MIELOPATÍAS ISQUÉMICAS

Dr. Raúl Poblete Silva.

(Publicado Rev Chilena de Cirugía 2004; 56(4): 299-306)

La aparición de un déficit neurológico como paraplegia o paraparesia sigue siendo una posible complicación, devastadora, después de la reparación convencional, e incluso endovascular, de aneurismas torácicos o toracoabdominales, disecciones y traumatismos aórticos (1, 2) pese a las diversas medidas intentadas para prevenirlos.
Estos parecen obedecer a tres causas claramente quirúrgicas: la isquemia medular por el pinzamiento de la aorta, a los fenómenos de reperfusión que le siguen y el fracaso de la reimplantación de las intercostales en el territorio afectado. Tan real es la sostenida presencia de éste accidente, que se ha hecho progresivamente más evidente, en la medida que la mortalidad ha descendido en las últimas décadas, que quienes no los han observado es, o porque han operado pocos casos, o porque no han tenido supervivientes.
Desde el monumental reporte pionero de Crawford de 1993, que daba cuenta de una incidencia de paraplegias y paraparesias de 16% en 1.506 operados, otras publicaciones más recientes sugieren que la mielopatía isquémica, aunque sin desaparecer por completo, ha llegado a cifras cercanas al 6-8%, En contraste, ésta complicación se ha registrado muy infrecuentemente tras la reparación endovascular de los aneurismas infrarenales, cuya técnica elimina todas sus posibles causas, con excepción de la embolización ateromatosa y la interferencia con la circulación pelviana, que parecen hechos relevantes en éstas, siendo así sólo de 0,21% entre los 2.862 casos registrados en la base de datos Eurostar hasta ahora (3).
No se ha descubierto ningún procedimiento que sea absolutamente seguro para prevenir el deterioro operatorio de la circulación medular, o la aparición del síndrome de repercusión, debidos al pinzamiento aórtico que es indispensable realizar para corregirlos, el que es señalado a la vez como máximo responsable de ésta complicación, por lo que encontrar una modalidad más segura de realizarlos es uno de los desafíos pendientes de ésta cirugía. Para analizar el problema en forma adecuada es indispensable recordar algunos aspectos básicos relacionados con los aneurismas y la circulación medular.
Todavía es muy útil la clasificación de Crawford según la extensión real de los aneurismas (4), en la cuál el tipo I se extiende desde la subclavia izquierda hasta las renales, el tipo II desde la subclavia hasta la bifurcación aórtica, el tipo III desde el 6° espacio intercostal hasta la bifurcación y el tipo IV desde el diafragma hasta la bifurcación, aunque sus discípulos recientemente hayan agregado un tipo V, que se extiende del 6° espacio intercostal hasta por encima de las renales (5) dado que, en términos de isquemia medular quirúrgica son de mayor riesgo los del tipo II (9,5-21%) seguidos por los tipo I (5,3-12%), mientras los restantes entrañan bajo riesgo (0-3%).
Estas cifras contrastan con otras, recientemente comunicadas, en relación con la reparación endovascular de aneurismas torácicos altos, las que relatan una incidencia de isquemia medular de 0 a 4%.
Normalmente la circulación medular es muy variable, y puede serlo aún más cuando se agregan trombos o disecciones (6). Integran su sistema arterial intrínseco la arteria espinal anterior y las dos posteriores, siendo la primera de mayor importancia, ya que irriga hasta el 74% de la médula a través de sus ramas perforantes.
Su aporte sanguíneo proviene del sistema extrínseco, el que a su vez está constituido tanto por las arterias radiculares, que acompañan a las diversas raíces nerviosas, como por las medulares, aunque es pertinente señalar que existen algunas radiculares que irrigan sólo las raíces nerviosas sin continuarse con las medulares, que son las que en último término irrigan la médula. Por otra parte las medulares tienen una distribución heterogénea, ya que en su mayoría nacen a la izquierda e irrigan preferentemente las espinales posteriores, en desmedro de la anterior.
Por su particular anatomía, la circulación medular depende en cada nivel, del aporte proporcional que le hacen diversas arterias radiculares a las arterias medulares correspondientes, por lo cuál finalmente serán sólo siete u ocho arterias radiculomedulares las responsables de la irrigación total de la médula (7).
Las arterias vertebrales proporcionan el principal aporte sanguíneo al nivel cervical y torácico alto, y las intercostales, lumbares y ramas sacras laterales, de la hipogástrica, en el resto del segmento torácico y en el lumbar.
El segmento cervicotorácico tiene hasta cuatro arterias radiculomedulares y el medio torácico sólo tiene una o dos, aunque en ambos la arteria espinal anterior está bien desarrollada y tiene además un excelente flujo retrógrado por sus intercostales, alejando el peligro de isquemia si deben ser ocluidas durante una cirugía. En contraste, el segmento tóracolumbar presenta un significativo riesgo de isquemia al ser ocluido puesto que, además de recibir sólo una arteria radiculomedular, la radicular magna o de Adamkiewicz, su arteria espinal anterior suele ser extremadamente estrecha, e incluso puede estar a veces interrumpida sobre ésta, lo que le impide recibir flujo colateral y la convierte virtualmente en una arteria terminal (8).
En el 78% de los individuos la arteria de Adamkiewicz ingresa al canal medular entre los segmentos T9 y T12 y, según diversas investigaciones angiográficas (9, 10), contribuyen a su formación una o más intercostales izquierdas, cuyas colaterales pueden permitirle ocasionalmente mantener su flujo a pesar de que puedan existir algunas obliteraciónes patológicas debidas a disección, trombos, o algún pinzamiento quirúrgico ocluyendo determinadas intercostales de dicho segmento T9-T12.
Al ocluir por razones quirúrgicas la parte alta de la aorta descendente, la irrigación medular dependerá del flujo aórtico retrógrado, del calibre de la espinal anterior y la presión de perfusión relativa de la médula, entendiendo ésta como la diferencia que existe entre la presión de la arteria espinal y la del líquido cefalorraquídeo (LCR), por lo que es inversamente proporcional a la presión de éste último (11, 13). Simultáneamente, la presión del LCR se elevará, probablemente a consecuencias del aumento de la perfusión craneal, observándose las mayores alzas en las oclusiones aórticas altas, mientras que las más bajas la elevan en forma discreta.
Aunque la magnitud de la presión de perfusión medular no corresponda exactamente a la presión del flujo aórtico retrógrado, y el umbral de la presión del LCR antes que se llegue a comprometer el flujo medular del hombre no se conozca con exactitud, parece ocurrir un claro deterioro de la perfusión medular siempre que la presión del LCR llega a cuadruplicar su cifra basal.
La mielopatía isquemica se debe a una interrupción, transitoria o permanente, de la circulación medular y, la mayoría de las veces se produce durante la cirugía, y en especial durante la tóracolumbar, aunque ocasionalmente (5,7% de los casos) se han presentado en las horas o días siguientes llevando a pensar que la irrigación medular en dicho segmento está sometida a un delicado y permanente balance.
Aún se discute la importancia relativa que tendrían tanto la magnitud de la injuria isquémica inicial sobre un tejido tan exquisitamente sensible, como la reperfusión posterior que puede llevar al edema y daño compartamental secundario con una expresión neurológica tardía, así como la importancia del tiempo de oclusión aórtica (ya que uno mayor de 60 min aumenta notoriamente el riego), el valor pronóstico de la extensión del aneurisma (de allí la conveniencia de clasificarlos correctamente de acuerdo a los criterios de Crawford), el carácter de emergencia de la intervención, la presencia de disección asociada (que no parece elevar el riesgo), el papel de la hipotensión postoperatoria y la magnitud del flujo retrógrado.
Las principales estrategias utilizadas hasta ahora intentando reducir la isquemia medular per operatoria se han orientado a mantener la circulación medular, o están basadas en la aplicación de diversas medidas neuroprotectoras auxiliares antes, durante o después del procedimiento.

Preservación de la circulación medular

- Identificación de colaterales. Parece primordial intentar una identificación preoperatoria y segura de la localización de las intercostales que contribuyen a la circulación de la arteria radicular de Adamkiewicz para favorecer los intentos de preservarlas durante la cirugía y reducir así el riego de paraplegia desde cerca de 60% hasta un 5%.
Según Savader (14), al menos en el 65% de los aneurismas de cualquier tipo es posible obtener una información precisa acerca de las intercostales, y el origen de la arteria radicular, realizando una arteriografía selectiva que entraña un mínimo riesgo neurológico (1%) Además, desde 1998 se puede obtener idéntica información preoperatorio, en no menos del 70% de los casos, a través de una angioresonancia nuclear magnética y, desde el año pasado, se ha propuesto su identificación mediante un CT helicoidal. Svensson intentó identificar con polarografía intraoperatoria los segmentos críticos de la circulación medular, utilizando un electrodo intratecal de platino (15), aunque su técnica luego fue abandonada por ser consumidora de un valioso tiempo de oclusión aórtica.
Para detectar la isquemia medular durante la cirugía, se ha utilizado ampliamente el monitoreo per operatorio de los potenciales evocados sensitivos o motores (SSEP) y, como alternativa, la estimulación medular directa con electrodos epidurales (16-8). El monitoreo sensitivo estimula el nervio tibial posterior de un miembro inferior y recoge la señal ya procesada en el hemisferio cerebral correspondiente, mientras que el motor procede a la inversa para detectar variaciones en la amplitud o latencia de los SSEP que puedan sugerir isquemia.
Los resultados con éstas técnicas son controvertidos ya que, aparte de ser testigos de situaciones agudas y a veces escasamente modificables por el cirujano, evalúan principalmente las columnas dorsales de la médula y no las ventrales que clínicamente son más relevantes en términos de isquemia. Además, sus resultados pueden verse alterados por la isquemia relativa que experimentan los nervios periféricos durante el pinzamiento aórtico, aunque se ha encontrado una clara correlación entre las secuelas isquémicas y las pérdidas de SSEP por más de 30min, de la misma forma que ocurre con las presiones aórticas distales inferiores a 60mmHg.
Aunque los SSEP poco contribuyen a modificar la incidencia de isquemias (19), han sido útiles para establecer que la rapidez de la pérdida de una señal evocada no necesariamente predice el pronóstico neurológico, como sí lo hacen el tiempo total de SSEP ausentes, su tiempo de reaparición al reimplantar las intercostales y la duración total de la oclusión aórtica.

- Optimización del flujo distal al sitio de pinzamiento proximal. Existen fuertes evidencias que el flujo aórtico distal puede ser suficiente para reducir la incidencia de déficits neurológicos, incluso por períodos mayores de 30min, siempre que la oclusión aórtica sea muy proximal, a diferencia del pinzamiento por debajo de T8-T9 que suele ser indispensable realizar durante la reparación de los aneurismas tipo I, II y III, en los que además, suelen ser técnicamente bastante difíciles los intentos de proteger las intercostales, realizando pinzamientos aórticos secuenciales (20).
En el primer caso, la suficiencia del flujo distal permite realizar la cirugía sin esperar grandes secuelas medulares, mientras que en el segundo, la precariedad del reflujo dista obliga, para prevenir una catástrofe, a intentar optimizarlo recurriendo a alguna de las diversas alternativas propuestas para éstos efectos.
El puente pasivo de Gott fue el primer diseño para perfundir la aorta distal. Es un tubo construido de un polímero no trombogénico PPG (Polyurethane-polivinyl-graphite, heparin coated) y, al igual que el TDMAC que le siguió (Tridodecyl-methylammonium-chloride, heparin coated) no requieren de heparinización sistémica, y fueron diseñados para instalarse en el ventrículo izquierdo, aorta proximal o subclavia izquierda, llevando desde allí sangre a la femoral o aorta distal (21).
Aunque algunos han comprobado importantes reducciones del riesgo al utilizarlos, se emplean poco porque permiten obtener flujos relativamente escasos y una presión distal baja, y pueden presentar una eventual morbilidad en los sitios de acceso. Con posterioridad, se han ideado otras variantes pasivas similares, como los puentes extra anatómicos transitorios áxilo-femorales, aorto-aórticos y axilares-ilíacos (22).
Otros utilizan derechamente puentes pasivos, como es una derivación cardiopulmonar parcial para realizar la perfusión aórtica distal (23-5) la que, aunque requiere heparina, permite incorporar un oxigenador y un intercambiador de calor, y otros emplean puentes atrio-femorales con bomba (26), los que parecen adecuados para mantener una perfusión distal media de 2,0 l/min (0,5-6,5 l/min) y que, por requerir escasa o ninguna heparina, han llegado a ser los favoritos en la mayoría de los centros que realizan ésta cirugía.
Ninguno de los métodos existentes de perfusión distal ha permitido hacer variar en forma substancial la incidencia de secuelas neurológicas, insuficiencia renal o mortalidad como lo refleja una revisión contemporánea que reúne 2.796 pacientes procedentes de centros de primer nivel. Al comparar sólo las variables pinzamiento + sutura (2.331 casos) vs derivación atrio-femoral (465 casos), se comprueba una incidencia de mielopatía de 11.9% (vs 15%), insuficiencia renal de 14% (vs 14,2%) y una mortalidad de 8,7% (vs 8,2%).

- Monitoreo de la presión y drenaje del LCR. En forma experimental ha quedado en evidencia que, al realizar un pinzamiento aórtico, la presión arterial proximal se eleva, mientras la distal decrece fuertemente, causando una disminución de la presión en la arteria espinal e incrementando la presión del LCR.
Aunque el mecanismo preciso del aumento de la presión del LCR se desconoce, sus posibles explicaciones incluyen que se deba a vasodilatación o aumento del volumen venoso del sistema nervioso central, lo que causaría una expansión cerebral y medular, y un verdadero síndrome compartamental secundario por encontrarse éstas estructuras dentro de un continente rígido o, menos probablemente, por un incremente de su producción (27-8).
El consiguiente deterioro de la perfusión medular puede ser agravado claramente con el uso de nitroglicerina o nitroprusiato.
En teoría, al realizar un drenaje per operatorio del LCR disminuye su presión, y aumenta la perfusión medular, que parece depender de la diferencia entre la presión de la arteria espinal y la del LCR, aunque experimentalmente éste drenaje parece ser especialmente eficaz cuando la presión se ha elevado hasta cuatro veces por encima de lo normal. Por la misma razón, también mejoran la perfusión medular las diversas técnicas de perfusión distal ya señaladas, que por incrementar la presión en la aorta distal incrementan la de la espinal anterior.
Se supone que el beneficio de ambas medidas, en conjunto, puede ser superior al de ellas por separado, aunque cabe recordar que la presión espinal puede también variar de acuerdo a la presencia y posición de un pinzamiento distal, del tipo de perfusión distal, la relación entre presión proximal y distal, la localización de las intercostales críticas en relación con la pinza de oclusión distal y si éstas han quedado expuestas a la presión atmosférica.
En modelos animales, el drenaje del LCR previo a una doble oclusión aórtica, ha demostrado tener un efecto protector casi completo hasta por 60min, aunque las experiencias de Crawford en humanos, no han sido capaces de dejar en evidencia las ventajas de dicho procedimiento en relación al convencional, en términos de incidencia (30% vs 33%), gravedad o pronóstico del déficit neurológico, hecho que se atribuyó a la escasa cantidad de líquido extraído, ni tampoco pudo demostrarlo otra experiencia retrospectiva de la Clínica Mayo (29-31). Grabitz estudió su eficacia monitorizando 27 pacientes con SSEP, encontrando que el drenaje sólo nunca pudo restaurar los SSEP atenuados.
Se piensa que el monitoreo continuo postoperatorio puede contribuir a reducir el edema medular, supuesto responsable de los efectos neurológicos retardados y, aunque las evidencias que el drenaje utilizado en forma aislada protege el flujo medular sean escasas, y sus bases discutibles, por ser un método simple y seguro continúa siendo utilizado por muchos, particularmente combinándolo con otras medidas e intentando realizar un enfoque multimodal del problema como lo ha propuesto Hollier (32) o bien combinándolo con naloxona (33).
En la práctica, se considera prudente mantener la presión del LCR desde el comienzo de la cirugía bajo 10mmHg, realizando drenajes secuenciales de éste o, como alternativa, drenar una media de 25ml (5 - 80ml) antes de la cirugía y, luego en forma permanente, durante 3-4 días una media de 77ml (0 - 698ml), aunque debe considerarse que el drenaje no está libre de complicaciones. Así Dardik, al analizar casos en que se optó por mantener la presión en 5 o se drenó líquido en forma exagerada, encontró una incidencia de hematomas subdurales de 3,5% (34) y Weaver (35) un 3,2% de hemorragias intraespinales en 62 pacientes, aunque sin poder identificar sus factores de riesgo.
Los beneficios que ofrece la perfusión aórtica distal, combinada con el drenaje de LCR, fueron expuestos cronológicamente por Safi, quién da cuenta en 1997 de 343 pacientes, 94 operados sólo con pinzamiento de la aorta y 186 con apoyo de ambos métodos auxiliares. El 30% tenía aneurismas de tipo I, 34% de tipo II, 20% de tipo III o IV y 15% de tipo V.
La mayor incidencia de complicaciones neurológicas la observó en los aneurismas de tipo II operados con pinzamiento, en relación a los que utilizó apoyo auxiliar (41% vs 13%), junto a una incidencia global menor en los diversos tipos de aneurisma (16% vs 7%).
El año 2002 presenta de nuevo su experiencia, ahora con 800 casos, enfatizando que 196 tenían disecciones crónicas, entre éstos un 33% de los 182 del tipo II. Utilizando las medidas de apoyo auxiliar en el 69,6% de los casos encontró un 4,4% de déficit neurológico global, sin diferencia significativa entre aquéllos con y sin disección, aunque considera que en los aneurismas de tipo II las medidas neuroprotectoras le permitieron reducir significativamente la incidencia de accidentes neurológicos del 27,8 a 6,9%.
También Coselli (36), ha dado cuenta de un estudio prospectivo que randomizó 145 pacientes del tipo I y II, con apoyo auxiliar, para someterlos o no a drenaje del LCR encontrando, en los primeros, una mortalidad de 5,3% (vs 2,9% en los controles) y una incidencia de paraplegia o paraparesia de 2,6% (vs 13%).

- Reimplante de arterias intercostales. Durante la cirugía es crucial mantener la integridad de la arteria espinal, evitando sacrificar las intercostales que la irrigan, lo que a veces es difícil e incluso a veces imposible por razones anatómicas, o corresponde a un fracaso después de haber aplicado alguna técnica de reimplantación en botón (37).
Como hay suficientes evidencias angiográficas que la arteria de Adamkiewicz se origina prácticamente siempre entre T8 y L1, parece atinada la sugerencia de Cambria, de suturar sin problemas las intercostales localizadas entre T4 y T8, ocluyendo en forma transitoria con balón aquéllas localizadas en el área crítica para proceder luego a reimplantarlas, evitando así posibles fenómenos de robo de la perfusión medular a través de las intercostales si son dejadas abiertas a la atmósfera, como Dapunt sugiere que puede ocurrir (38).
Al decir de Acher el reimplante es consumidor de tiempo y, basado en que emplea otros métodos de apoyo, simplemente liga las intercostales que le causan problemas, aunque la mayoría de los autores concuerdan con la postura señalada previamente y reimplantan las intercostales que parecen críticas.
Apoya ésta postura Svensson (39), que en un detallado estudio de los niveles específicos de las intercostales evaluó prospectivamente su reimplante, reportando un 32% de isquemias medulares globales, la mitad paraplegias, sin comprobar diferencias neurológicas entre los que se sometieron o no a un reimplante lumbar o intercostal en general. Sin embargo, encontró una mayor incidencia de mielopatías en quiénes se sacrificaron intercostales a nivel T8-L1, y también una significativa mejoría neurológica en quienes que se reimplantaron vasos críticos, comparados con aquéllos a los que no se hizo éste procedimiento. Aunque el reimplante sólo es un importante elemento de apoyo, que puede impedir o reducir la isquemia, en forma aislada parece insuficiente para prevenirla por completo, sugiriendo que debe ser complementado con otras medidas neuroprotectoras.

Medidas neuroprotectoras auxiliares

- Hipotermia. Reduce el metabolismo y los requerimientos energéticos celulares, y su mecanismo de acción involucra la estabilización de las membranas y menor liberación de neurotransmisores (40). Como el requerimiento de oxígeno del tejido neural se reduce un 6-7% por cada grado que baje la temperatura de la médula, la hipotermia general o regional puede ser útil para reducir la injuria isquémica, en especial la por reperfusión (41).
La hipotermia profunda (15-18°) con paro circulatorio, usada en cirugía cardíaca y del arco aórtico, se utiliza poco en la aórtica baja por sus problemas como coagulopatías, complicaciones pulmonares y pérdidas de volumen masivas, aunque Kouchoukos la utilizó en 51 casos de cirugía aórtica alta, encontrando una mortalidad de 9,8% a 30 días y una incidencia de mielopatía isquémica global de 6,5%, la que se elevó a 7,5% en los 27 pacientes con aneurismas de tipo I, II y III (42).
Entre las variantes de la hipotermia sistémica, pueden incluirse las llamadas hipotermias pasivas moderadas que, por la simple evaporación con pérdida de calor desde el extenso campo operatorio, pueden llevar la temperatura a 32-33° si se disminuye la temperatura del pabellón, mientras que las hipotermias activas precisan de la instalación de una derivación atrio-femoral con bomba e intercambiador de calor, permitiendo reducir la temperatura tanto como lo permita la aparición de arritmias.
Las hipotermias regionales consisten en infundir directamente perfusados fríos dentro de los segmentos aislados de la aorta (43, 44), desde donde podrá derivar hacia la médula a través de las intercostales o, como alternativa, directamente en el espacio peridural. Esta última técnica está basada en la experiencia animal, donde una hipotermia medular profunda (20°) pudo prevenir en un 100% el daño medular, aunque Fehrenbacher al aplicarla en 23 pacientes con aneurismas tipo I y II sólo logró reducir la paraplegia y la mortalidad hasta 4,3% (45).
Cambria recomienda utilizar una infusión epidural cerrada fría, administrada a través de un catéter epidural introducido en dirección cefálica desde el nivel T11-T12, realizando el control de la temperatura con otro catéter termistor, instalado a nivel L3-L4, comenzando antes de iniciar la cirugía para llevar la temperatura del LCR hasta 23-25° (46).
Al monitorizar el proceso con SSEP, encuentra que todos los potenciales tóracolumbares son abolidos, no así los registrados con la estimulación del mediano, lo que indica que la hipotermia no afecta la médula cervical o torácica alta. Comprueba que la presión del LCR sube dramáticamente al comenzar la perfusión, llegando al doble de lo normal durante la oclusión áortica y que, luego de infundir una media de 1.400cc la temperatura del LCR cae hasta 25°. Encuentra que el resultado neurológico alcanzado con éste método en los diferentes casos, en la mitad de los cuáles se preservaron o reimplantaron los vasos críticos, fue superior al histórico de su institución, con una incidencia de déficit neurológico menor que la esperada de acuerdo al modelo de Acher.
De acuerdo con las observaciones de Grabitz que la máxima ventana isquémica en espera del retorno de los SSEP abolidos es de 20min, su experiencia sugiere que, en pacientes con alto riesgo de mielopatía como son aquéllos con resecciones del segmento T8-L1 e intercostales permeables, debe agregarse hipotermia por su efecto protector durante el período de pinzamiento aórtico.

- Uso de agentes farmacológicos. Se emplean intentando aumentar la tolerancia medular a la isquemia y, aunque su efecto beneficioso parece real, su utilidad clínica es aún controvertida. En su mayoría tratan de reducir el daño medular provocado por la reperfusión, lo que es una vertiente nueva de las mielopatías, aunque se sabe que ésta puede agravar la lesión tisular valiéndose de una respuesta molecular, celular y vascular. La primera, expresada por la producción de radicales libres y citokinas que promueven una activación de la respuesta inflamatoria, la segunda caracterizada por una acumulación exagerada de neutrófilos e incremento de las enzimas lisosomales, y la última por incremento de la permeabilidad plasmática y de macromoléculas, edema y trombosis intravascular.
Inicialmente se utilizaron los corticoides, por su reconocida capacidad protectora de la isquemia medular en modelos experimentales, debido su efecto inhibidor de la peroxidación lipídica que se asocia a la reperfusión y la hidrólisis, ya que se atribuye al incremento de algunos aminoacidos, y entre éstos al glutamato, la responsabilidad en la cascada que resulta en el daño medular isquémico (47, 48).
También se sabe que bloqueando el neurotransmisor N-metil-D-aspartato por magnesio y dextrotorfan es posible reducir el daño medular (49, 50) y el antagonista del opio naloxona ha demostrado un efecto mieloprotector en diversas experiencias tanto animales como clínicas (51- 53). Aunque su exacto mecanismo de acción se ignora, parece revertir el efecto negativo que ejercerían sobre la función neuronal los niveles locales de endorfinas y otros neurotransmisores como la substancia P que se elevan durante la isquemia medular, y se supone que también interviene en los procesos de peroxidación lipídica y de estabilización de las membranas al atenuar la inactivación del Na+K+Mg+ATPasa.
Asimismo, en estudios experimentales, diversos antagonistas del calcio (54) han demostrado preservar la función y reducir el tamaño de los infartos, convirtiendo al calcio en un importante agente de la cascada y, a sus bloqueadores, en preservadores de la función, ya que durante la isquemia falla la bomba del calcio y se eleva su concentración celular activando enzimas como la lipasa, lo que provoca una desestabilización de la membrana y la muerte celular.
Los barbitúricos tienen asimismo un claro papel protector de la isquemia medular, atribuido a su capacidad de reducir el metabolismo por disminuir el consumo de oxígeno, reducir el uso de ATP y fosfocreatina, limitar la extensión del edema y el infarto y actuar como captadores de radicales libres, efectos que parece potenciar la hipotermia cuya liberación de aminoácidos inhibe ( 55-57). En la misma forma los barredores de radicales libres como la deferoxamina y la superoxido dismutasa también han demostrado reducir la injuria isquémica al impedirles mediar en las lesiones que ocurren durante la reperfusión (58, 59) junto al perfluorocarbono administrado por vía intratecal o sistémica, que ha permitido prevenir casi completamente la mielopatía en modelos animales (60).
Aunque muchos de éstos agentes neuroprotectores son utilizados ampliamente, la mayoría de las veces asociados a otras medidas, existen pocas series clínicas que den cuenta de su uso, con excepción de las de Hollier y Acher. El primero, incluye los barbitúricos dentro de su terapia multimodal, con excelentes resultados clínicos, en reparaciones aórticas torácicas electivas, y el segundo asocia la naloxona con el drenaje del LCR, observando menos secuelas neurológicas que las esperadas.
No está dicha la última palabra en materia de protección medular frente a la isquemia operatoria, ya que ninguna medida propuesta hasta ahora logra suprimirla por completo. Parece razonable por ahora, y mientras no surjan nuevas proposiciones útiles, aplicar las modalidades expuestas combinándolas, en cada caso particular, para potenciar así el beneficio relativo que cada una conlleva.

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