de los aneurismas pequeños y, tal como ha sido sugerido para el manejo de las disecciones aórticas, está cobrando importancia la necesidad de mantener en forma permanente a los portadores de aneurismas, incluso pequeños, con sus cifras tensionales normales-bajas mediante el uso sistemático de drogas hipotensoras y reductoras del pulso.
Como independientemente del tamaño del aneurisma, la presencia de trombos en su interior permite la aparición en cualquier momento de la evolución de episodios tromboembólicos, parece razonable mantener a la mayoría de ellos, y por lo menos a quienes tengan trombos demostrados, con antiagregantes plaquetarios en forma permanente, medida que ha parecido bastante efectiva para reducir la incidencia de ésta complicación.
Recientemente, se está evaluando también en forma más sistemática el rol que pudieran eventualmente desempeñar cierto tipo de infecciones en la génesis, o más probablemente en la expansión de algunos aneurismas, en particular aquéllas debidas a clamydia pneumonia, luego que fueran encontrados títulos elevados de anticuerpos en portadores de aneurismas, especialmente hombres, como también mayores tasas de expansión de los aneurismas pequeños y medianos no quirúrgicos en presencia de éstos anticuerpos (25-26).
Además recientes experiencias, que aún necesitan mayor confirmación (27), han demostrado que hasta 1.5 años después de una terapia de 30 días con antibióticos orales anti clamydia, la tasa de expansión de los aneurismas pequeños decrece significativamente, en relación con el grupo de control. Considerando lo anterior, en la actualidad parece razonable investigar en cada portador de aneurisma, y en especial en los pequeños, la presencia de anticuerpos anticlamydia y de resultar positivos, tratar los paciente con macrólidos, intentando de ésta manera contribuir a reducir su ritmo de expansión.
El examen físico aislado resulta completamente inadecuado para detectar un AAA pequeño (30-39mm), e incluso a veces los mayores, ya que su sensibilidad para identificar los primeros es de tan sólo 29% y para los últimos de 76% (28).
La radiología simple de abdomen sólo proporciona una estimación aproximada del diámetro de la aorta, por lo que resulta indispensable la presencia de calcificaciones en sus paredes para poder delimitarlo con exactitud, y éstas sólo se presentarán en el 75% de los AAA (29-30).
El principal defecto de la angiografía para propósitos de tamizaje es que, aparte de ser invasiva, tiende a subestimar el diámetro real de un aneurisma que tenga trombos intramurales, fenómeno que afortunadamente resulta bastante menos evidente en las imágenes obtenidas a través de las diversas modalidades de tomografía axial computarizada y resonancia magnética las que, si bien resultan excelentes cuando se desean obtener más y mejores detalles para caracterizar adecuadamente un aneurisma, son bastante más complejas y difíciles de obtener que aquéllas que proporciona el simple ultrasonido, con el que comparten una sensibilidad superior al 97% (31) para detectarlos y que, siendo más simples de obtener, y de costo inferior, parecen constituir por el momento la herramienta de elección para el screening de los aneurismas pequeños (32).
La principal consecuencia práctica, que se deriva de las consideraciones anteriores, es que el pequeño esfuerzo adicional que pueda representar la adopción de políticas serias de tamizaje, tanto cuando éste es realizado en forma incidental y retrospectiva, activando mecanismos de control de la totalidad de los exámenes efectuados mediante ecotomografía durante diversas exploraciones rutinarias para identificar una población básica susceptible de seguimiento, como cuando se realiza intencionadamente, programando la exploración rutinaria en grupos de alto riesgo, serán estrategias que, aunque teniendo un rendimiento relativamente bajo, pero a un costo mínimo en la primera modalidad, como razonable en la segunda, parecen altamente beneficiosas ya que, al permitir detectar precozmente la presencia de un cierto número de aneurismas, permiten derivar oportunamente a cirugía aquéllos que superan los 50mm, reduciendo así la incidencia de ruptura cerca de un 50%, principalmente en hombres y, al reducir las operaciones agudas en casi 74% disminuyen la mortalidad hospitalaria cerca de un 68%, como también el costo de la atención de la enfermedad en forma significativa (33).
Fuera de permitir también hacer un seguimiento anatómico estrecho de la enfermedad, que facilita la toma de decisiones oportunas en los aneurismas pequeños como cabe esperar sean hasta un 90% de todos los AAA que se encuentren, un tamizaje bien programado hace posible adoptar oportunamente diversas medidas terapéuticas para intentar reducir las tasa de crecimiento y ruptura, algunas de las cuáles hemos señalado con anterioridad así como aplicar otras novedosas estrategias orientadas a reducir la inflamación de las paredes aórticas (34-35), disminuir el ritmo de crecimiento del aneurisma y mejorar la calidad de vida de quiénes son portadores de una afección potencialmente letal (36), hecho que no deja de ser importante.
Un proyecto de screening debe necesariamente considerar criterios resolutivos muy claros para los diversos aneurismas que se descubran desde el comienzo, o durante el transcurso del seguimiento, así como disponer de una infraestructura terapéutica precisa y segura que ofrecer a quienes lo requieran o, en su defecto, considerar una política de derivación garantizada que permita mantener las ventajas del proceso de tamizaje mismo.
Como la aorta infrarrenal se expande en cerca del 15-25% de los sujetos con la edad, aunque sólo en el 7% en forma significativa, la mayoría de los AAA se presentarán en hombres y más del 99% de los de 30-40mm crecen menos de 1cm por año y, como está demostrado que en su mayoría los aneurismas pequeños se presentan en la séptima década de la vida, aunque los más importantes grupos hayan encontrado que la mayoría de los aneurismas nuevos han aparecido durante el período de control, con una incidencia máxima de 3.5x1.000/año en el grupo de 60-69 años, y casi la mitad de unos y otros podrá requerir cirugía dentro de los 5 años siguientes después del diagnóstico, aparece como razonable orientar toda política de tamizaje por lo menos a los hombres mayores de 60-65 años, siendo al parecer suficiente controlar, a intervalos de 3 años, todos los aneurismas de 30-35mm, cada 2 años aquéllos de 35-40mm y anualmente los mayores de 40mm que se vayan siendo detectados.
No han faltado quiénes, discrepando con el criterio anterior, han sugerido períodos de control más frecuentes, como sería el realizar uno anual en aneurismas de 30-40mm, y semestral en los mayores de 40mm, al tiempo que parece existir cierta unanimidad tanto en que los hombres sin aneurismas, o con aortas de 25-30mm pueden ser controlados con un intervalo de hasta 5 años, por la mínima tasa de crecimiento esperada, como que no parece aconsejable descartar del tamizaje a los sujetos mayores de 70 años, ya que procediendo de ésta forma se dejaría sin diagnosticar hasta un 8% de todos los aneurismas incidentales reportados por experiencias previas.
Aunque el tamizaje ultrasonográfico del AAA parece satisfacer adecuadamente las necesidades inmediatas del paciente, como asimismo las del cirujano que enfrenta ésta enfermedad, el hecho que esté basado en el diámetro del aneurisma, como único factor pronóstico de eventual ruptura, tiene el inconveniente que, incluso cuando éste se aplica correctamente, sometiendo a observación periódica estricta los aneurismas pequeños y derivando a cirugía aquéllos que superen 50mm, siempre existirán algunos pocos casos desafortunados que, escapándose de los parámetros previsibles presentarán una ruptura, la que en teoría nunca debió producirse, durante el período de tratamiento conservador, planteando entonces al cirujano un problema ético serio y, al decir de Lindholt, insoluble hasta el momento, aunque éste hecho resulte por si mismo incapaz de opacar los beneficios globales que parecen desprenderse de un programa de tamizaje bien realizado.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Pleumeekers, H., Hoes, A., van der Does, E., et als. Epidemiology of abdominal aortic
aneurysms Eur J Vasc Surg 1994; 8: 119-28
2.- Scott, R., Ashton, H., Kay, D Routine ultrasound screening in management of abdominal
aortic aneurysm BMJ 1988; 297: 1709-10
3.- Krohn, K., Krullmann,G., Kvernebo, K., et als. Ultrasonographic screening for abdominal
aortic aneurysm Eur J Surg 1992; 158: 527-30
4.- Wilmink, A., Hubbard, C., Day, N., et als. The incidence of small abdominal aortic aneurysms
and the change in normal infrarenal aortic diameter: Implications for screening Eur J Vasc
Endovasc Surg 2001; 21: 165-70
5.- Poblete, R., Draper, S., Suárez, L., et als. Morfología de la aorta abdominal en individuos
presumiblemente sanos Rev Chilena de Cirugía 1988; 40(4): 300-4
6.- Poblete, R., Draper, S., Suárez, L., et als. La aorta abdominal según angiografía en individuos
sanos y con patología arterioesclerótica Rev Chilena de Cirugía 1990; 42(2): 132-5
7.- Johnston, K., Rutherford, R., Tilson, M., et als. Suggested standards for reporting on arterial
aneurysms J Vasc Surg 1991; 13: 444-50
8. Scott, R., Ashton, H., Kay, D. Abdominal aortic aneurysm in 4237 screened patients:
prevalence, development and management over 6 years Br J Surg 1991; 78: 1122-5
9.- Akkersdijk, G., Puylaert, J., Vries, A. Het aneurysma aortae abdominalis als nevenbevinding
bij echografisch onderzoek van het abdomen Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136: 1907-13
10.- Johnson, G., Avery, A., McDougal, G., et als. Aneurysms of the abdominal aorta in blacks
and whites in North Carolina Arch Surg 1980; 120: 1138-40
11.- Lawrence-Brown, M., Norman, P., Jamrozik, K., et als. Initial results of ultrasound screening
for aneurysm of the abdominal aorta in Western Australia: relevance for endoluminal
treatment of aneurysm disease Cardiovasc Surg 2001; 9(3): 234-40
12.- Sterpetti, A., Feldhaus, R., Schultz, R., et als Identification of abdominal aortic aneurysm
patients with different clinical features and clinical outcomes Am J Surg 1988; 156: 466-9
13.- Cronenwett,J., Murphy, T., Zelenock, G., et als. Actuarial analysis of variables associated
with rupture of small abdominal aortic aneurysms Surgery 1985; 98: 472-83
14.- Louridas, G., Reilly, K., Perry, M. The role of the aortic aneurysm diameter aortic diameter
ratio in predicting the risk of rupture S Afr Med J 1990; 78: 642-3
15.- Delin, A., Olsén, H., Swedenborg, G. Growth rate of abdominal aortic aneurysms as mesured by CT Br J Surg 1985; 72: 5302
16.- Strachan, D. Predictors of death from aortic aneurysm among middle-aged men: the
Whitehall study Br J Surg 1991; 78: 410-4
17.- Ouriel, K., Green, R., Donayre, C., et als. An evaluation of new methods of expressing aortic
aneurysm size: relationship to rupture J Vasc Surg 1994; 15: 12-20
18.- Johansson, G., Swedenborg, J. Ruptured abdominal aortic aneurysms: a study of incidence
and mortality Br J Surg 1986; 73: 101-13
19.- Bengtsson, H., Bergqvist, D. Ruptured abdominal aortic aneurysm: A population-based study J Vasc Surg 1993; 18: 74-80
20.- Hallin, A., Bergqvist, D., Holmberg, L. Literature review of surgical management of abdominal aortic aneurysm Eur J Endovasc Surg 2001; 22: 197-204
21.- Darling, R., Messina, C., Brewster, D., et als. Autopsy study of unoperated abdominal aortic
aneurysms. The case for early resection Circulation 1977 Suppl 2; 56: 161-4
22.- Conway, K., Byrne, J., Townsend, M., et als. Prognosis of patients turned down for
conventional abdominal aortic aneurysm repair in the endovascular and sonographic era:
Szilagyi revisited? J Vasc Surg 2001; 33(4): 752-7
23.- Lindholt, J., Juul, S., Fasting, H., et als. Hospital costs and benefits of screening for
abdominal aortic aneurysms. Results from a randomised population screening trial Eur J
Vasc Endovasc Surg 2002; 23: 55-60
24.- Newman, A., Arnold, A., Burke, G., et als. Cardiovascular disease ans mortality in older
adults with small abdominal aortic aneurysms detected by ultrasonography: The
Cardiovascular Health Study Ann Int Med 2001; 134(3): 182-90
25.- Clagett, P. What’s new in vascular surgery J Am Coll Surg 2002; 194(2): 165-201
26.- Lindholt, J., Ashton, H., Scott,R. Indicators of infection with Chlamydia pneumoniae are
associated with expansion of abdominal aortic aneurysms J Vasc Surg 2001; 34: 212-5
27.- Vammen, S., Lindholt, J., Ostergaard, L., et als. Randomized double-blind controlled trial of
roxithromycin for prevention of abdominal aortic aneurysm expansion Br J Surg 2001; 88:
1066-72
28.- Lederle, F., Simel, D. Does this patient have abdominal aortic aneurysm? JAMA 1999; 281:
77-82
29.- Lee, K., Walls, W., Martin, N, et als. A practical approach to the diagnosis of abdominal aortic aneurysms Surgery 1975; 78: 195-201
30.- Brewster, D., Darling, R., Raines, J., et als. Assessment of abdominal aortic aneurysm size
Circulation 1977, suppl 2, 56: 164-9
31.- Gomes, M., Hakkal, H., Schellinger, D. Ultrasonographic and CT-scanning: a comparative
study of abdominal aortic aneurysms Comput Tomogr 1977; 1: 51-61
32.- The UK Small Aneurysm Trial Participants. Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms Lancet 1998; 352: 1649-55
33.- Scott, R., Wilson, N., Ashton, H., et als. Early diagnosis influency on the incidence of
abdominal aortic rupture incidency Br J Surg 1995; 82: 1066-70
34.- Franklin, I., Walton, L., Greenhalgh, R., et als. The influence of indomethacin on the
metabolism and cytokine secretion of human aneurismal aorta Eur J Vasc Endovasc Surg
1999; 18: 35-42
35.- Walton, J., Franklin, I., Bayston, T., et als. Inhibition of prostaglandin E2 synthesis in
abdominal aortic aneurysms: implications for smooth muscle viability, inflammatory
processes, and the expansion of abdominal aortic aneurysms Circulation 1999; 100: 48-54
36.- Lindholt, J., Vammen, S., Juul, S., et als. Psychological consequences of screening for
abdominal aortic aneurysms and surveillance of small aortic aneurysms Eur J Vasc
Endovasc Surg 2000; 20: 79-83