(Publicado Rev Sanidad Defensa Nac (Chile) 1987; 4: 282-5)
INTRODUCCIÓN
Si bien el compromiso vascular en los traumatismos torácicos es infrecuente, cuando existe si no es reconocido y tratado en forma adecuada, contribuirá con seguridad a la muerte del traumatizado.
Como lesión aislada, o formando parte de un politraumatismo con daño de otros órganos, sus causas fundamentales serán, en frecuencia decreciente, las heridas penetrantes por arma blanca, las heridas por proyectiles de alta y baja velocidad incluyendo entre las primeras las esquirlas metálicas y objetos que actúen como tales y finalmente algunos traumatismos cerrados de extrema violencia.
Se estima que por lo menos la tercera parte de las lesiones arteriales se acompaña de lesión de otros elementos nobles como venas satélites, nervios, huesos o pulmón; de allí la severidad de estas lesiones y la imperiosa necesidad de evaluar con prontitud estos pacientes, casi siempre hemodinámicamente inestables, priorizando su terapia.
Resucitación, vía aérea, control de hemorragias externas y evaluación de las hemorragias internas, reposición sanguínea e hidroelectrolítica y monitoreo acucioso serán las medidas esenciales para mantener la vida mientras son evaluados desde el punto de vista vascular.
DIAGNOSTICO Y EVALUACIÓN
A diferencia de las lesiones vasculares periféricas que tienden a presentar una hemorragia profusa en el sitio del traumatismo, las lesiones vasculares torácicas casi nunca presentaran una hemorragia externa, manifestándose principalmente a través de la aparición de un hematoma intratorácico o de la base del cuello, rápidamente progresivo, y que rara vez será accesible al examen físico habitual; mas infrecuentes serán la comprobación de un drenaje hemático exagerado a través de un tubo intratorácico que esté recién instalado, la desaparición de los pulsos en los vasos del cuello o las extremidades superiores, la aparición de frémitos o soplos sobre estos vasos y la presentación de un compromiso neurológico, o de isquemia aguda, en cualquier territorio tributario del vaso supuestamente dañado.
Usualmente estas lesiones evolucionarán con deterioro progresivo del paciente, lo que lo llevará a la muerte en las horas o días siguientes. Rara vez la hemorragia proveniente del vaso lesionado podrá quedar suficientemente contenida por los tejidos blandos adyacentes permitiendo su evolución hacia la cronicidad, con la formación subsiguiente de un seudo aneurisma, arterial o venoso crónico, o constituír una fístula arteriovenosa post traumática.
No nos detendremos en el análisis de las lesiones vasculares de menor significación, como aquellas del conducto torácico que suelen cerrar espontáneamente con la instalación de un drenaje torácico seguido de hiperalimentación parenteral, o aquellas que con gran frecuencia comprometen los vasos intercostales, mamarios internos y otros que pueden ser manejadas satisfactoriamente mediante el drenaje pleural y, eventualmente, con una toracotomía orientada a realizar su ligadura.
Además de una investigación acuciosa de los pulsos, presencia de frémitos y soplos, en el examen habitual podrán evaluarse los vasos periféricos mediante algunos métodos no invasivos como son el doppler, y recientemente el duplex scan, pero ante lo inaccesible de la mayoría de las lesiones de éstos pacientes, la radiología simple de tórax será de primerísima importancia por su capacidad de permitir correlacionar los hallazgos periféricos con la lesión central existente en cada caso.
Igual valor conserva la angiografía selectiva que estimamos imprescindible se realice con carácter de urgencia en la mayor parte de los pacientes estabilizados y que, sin ser infalible, permite apreciar tanto el exacto nivel y extensión de rupturas y oclusiones arteriales o venosas como la presencia de lesiones de la intima por desgarro. Este examen podrá obviarse, tanto ante situaciones de extrema urgencia, como cuando exista una formal indicación de realizar una exploración quirúrgica. La tomografía axial computarizada, de valor en patología vascular crónica, ha mostrado una utilidad muy inferior en los cuadros agudos pareciendo poco aconsejable su utilización de rutina a la luz de la experiencia actual.
TOPOGRAFÍA Y TRATAMIENTO DE CIERTAS LESIONES VASCULARES TORÁCICAS
A.- CARDÍACAS:
Son de tal gravedad que se estima que no mas del 40% de quienes las sufren alcanzaran a ingresar con vida a un Servicio de Urgencia, siendo afectados principalmente el ventrículo derecho y menos frecuentemente el izquierdo y la aurícula derecha.
Rara vez se comprometen el septum y el aparato subvalvular cuya reparación suele realizarse en forma diferida con la ayuda de circulación extracorpórea. El resto de las lesiones cardíacas se manifiestan por un taponamiento cardiaco agudo cuya severidad dependerá, en forma inversa, del grado de indemnidad del pericardio, requiriéndose generalmente de una exploración quirúrgica con carácter de extrema urgencia para efectuar el drenaje del pericardio, que controla el taponamiento, y la sutura directa o mediante parche de la ruptura cardiaca.
Lejos, la lesión cardíaca de mayor frecuencia, aunque bastante benigna, la constituye la contusión cardíaca, que cuando es buscada se encontrará presente en la mayor parte de los grandes traumatismos torácicos. Se manifiesta habitualmente electrocardiográficamente por una depresión del segmento ST y, cuando es más grave, por la aparición de arritmias, insuficiencia cardiaca y elevación enzimatica. Puede requerir de algún tratamiento medico con el que usualmente regresa en pocos días y, al parecer, no suele dejar secuelas apreciables
B.- RUPTURA DE AORTA:
Es producto siempre de un gran trauma, y la mayoría de las veces ocurre a consecuencia de la interacción de fuerzas de aceleración o desaceleración violentas que actúan en diferente sentido en algunos sectores específicos del vaso, que se caracterizan por tener diverso grado de movilidad y fijación, siendo clásica la ruptura a nivel del istmo, presente en el 60 % de los casos.
La inmensa mayoría de los casos fallecen por exanguinación en el sitio del accidente, siendo susceptibles de tratamiento quirúrgico solo el 6,2 % que sobrevive por más de 45 minutos a la lesión (1).El diagnóstico será muy evidente con la radiografía de tórax, que mostrara un ensanchamiento del mediastino superior, el borramiento del botón y el contorno aórticos, una ocupación del espacio aortopulmonar y un rechazo de la cava, hacia la derecha, y del bronquio fuente izquierdo hacia abajo.
La reparación de esta lesión en fase aguda, que ha sido comunicada en solo 269 casos hasta 1984, consiste en el reemplazo del segmento aórtico dislacerado por una prótesis arterial, aliviando la hipertensión proximal y preservando la circulación de los órganos distales durante el transcurso del procedimiento con el uso de algunos dispositivos ideados para éstos efectos, como son los puentes atrombogénicos transitorios, como el de Gott o similares, o mediante el empleo de circulación extracorpórea parcial, con los cuales se han descrito mortalidades cercanas al 20 %. Cuando ésta lesión excepcionalmente llega a etapas crónicas (2-5 % de los casos) su terapia no difiere de aquella de los aneurismas de la aorta descendente.
C.- LESIONES A NIVEL DEL OPÉRCULO TORÁCICO:
Son menos dramáticas que las anteriores, pero frecuentes ya que a ese nivel se proyectan el cayado aórtico, la arteria innominada, ambas subclavias y carótidas comunes, las yugulares y la vena cava superior. Característico es el hematoma en la base del cuello ante la ruptura, sección o desinserción aguda de éstos vasos, las que rara vez llegarán a la cronicidad. No es raro que en éstos casos se produzca algún déficit neurológico cerebral, llegando hasta el coma por trombosis secundaria de los vasos del cuello, la mas temible complicación, ya que de ocurrir estos paciente rara vez se recuperan (2-5).
La reparación es útil efectuarla a través de una toracotomía medioesternal alta que, además de permitir el acceso a casi todos los vasos potencialmente afectados puede ampliarse con facilidad, y consiste en la sutura o el reimplante del vaso lesionado y eventualmente, cuando ello no es posible, en realizar la revascularización con vena o una prótesis arterial. La mayoría de las venas del tórax, con excepción de la cava superior, pueden ser ligadas en forma bastante segura. En ciertos casos que se presenten con una trombosis de la carótida interna ya establecida, puede ser aconsejable intentar un tratamiento conservador para evitar extender la lesión.
CASOS CLÍNICOS
Presentaremos en forma sumaria algunos ejemplos de lesiones vasculares torácicas que hemos tenido oportunidad de manejar en el pasado.
Caso 1.- A.S.M., 45 años. Durante una ventriculografía para estudiar una reestenosis mitral se le inyecta Hypaque con una jeringa neumática que estaba impactada en ventrículo izquierdo, provocando su perforación y un taponamiento cardiaco agudo (Figura 1). Se realiza una toracotomía medioesternal y una pericardiotomía de urgencia, evacuándose 400 cc de sangre. Se sutura la perforación ventricular y drena el tórax, obteniendo una recuperación completa sin secuelas.
Figura 1.Caso 2.- L.C.C., 21 años. Politraumatizado con un TEC luego de ser atropellado por un tren. Ingresa con un tórax volante y con el mediastino ensanchado. Su drenaje pleural bilateral es exagerado, por lo que se explora ligándose múltiples vasos arteriales y venosos sangrantes del mediastino. (Figura 2). Buena evolución torácica, pero fallece a las 48 horas por un daño cerebral cerebral concomitante que compromete los pedúnculos cerebrales.
Figura 2Caso 3.- D.V.T., 67 años. Mientras es operado de urgencia por presentar un aneurisma aórtico abdominal roto se le instala un catéter subclavio, reponiéndose por allí 3.500 cc de sangre durante la intervención. Sale de pabellón en shock profundo, pudiéndose comprobar que el catéter estaba extravasado en el mediastino con extensa infiltración en éste de buena parte de la sangre de reposición (Figura3). Fallece por hipodébito.
Figura 3Caso 4.- M.M.S., 33 años. Recibe un proyectil de baja velocidad supraclavicular izquierdo, ingresando con hematoma local importante. La angiografía revela tanto una estenosis como un seudo aneurisma agudo en el origen de carótida común izquierda (Figura 4). Se reseca el seudo aneurisma y se suturan dos perforaciones separadas del vaso, sin incidentes y con buena evolución ulterior.
Figura 4Caso 5.- J.R.E., 42 años (6). Tres meses antes había sido tratado por presentar un tórax volante con fractura esternal al chocar su vehículo, quedando con una disfonía que fue progresiva. Ingresa con un ensanchamiento del mediastino superior derecho, debido a la formación de un seudo aneurisma por desinserción de la arteria innominada desde la aorta, lo que se demostró mediante una cavografía (Figura 5). Se opera, plicando el seudo aneurisma sobre sí mismo, ligando tanto la arteria innominada en su origen como la subclavia proximal y realizando by pass aorto-carotídeo derecho con prótesis. Evoluciona bien por un año.
Figura 5Caso 6.- J.R.T., 21 años (7). Traumatismo toracoabdominal violento en un accidente del transito. La radiografía muestra un mediastino ensanchado y la arteriografía una sección de aorta a nivel del istmo (Figura 6). Se opera de urgencia reemplazándose 10 cm de la aorta destruida por una prótesis de dacron, debiéndose realizar una oclusión instrumental de la aorta, por estallido del seudo aneurisma, antes de haber instalado un shunt de Gott. Tuvo una buena evolución local, aunque cursó con una paraplejia definitiva por isquemia medular.
Figura 6.COMENTARIO
Es de interés revisar algunos aspectos de esta patología que, en su conjunto ha sido por lo general inmerecidamente descuidada en los textos clásicos, probablemente debido a su escasa ocurrencia. Hemos podido apreciar sin embargo la extraordinaria gravedad que encierra.
Los problemas iniciales que plantean estos pacientes son el control de la hemorragia, difícil por la inaplicabilidad de las técnicas usuales de compresión, útiles en hemorragias externas, y la dificultosa exacta evaluación de la ubicación y magnitud de la lesión existente. Del texto se desprenden algunos criterios que nos han sido de utilidad para precisar ambos aspectos. Hemos revisado los métodos de estudio que la literatura y la experiencia aconsejan en ciertos casos, y presentado la experiencia vivida respecto a este tema con la pretensión de enfatizar que las lesiones como las revisadas, aunque graves e infrecuentes, son perfectamente manejables en nuestro medio.
BIBLIOGRAFÍA
1. Heberer,G. Vascular injuries in polytrauma. World J.Surg 7:68-79,1983
2. Mattox,K. Thoracic injury requiring surgery. World J.Surg.7:49-55,1983
3. Kieffer,E.,Thoal,H.,Natali,J. Les traumatismes aigus de l'axe carotidien en practique civile:15 observations. Chirurgie 107(6):447-453,1981
4. Karlin,R.,Marks,Ch. Extracranial carotid artery injury. Am.J.Surg 146:225-227,1983
5. Moore,W.S. Vascular Surgery 2nd Edition, pag 841,Grune & Stratton,1986.
6. Castillo, R. Poblete, González H, Sunkel, W, Piwonka G, Arriagada M. Aneurisma traumático de la arteria innominada operado: caso clínico. Rev Médica de Chile 100:1456-1459,1972
7. Poblete R, Draper S, Díaz Valdez C, Suárez L. Sección traumática de la aorta torácica
operada. Rev Chilena de Cirugía 1987; 39 (1):64-67.
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