Dr. Raul Poblete Silva, FACS.
Servicio de Cirugía, Hospital Militar de Santiago.
(Publicado en Cuad Chilenos de Cirugía 1995; 39: 114-8)
I. CIRUGÍA DE LAS VENAS PERFORANTES INCOMPETENTES
Está destinada a corregir la insuficiencia de las perforantes cuando las venas profundas están poco dañadas (1):
a. Ligadura aislada de vena perforante insuficiente: Aunque de escasa indicación, bien ejecutada reduce en forma importante el reflujo hacia el sistema venoso superficial. Se realiza con anestesia local y en forma extra-aponeurótica, ligando la perforante que previamente es marcada en la piel. Su inconveniente es que puede dejar sin interrumpir alguna válvula de la porción subaponeurótica de la perforante. Por ello es preferible su abordaje subaponeurótico (De Palma), accediendo a ellas por una mínima incisión transversal y disecándolas cuidadosamente hasta por debajo la aponeurosis, donde se ligan. Su mejor indicación es en aquéllos síndromes donde la hipodermitis indurativa es mínima y blanda cuando previamente se haya demostrado que existe insuficiencia de sólo una vena perforante.
b. Ligadura extra-aponeurótica de múltiples venas perforantes insuficientes (Cockett):
Se abordan en forma simultánea la mayoría de las perforantes insuficientes que hemodinámicamente sean las más importantes, como lo son aquéllas localizadas en el tercio inferior de la pierna, a través de una incisión única, vertical, realizada en la región posterointerna de la pierna, la que se extiende desde el tobillo hasta el tercio superior de la pierna (2).
Se indica principalmente en los síndromes de poca gravedad, con hipodermitis relativamente localizada y blanda. Daña escasamente los componentes musculo-aponeuróticos de la pantorrilla y, aunque se trata de una intervención superficial y de escasa repercusión general, tiene el inconveniente de ligar sólo la porción avalvular extraaponeurótica de las perforantes.
Menos invasiva es la interrupción extra-aponeurótica de las perforantes incompetentes destruyéndolas mediante un escoplo que se introduce en la pierna a través de una pequeña incisión (Albanese), particularmente útil cuando las consideraciones estéticas juegan un rol importante.
c. Ligadura subaponeurótica de las venas perforantes insuficientes (Linton):
Se realiza mediante una larga incisión medial de la pierna, abriendo longitudinalmente la aponeurosis con el objeto de permitir ligar el tronco de las perforantes, bajo ésta. Es una cirugía más completa, ya que hace posible ligar la mayoría de las perforantes externas y anteriores de la pierna, las que se abordan bien luego de despegar la aponeurosis. Esta característica la hace de elección en casos medianos y graves de insuficiencia venosa por .insuficiencia de perforantes.
Otra alternativa posible es el abordaje inferior limitado a las tres perforantes más bajas (Cockett), factible en casos de hipodermitis relativamente localizada, mientras que tanto la vía póstero-interna (Dodd) como la posterior (Negus, Felder, Murphy y Ring y Quijano Méndez) tienen algunos inconvenientes, como son el retardo de la cicatrización por la cercanía del tendón de Aquiles, hacen difícil tratar las perforantes pretibiales, o dejan una cicatriz poco estética. Cigorraga ha sugerido como alternativa menos invasiva intentar la destrucción subaponeurótica de las perforantes insuficientes utilizando un escoplo.
Cuando el paciente presenta ulceraciones extensas o infectadas, debe idealmente posponerse la cirugía hasta su cicatrización, en cambio si éstas son pequeñas y limpias sólo deberán ser despegadas del celular, tras lo cual cicatrizarán con rapidez. Si son extremadamente grandes y granulantes deberán injertarse al término de la reparación venosa.
d. Resección cutáneo aponeurótica y ligadura de las perforantes seguida de injerto (Lowemberg): Técnica de los años cincuenta, cuando aún no existían métodos de estudio vascular, y que fuera indicada en casos extremadamente avanzados de enfermedad que hoy rara vez vemos. Incluye la resección en bloque del área lipodistrófica de la pierna hasta la aponeurosis, sin importar su extensión, ante el convencimiento que éste tejido es irrecuperable, ligando las perforantes correspondientes que así quedarán ampliamente expuestas. La brecha se cerraba aplicando un injerto en forma contemporánea o diferida.
Hay quiénes aun utilizan preferentemente esta técnica aunque se trate de un procedimiento poco fisiológico, ya que deja un área de la pierna desprovista de parte importantes de los elementos que integran la bomba muscular, que requiere un período de hospitalización largo y deja la pierna con un área deprimida y una cicatriz poco estética, por lo que no presenta ventajas sobre intervenciones más conservadoras en pacientes bien estudiados. Nuestra experiencia es que hoy resulta excepcional la necesidad de realizar una resección en la forma señalada ya que, incluso en los casos más graves, una correcta ligadura del máximo número de perforantes es capaz de hacer desaparecer lentamente aún las lipodistrofias más graves, dejando la extremidad funcional y estéticamente mejor en el largo plazo.
II. CIRUGÍA DESTINADA A CORREGIR LA INSUFICIENCIA VALVULAR PROFUNDA
a. Ligadura de la vena femoral superficial o de la vena poplítea:
Descrita por Bauer (1948) y Linton, pretendía suprimir así el reflujo estimulando la circulación colateral. Hoy sólo tiene un valor histórico debido a las múltiples secuelas tardías que provoca.
b. Valvuloplastia venosa a cielo abierto (Kistner, 1975): Es la reparación directa de la válvula femoral o poplítea intentando recuperar su rol segmentante de la columna hidrostática venosa de la extremidad (3). Requiere la presencia de unos velos valvulares poco alterados o prolapsados, y se realiza en forma intraluminal y bajo heparinización abriendo la vena sin dañar los velos valvulares, para lo cuál se dirige la incisión a través de la comisura valvular (ya que el plano de apertura valvular es perpendicular a la piel). Luego se plican los velos redundantes instalando puntos de prolene 9/0 anudados a nivel de las comisuras por fuera de la vena.
La técnica es difícil y está contraindicada en la avalvulación venosa o la destrucción post trombótica que distorsiona la estructura valvular. Bien indicada, ofrece resultados inmediatos bastante aceptables, aunque suele aparecer un reflujo progresivo que hace más discutible el futuro alejado de la reparación.
c. Transposición venosa: Fue propuesta para corregir la insuficiencia de la femoral superficial cuando su válvula proximal está dañada (Kistner), y pretende derivar la sangre hacia otra vena dotada de válvula competente. Requiere heparinización sistémica, ligar la femoral superficial insuficiente en su parte más alta, seccionarla por debajo, y movilizarla llevándola hacia la femoral profunda cuya válvula está competente, a la que se anastomosa en forma término-terminal. Como alternativa, se sugiere movilizar la femoral superficial hacia la safena interna, y anastomosarla si la válvula safeno femoral está competente. Los resultados alejados de esta técnica son aleatorios.
d. Trasplante venoso: Taheri (1989) propuso reemplazar la válvula femoral o poplítea defectuosa mediante un auto trasplante de válvula venosa del mismo sujeto (4), escogiendo para ello un segmento venoso del sector axilo-humeral provisto de válvulas en su interior. Este debe ser suturado en reemplazo de la válvula insuficiente, manteniendo el sentido del flujo normal, suturándolo en forma término-terminal con material de nylon 9/0 continuo.
Está indicado en casos de avalvulación venosa o destrucción postflebítica grave de los velos valvulares. Los resultados inmediatos parecen aceptables en términos de reducción de la presión venosa ambulatoria, especialmente cuando se realiza en la poplítea, aunque para obtener una opinión definitiva deberá esperarse la evolución alejada de los implantes.
e. Valvuloplastía externa directa o mediante prótesis de dacrón: Intenta reducir el diámetro del anillo valvular dilatado a fin de mejorar la eficiencia del cierre de sus velos, siempre que estén presentes, poco dañados y principalmente con su aposición comprometida. Fue sugerida por Hallberg (1972), pero recién en 1988 y gracias a su difusión por Raju y Rodney Lane ha comenzado a difundirse.
Su mejor indicación es la insuficiencia femoral o poplítea de carácter grave, y puede realizarse sobre más de una válvula o acompañarse de otros procedimientos de cirugía venosa. Su eficacia suele ser muy importante y duradera.
- Puede realizarse mediante una plicatura longitudinal y extraluminal con material irreabsorbible 6/0 de los segmentos de pared venosa que enfrentan los senos de cada velo, induciendo una estenosis venosa a la altura de la válvula. Facilita la técnica, e impide coger los velos durante la sutura, una flebotomía longitudinal realizada más arriba del plano valvular. Kistner recién ha sugerido realizarla mediante suturas externas, plicando a ciegas los márgenes de los velos redundantes, procedimiento que ha sido complementado por Glowiczki, quién propone realizarlo con el auxilio visual de un angioscopio introducido previamente por la safena (5).
- La alternativa más sencilla de realizar una constricción extraluminal de la vena femoral superficial o poplítea a la altura de la válvula insuficiente es mediante la instalación de un revestimiento construido con un segmento de prótesis de dacrón de 2 cm de largo, a la manera de un banding, el que debe ser calibrado a un diámetro de 9 mm, tanto cuando se actúa sobre la femoral como sobre la poplítea, suturándolo longitudinalmente y fijándolo a la vena para evitar su desplazamiento. No debe realizarse una constricción más acentuada, porque indefectiblemente ésta irá seguida de una trombosis venosa, pese al uso de anticoagulantes.
El paciente deberá ser anticoagulado durante dos meses después del procedimiento para prevenir trombosis venosa, complicación de alta ocurrencia cuando no se adopta esta medida. Los resultados tanto inmediatos como alejados de esta técnica son prometedores.
- Otra posibilidad es realizar la llamada valvuloplastía triangular (Jones), resecando un delgado losango de la pared venosa por encima del seno de cada velo valvular elongado, en forma tal que al suturar la incisión la estenose levemente. Esta técnica espera aún el veredicto del tiempo, ya que no se han publicado sus resultados a largo plazo.
f. Sustitución valvular externa con cintilla de silástica: Psathakis asume que la insuficiencia poplítea es de la mayor importancia, y propone interrumpir la columna hidrostática a nivel de la rodilla, en forma intermitente y dependiente de la contractura muscular. Para ello propone implantar una cintilla transversal de silástica de 6 mm de ancho y 24 cm de largo (N° 427-6, Dow Corning®), que abrace la vena poplítea, anclando un extremo en el bíceps femoral y, el otro, al tendón del recto interno luego de desinsertarlo de su inserción.
Requiere un sistema venoso profundo permeable o recanalizado más de 70%, presión venosa ambulatoria mayor de 60 mm Hg y reflujo mayor de 40% al doppler (6). La intervención permite obtener una reducción importante del reflujo y presión ambulatoria en posición de pie gracias a la constricción intermitente de la cintilla sobre la vena poplítea, hecho documentado mediante flebografía dinámica. Sus resultados alejados pudieran ser aceptables cuando no queda otra alternativa ante una insuficiencia venosa poplítea grave por avalvulación.
III. CIRUGÍA DESTINADA A CORREGIR LA OCLUSIÓN VENOSA CRÓNICA
a. Operación de Palma-Dale: Es la técnica de derivación más antigua y sancionada por el uso (7), la que está indicada cuando se desea realizar una descompresión venosa distal en los casos de oclusión venosa proximal (femoral común proximal e ilíaca) de carácter grave. Podrá realizarse siempre que las venas distales de la extremidad afectada se encuentren permeables y las venas de la extremidad contralateral sanas, lo que debe confirmarse mediante flebografía.
Se obtiene la descompresión liberando y movilizando la vena safena interna de la extremidad afectada desde el tercio medio de la pierna hasta el cayado, dejándola unida a la femoral y, luego de destruir sus válvulas mediante dilatadores tunelizándola por delante del pubis y llevándola hacia la femoral o ilíaca contralateral, a la cual se anastomosa en forma término-lateral.
El flujo dependerá del diámetro de la safena, y se ha visto que gracias a su posterior dilatación puede llegar a suplir casi completamente a la vena ocluida. La permeabilidad del puente es muy alta si el procedimiento se realiza en forma meticulosa, y siempre que exista un gradiente de presión importante a nivel de la oclusión. También se puede confeccionar éste puente utilizando la safena en forma libre e invertida, obviando así la necesidad de destruir sus válvulas y, en ausencia de safena puede movilizarse la safena contralateral, dejándola conectada al cayado, y desplazándola hacia la femoral del lado comprometido donde se le anastomosa sin tratar las válvulas. Se puede confeccionar además el puente con material protésico, específicamente con PTFE anillado a objeto de prevenir su aplastamiento.
b. Operación de Husni: Conocida también como profundización de la safena (8), es una derivación venosa indicada en los casos de oclusión venosa crónica limitada a la femoral superficial, y que puede realizarse siempre que la vena femoral común y la safena interna se encuentren permeables. Se realiza liberando la safena interna en toda su extensión dejándola unida al cayado, luego de lo cuál su extremo distal se lleva hacia la vena femoral superficial por debajo de la zona ocluida, o hacia la poplítea o alguna vena tibial, donde se anastomosa en forma termino-lateral. Puede realizarse también en forma cruzada, empleando la safena contralateral, en los casos de ausencia de la safena o para corregir una fleboextracción iatrogénica de la femoral superficial.
c. Puente venoso fémoro-axilar: Procedimiento descrito recientemente para oclusiones no recanalizadas del sector iliocavo. Supone instalar una prótesis, uni o bilateral, entre la vena femoral común y la vena axilar del lado afectado o ambas axilares, tunelizando su trayecto a nivel subcutáneo. Se utilizan prótesis de PTFE anilladas parra reducir la tendencia a ocluirse en zonas de angulación, agregando una fístula A/V temporal para aumentar el flujo inicial y prevenir la trombosis. En nuestra experiencia, permite aliviar por lo menos temporalmente una hipertensión venosa distal.
d. Descompresión ilíaca: Preconizada por Cockett, y destinada a liberar y movilizar la vena ilíaca que ha sufrido una trombosis iliofemoral cuando se estima como su agente causal una compresión de la vena, a nivel de su entrecruzamiento con la vecina arteria ilíaca, lo que por razones anatómicas es más probable que ocurra al lado izquierdo. Durante la exploración de los vasos ilíacos, el área venosa retraída, o la secuela del trombo, podrán ser removidas o la vena reparada por una plastia con o sin parche.
e. Esqueletización venosa: Propuesta por Servelle para liberar algunas venas estenosadas o comprimidas, en parte de su trayecto, por bandas fibrosas anómalas de origen congénito. La mayor aplicación de esta técnica es en la corrección quirúrgica del síndrome de Klippel-Trénaunay (9), el que cuando es estudiado mediante una flebografía ascendente muestra consistentemente, a nivel femoral o poplíteo, la presencia de esta malformación de las venas profundas que impide el normal drenaje venoso del miembro e interfiere con su desarrollo.
Sus resultados inmediatos son buenos en relación con la regresión de la hipertensión venosa y su sintomatología. Los resultados alejados en principio parecen prometedores.
SÍNTESIS HISTÓRICA
Cirugía de las venas perforantes:
- Ligadura extra aponurótica de perforantes aisladas
- Ligadura sub aponeurótica de perforantes aisladas (De Palma)
- Ligadura extra aponeurótica de perforantes múltiples (Cockett)
- Destrucción extra aponeurótica de perforantes con escoplo (Albanese)
- Ligadura sub aponeurótica de perforantes múltiples por vía medial (Linton)
- Ligadura sub aponeurótica de perforantes distales (Cockett)
- Ligadura de perforantes múltiples por vía póstero-interna (Dodd)
- Ligadura de perforantes múltiples por vías posteriores (Negus, Felder, Murphy y
Ring, Quijano-Méndez
- Destrucción sub aponeurótica de perforantes con escoplo (Cigorraga)
- Resección cutáneo aponeurótica y ligadura de perforantes seguida de injerto
(Lowenberg)
Cirugía de la insuficiencia valvular profunda:
- Ligadura de la vena femoral superficial o poplítea (Bauer)
- Valvuloplastía a cielo abierto (Kistner)
- Transposición venosa (Kistner)
- Trasplante venoso (Taheri)
- Valvuloplastías externas: Plicatura longitudinal a cielo abierto (Kistner), o
auxiliada por angioscopía (Glowiczki), banding con prótesis de
dacrón (Hallberg), valvuloplastía triangular (Jones)
- Sustitución valvular externa con cintilla de silástica (Psathakis)
Cirugía de la oclusión venosa crónica:
- Puente venoso safeno-femoral cruzado (Palma-Dale)
- Profundización de la safena ipsilateral o cruzada (Husni)
- Puente venoso fémoro-axilar
- Descompresión de la vena ilíaca (Cockett)
- Esqueletización venosa (Servelle)
BIBLIOGRAFÍA
1.- Poblete R: Insuficiencia venosa profunda, en Poblete R, Patología arterial y venosa, A. Jury, Ed 1994; 794-833
2.- Cockett F: Indications for and complications of the ankle perforator exploration. Phlebology 1988; 3: 3-6
3.- Kistner R: Surgical repair of the incompetent femoral vein valve. Arch Surg 1975; 110: 1336-42
4.- Taheri S, Lazar L, Elias S et als: Vein valve transplant. Surgery 1982; 91: 28-33
5.- Glowiczki P, Merrel S, Bower T: Femoral vein valve repair under direct visión without venotomy: a modified technique of use of angioscopy. J Vasc Surg 1991; 14: 645-8
6.- Psathakis N, Psathakis D: Surgical treatment of deep venous insufficiency of the lower limb. SGO 1988; 166: 131-41
7.- Palma E, Esperón R: Síndrome post tromboflebítico mediante trasplante de safena interna. Bull Soc Surg Uruguay 1959; 30: 115-7
8.- Husni E: In situ saphenopopliteal bypass graft for incompetence of the femoral and popliteal veins. SGO 1970; 130: 279-82
9.- Servelle M: Klippel and Trénaunay's sindrome. 768 operated cases. Ann Surg 1989; 201: 365-73
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