(Presentado en el Congreso Anual del Capítulo Chileno del American College of Surgeons y publicado en Cuad Chilenos de Cirugía 1985; 29: 343-50)
Las lesiones vasculares periféricas, si bien no son de diaria ocurrencia, se han visto incrementadas en el curso de los años como consecuencia directa de la mayor violencia ambiental existente, por el uso generalizado de vehículos de alta velocidad y el empleo indiscriminado de métodos invasivos de monitoreo, los que hacen posible las iatrogenias (1-4).
Si bien la real incidencia del problema en el país se desconoce, un índice de la magnitud de éste lo constituyen las comunicaciones en años anteriores de Olmedo, Sonneborn, Ceroni y Voloski, quienes dan cuenta de ciento treinta y siete traumatismos vasculares, de diferente magnitud, atendidos en el curso de nueve años en diferentes hospitales de la capital. Por otra parte, el autor (5), revisando un total de trescientos setenta y seis traumatismos producidos por proyectiles de alta velocidad, atendidos en el Hospital Militar de Santiago, encuentra una incidencia de 5% de compromiso de vasos arteriales o venosos.
El incremento del compromiso vascular en niños menores, e incluso en recién nacidos antes casi inexistente, ha sido persistentemente comunicado en los últimos años, casi siempre como secuela de procedimientos diagnósticos o terapéuticos, como el monitoreo arterial radial y umbilical, la cateterización y el by-pass cardiopulmonar (6, 7).
En relación a la terapéutica de estas lesiones, ya no se trata sólo de salvar la vida de las víctimas de ellas mediante una simple ligadura arterial. Este, que constituyó el tratamiento de elección desde que se tenga memoria hasta los años de la Segunda Guerra Mundial (8), conllevaba una inaceptable tasa de amputación posterior. Hoy día, además de preservar la vida, se pretende conservar la extremidad y su máxima función.
Este último propósito se ha obtenido básicamente mediante el uso extendido del concepto de la reparación arterial, tan precoz, completa y anatómica como sea posible. Si ello es irrealizable, y por analogía con lo que recomienda para algunos procesos sépticos locales, algunas variantes de revascularización extraanatómica pueden ser consideradas. Debe igualmente tenerse presente la utilidad de otros procedimientos complementarios como son la fasciotomía y la simpatectomía y el tratamiento médico intensivo de salvamento.
La ligadura del vaso queda así relegada al último lugar entre las alternativas a escoger. Mediante el empleo de éstas técnicas, la incidencia de amputaciones ha ido progresivamente decreciendo, fenómeno que ya comenzó a apreciarse en el curso de los conflictos bélicos recientes en el Sudeste Asiático y Medio Oriente (9-11).
Si bien estos criterios ya están firmemente asentados (12) en relación al manejo de los adultos, no ocurre lo mismo cuando el problema se plantea en niños, como lo comenta Flanagan (13), quien advierte en contra del uso indiscriminado del monitoreo invasivo en ellos como una manera de prevenir sus graves complicaciones.
El presente trabajo da cuenta de la experiencia obtenida en los últimos catorce años en el manejo de este tipo de lesiones, las que hemos llamado traumatismos vasculares severos en atención a que en su mayoría fueron producidos por proyectiles de alta velocidad, dotados de enorme poder destructivo. Cuando el agente causal fue otro, tuvo características cinéticas comparables.
Hemos descartado las lesiones vasculares menores o sencillas y aquéllas distales al pliegue del codo y a la trifurcación de la poplítea, dejando para el análisis un grupo de traumatismos vasculares de excepcional gravedad, que fueron tratados primariamente como tales, y otro pequeño grupo que, habiendo recibido algún tipo de atención o tratamiento previo, nos fue referido aún con problemas vasculares pendientes que debieron ser tratados, y que presentaron emergencias aún más graves que las anteriores.
MATERIAL Y MÉTODOS
La evaluación incluye treinta y ocho pacientes (Tabla 1), de los cuales treinta y cinco son hombres y tres mujeres. Sus edades fluctúan entre los seis y los cincuenta años, con una media de veintitrés y medio años. De éstos, treinta fueron atendidos en forma primaria y completa tras su accidente, en tanto que ocho recibieron su primera atención en otro centro del país, y fueron referidos para tratamiento definitivo o manejo de sus secuelas.
El agente causal (Tabla 2) en veintinueve casos correspondió a por lo menos un proyectil de alta velocidad, entendiéndose por tal las balas de grueso calibre y las esquirlas metálicas de morteros o granadas. En un caso, el agente estuvo constituido por el taco de madera no pulverizado de un tiro de fusil de fogueo. Tres fueron consecuencia de una desaceleración inhabitual contra un poste, árbol y vehículo respectivamente. Dos fueron producidas por atriciones entre vehículos, una por el paso violento a través de una puerta de cristal, siendo otras dos iatrogenias en niños: Una trombosis de arterias de la extremidad superior por un catéter radial e inyección inadvertida intraarterial, ilíaca, de penicilina benzatina.
Dadas las características del agente causal, ha sido casi de regla el hallazgo de más de una lesión vascular simultánea en cada paciente (Tabla 3). En catorce oportunidades existió lesión arterial pura y en sólo una, lesión venosa pura. Los veintitrés casos restantes presentaron un total de cincuenta y siete lesiones, con las más variadas combinaciones, y de las cuáles treinta y tres fueron arteriales y veinticuatro venosas, y entre éstas por lo menos una fue muy severa. El análisis de la distribución revela el mayor compromiso de extremidad superior en los vasos humerales y en las inferiores se le vio preferentemente en la femoral superficial y la poplítea.
Atendiendo al tipo de lesión (Tabla 4) predominó, tanto en territorio arterial como venoso, la dislaceración extensa con pérdida de sustancia considerable, seguida de las secciones parciales o completas. Menos frecuentes fueron las trombosis de las arterias y los seudo aneurismas. Cada lesión estuvo acompañada, indefectiblemente, por importante destrucción de partes blandas vecinas y, frecuentemente, por compromiso de otros órganos o sistemas (Tabla 5), siendo entre éstas la más frecuente la fractura ósea, adyacente o a distancia, y las lesiones de plexo o nervios periféricos.
El tiempo transcurrido desde el accidente al ingreso fue menor de una hora en veintitrés casos, hasta doce horas en diez y mayor de veinticuatro horas en cinco casos. Los ocho pacientes trasladados y atendidos secundariamente (Tabla 6) corresponden a una desinserción de la arteria innominada, con formación de un hematoma pulsátil y tórax volante, a una coartación iatrogénica por una aortorrafia realizada en una aorta hipoplásica, dos interposiciones recientes de safena en la arteria femoral superficial ocluidas, una prótesis de PTFE en la carótida común ocluida e infectada, un by-pass axilo-humeral con safena ocluido recientemente, una sutura estenótica de la arteria femoral superficial y un by-pass femoropoplíteo recientemente infectado, con una ligadura de la femoral superficial para controlar una hemorragia.
Los treinta y ocho pacientes fueron sometidos a algún tipo de cirugía inmediata, excepto cuatro casos que debieron observarse por plazos variables. La indicación operatoria estuvo determinada tanto por la hemorragia profusa, que condujo al shock al 50% de los pacientes, como por evidencias de isquemia aguda de una extremidad, presentes en el 78% de éstos. El resto se intervino para realizar aseo quirúrgico o corregir alguna patología asociada. En treinta y dos pacientes fue requerida reposición con sangre, en volúmenes que oscilaron entre los 500 y 12.000cc. con una media de 3.500cc. Se administró a todos suero antitetánico y antibióticos profilácticos. La evaluación de los vasos o elementos lesionados se hizo clínicamente en la mayoría de los casos. Rara vez fue necesario realizar una arteriografía o flebografía para localizar mejor el daño.
Los tejidos contundidos fueron ampliamente desbridados, se vació parcialmente el hematoma, que siempre fue de consideración, y se procuraron eliminar los frecuentes cuerpos extraños encontrados en el foco. En cada caso, el o los vasos mismos fueron a su vez desbridados generosamente, sobrepasando en algunos centímetros el área de daño visible, en ambos sentidos, hasta obtener cabos probadamente indemnes (Tabla 7).
Pocas veces pudo efectuarse la sutura término-terminal sin tensión, pese a movilizarse los cabos mediante sección de algunas colaterales o afluentes. El procedimiento más frecuente fue la interposición de vena safena autóloga, mediante suturas de dacrón o polipropileno a puntos corridos o separados, dependiendo del calibre del vaso. Evitamos el uso de prótesis plásticas, empleando sólo PTFE para confeccionar un by-pass subclavio-humeral, dacrón para revascularizar la carótida común desde la aorta ascendente en la desinserción de arteria innominada e idéntico material para confeccionar un by-pass aorto-femoral.
La ligadura vascular se empleó como única medida posible en cinco arterias: femoral superficial, femoral profunda, tibiales (dos), y carótida común, así como en diez venas: ilíaca, femoral superficial (dos), poplítea (tres), tibiales (cuatro). En dos ocasiones se asoció una fasciotomía inmediata amplia, luego de realizar ligaduras vasculares como única terapéutica posible al nivel poplíteo. Siempre que la reconstrucción fue estimada incompleta, se asoció un tratamiento médico de salvamento en el postoperatorio, con heparina, antiplaquetarios y vasodilatadores. No se utilizó tratamiento anticoagulante en forma rutinaria.
El grupo de pacientes debió ser sometido, en forma simultánea o con posterioridad, a un total de cincuenta y tres intervenciones quirúrgicas por complicaciones o patología agregada. Cuatro más requirieron de una fasciotomía realizada en forma diferida (Tabla 8). Las lesiones óseas se estabilizaron con fijación interna o externa y junto a las exploraciones e intervenciones neuroquirúrgicas fueron las más frecuentes.
RESULTADOS
Con una estadía hospitalaria media de cincuenta y cinco días (8-195) los controles alejados de este grupo de enfermos cubren un período que va de los tres meses hasta los trece años de observación, con una media de cuatro y medio años. No se registraron fallecimientos inmediatos ni desarrollo de gangrena microbiano en la presente serie (Tabla 9).
El paciente con hematoma pulsátil por desinserción de la arteria innominada, a quien realizamos una endoaneurismorrafia, tenemos entendido que años después y por reproducción de su seudo aneurisma habría sido intervenido en otro centro, donde fallece en el curso de la intervención. La trombosis braquial, operada muy tardíamente en un paciente portador de un tumor cerebral irresecable, la hemos perdido de control, luego de requerir exéresis del antebrazo.
Tres pacientes más evolucionaron hacia la exéresis: una amputación mayor de muslo tras reparación fallida de la arteria y vena poplíteas, y hubo dos pérdidas parciales de ortejos. Una de ellas fue el niño que recibió penicilina benzatina intraarterial quien, además, presentó en forma alejada un retardo de desarrollo de la extremidad. Tres injertos se trombosaron tardíamente: un subclavio-humeral con PTFE lo hace a los seis meses, otro humeral con safena a los diez días, y otro poplíteo-tibial a los dieciocho meses, aunque dejando todas extremidades viables y útiles.
La complicación más frecuente y persistente estuvo constituida por las secuelas neurológicas, que pese a la reparación nerviosa cuando fue necesario y un tratamiento kinésico intensivo, persistieron durante meses en nueve pacientes, con regresión completa o casi total en ocho. Una parálisis cubital nunca fue corregida. Un paciente con ligadura de vena ilíaca y otro con ligadura de vena femoral profunda desarrollaron un síndrome postrombótico leve, que controlan con vendaje elástico. Otro, a quien inicialmente se había reparado la vena femoral común ligándose además la arteria femoral profunda, posteriormente debió ser sometido a una ligadura de la femoral superficial ante la rotura de un seudo aneurisma infeccioso. Este requirió, meses después y controlada la infección, un by-pass ilíaco femoral, el que a la fecha tiene cinco años funcionando correctamente.
COMENTARIO
Dentro de las lesiones vasculares, aquellas producidas por proyectiles de alta velocidad son las más devastadoras. Amato (14), trabajando con un modelo experimental, ya en 1971 atribuía al fenómeno de cavitación temporal, producto de la enorme y desproporcionada transferencia de energía cinética desde el proyectil de alta velocidad hacia los tejidos vecinos a la zona del impacto, los intensos daños en tejidos distantes de aquellos macroscópicamente comprometidos.
Ella sería responsable de la trombosis subsiguiente de vasos que previamente parecen reparados adecuadamente. Reiteró, como la experiencia nos lo ha confirmado ampliamente, la imperiosa necesidad de desbridar más ampliamente éstos vasos que aquéllos otros lesionados en accidentes civiles o por armas cortantes. Luego, la reparación será similar, difiriendo únicamente en la necesidad de interponer, con mayor frecuencia, injertos para restablecer la continuidad vascular.
Rich (15), basado en experiencias bélicas recientes del Sudeste Asiático, reitera la necesidad de reparar adecuadamente la lesión venosa concomitante a la arterial destacando, como podemos confirmarlo, que para ellas se requiere incluso de mayor habilidad y una muy rigurosa técnica quirúrgica. Asimismo, disipa la creencia pre existente que el obrar así aumente el riesgo de tener complicaciones tromboembólicas, y demuestra que la presencia de edema postoperatorio disminuye desde un 50% a 15% cuando las venas son reparadas.
En las lesiones de arterias subclavia y axilar, parece que el principal factor determinante de la viabilidad de la extremidad lo constituye la rica red de colaterales existentes. La interposición de prótesis, por interferir menos con estas colaterales, parece preferible a la reparación directa (16).
Viva controversia ha existido respecto al manejo de la lesión venosa concomitante con la de la arteria poplítea. Las actuales evidencias sugieren firmemente la conveniencia de repararlas cada vez que sea posible, ya que ello evitará en parte e importante el edema postoperatorio, que particularmente a ese nivel tiene gran tendencia a producir trombosis tardía del área arterial reparada, hecho que con frecuencia conduce a exéresis (17-21), Una fasciotomía precoz, pero juiciosa, en especial en las revascularizaciones tardías o fallidas, parece mejorar claramente los resultados (22).
La fractura, frecuentemente asociada, no parece representar de por sí un mayor riesgo de exéresis como se estimó previamente. Sí, este riesgo aumenta significativamente cuando las lesiones son producidas por proyectiles de alta velocidad, como ocurre en la presente serie (23).
Hemos hecho una somera revisión de algunas graves lesiones vasculares de etiología comparable, del manejo que de ellas se hizo y su resultado.
Destacan la preponderancia de ésta en los miembros inferiores, las variadas lesiones asociadas, frecuentemente responsables en buena medida de la evolución tardía arrastrada. La ligadura vascular, como técnica de excepción, se mostró igualmente aceptable tanto en territorio arterial como venoso y nunca condujo a exéresis. Las reparaciones vasculares, de elección, lograron buenos resultados inmediatos y tardíos en los diversos territorios.
La ausencia de fallecidos, y el bajo porcentaje de exéresis (5,2% mayores, 5,2% menores) en pacientes de tal gravedad a su ingreso, pueden atribuirse a que se trató en su mayoría de individuos jóvenes, sin otra patología, que recibieron tratamiento muy precoz, con apoyo diagnóstico y terapéutico adecuado y la inmediata colaboración de las otras especialidades requeridas.
RESUMEN
Se presenta la experiencia en el manejo de treinta y ocho pacientes con lesiones vasculares severas atendidos en los últimos catorce años en su casi totalidad en el Hospital Militar de Santiago. Todas son producto de proyectiles de alta velocidad o agentes comparables. Treinta pacientes fueron recibidos en primera instancia, en tanto que otros ocho luego de recibir su primera atención en otro centro. Las lesiones más frecuentes fueron múltiples, predominando la dislaceración grave. El tratamiento de elección consistió en una desbridación muy amplia, seguida de reparación inmediata mediante sutura directa o interposición de vena. La ligadura vascular se usó de excepción. Entre los resultados, destacan la ausencia de fallecidos y gangrenas. El tratamiento fracasa en cuatro pacientes que requieren dos exéresis mayores y dos menores.
A través de una revisión bibliográfica del tema, se destacan algunos elementos de importancia para la terapéutica actual de estas graves lesiones.
SUMMARY
A serie of 38 patients suffering acute severe vascular trauma due to high velocity missiles and similar addmited in the Military Hospital during the last 14 years is presented. All of them, except eight were treated in our Hospital from the beginning. The different types of injuries are described. Múltiple vascular trauma and extensive loss and damage of tissue are emphasized. Preferably the treatment was direct vessel suture or using venous graft. Vascular ligature was exceptional. Only four patients presented treatment failure, and gangrene was not seen in the serie is reviewed and actual reparative trends are discused.
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