CIRUGÍA DE LAS VÁRICES POR MICRO-INCISIONES

Dr. Raúl Poblete Silva
(Texto original, inconcluso 1998)

INTRODUCCIÓN

En los últimos años se ha extendido el concepto que es factible realizar la remoción de las venas que hayan sido afectadas durante el curso de la enfermedad varicosa mediante técnicas de microcirugía, concepto enteramente erróneo ya que hasta el momento nadie ha propuesto utilizar microscopio ni siquiera instrumental de microcirugía para éstos propósitos.
Lo que sí se ha sugerido intentando mejorar los resultados tanto cosméticos como funcionales de las diversas técnicas quirúrgicas convencionales, que se realizan por lo general sobre áreas extremadamente visibles del cuerpo humano, es intentar realizar cuando las circunstancias lo permitan o hagan aconsejable, realizar algunos procedimientos que, siendo menos invasivos que los de la cirugía clásica, sean al menos tan efectivos como éstos para detener y revertir el proceso de dilatación venosa en los pacientes afectados por várices primarias en el territorio superficial de sus miembros inferiores.
En éste contexto se enmarcan, entre otras, algunas técnicas relativamente recientes que se han denominado como cirugía de las várices a través de micro-incisiones, las que paulatinamente se han ido estableciendo como procedimientos muchas veces útiles y poco conocidos, por ser relativamente nuevos, y sobre los cuáles nos extenderemos en las líneas siguientes.

Aspectos históricos y fundamentos de la técnica clásica.

La historia de la intervención quirúrgica clásica moderna, y ampliamente practicada hasta ahora para corregir las várices cuando ésta es la única patología venosa que presenta determinado paciente, se remonta a comienzos del siglo pasado, cuando Babcock y Myers propusieron suprimir el reflujo venoso a lo largo de toda la vena superficial enferma realizando una remoción a ciegas, por una vía intraluminal y con la ayuda de un fleboextractor metálico rígido (ahora de plásticos, flexibles y desechables) de la totalidad de la vena safena interna, o externa, que se encontrara supuestamente comprometida, luego de lo cuál, y a través de múltiples incisiones generalmente diagonales realizadas a diversos niveles sobre el muslo o la pierna, procedían a la resección de las venas colaterales o afluentes venosos que estuvieran dilatados.
Practicar una safenectomía interna clásica obliga a realizar, por lo menos una incisión inguinal y otra maleolar interna, al tiempo que la de la externa requiere, como mínimo una poplítea y otra maleolar externa, mientras que la resección de paquetes varicosos dilatados podía a su vez de requerir de un importante número adicional de incisiones, de diversa longitud y localización, para llevarla a cabo.

Racionalidad de la cirugía por micro-incisiones.

Como es de suponer, luego de una intervención convencional de cirugía de las várices la extremidad quedará con un número no despreciable de cicatrices, algunas bastante visibles, que casi nunca desaparecerán por completo en la mayoría de los casos.
Aparte de las consideraciones anteriores, claramente cosméticas, la extremidad así tratada ha debido sufrir la remoción de la o las safenas en bloque, procedimiento cuya realización deja un túnel considerable a lo largo del miembro, cuyo diámetro inicial será proporcional al diámetro de las venas removidas, el que evolucionará lentamente hasta su cicatrización y desaparición completa, después de transcurridos varios meses, provocando al paciente las molestias que es fácil suponer.
Como si esto no bastara, la tracción de las venas durante la fleboextracción convencional puede provocar, y en un número no despreciable de casos así ocurre, un definitivo traumatismo de los nervios safenos internos o externos cuyo curso es extremadamente adyacente a las venas que son removidas, el que se traducirá por la aparición en el período postoperatorio de prestesias o neuritis safenas extremadadamente prolongadas.
Accesoriamente, y en forma inadvertida, pueden producirse lesiones de diversos conductos linfáticos, lo que suele ser seguido de una linforragia persistente a través de las heridas, o por acumulaciones linfáticas que pueden ser de lenta resolución. Además, la remoción de los principales troncos safenos, en especial cuando es realizada en forma bilateral deja al paciente desprovisto, definitivamente, de uno de los mejores sustitutos arteriales para una eventual futura cirugía de revascularización arterial, periférica o coronaria.
Estas son las principales razones que han llevado, en los años recientes, a diversos autores a sugerir algunas nuevas alternativas quirúrgicas, más conservadoras del capital venoso que las anteriores, pero que permitan corregir adecuadamente la patología varicosa, intentando así preservar los troncos safenos cada vez que el estudio de éstos, mediante el apoyo del laboratorio vascular, demuestre la ausencia de un reflujo troncular proximal masivo, e incluso en los casos en que se demuestra un discreto reflujo circunscrito a un determinado segmento de la safena, situaciones que permiten remover las otras venas varicosas al tiempo que se preserva todo o parte del tronco de la safena.
Al mismo tiempo que reducen la incidencia de patología del túnel, las nuevas propuestas tienden a minimizar la ocurrencia de indeseables lesiones de los nervios safenos y las complicaciones linfáticas, aparte de contribuir notablemente a mejorar los aspectos cosméticos propios de ésta cirugía.
Beneficios adicionales de estas técnicas, de suyo menos invasivas que las convencionales, son la significativa reducción de molestias post operatorias inherentes a éstos procedimientos, lo que permite en oportunidades realizarlos en forma prácticamente ambulatoria y, en algunos casos, sólo con anestesia local.

Alternativas actuales de la cirugía de las várices por micro-incisiones:

Safenectomía por invaginación (Van der Stricht).

Para minimizar las lesiones producidas por las campanas de fleboextracción convencional que en ocasiones resultan desproporcionadamente grandes, Van der Stricht decidió abandonar el uso de fleboextractores con campanas voluminosas y propuso, en 1963, realizar la remoción de la safena invaginando ésta dentro de sí misma, luego de unirla a un nylon grueso con el cuál ha procedido a ligarla previamente.
Para ello, recomendó liberar previamente los dos extremos de la vena que se intenta remover, y seccionarla después de ligar sus aferencias y eferencias venosas, procedimiento que sugiere realizar a través de dos mini-incisiones. Después de ligar el extremo de la safena que se intenta invaginar con un nylon grueso, el que ha sido introducido previamente dentro de ella desde el otro extremo con la ayuda de un fleboextractor convencional desprovisto de campana, procede a realizar la remoción de la vena traccionando el nylon o al cuál la ha unido. Este procedimiento permite remover las safenas completas, o sus segmentos, a través de sólo dos mini-incisiones y, como las extrae por invaginación, minimiza la patología del túnel, la neurológica y la linfática.

Safenectomía por mini-fleboextracción (Varady)

No constituye sino un perfeccionamiento de la técnica anterior, utilizando el instrumental diseñado para éste propósito por Varady.
Este no es más que un mini-fleboextractor, dotado en uno de sus extremos de tres pequeñas cabezas alternativas, todas de menor diámetro que la safena que se pretende remover.
Durante su ejecución, y una vez liberados los extremos de la vena, uno de ellos se liga fuertemente aprisionando la cabeza seleccionada del vástago del instrumento, que se ha introducido previamente por el otro extremo de la vena, en forma tal que, al retirarlo, vaya invaginando la vena sobre sí misma. Para prevenir una desinserción accidental de la vena durante el proceso de retiro, Varady aconseja ligar además un segundo hilo grueso sobre ella el cuál, al ir quedando abandonado en el pequeño túnel creado durante la remoción de la vena permitirá eventualmente su recuperación.

Safenectomía por perforación-invaginación (Oesch).

Es una técnica surgida en Europa recién en 1993 cuando fuera descrita por Oesch, y que pretende remover una safena en su totalidad (o sólo un determinado segmento proximal o distal varicoso), a través de sólo una mini-incisión y una perforación, utilizando el llamado fleboextractor “PIN” (perforación-invaginación) de su diseño, que no es más que un vástago metálico cilíndrico, de los que hay uno de 47,5 cm de longitud para extraer safena interna y otro de 30 cm para la externa, dotados de una pequeña cabeza en un extremo, y con un pequeño segmento aplanado y angulado en el otro extremo, a la manera de un palo de hockey, el que además presenta una pequeña perforación que hace posible anclar los hilos intraluminales.
Luego de disecar el extremo de la safena que se pretende remover a través de un pequeña incisión y, luego de seccionar la vena, se introduce dentro de ésta el instrumento de Oesch por su extremo angulado, llevándolo por dentro del lumen hacia distal. El sitio de salida que tendrá luego éste fleboextractor se establece en ese momento realizando una compresión de la piel sobre la punta del extremo angulado del instrumento intraluminal, que por su forma, resulta fácilmente reconocible.
Con un bisturí # 11 se realiza allí una perforación de la piel, extrayéndose el extremo distal angulado del instrumento que habrá perforado la vena, sin que sea para nada necesario ligar la vena safena distal a éste sitio. Después de ligar doblemente, y con material resistente, la vena proximal atricionando firmemente el vástago metálico en un sitio adyacente a su cabezal, resulta sencillo realizar su invaginación retirando el instrumento hacia fuera por la perforación distal y, en forma simultánea, ayudando inicialmente al proceso de invaginación con dos pinzas introducidas por la mini incisión original.

Cirugía de los afluentes venosos varicosos a través de mini-incisiones:

Müller en 1951, en Suiza, ha sido el gran impulsor de ésta técnica durante la era moderna. El procedimiento consiste en remover, mediante múltiples pequeñas incisiones realizadas a lo largo de sus trayectos previamente marcados en la piel, de todas aquéllas colaterales venosas que estén dilatadas, exteriorizándolas previamente con ayuda de un pequeño gancho diseñado por el mismo Müller, y luego traccionándolas con una pinza hemostática hasta arrancarlas por completo. Si bien inicialmente no hubo mayor preocupación por los aspectos cosméticos de éstos procedimientos, hoy se pretende que ésta técnica, aparte de remover en forma completa los afluentes varicosos, deje un mínimo de secuelas.
Con las diversas variantes que se le han incorporado a lo largo del tiempo para perfeccionar sus resultados, éste constituye actualmente el procedimiento de elección para remover afluentes varicosos cuando los troncos safenos están competentes y, como procedimiento adicional, ha demostrado ser una metódica excelente para complementar tanto una safenectomía realizada por micro-incisiones, como otra realizada con la técnica convencional. Entre las principales innovaciones técnicas dignas de ser consideradas en relación con ésta metodología cabe tener en cuenta los siguientes aportes, casi todos inicialmente sudamericanos:

Cirugía mediante crochet:
El uso de diversos tipos de ganchos para realizar la remoción venosa, tales como un crochet corriente previamente limado, para hacer su extremo más romo, y debidamente esterilizado para reemplazar el gancho original de Müller, es probablemente un aporte original y económico de la escuela flebológica brasileña. Hoy se emplea en forma bastante generalizada un crochet # 7 para realizar la exteriorización inicial de las venas que se desea remover.

Micro-incisiones mediante hojas de bisturí # 11, u oftalmológicos.
Para minimizar la longitud y reducir las secuelas cosméticas de las numerosas incisiones que exigen éstas metódicas de remoción venosa, se ha aconsejado utilizar éstos elementos para perforar la piel en cada uno de los sitios determinados, montándolos previamente sobre una pinza Kelly.
Siendo más precisos que las hojas de un bisturí corriente, permiten sin embargo llevar a cabo perfectamente la remoción de las venas a través de las pequeñas incisiones de unos 3 mm que producen, cuyas dimensiones, al ser tan mínimas ni siquiera obligan a respetar las líneas de Langer de la piel, y además hacen que posteriormente no se requiera de sutura alguna, sino solamente un afrontamiento de la piel con steri-strips.

Punción cutánea en reemplazo de la mini-incisión.

Se trata de una propuesta que parece original de Simkin y consiste en reemplazar cada una de las mini-incisiones por punciones de la piel con un trócar o aguja # 18, insertado verticalmente inmediatamente al lado de cada vena que se desea remover. Luego, el pequeño orificio puede ser levemente dilatado con los extremos de una pinza mosquito, aunque el autor lo desaconseja porque parece provocar una posterior hiperpigmentación. Basta con esto para que a través de éste pequeño orificio pueda removerse cualquier vena que se desee, aunque ésta última parezca inicialmente como desproporcionadamente grande para ser extraída por allí, siempre que se proceda en forma cuidadosa. Estas punciones no requerirán luego ni siquiera un afrontamiento, bastando con una pequeña gasa local y su resultado cosmético alejado es excelente.

Fleboextractores de Ulloa.

Se trata de una técnica original de éste autor, diseñada para extraer afluentes en una extensión de 10 cm en ambos sentidos a partir de una mini-incisión. Para ello se utilizan diversos pequeños vástagos de acero trefilado y mango antideslizante, del todo semejantes a un tornillo aunque de un diámetro parejo y extremadamente reducido, los que luego de ser introducidos a través de una micro-incisión entre la vena que se desea extraer y la piel que la recubre son retorcidos sobre su eje, en uno u otro sentido, hasta que la vena se enrolla sobre él, momento en el cuál se la extrae con firmes maniobras de tracción.

Uso de espátulas de disección.

El utilizar pequeñísimas espátulas aplanadas y levemente curvas en sus extremos como son los micro-flebodisectores diseñados por Varady, Ulloa, Müller u Oesch, entre otros, hace ahora posible liberar con relativa facilidad a las venas varicosas del tejido subcutáneo, en su eje longitudinal, y antes de su extracción, cuando se trabaja utilizando las diversas modalidades de mini-incisiones cutáneas, únicas o múltiples.