TRAUMA VENOSO. EXPERIENCIA EN UN CENTRO HOSPITALARIO MILITAR

Dr. Raúl Poblete Silva

(Publicado Rev Chilena de Cirugía 1999; 51(5): 551-5)

INTRODUCCIÓN

Intentaremos revisar brevemente en las líneas siguientes los conocimientos que necesariamente hemos debido aprender, y lo que ha sido nuestra experiencia en ésta materia, durante los años que integramos el Equipo de Cirugía Vascular en el Hospital Militar de Santiago.
Necesariamente debemos partir de la premisa que, pese a su importancia, el manejo de los traumatismos venosos ha tenido en el mundo un papel menos prioritario que el de los arteriales y se ha visto rodeado por una continua controversia probablemente porque, al menos inicialmente, su presencia parece menos dramática que aquéllos.
Quiénes así piensan olvidan que, aparte de los problemas de control de la hemorragia particularmente difícil de algunas grandes destrucciones venosas propias de los accidentes en ambientes bélicos, la presencia de hipertensión venosa persistente, como consecuencia de una inadecuada reparación, puede contribuir decisivamente, no pocas veces, a la pérdida de una extremidad o la aparición de secuelas de difícil y compleja resolución.
Históricamente sólo existen reportes de reparaciones venosas ocasionales como los de Soubbotitch durante la Guerra de los Balcanes (1911-1912) y otros de cirujanos ingleses y americanos durante la Primera Guerra Mundial. Resulta interesante recordar que éstos últimos llegaron a señalar que la ligadura de una vena les parecía inocua, incluso cuando acompañaba a una ligadura arterial como era el tratamiento de rutina de dichas lesiones hasta una vez finalizada la Segunda Guerra Mundial.
Los primeros intentos dirigidos a realizar una verdadera reparación de las lesiones venosas no civiles en forma rutinaria tuvieron su originen recién en la década de los setenta, luego de la Guerra de Vietnam y particularmente después de las publicaciones de Norman Rich que favorecían ésta conducta, ya que hasta ese momento en relación a los traumatismos vasculares, y claramente a partir de la experiencia obtenida en la década de los cincuenta en la Guerra de Corea, sólo se encontraba establecido en el entorno de la cirugía vascular como la conducta generalizada la de reparar únicamente las lesiones arteriales.
Los conflictos bélicos más recientes, aparte de confirmar una incidencia de lesiones vasculares cercana al 1 % y de las cuáles un 60 % son venosas, también confirman la conveniencia de intentar siempre reparar todas las lesiones de venas importantes cada vez que ello sea posible, aún cuando algunas publicaciones dan cuenta de una elevada tendencia a la trombosis precoz que seguiría las reparaciones por trauma, cifra que si bien resulta ser muy superior a la de la cirugía venosa electiva no parece afectar por si misma la sobrevida de la extremidad comprometida.
Chile, inmerso en los avances propios de ésta cirugía no podía encontrarse al margen de ésta situación. Así, en la década de los setenta y los ochenta debimos afrontar, con los pocos conocimientos que en esos momentos disponíamos, un importante número de lesiones venosas mayores cuyo número, etiología, patogenia, grado de urgencia, características y localización las diferenciaban nítidamente de las lesiones venosas propias de la práctica civil, cuyo manejo resultaba habitual a cualquier cirujano de urgencia. Ya en 1977 publicamos la experiencia inicial adquirida en ésta materia cuando analizamos, en forma detallada, la evolución que habían tenido 22 pacientes que sufrieron 32 lesiones vasculares mayores debidas a proyectiles de alta velocidad, excluidas las del corazón, grandes vasos y vasos del cuello como también las lesiones distales al codo y la rodilla.
Esta casuística, que constituye el soporte de ésta presentación, ha sido reforzada con nuevos casos en los 15 años siguientes y la experiencia que su manejo nos hizo posible adquirir intentamos presentarla en forma ordenada, sin incluir ésta vez una casuística que ahora no nos corresponde, sino más bien destacando las tendencias relevantes que cabe tener presentes.
El propósito central de ésta presentación estará orientado a transmitir las principales enseñanzas que ésta particular experiencia nos permitió extraer y cuya validez pensamos no deben ignorar quiénes no han tenido la oportunidad personal de vivirla.

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DEL TRAUMATISMO VENOSO EN UN AMBIENTE MILITAR

a.- Etiología.
El agente causal corresponde en la inmensa mayoría de los casos a proyectiles primarios de grueso calibre y alta velocidad (mayor de 800 m/s), característicos de las armas automáticas o manuales en actual uso o, en su defecto, a esquirlas o proyectiles secundarios, también de alta velocidad pero de muy diversa composición (metal, envases de explosivos, trozos de fierro redondo de construcción, gruesos tornillos y tuercas, fragmentos de hormigón o huesos), en oportunidades altamente contaminadas por substancias químicas, como ocurre con algunos explosivos e ingredientes utilizados en la fabricación de bombas de diseños artesanales).
Cuando el agente es de baja velocidad en algunas oportunidades podrá tratarse de un arma cortante o de fuego pero en numerosas ocasiones, más que a un proyectil corresponderá a un verdadero cuerpo extraño, caracterizado además por fenómenos de fragmentación múltiple como ocurre con los tacos de madera, goma o plástico de los proyectiles de fogueo o antidisturbios que no siempre resultan ser tan innocuos como cabría suponer.
En otras ocasiones el agente podrá ser un traumatismo cerrado pero, a diferencia de lo que ocurre en la práctica civil su efecto suele ser devastador, como ocurre en la atrición de miembros por mampostería o vehículos blindados o de alto tonelaje.
Debido a su particular génesis la lesión venosa tenderá entonces a presentarse bajo una forma bastante más grave, extensa, contaminada y complicada que las lesiones habituales de la práctica civil.
Vale la pena destacar que, en las guerras modernas, la mayoría de las lesiones las producen las esquirlas de alta velocidad originadas por disparos de morteros, minas, proyectiles de artillería, granadas y bombas y no las balas. Así sucedió en el 75% de los casos en la Segunda Guerra Mundial y en Corea, y en el 71% de los casos ocurridos en Viet Nam.

b.- Patogenia.
La destrucción venosa por agentes de alta velocidad, a diferencia de lo que ocurre en la práctica civil, resulta ser extraordinariamente grave por la enorme y rápida transferencia de energía hacia los diversos tejidos que se produce en el momento del impacto, cuya magnitud sabemos que depende, además de la masa y otros factores menores propios de cada proyectil, de la velocidad que lleve éste al momento de la penetración, elevada al cuadrado.
Desde el instante que son disparados los proyectiles siguen un trayecto bastante complejo. Algunas nociones de balística dignas de ser consideradas en éste sentido son su forma, masa y su ángulo de impacto, ya que serán los principales factores determinantes de su trayectoria tanto en el aire como dentro del cuerpo humano.
Si las balas fueran esféricas tenderían a seguir un curso rectilíneo y muy estable, pero las estrías del cañón que las dispara les proporcionan un movimiento giratorio destinado a estabilizarlas (“Spin”), aunque además y debido a su forma alargada tiendan a zigzaguear durante su trayectoria desviándose de su eje longitudinal (“Yawing”). En la medida que se alejan o penetran tejidos más densos, como lo es el cuerpo humano, se hacen más instables y tienden tanto a inclinarse a uno y otro lado, rotando incluso alrededor de su masa aunque siguiendo el mismo eje (“Tumbling”), como también a girar lateralmente apartándose progresivamente de su eje (“Precesion”) y, junto a ello adoptando un movimiento rotatorio, avanzando en círculos en forma de roseta (“Nutacion”), todo debido a la resistencia que oponen el aire o los tejidos a su avance.
Su efecto final sobre los tejidos dependerá, además de la combinación de los factores señalados, de la naturaleza y densidad de éstos últimos. Así, los elásticos tejidos propios de las vísceras humanas absorberán mas energía con menor daño resultante que tejidos inelásticos y de mayor densidad, como son el hueso y el músculo, que por ésta sola razón se verán extraordinariamente afectados.
Junto a lo anterior, la enorme extensión que puede llegar a alcanzar el área comprometida por un impacto de proyectiles de alta velocidad será además una consecuencia de los fenómenos de cavitación, tanto temporal como definitiva, que provocarán en los tejidos adyacentes al sitio de su impacto, hecho que constituye una característica fundamental de éstos.
En efecto, al ser liberada la energía del proyectil violentamente en los tejidos crea una violenta aceleración dentro de éstos, cuyo sentido será contrario al curso que sigue el proyectil. Este fenómeno creará una cavidad temporal en los tejidos alcanzados, la que continuará formándose incluso después que el proyectil haya abandonado el cuerpo. Aunque éste proceso tan solo demore fracciones de segundo resulta suficiente como para que la violenta expansión destruya tejidos nobles, como son entre otras las venas, hasta varios centímetros de distancia, incluso sin que el proyectil haya tomado contacto físico real y directo con éstas.
Transcurrida otra fracción de segundo la presión dentro de la cavidad desciende violentamente, haciéndose incluso inferior a la atmosférica y atrayendo con gran energía tanto el aire circundante como todos los elementos de vecindad hacia su interior, con lo cuál contamina en forma importante la cavidad definitiva que será ahora de menor diámetro que la temporal.
Por la razón señalada un proyectil de alta velocidad en muy pocas oportunidades se limitará a generar una lesión menor o exclusivamente venosa, ya que se estima que el área de cavitación temporal inicial puede llegar a ser tan extensa como para superar hasta en unas 30 veces el área del proyectil que la provoca.
Como consecuencia de lo anterior, las lesiones venosas que cabe esperar en los ambientes militares no corresponderán por lo general a heridas puntiformes sencillas ni a secciones venosas parciales e incluso completas con bordes de características netas sino, en cerca del 60% de los casos, a muy extensas dislaceraciones o secciones múltiples y, además, severamente contaminadas y acompañadas de múltiples lesiones asociadas. En muy pocos casos podrá comprobarse sólo una sección parcial de la vena susceptible de una reparación lateral sencilla.

c.- Distribución.
Las venas afectadas corresponderán en cerca del 75% de los casos a aquéllas del miembro inferior, principalmente al área de la femoral superficial y común y el sector ilíaco, en tanto que con frecuencia decreciente se comprometerán las venas de la extremidad superior, tórax, abdomen y cuello.

d.- Lesiones asociadas.
Así como resulta poco usual comprobar lesiones de múltiples venas en un mismo paciente, también lo es encontrar éstas en forma aislada, siendo habitual que casi un 50% de ellas se presenten en forma combinada, acompañando por lo general a una lesión arterial adyacente, de tanta o mayor gravedad.
Dado que su patogenia hace prever que las lesiones venosas se presentan en un ambiente de gran destrucción tisular, no resulta raro constatar que, en cerca del 50% de los casos, éstas se acompañan de graves fracturas, las que suelen requerir de una fijación externa o interna en forma contemporánea o con posterioridad, en un tercio de los casos por lesiones de plexos o de nervios periféricos y que además cerca del 10% de ellas tengan compromiso visceral, como también casi siempre se presenten con extensas pérdidas de tegumentos y estructuras musculares de cobertura hecho que hará mucho mas compleja su reparación.

e.- Grado de urgencia.
Por sus peculiares características, y aún cuando sean atendidas con prontitud, éstas lesiones suelen requerir de enérgicas medidas de reanimación por la rápida e importante pérdida sanguínea, externa o interna, que suele asociárseles.
A diferencia de lo que ocurre en una sección completa de una arteria que favorece un espontáneo cese de la hemorragia externa, gracias a la vasoconstricción del extremo seccionado que muchas veces oacurre cuando la ruptura es neta, la hemorragia al exterior de las venas medianas y grandes dislaceradas tiende a ser, además de considerable, continua y sin ninguna tendencia a la remisión, llevando prontamente a la desestabilización hemodinámica a quién la sufre. Por otra parte la hemorragia interna, si bien inicialmente menos dramática, aparte de inducir el shock puede llevar prontamente en muchos casos ala ocurrencia de graves fenómenos de compresión compartamental arterial o visceral.
Así, y a diferencia de lo que ocurre con las lesiones arteriales, la indicación operatoria de los traumatismos venosos aislados debidos a proyectiles de alta velocidad suele estar dada por la presencia de shock, debido a hemorragia externa o interna, presencia de compromiso óseo, visceral o neurológico y, sólo en aquéllas combinadas con lesiones arteriales, por aquéllas manifestaciones propias de la lesión de éstas últimas, como son las evidencias de isquemia aguda o subaguda de extremidades o viscerales.

RECOMENDACIONES FRENTE AL TRAUMATISMO VENOSO MILITAR

a.- Hemostasia.
Suele ser mucho más difícil de realizar que en la mayoría de los traumatismos civiles y en ciertas áreas, particularmente en la ilíaco-inguinal y en el eje subclavio-axilar extremadamente difícil de obtener en forma satisfactoria, especialmente cuando el operador intenta controlar mediante compresión manual proximal una hemorragia venosa, creyendo erróneamente que ésta es de origen arterial. En otras localizaciones periféricas la compresión distal y proximal suele ser adecuada para obtener éstos propósitos.
En casos particularmente difíciles y previos a una urgente exploración quirúrgica, hemos visto resultados alentadores con tratamientos alternativos, como son el empleo de diversas formas de taponamientos con gasas largas o compresas, la instalación de pinzas hemostáticas a ciegas intentando ocluir la brecha vascular, o los intentos de taponar el trayecto del proyectil con algún tipo de balón expansible.

b.- Aseo y desbridamiento.
Como es frecuente que éstas heridas presenten una grosera contaminación por cuerpos extraños de diversa naturaleza, y exhiban además una gran cantidad de tejido muscular desvitalizado provocado durante la ocurrencia de los fenómenos de cavitación, resulta indispensable no escatimar esfuerzo alguno encaminado a dejar el área afectada completamente limpia y libre de materias extrañas, lo que suele obtenerse en forma adecuada mediante lavados reiterados con suero a presión y resecando todos los tejidos que parezcan inviables.
Como éstos traumatismos producen un daño tisular casi siempre extenso, un desbridamiento entusiasta, pero necesario, puede representar un eventual riesgo de carencia posterior de una cobertura superficial adecuada. Cuando ello ocurre, debe planificarse la ejecución de algún colgajo musculocutáneo para satisfacer éstos propósitos, ya que cualquier reparación venosa que termine exteriorizada constituirá por éste sólo hecho un verdadero desastre.
El daño en la vena misma suele ser también muy extenso, difuso y bastante difícil de evaluar por un operador no experimentado.
Debe recordarse que la cavitación temporal daña las paredes venosas mismas hasta bastante mas allá de lo que inicialmente parece comprometido a la simple inspección, y es probablemente la renuencia a resecar en su totalidad el segmento venoso realmente afectado lo que pueda explicar la alta incidencia de trombosis que sigue a las reparaciones venosas, tal como diéramos cuenta, aunque ello no haya ocurrido en nuestra experiencia que siempre ha privilegiado una extensa resección de las venas lesionadas.

c.- Reparación venosa.
Debe llevarse a cabo con la mayor perfección técnica, intentando obtener una reconstitución venosa permeable y con flujo normal. En más del 60% de los casos será posible reparar adecuadamente la vena lesionada realizando sólo una sutura término-terminal libre de tracción, para lo cuál es casi siempre indispensable movilizar en sentido, tanto proximal como dista,l segmentos bastante largos de la vena para satisfacer éste propósito.
En los otros casos, cuando la longitud del segmento resecado sea tal que imposibilite una sutura directa deberá recurrirse a un injerto, idealmente venoso, el que deberá ser interpuesto en forma término-terminal reemplazando el segmento venoso resecado (salvo, quizás, en venas de muy alto flujo como las cavas, donde pudiera utilizarse prótesis de PTFE). Como prótesis venosa habitual es de primera elección el segmento proximal de la safena contralateral, ya que en una extremidad cuyas venas están dañadas es aconsejable siempre intentar preservar su propia safena, dado su eventual rol derivativo inmediato o posterior.
Para reparar segmentos cortos de venas mayores también, y al no disponer de prótesis adecuadas puede utilizarse en la emergencia una prótesis venosa de circunstancia. Esta puede ser confeccionada utilizando la safena del lado opuesto, la que previamente debe ser removida, abierta longitudinalmente y suturada en forma continua en espiral sobre una guía, para lo que puede utilizarse una sonda gruesa o un tubo de ensayos estéril. Las prótesis artificiales deben idealmente evitarse en los traumatismos venosos de alta velocidad, tanto por su baja permeabilidad alejada como por sus altas posibilidades de infección.

d.- Ligadura venosa.

Si bien hoy día no se la considera un ideal, constituye siempre una alternativa que cabe tener presente en ciertas lesiones, ante la imposibilidad de realizar una reparación adecuada y, particularmente, cuando se estime que los prolongados intentos de reparar una vena pueden hacer peligrar la vida del paciente.
Cabe tener presente que, en términos generales, pueden ligarse en forma aguda y con relativa impunidad, en términos de mortalidad o morbilidad significativa, todas las venas que sean dobles y distales como son la mayoría de las de los miembros, aparte de otras que, aunque siendo únicas, parecen permitirlo sin que éste proceder evidencie grandes secuelas.
Entre éstas cabe recordar la vena yugular, la vena innominada izquierda, las venas subclavias, la ácigos, la vena renal izquierda siempre que se conserve la gonadal, la ilíaca interna e incluso la cava inferior, pero por debajo de las renales. La ligadura de otras venas suele traer aparejadas importantes secuelas, e incluso conducir rápidamente a la muerte del paciente.
Luego de realizada una ligadura venosa conviene extremar las medidas locales de hemostasia, ya que es altamente aconsejable instalar de inmediato un tratamiento anticoagulante prolongado, intentando minimizar la extensión de la subsecuente trombosis, y prevenir un tromboembolismo pulmonar.

e.- Rol de la fasciotomía.

Una intervención relativamente sencilla de realizar, aunque de difícil decisión, que permite no pocas veces recuperar un miembro teóricamente perdido lo constituye la fasciotomía triple de los compartimentos musculares de la pierna o el brazo. Este procedimiento podrá realizarse, tanto al término de una reparación vascular o de realizada una ligadura venosa, como en las primeras horas siguientes cuando se sospeche que la instalación de un edema significativo y progresivo. con la consiguiente hipertensión muscular bajo las inextensibles aponeurosis, característica de un síndrome compartamental, conspire contra la permeabilidad de los vasos recién reparados o cuando se estime que éste pueda comprometer el llene arterial.
Su principal indicación se encuentra en las reparaciones venosas tardías que hayan sido realizadas horas después de ocurrido el trauma, cuando exista gran destrucción de tejidos blandos y, particularmente, en aquéllos casos en que haya sido imposible reparar una vena y se ha optado por la ligadura venosa, indicación que parece particularmente efectiva a nivel de la pierna.

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