(Resumen publicado Rev Chilena de Cardiología 1990; 9(4): 252
RESUMEN
La indicación de simpatectomía lumbar (SL) en enfermos vasculares o portadores de causalgias (C) ha sido básicamente clínica, descartándose en diabéticos (DIA) supuestamente denervados por su enfermedad. La utilidad de la fotopletismografía de ortejos (FP) para dejar en evidencia la presencia de actividad simpática refleja (ASR) es evaluada según el resultado de SL en 51 pacientes libres de terapia simpaticolítica, 35 con evidencias clínicas de de ASR y 16 con demostración sólo FP de ella; la serie incluyó 44 ocluidos arteriales angiográficamente irrevascularizables y 7 portadores de C; 13 eran DIA. Los resultados en cuanto a alivio sintomático, conservación de la extremidad y FP postoperatoria son analizados tras 7,6 años de control. Para el análisis se usó los tests de Wilcoxon y Student.
Independiente de si la indicación fue clínica o FP, los portadores de C conservan su extremidad y mejoran con rapidez. Los ocluidos en quiénes se indicó SL según FP modificaron favorablemente la condición previa de su extremidad, sin diferencia significativa entre DIA y no DIA; el 54% quedó asintomático y no hubo amputados mayores, mejorando el flujo en ortejos y el índice T/B desde 0,52 a 0,65 (p -0,001), a diferencia de aquéllos con C. Los 4 DIA de este grupo tuvieron ASR en la FP preoperatorio. En contraste, aquéllos ocluidos con SL indicada por presunción clínica de ASR mostraron resultados más desfavorables, fueran o no DIA; un 24% quedó asintomático y un 30 % llegó a amputación mayor.
La FP previa a SL en pacientes ocluidos es capaz de dejar en evidencia toda ASR susceptible de eliminar mediante la operación; sólo resulta de escaso valor en C, que responde bien a SL.
INTRODUCCIÓN
La simpatectomía lumbar constituye una controvertida alternativa terapéutica susceptible de ser utilizada en ciertos enfermos vasculares o portadores de distrofia simpática refleja.
La mayor dificultad, al momento de indicarla o evaluar su resultado, dice relación con la escasa objetividad de los síntomas y signos que motivan su realización, los cuales debieran modificarse luego de haber obtenido una adecuada denervación simpática; éste hecho es de especial relevancia en el diabético, quién se estima clásicamente que estaría ya funcionalmente simpatectomizado por su enfermedad, y por ello al margen del potencial beneficio de esta intervención. Intentando aproximarnos a definir mejor sus indicaciones y resultados hemos revisado nuestra experiencia respecto a éste procedimiento.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre 1975 y 1989 se ha realizado una simpatectomía lumbar, como un procedimiento autónomo, en un total de 51 pacientes, 45 hombres y 6 mujeres, portadores de diversas variantes de oclusión arterial o causalgias de las extremidades inferiores. Esta fue precedida de una exploración con fotopletismografía de los ortejos en 16 enfermos; el resto no contó con éste examen, por no encontrarse implementada aún ésta técnica o por la imposibilidad de su ejecución por el estado del paciente. (TABLA I)
Se indicó una simpatectomía a diversos pacientes portadores de causalgias rebeldes a otros tratamientos o portadores de diversos grados de oclusiones arteriales angiográficamente irrevascularizables en esos momentos, fueran o no diabéticos, y con la única condición que clínicamente tuvieran conservado algún grado de tono simpático en la extremidad correspondiente, aún cuando éste no fuera muy evidente a simple vista y su presencia quedara de manifiesto sólo en la fotopletismografía, al evaluar la respuesta simpática refleja durante la inspiración profunda (durante 5-10 segundos). (TABLA II) y (FIGURAS 1a y b).
Figura 1ª: Respuesta simpática refleja presente pero débil, en un caso de causalgia rebelde del miembro inferior, de sólo 22 años de edad.
Figura 1b: Respuesta simpática refleja presente, y muy intensa, en la fotopletismografía de ortejos en un paciente de 65 años, y diabético de larga data.
La simpatectomía fue realizada siempre en forma quirúrgica, y a través de un abordaje extraperitoneal, resecando por lo menos tres ganglios lumbares distales confirmados mediante biopsia. Los resultados obtenidos fueron sometidos a comparación estadística mediante la aplicación de los test de Wilcoxon y Student.
RESULTADOS
No hubo fallecidos ni morbilidad significativa imputables al procedimiento. El período de seguimiento posterior alcanza hasta 14 años, con una media de 7.62 +/- DS 4,12 años.
Desde el punto de vista clínico, los 7 pacientes con causalgias vieron desaparecer totalmente su sintomatología, independientemente del hecho que la indicación del procedimiento estuviera fundamentada sobre bases clínicas o fotopletismográficas.
En el grupo de pacientes con oclusión arterial seleccionados según criterio fotopletismográfico, las condiciones locales de la extremidad se modificaron favorablemente luego de la intervención, sin poder identificar diferencias significativas en la respuesta entre los diabéticos y los que no lo son.
Llamó poderosamente la atención encontrar que todos los diabéticos de este grupo presentaran cierto grado de actividad simpática refleja en su extremidad. (TABLA III)
Igual mejoría, claramente significativa, pudo apreciarse en relación con: a) una favorable evolución postoperatoria del índice Tobillo/Brazo en los pacientes ocluídos b) favorable evolución de las curvas fotopletismográficas a nivel de los ortejos y c) mejor respuesta en el test de hiperemia reactiva, modificaciones que no ocurrieron en los portadores de causalgias, pese a los buenos resultados clínicos alcanzados en ellos. (TABLA IV)
La respuesta en el grupo de pacientes seleccionados para una simpatectomía sólo sobre bases clínicas fue, en cambio, bastante más impredecible y desfavorable, sin que igualmente presentaran diferencias las respuestas de la población diabética en relación a laque no lo es. (TABLA V)
CONCLUSIONES
La simpatectomía lumbar es un último recurso con el que siempre se debiera contar cuando es imposible revascularizar una extremidad isquémica. Su efecto principal ha sido básicamente elevar por plazos variables la temperatura superficial de la pierna al incrementar especialmente el flujo cutáneo, ya que no se ha podido demostrar hasta la fecha que sea capaz de aumentar el flujo muscular en condiciones de ejercicio, lógico mecanismo para corregir la isquemia, último responsable de los síntomas.
Puede sí además, y por mecanismos no claramente explicados pero que no dicen relación con una mejor irrigación de la extremidad, hacer disminuir o incluso en algunos casos suprimir totalmente el dolor isquémico mediante una elevación del umbral de éste. Su utilidad en ciertas causalgias crónicas, particularmente las más rebeldes, y especialmente aquéllas post isquémicas ha sido también reconocida, aún cuando su mecanismo de acción en éstos casos todavía se discute.
Hasta ahora, los principales problemas planteados por la simpatectomía han sido su difícil indicación, la posibilidad de provocar una posterior impotencia, cuando es realizada en forma muy extensa o bilateral, y la limitada duración de sus eventuales beneficios por una eventual reinervación simpática tardía que no parece guardar relación con la técnica empleada, si bien éste inconveniente puede carecer de importancia en los casos de causalgias, las cuáles estarían probablemente ya recuperadas al momento de ocurrir una eventual reinervación.
Nuestro interés se ha orientado principalmente a definir con mayor precisión tanto la indicación quirúrgica como la evaluación de los resultados de éste procedimiento.
En éste sentido nos ha parecido útil aplicar, en cada caso de oclusión arterial irrevascularizable en que se pretenda el uso eventual de una simpatectomía, aparte de una evaluación clínica cuidadosa, una demostración fotopletismográfica previa de la existencia o persistencia de la respuesta simpática refleja, cuya sola presencia parecería traer aparejados mejores resultados que cuando se prescinde del estudio no invasivo, como pudiera desprenderse del análisis de ésta muestra aún pequeña.
Resulta atrayente además, haber constatado que no debemos descartar a priori al paciente diabético, por el sólo hecho de serlo, de los beneficios de una eventual simpatectomía ya que un número importante de ellos, y contra lo que a priori se estimaba, es capaz de conservar un cierto grado de actividad simpática refleja, demostrable con fotopletismografía y susceptible de ser eliminada mediante la operación.
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