Dr. Raúl Poblete Silva, F.A.C.S.
(Presentado en el Congreso del Capítulo Chileno del American College of Surgeons 1999)
INTRODUCCIÓN
En el último decenio, e indudablemente como consecuencia de la vigorosa e increíble expansión experimentada por diversas técnicas endoscópicas, ha sido posible realizar múltiples procedimientos mediante abordajes mínimamente invasivos antes insospechados.
Como resulta fácil suponer, también han aparecido quienes comienzan a considerar el empleo de algunas alternativas quirúrgicas videoendoscópicas susceptibles de ser aplicadas en ciertas enfermedades venosas. Entre éstas, cabe señalar intervenciones dirigidas a disponer de un control visual directo endovenoso durante procedimientos quirúrgicos convencionales como pueden ser las valvuloplastias venosas, apreciar directamente el efecto de ligaduras, exéresis de venas o su esclerosis, como también evaluar la permeabilidad de ciertas derivaciones venosas durante su ejecución.
Además se ha sugerido la posibilidad de realizar, mediante procedimientos endoscópicos, la interrupción de las venas perforantes incompetentes del miembro inferior, claramente causantes de la deletérea condición de hipertensión venosa ambulatoria en pacientes con insuficiencia venosa crónica, postflebítica o congénita, responsable a su vez de las diversas alteraciones tanto de la piel como de los tejidos profundos distales de la extremidad, que conducirán finalmente a la aparición de las úlceras, características de la etapas avanzadas del síndrome postflebítico. Revisar el estado actual de éste último procedimiento constituye el propósito de ésta presentación.
PRECEDENTES ANATÓMICOS E HISTÓRICOS
Recién en 1948, Linton y Hardy (1) sugieren corregir el reflujo que caracteriza el síndrome postflebítico, realizando una ligadura de la vena femoral acompañada de una safenectomía interna y externa (Op. de Linton I).
Prontamente, y ante el prematuro fracaso de dicha técnica que la conduce al descrédito, el mismo Linton (2) propone, en 1953, agregar al procedimiento original una ligadura subfascial de las venas perforantes incompetentes, a las que por primera vez les atribuye un rol primordial en la génesis de ésta condición y, junto a ésta, una aponeurectomía de la pierna, pretendiendo así favorecer el drenaje linfático superficial, siempre comprometido en ésta enfermedad, derivándolo a través de las redes linfáticas profundas (Op. de Linton II).
Cabe recordar que éste último concepto había sido ya aplicado previamente en forma autónoma por Homans (3), quién lo había difundido profusamente, señalándolo como tratamiento de elección de las úlceras postflebíticas.
Reconoce así la importancia que, en la génesis del síndrome, reviste la presencia de un reflujo transversal que, procedente de las venas profundas, se dirija hacia las venas superficiales, o la piel, a través de las perforantes o comunicantes que se han tornado incompetentes en el transcurso de la enfermedad, concepto que hasta hoy no sólo no ha perdido su validez, sin por el contrario aparece como el principal factor desencadenante de la activación leucocitaria a la cuál se atribuye directamente la formación final de la úlcera venosa.
En forma inversa, con el transcurso del tiempo ha quedado cada vez más claro que la idea de fragmentar la columna hidrostática venosa profunda que pudiera encontrarse insuficiente realizando una ligadura venosa a nivel de la femoral superficial (incluso autores como Bauer propusieron con posterioridad ligar la vena poplítea) carece de un verdadero fundamento, al tiempo que su ejecución es hoy claramente percibida como un factor deletéreo para el futuro de la extremidad en el curso de la enfermedad ya que, si bien teóricamente reduce la transmisión hacia distal de la onda hipertensiva, eleva al mismo tiempo la hipertensión venosa distal a la ligadura, agravando las condiciones de estasia venosa a dicho nivel (4).
También, el tiempo y los avances científicos se han encargado de relegar al olvido la práctica de la resección simultánea de la aponeurosis comprometida por el proceso de hipodermitis o esclerosis propio de la enfermedad postflebítica avanzada, transformándolo en un procedimiento que hoy prácticamente nadie realiza dado que, aparte que en nada contribuye a modificar la patogenia de la enfermedad, sí la agrava, ya que destruye en forma brutal y definitiva el único e importantísimo componente inelástico de la bomba muscular de la pantorrilla, normalmente responsable de la reducción de la presión venosa ambulatoria del miembro inferior.
Hoy, y de acuerdo a la indesmentida y preponderante participación de la insuficiencia de las venas perforantes y comunicantes, directas o indirectas, en la génesis del síndrome postflebítico, la clave de su manejo quirúrgico correcto reside en la aplicación de diversos procedimientos destinados a obtener la interrupción del reflujo desde el sistema venoso profundo hacia el superficial.
Un eventual reflujo longitudinal a través de la safena interna o externa, el que puede estar asociado en éstos pacientes, podrá jugar un rol secundario en la génesis del síndrome y, cuando éste se demuestra, deberá ser corregido conjuntamente mediante las medidas resectivas, o ligaduras selectivas de las venas superficiales, que las circunstancias hagan aconsejable en cada caso particular.
Hoy, se sabe que el número de venas perforantes o comunicantes presentes normalmente en cada miembro inferior supera con largueza al centenar, aunque en la práctica aquéllas que se tornan insuficientes en forma primaria, o debido a fenómenos post trombóticos, son por lo general unas pocas (5). Se encuentra también fehacientemente establecido que aquéllas que con mayor fecuencia se afectan son, aparte de las perforantes supra e infracondíleas (denominadas de Dodd y de Boyd), las del área pósterointerna de la pierna que fueran reconocidas ya por Cockett (llamadas perforante inferior, media y superior) y, a veces, la denominada cuarta perforante, de ubicación inframaleolar.
La primera cirugía convencional directa sobre las perforantes incompetentes fue ideada por Cockett, quién propuso en 1955 interrumpir simultáneamente las tres venas perforantes que describió mediante una única incisión longitudinal, que realiza por detrás y paralela al borde anterior de la tibia en los dos tercios inferiores de la cara interna de la pierna (6), técnica vastamente difundida y utilizada que, aunque permitía suprimir dichos reflujos en forma muchas veces satisfactoria, con frecuencia se complicaba de severos retardos de la cicatrización, necrosis e infección dado que, en el curso de su recorrido, atraviesa justamente por encima de las áreas de lipoesclerosis o ulceración de la pierna.
Por éste motivo surgieron diversas alternativas intentando reducir la aparición de ésta temible complicación, entre las que vale la pena recordar los desplazamientos mayores o menores de la incisión hacia atrás para circundar las áreas de piel alterada (Dodd, Robb) y el abordaje medial posterior (Felder) (7). Otro hito digno de ser considerado en éste sentido, son los intentos de realizar la ligadura subfascial de diversas venas incompetentes a través de varias mini incisiones oblicuas realizadas directamente sobre éstas, procedimiento propuesto originalmente por De Palma (8) que aún se realiza con frecuencia, pero que desgraciadamente a veces debe necesariamente ser realizado en algunas áreas dañadas por la lipodistrofia.
El siguiente avance, que sí claramente orienta hacia la cirugía endoscópica de las perforantes fue responsabilidad de los argentinos Cigorraga y Albanese (9,10), quiénes describen instrumentos de su invención, que denominan “escoplos” y “flebótomos” respectivamente, los cuáles estaban destinados a destruir en forma ciega y a distancia, “a cielo cerrado” las diversas perforantes o comunicantes incompetentes que hubieran sido identificadas previamente. Para cumplir éste propósito, dichos instrumentos deben ser introducidos a través de pequeñas incisiones, el primero al nivel subfascial, y el segundo al extrafascial donde, mediante desplazamientos en diversos sentidos logran destruir algunas venas, sin que el operador tenga una visión directa del proceso.
Estos procedimientos claramente constituyeron un avance al permitir eludir las áreas de piel dañadas y reducir la incidencia de complicaciones de la herida, aún cuando presentaran los inconvenientes inherentes a todo procedimiento ciego y no fuera infrecuente que su práctica se viera complicada por la formación de hematomas extra o subaponeuróticos extensos.
La siguiente aproximación al problema que nos ocupa, se origina inicialmente en la experiencia de autores alemanes quienes, a partir de la utilización pionera del endoscopio en diversos procedimientos torácicos, sugirieron extender su empleo a la ligadura de las perforantes.
Así, en 1989, Fischer propone usar un endoscopio para tratar las venas incompetentes descritas por Cockett (11), siendo seguido en los últimos años por experiencias alemanas y holandesas ya mas maduras que utilizan fibra óptica, endoscopios rígidos o mediastinoscopios, como lo hacen Hauer, Wittens, Pierik y Jugenheimer (12-15) o norteamericanas, donde la hace aparte de Gloviczki, Tawes (16).
RACIONALIDAD DEL PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO
La técnica videoendoscópica ofrece una posibilidad cierta de realizar la interrupción, bajo visión directa, de algunas venas perforantes o comunicantes incompetentes del compartimento pósterointerno del miembro inferior en casos seleccionados, eludiendo las áreas de piel comprometidas por fenómenos de dermatocelulitis o lipoesclerosis. Es razonable suponer, y la experiencia hasta ahora así lo confirma, que procediendo en ésta forma se reduzca la incidencia de complicaciones derivadas de la herida en éste grupo de pacientes.
Para que el procedimiento tenga éxito la exacta ubicación de las venas incompetentes debe ser precisada en forma previa, así como establecida su importancia hemodinámica en cada caso en particular.
La metódica misma, por lo menos hasta éste momento, impide tratar, por su localización inaccesible y mediante un solo acceso, todas las venas que puedan encontrarse incompetentes en una extremidad, particularmente aquéllas pretibiales, las externas, las ubicadas en la vecindad o por debajo del tobillo, y las de la cara posterior del muslo.
El método videoscópico surge en éstos momentos como una aceptable alternativa de la cirugía convencional abierta, o por microincisiones, en los síndromes postflebíticos avanzados, en forma especial en los ulcerados, en los cuáles los resultados han demostrado hasta el momento ser buenos en forma prolongada en términos de recurrencia de la ulceración. Claramente, exhibe la ventaja de presentar menor incidencia de retardo de la cicatrización en las extremidades severamente comprometidas por lipodistrofia.
Su uso no impide ni contraindica realizar simultáneamente cirugía complementaria del sistema venoso superficial cuando ella esté indicada.
Por ahora, no aparecen claras las ventajas de utilizar ésta técnica en los síndromes leves o de menor cuantía, ni hay experiencia acumulada que permita apreciar su utilidad en otras situaciones clínicas como son, entre otras las ligaduras de perforantes insuficientes primarias aisladas, las que rara vez producen lipodistrofia extensa o ulceración.
En términos de cicatrización de la úlcera, publicaciones recientes dan cuenta de 767 procedimientos endoscópicos realizados, los que obtienen una curación de las úlceras cercana al 82%, recurrencia en el corto y mediano plazo de 15% y un 17% de complicaciones de la herida (16), resultados que deben compararse con el 84% de curaciones, 10% de recurrencias y 58% de complicaciones de la herida como ha sido comunicado luego de seguir a 1.000 operados durante 5 a 9 años después de realizada una cirugía convencional (17, 18).
ASPECTOS TÉCNICOS
Para realizar éste procedimiento, aparte de disponer de algunos implementos habitualmente poco utilizados por el cirujano vascular, resulta indispensable considerar algunos aspectos técnicos novedosos.
La exacta localización de las venas perforantes puede conseguirse idealmente por flebografía o Eco-Doppler, aunque a veces deban también identificarse también por palpación, luego de realizado un estudio no invasivo convencional que demuestre su presencia, ya que diversos autores enfatizan que ninguno de los métodos actualmente disponibles demuestra su ubicación con absoluta certeza. Debe además realizarse la marcación de éstas en la piel, inmediatamente antes de iniciar la exploración.
Parece altamente conveniente trabajar con anestesia regional en una extremidad exangüe, para lo cuál se preconiza utilizar la posición de Trendelenburg, con el miembro levemente flectado y rotado hacia fuera, y la utilización inicial de un vendaje de Esmarch para vaciar las venas antes de instalar un manguito de isquemia en la raíz del muslo.
El instrumento ideal para realizar exitosamente ésta técnica es un equipo endoscópico para venas perforantes, como el diseñado por Wolf, dotado de un tunelizador con oliva de disección distal, una fuente luminosa de alta intensidad, una pinza de trabajo para electrocoagular, disectores rectos y angulados, aplicadores de clips y un sistema de irrigación y aspiración. En su defecto, puede también utilizarse un laparoscopio convencional, aún cuando sea de mayor longitud, un toracoscopio e incluso un mediastinoscopio de 18 cm de longitud.
Cualquiera sea el instrumento elegido, éste se introduce al espacio subfascial mediante un trocar instalado a través de una pequeña incisión en la región pósterointerna, en la unión del tercio superior y medio de la pierna. Desde allí, se avanza en dirección del maléolo interno, creando con el mismo instrumento un espacio entre la aponeurosis y el plano muscular. Esta maniobra, y la importancia de contar con un espacio de trabajo subfascial adecuado para apreciar el trayecto de las perforantes y hacer factible su interrupción resultan de primera importancia durante el procedimiento.
A veces, es difícil realizar una disección instrumental adecuada sin dañar alguna perforante. Para facilitar ésta maniobra se ha sugerido realizar la disección del espacio de trabajo insuflando Co2, a una presión de 15-30 mm Hg, o utilizando un balón de disección expansible “ad hoc”, de reciente diseño, el que luego de introducido desinflado debe llenarse con 300cc de suero.
Luego de identificar y disecar instrumentalmente la primera perforante visible, ésta es interrumpida ya sea simplemente electrocoagulándola y seccionándola, o bien aplicándole dos hemoclips de titanio mediante un aplicador de 5mm.
Después, el procedimiento se repite una y otra vez con las siguientes perforantes incompetentes. Se aconseja explorar exhaustivamente el compartimento subaponeurótico con el fin de evitar dejar venas insuficientes remanentes, que hagan posible una recidiva. Finalmente se retira el trocar y la incisión de la piel se cierra con sutura monofilamento continua. A continuación se libera la isquemia y, cuando esté indicado, podrá realizarse de inmediato la cirugía venosa superficial.
Para facilitar la visión y ligadura de ciertas venas incompetentes, a veces difícil por su localización, cabe la posibilidad como se ha sugerido recientemente, de implementar una segunda vía de trabajo cuyo acceso se instala por detrás de la primera, con la intención de permitir una mejor visión en profundidad del campo operatorio y simplificar la interrupción venosa.
RESULTADOS
Analizando los resultados presentados por diversos autores que han incursionado recientemente en ésta técnica cabe destacar que, la mayoría, está de acuerdo en que la interrupción subfascial es equivalente a la cirugía abierta en términos de eliminación de perforantes o comunicantes incompetentes, siempre que realmente sean interrumpidas la totalidad de las venas responsables del síndrome postflebítico.
Aparte de que ello no siempre resulta fácil de obtener con la tecnología actual, resultan interesantes las observaciones que han hecho en relación con el número de perforantes que realmente se han logrado interrumpir en cada miembro inferior, en comparación con las que indicaba el estudio preoperatorio.
Al respecto, la mayoría señala haber encontrado un número de perforantes algo inferior al esperado pero, además, otras venas no sospechadas, cuyo número fue levemente superior al anterior (19, 20). En promedio, dan cuenta de una media de 2,68 y un rango que oscila entre 2 y 7 perforantes incompetentes por paciente. Estas diferencias posiblemente puedan ser explicadas por la curva de aprendizaje propia de una tecnología nueva.
La única evaluación postoperatoria con Eco-Doppler de ésta técnica de que disponemos (21) hasta el momento, señala que en 20 pacientes portadores de 46 perforantes teóricamente incompetentes y 6 competentes, pudieron ser localizadas y ligadas solamente 43 de ellas, mas otras cinco, no sospechadas, y que fueron encontradas durante la operación. Sin embargo, en el postoperatorio inmediato se pudo comprobar la presencia de 4 venas insuficientes persistentes, las que no habían sido adecuadamente corregidas, más 2 nuevas venas recurrentes, en los 4 pacientes cuyas úlceras no habían cicatrizado después de la ligadura subfascial.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Linton, R., Hardy, L. Postrombotic syndrome of the lower extremity Surgery 1948; 24: 452-5
2.- Linton, R. The post-thrombotic ulceration of the lower extremity: its etiology and surgical treatment Ann Surg 1953; 138: 415-30
3.- Homans, J. The operative treatment of varicose veins and ulcers based upon a classification of these lesions SGO 1916; 22: 143-58
4.- Enrici, E. Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa crónica, en Enrici, E., Caldevilla, H., Insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores, Celsius Ed., B. Aires, R. Argentina, 1992: 125-71
5.- Mozes, G., Gloviczki, P., Menawat, S., et als. Surgical anatomy for endoscopic subfascial division of perforating veins J Vasc Surg 1996; 34(5): 800-8
6.- Cockett, F. The pathology and treatment of venous ulcers of the leg Br J Surg 1956; 44: 260-78
7.- Wittens, C., Pierik, R., van Urk, H. The surgical treatment of incompetent perforating veins
Eur J Vasc Surg 1995; 9: 12-23
8.- De Palma, R. Surgical therapy for venous stasis Surgery 1974; 76: 910-7
9.- Cigorraga, J. Una técnica original para el tratamiento de las venas comunicantes mediante la sección subaponeurótica Bol y Trab Soc Arg Cir 1957; 7: 43-6
10.- Albanese, A. Escoplage: a new surgical technique for the treatment of varicose veins in the legs J Cardiovasc Surg 1965; 6: 491-4
11.- Fischer, R. Surgical treatment of varicose veins; endoscopic treatment of incompetent Cockett veins Phlebologie 1989: 1040-1
12.- Hauer, G. Die endoscopische subfasciale Diszision der Perforansvenen-vorlaufige Mitteilung Vasa 1985; 14: 59
13.- Wittens, C., Bollen, E., Kool, D., et als. Goede resultaten van subfasciale endoscopie als behandeling van insufficiente Vv. Perforantes Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137: 1200-4
14.-Pierik, E., Wittens, C., van Urk, H. Subfascial endoscopic ligation in the treatment of incompetent perforating veins Eur J Vasc Endovasc Surg 1995; 9: 38:41
15.- Jugenheimer, M., Junginger, Th. Endoscopic subfascial sectioning of incompetent perforating veins in treatment of primary varicosis World J Surg 1992; 16: 971-5
16.- Tawes, R., Wetter, A., Hermann, G., et als. Endoscopic technique for subfascial perforating vein interruption J Endovasc Surg 1996; 3: 414-20
17.- Cikrit, D., Nichols, K., Silver, D. Surgical management of refractory venous stasis ulceration
J Vasc Surg 1988; 7: 473-8
18.- Negus, D. Prevention and treatment of venous ulceration Ann R Coll Surg Engl 1985; 67: 144-8
19.- Infrati, M., Welch, H., O´Donnell, T. Subfascial endoscopic perforator ligation: an analysis of early clinical outcome and cost J Vasc Surg 1997; 25(6): 995-1000
20.- Gloviczki, P., Cambria, R., Rhee, R., et als. Surgical technique and preliminary results of endoscopic subfascial division of perforating veins J Vasc Surg 1996; 23(3): 517-23
21.- Pierik, E., van Urk, H., Wittens, C. Efficacy of subfascial endoscopy in eradicating perforating veins of lower leg and its relation with venous ulcer healing J Vasc Surg 1997; 26(2): 255-9
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