(En Muñoz C, F., Gómez R., J., Cuidados intensivos del paciente politraumatizado, Actualidades Médicas Ed, Santiago, Chile 1996; 174-86)
Reproducido con permiso del Dr. Félix Muñoz C.
El diagnóstico de lesión vascular deber ser realizado en forma correcta y oportuna. El compromiso vascular podrá ocurrir como consecuencia de un traumatismo cerrado (desaceleración, compresión), lo que sólo ocurre en el 10% de los casos, o ser producto de traumatismos penetrantes (arma blanca, proyectil de alta o baja velocidad, esquirlas), responsables del 90% de los casos restantes. La mayor incidencia en este último grupo corresponde a las heridas por proyectil (50%), seguidas por las heridas por arma blanca (35%) y las iatrogénicas, que resultan responsables del 5% de los casos y son consecuencia casi siempre de instrumentación endovascular diagnóstica, terapéutica o procedimientos quirúrgicos, usualmente traumatológicos u ortopédicos (1-4).
Sugieren fuertemente lesión arterial algunos signos cuya incidencia resulta variable:
—Ausencia o disminución de pulsos (70%-90%).
—Isquemia de la extremidad (24%).
—Presencia de frémito sobre la lesión (8%-10%).
—Sangrado de tipo arterial (8%-13%).
—Hematoma pulsátil o en expansión (20%).
Debe pensarse además en lesión arterial cuando hay:
—Hematoma estable moderado.
—Hematoma desproporcionado a la lesión.
—Herida vecina al trayecto de un vaso importante.
—Presencia de soplos.
—Daño neurológico asociado.
—Shock persistente sin explicación clara.
La estrategia de estudio y manejo a adoptar en cada caso de trauma vascular dependerá fundamentalmente del grado de urgencia con que éste se presente (Figura 1).
Figura 1. Algorritmo sugerido para el manejo del trauma vascular.El tipo de herida arterial encontrado con mayor frecuencia es la laceración o dislaceración extensa
de un segmento del vaso (38% de los casos), menos frecuentemente se comprueba su sección (32%), una herida puntiforme (21%) o contusión (9%). El hallazgo de pseudoaneurisma o de fístula arteriovenosa postraumática no es habitualmente atributo del paciente traumatizado agudo, sino que corresponden más bien a secuelas alejadas susceptibles de presentarse en ellos.
Las lesiones asociadas al trauma vascular resultan ser en su mayoría producto del mismo agente causal de éste, y es frecuente que agraven y compliquen la evolución del mismo. Al trauma arterial se asocian a menudo las lesiones de venas satélites, que ocurren en el 34% de los casos, del aparato digestivo (25%), del esqueleto (17%), de nervios (15%) o pulmonares (12%).
El estudio no invasivo resulta de escasa utilidad en el trauma vascular agudo, porque además de retardar la terapia las lesiones suelen imposibilitar el traslado del enfermo y/o la colocación de sensores o manguitos de pletismografía; en ocasiones pueden ser útiles el Doppler o eco Doppler, así como en pacientes estables la ecografía o la tomografía axial computarizada (TAC) con medio de contraste (Figura 2).
Figura 2. TAC. Hemomediastino y hemotórax bilateral por rotura ístmica de la aorta torácica ( traumatismo cerrado).La arteriografía se indica por dos razones:
1. Para descartar una eventual lesión arterial.
2. Para evaluar una lesión comprobada (Figura 3).
Figura 3. Angiografía: rotura de la aorta torácia distal a la subclavia (por desaceleración).Suele indicarse ante ausencia o disminución de pulsos, presencia de hematoma en expansión o pulsátil, frémitos o soplos sobre vasos vecinos a una lesión, fracturas de pelvis importantes o luxaciones de la rodilla, presencia de ensanchamiento del mediastino, hematuria importante y mantenida, en traumas penetrantes o cerrados del área del opérculo torácico y en traumatismos cerrados y algunos penetrantes del cuello (5). Debe realizarse sólo en pacientes estables; aquellos hemodinámicamente inestables deben ser conducidos de inmediato a pabellón, donde el mismo cirujano puede eventualmente ejecutarla.
La presencia de lesión venosa se detecta con mayor dificultad y muchas veces se comprueba sólo durante la exploración; debe sospecharse en presencia de hematoma desproporcionado a la lesión luego de descartado el compromiso arterial. Rara vez se emplea flebografía para este propósito.
La primera prioridad en el manejo del trauma la tiene el control de la hemorragia, que en la inmensa mayoría de los casos se obtiene por la simple compresión del foco; ésta debe mantenerse tanto durante el traslado del paciente como durante la inducción anestésica.
La lesión vascular se aborda a través de incisiones que por lo general resultan paralelas al trayecto de los vasos; ubicada ésta, se comprime mientras se controla con clamps vasculares el vaso aferente y el eferente.
Nunca debe intentarse suturar una arteria latiendo. En ausencia de pinzas vasculares pueden utilizarse para ocluir el vaso cintillas de algodón, elástico de goma o simplemente los dedos del ayudante. Es indispensable heparinizar al paciente, proceso que luego si se desea puede revertirse con protamina, ya que una adecuada reparación vascular no requiere anticoagulantes en el postoperatorio.
Toda lesión debida a traumatismo penetrante se considerará contaminada; debe lavarse reiteradamente el campo con suero y emplear profilaxis antibiótica (preferimos cefalosporinas de primera generación).
Las heridas por arma blanca producen una perforación o sección neta del vaso que requiere mínima desbridación. Aquellas por traumatismo cerrado, y especialmente las debidas a proyectiles de alta velocidad, producen, en cambio, gran destrucción vascular, que se extiende mucho más allá del área macroscópicamente lesionada; requieren siempre de extensa desbridación que obliga a interponer después safena o prótesis. Las venas pueden repararse mediante sutura lateral o eventualmente ligarse (Figura 4).
Figura 4. Tipos de heridas vasculares y su reparación más usual.Toda reparación arterial se realiza con material irreabsorbible con aguja incorporada (preferentemente prolene o nylon) en forma corrida (o a puntos separados en vasos de pequeño calibre), cuidando que la íntima quede incorporada en cada punto para evitar trombosis posterior por la disección de ésta. Antes del término de la sutura deben evacuarse los detritus soltando alternadamente los clamps vasculares; si no existe buen flujo, deben explorarse ambos cabos con sonda de Fogarty para extraer trombos.
Como material protésico se prefiere en las extremidades la vena safena instalada en posición invertida, que minimiza el riesgo de infección.
En los gruesos vasos del tronco deberán utilizarse prótesis artificiales de PTFE o dacron knitted.
Si no queda un buen latido al restablecer la circulación, deberá presumirse una falla técnica y repararse de inmediato; usualmente se comprobará un desprendimiento de la íntima o una sutura estenótica. Toda prótesis debe quedar recubierta con tejidos viables para evitar su exteriorización; para este propósito puede ser necesario incluso movilizar colgajos musculares.
Por lo general, la sutura directa del vaso es factible de realizar en el 13%-43% de los casos; la resección con anastomosis directa en el 16%-49%; un reemplazo por vena en el 5%-60% y por prótesis en el 3%-30% de los casos.
Se reserva la ligadura arterial como única terapéutica para aquellos casos en que la interrupción definitiva del vaso no trae aparejadas secuelas de importancia. La amputación primaria de una extremidad por causa vascular traumática queda reservada a los pocos casos en los cuales la destrucción ósea, articular, neurológica o de partes blandas hace imposible sostener la viabilidad posterior de dicha extremidad.
El resultado global de la cirugía del trauma vascular es bastante bueno si se exceptúan algunas lesiones específicas; así la permeabilidad alejada de las reparaciones (mediante las diversas técnicas) oscila entre un 80%-98%, con una incidencia de amputación del 2%-4% y una mortalidad de 10%-16% (6, 7).
Traumatismos de los vasos del cuello.
Constituyen el 7% de todas las lesiones arteriales, casi siempre producto de heridas penetrantes (8). Como la mayor parte del flujo cerebral se hace a través de las carótidas, su lesión será significativamente más seria que la de las vertebrales, cuyo aporte de flujo es mínimo; cabe recordar que un bajo porcentaje de la población puede ser portador de interrupciones del polígono de Willys, hecho de difícil conocimiento previo en el accidentado, que pudiera explicar algunas secuelas neurológicas postoperatorias.
Traumatismo carotídeo.
Son muy graves, con frecuentes lesiones asociadas de tráquea, esófago, laringe, médula espinal o nervios craneanos (facial, hipogloso y glosofaríngeo). Por el gran hematoma que los acompaña exigen un adecuado control de la vía aérea y una resolución pronta de parte del cirujano (9). La lesión carotídea suele ser tangencial y no sangra mucho al exterior, a diferencia de las yugulares, que cuando sufren daño pueden ligarse con tranquilidad. La angiografía sólo es mandatoria en el traumatismo cerrado y en aquellos abiertos cuando están comprometidas la zona I (del opérculo torácico) o la zona III (del ángulo de la mandíbula) (Figura 5).
Figura 5. Angiografía por sustracción digital: reemplazo por safena de dislaceración extensa de la carótida común derecha (por proyectil de alta velocidad).El paciente puede ingresar neurológicamente indemne o con compromiso de conciencia superficial o profundo. Si está indemne, podrán aparecer secuelas neurológicas en sólo uno de cada veinte casos; si hay compromiso superficial cabe esperar la recuperación del 90% si se les revasculariza, contra un 67% cuando sólo se liga la arteria; si el compromiso es severo, se recuperará el 37% de
los revascularizados, y sólo el 14% de los sometidos a ligadura. Tan sólo cabe esperar la recuperación del 20% de los pacientes ingresados en coma profundo.
Las carótidas se abordan mediante una cervicotomía anterior por delante del esternocleidomastoídeo; para mejorar la exposición en lesiones altas puede ser necesario subluxar el maxilar o seccionar el vientre anterior del digástrico, el estilogloso y el estilofaríngeo.
Si la operación se prevee larga, puede ser útil el empleo de un shunt carotídeo transitorio; a veces sólo es posible ligar la carótida, con el consiguiente riesgo de infarto cerebral por propagación del trombo hacia el polígono de Willys. Si se intenta la reparación debe preferirse la anastomosis término-terminal (T-T) o la interposición de safena en carótida común e interna; la externa puede ser ligada sin problemas. En ocasiones podrá movilizarse una carótida externa ligada alta, hacia la interna distal, cuando hay destrucción de la común.
Traumatismo de las arterias vertebrales.
Aunque más infrecuentes y bastante benignos, su reparación resulta sumamente laboriosa. La ligadura de la vertebral es mal tolerada solamente por el 1,8/% de los individuos, por lo que puede constituir el tratamiento de elección para esta lesión. El daño ocurre habitualmente a nivel C4-6, lo que hace aconsejable abordarlas por vía supraclavicular, seccionando el esternocleidomastoídeo y/o el escaleno anterior con el debido respeto por el frénico. Cuando la lesión es más alta deberá abordarse por vía posterior, ya que a ese nivel este vaso sigue las raíces de las apófisis transversas.
Traumatismos vasculares torácicos
Han aumentado fuertemente por el incremento de la población, del parque automotriz, de la violencia ambiental y uso de armamento sofisticado. Por otra parte, actualmente se dispone de mejor asistencia en el rescate, ya que ahora hace ingresar vivos algunos accidentados severamente comprometidos. Así llegan hoy a constituir el 17% de todas las heridas vasculares (10-12).
El trauma torácico cerrado causa lesiones en aorta, arteria innominada y subclavias, mientras que las heridas penetrantes y las iatrogénicas son responsables de las restantes. La mayor mortalidad ocurre cuando hay lesiones en aorta torácica a nivel del origen de los vasos del cuello y del opérculo torácico. La mayor morbilidad corresponde a las secuelas neurológicas de la extremidad superior, de muy lenta recuperación, atribuibles tanto al traumatismo en sí como a la isquemia.
El paciente suele ingresar severamente comprometido; debe revisársele cuidadosamente para su evaluación y clasificación como politraumatizado a fin de priorizar su atención. Si permanece estable, permitirá un estudio radiológico y de laboratorio mínimo. Si se dispone de arteriografía, ésta permitirá precisar el sitio y extensión exacta de la lesión. Quien ingresa agónico o clínicamente muerto podrá ser sometido al beneficio de una toracotomía izquierda en el box de examen para ocluir su aorta torácica, mejorando la perfusión coronaria y facilitando el masaje cardiaco; esta maniobra desesperada, que se justifica cuando se dispone de un pabellón adyacente, ha permitido rescatar algunos enfermos antes perdidos.
Traumatismos de aorta, grandes vasos y de la extremidad superior.
Los primeros se ven en el 50% de los grandes politraumatizados que ingresan vivos a servicios de urgencia, llevando a la muerte por taponamiento cardiaco, hemorragia masiva u obstrucción respiratoria.
Se comprometen con mayor frecuencia los vasos intercostales y pulmonares; el hemo o hemoneumotórax que producen puede ser tratado exitosamente en el 85% de los casos mediante una simple toracotomía con tubo; los pacientes restantes necesitarán cirugía por continuar inestables.
Las vías de abordaje son las siguientes:
1. Anteriores
a) Toracotomía anterolateral: realizada a nivel del 4°-5° espacio intercostal izquierdo, resulta útil para manejar lesiones del corazón y pericardio; a derecha, para la ácigos y vena cava superior. Realizada a nivel del 2° espacio a uno y otro lado, permite un excelente abordaje de las subclavias.
b) Toracotomía medioesternal: de elección en heridas complejas del corazón, aorta ascendente, arteria pulmonar y vena cava superior; limitada a la mitad superior del esternón, expone la emergencia de los troncos supraaórticos; combinada con una cervicotomía, permite acceder al origen de los vasos del cuello.
c) Trap door, toracotomía en bisagra (doble toracotomía anterolateral unilateral más esternotomía parcial: es una excelente vía para exponer los vasos subclavios.
2. Posteriores
—Toracotomía posterolateral: realizada a nivel del 4°-5° espacio, permite a derecha abordar la ácigos y la vena cava superior; a izquierda, la aorta descendente. En ambos hemitórax expone los vasos del hilio pulmonar.
Lesiones específicas
Tronco innominado. Es frecuente su desinserción, con formación de un pseudoaneurisma agudo; éste debe ser resecado, reconstituyendo el vaso con un puente protésico desde la aorta ascendente. La vena innominada derecha debe siempre repararse; la izquierda puede ser ligada sin problemas posteriores.
Subclavias. Se dañan por heridas penetrantes o aplastamientos por la clavícula o las costillas (Figuras 6 y 7).
Figura 6. Dislaceración extensa de arteria subclavia derecha (vena indemne) por aplastamiento. Abordaje subclavicular; reparación con prótesis.
Figura 7. Angiografía: pseudoaneurisma subclavio derecho por proyectil de alta velocidad.Por la rica red colateral existente suele mantenerse inicialmente el pulso periférico, hecho que puede conducir a engaño. La ligadura subclavia es bien tolerada en el 90% de los casos; sin embargo, es aconsejable intentar siempre su reparación precoz para evitar el deletéreo efecto del hematoma sobre el plexo braquial, sindicado como responsable de parte importante de las frecuentes secuelas neurológicas.
Si para mejorar la exposición se secciona la clavícula, ésta debe ser seguida de osteosíntesis para evitar una grosera deformidad posterior del hombro. La lesión del plexo debe repararse de inmediato si se cuenta con elementos de microcirugía; en caso contrario, deberán afrontarse los nervios con sutura irreabsorbible y visible para su posterior reparación.
Axilares. Siempre debe ser reparada esta lesión, resultante habitualmente de una herida penetrante (Figura 8); son infrecuentes y ocurren en el 2%-9% de las lesiones vasculares. En el 40% de los casos se les asocia una lesión venosa. El gran hematoma que las acompaña debe ser drenado para disminuir el compromiso del plexo. Se abordan por vía subclavicular prolongada hacia el surco deltopectoral.
Figura 8. Angiografía: oclusión de arteria axilar izquierda por arma cortante, previa a la revascularización.Vena cava superior y ácigos. Son vasos de muy alto flujo, por lo que su lesión conduce a rápida exsanguinación. La cava debe siempre repararse mediante sutura lateral o interponiendo una neovena confeccionada con una espiral de safena, ya que las prótesis plásticas suelen ocluirse precozmente. La vena ácigos se liga sin problemas.
Arteria pulmonar y vasos del hilio. Su lesión, en especial la avulsión de los hilios, trae implícita una alta mortalidad (Figura 9). Resulta difícil reparar los vasos pulmonares por separado; en casos desesperados, un clampeo masivo seguido de lobectomía o neumonectomía puede resultar salvador.
Figura 9. Radiografía preoperatoria: avulsión de los vasos del hilio, tórax volante, hemomediastino.Aorta ascendente y arco aórtico. Se lesionan por heridas penetrantes o iatrogénicas; pueden suturarse bajo clampeo de exclusión parcial, luego de controlada digitalmente la hemorragia. Las lesiones de la cara posterior del arco requieren by pass cardiopulmonar.
Aorta descendente. Puede dañarse por el movimiento de cizalla de la región del istmo en las desaceleraciones violentas. Produce hemorragia masiva inmediata y en raros casos la formación de un pseudoaneurisma contenido por la adventicia. El 50% de los pacientes no presentará signos exteriores que hagan presumir la existencia de la lesión.
Esta se sospecha por la radiografía (ensanchamiento del mediastino, borramiento del botón aórtico, desplazamiento del esófago y tráquea, elevación del bronquio fuente, hemotórax) y deberá confirmarse con TAC o arteriografía.
Sólo podrá ser intervenido el 6% de los pacientes capaces de sobrevivir por más de 45 minutos al accidente (13). Se abordan por toracotomía izquierda; la lesión es una sección rara vez neta de la aorta, usualmente distal a la emergencia de la subclavia (Figura 10).
Figura 10. Dislaceración de aorta descendente. Vista operatoria; reparación con prótesis de dacrón término-terminal.Para obviar los problemas de hipertensión proximal e hipotensión distal, propios del clampeo aórtico alto, se ha propuesto el empleo de by pass extracorpóreo (que resulta riesgoso por la necesidad de anticoagular al paciente); de shunts transitorios atrombogénicos, como el de Gott, o la simple reparación sin medidas especiales de protección.
Ninguna medida suprime el riesgo de paraplejia por isquemia medular, esperable en no menos del 7% de los casos (14, 15). Recientemente se ha propuesto monitorizar los potenciales evocados somatosensitivos medulares así como la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) distal, además de drenar parcialmente este líquido antes o durante el clampeo e infundir vasodilatadores, como papaverina o prostaciclina, medidas que parecieran ser efectivas para prevenir esta complicación (16).
Artería humeral. La lesión de los vasos de la extremidad superior tiene una incidencia del 35% entre todas las heridas vasculares, y dentro de éstas las de arteria humeral son las más frecuentes (17); como se trata de la única arteria del brazo hasta nivel de su primera rama, debe ser siempre reparada mediante sutura o interposición de safena. Se le asocia frecuentemente lesión de nervios.
Arteria radial y cubital. Debe mantenerse permeable por lo menos un vaso distal al codo, siempre que el arco palmar esté completo (ya que son frecuentes sus anomalías). Esta condición se evalúa mediante el test de Alien (compresión alternada radial y cubital, apreciando el flujo en forma táctil o con Doppler).
Traumatismos vasculares de la extremidad inferior
Estos traumatismos vasculares constituyen el 28% de todas las heridas vasculares.
Vasos femorales. La ligadura de la arteria femoral o sus ramas se acompaña de un porcentaje de amputación cercano al 80%. Deben repararse mediante sutura o interposición de vena, evitando las prótesis plásticas por el alto riesgo de infección de esta área. La lesión venosa femoral suele repararse adecuadamente mediante fleborrafia lateral.
Vasos poplíteos. Siempre deben ser preservados, ya que su ligadura conduce indefectiblemente a la amputación en más del 73% de los casos. Se reparan siempre la arteria y la vena cada vez que sea posible hacerlo, ya que su omisión empeora el pronóstico de la reparación arterial.
Vasos tibiales. Debe intentarse la reparación de todos ellos o por lo menos de un vaso, salvo en lesiones aisladas distales de la tibial posterior, cuya ligadura es bien tolerada.
Si la reparación no es factible, o ha debido ligarse más de una vena, deberá asociarse una fasciotomía inmediata de los tres compartimentos aponeuróticos de la pierna a fin de minimizar la isquemia secundaria al edema post revascularización, especialmente severo cuando ésta ha sido incompleta.
Son indicaciones habituales para la realización de una fasciotomía la isquemia prolongada por 4-6 h antes de la revascularización, el edema severo compartamental, la presencia de lesión arterial y venosa combinada, la destrucción extensa de tejidos blandos, la elevación de la presión compartamental por encima de 45 mmHg y la ausencia de pulso distal luego de una revascularización comprobada mediante arteriografía postoperatoria.
Venas safenas. En lo posible deben tratar de preservarse por su eventual rol de colaterales venosas en la extremidad traumatizada, en especial cuando hay destrucción de venas profundas.
Traumatismos de los vasos abdominales
Si bien las lesiones de aorta abdominal e iliacas corresponden al 10% de las heridas vasculares, y las de vasos viscerales sólo al 3% de éstas, es dable esperarlas hasta en el 25% de todos los grandes traumatismos abdominales. Se deben a heridas penetrantes (de mejor pronóstico relativo), traumatismos cerrados o desaceleración (de pésimo pronostico); excepcionalmente son originadas por iatrogenias. Producen shock y hemoperitoneo libre, si bien los vasos renales y mesentéricos superiores dañados pueden evolucionar y desarrollar un hematoma retroperitoneal contenido (18).
Una hipotensión moderada mantenida luego de las medidas de reanimación constituye la clave diagnóstica de estas lesiones. El único signo útil, la ausencia de pulso femoral, sugiere lesión de iliacas, ya que la lesión de los vasos restantes carece de signos característicos. El lavado peritoneal así como la radiología simple resultan de escaso valor diagnóstico. Rara vez son enfermos susceptibles de esperar un estudio angiográfico.
Para su mejor manejo, y pese a que se abordan todos por laparotomía media, conviene clasificarlos según el área lesionada (19).
Área supramesocólica. Son lesiones raras, generalmente penetrantes; suelen requerir clampeo alto de la aorta, a veces supraceliaco, previa sección del pilar izquierdo del diafragma. Debe intentarse la sutura del vaso dañado. El tronco celiaco puede eventualmente ligarse, así como la mesentérica superior, pero ésta sólo en su origen. Debe evitarse la ligadura de la vena mesentérica por la congestión esplácnica que produce.
Área inframesocólica. La aorta se sutura o sustituye por prótesis. La herida de la cara anterior de la cava puede suturarse controlando previamente la hemorragia mediante clampeo; si éste no es factible, resulta útil comprimir simultáneamente la cava y sus afluentes con la mano abierta en forma de abanico. La herida de la cara posterior de la cava puede repararse abriendo antes longitudinalmente su cara anterior, la que luego debe repararse. Como última alternativa cabe ligar la cava infrarrenal, debiendo mantenerse al paciente después con las extremidades en alto y vendaje elástico durante algunos días.
Área lateral. Todo trauma penetrante de esta zona debe ser explorado. La lesión de la arteria renal rara vez da tiempo para un by pass o reimplante renal, terminando casi siempre en nefrectomía, ya que la tolerancia del riñón a la isquemia absoluta en condiciones de normotermia no supera los 45 minutos. La trombosis reciente de arteria renal (menos de 48 h) debe someterse a trombectomía, intentando rescatar ese riñon. La vena renal izquierda puede ligarse siempre que se conserve la circulación gonadal y suprarrenal, en tanto que la ligadura de la vena derecha obliga a realizar una nefrectomía inmediata.
Área pelviana. No deben ligarse las arterias iliacas comunes o externas, ya que en el 45% de los casos significará la pérdida de la extremidad; una iliaca interna puede ligarse sin inconvenientes si la contralateral está permeable. Deben tratar de reconstruirse las venas iliacas comunes y externas para evitar una trombosis venosa severa, aunque susceptibles de reparación posterior mediante una derivación venosa cruzada de Palma.
Área portal. Son lesiones bastante raras y posiblemente las de mayor gravedad dentro del abdomen. Exigen control proximal y distal de la vena hepática o porta a nivel del ligamento hepatoduodenal, realizado en forma digital o con pinzas vasculares. Las maniobras de Kocher y la movilización del cístico y colédoco ayudan a mejorar la exposición. La lesión de la porción retropancreática de la porta obliga a seccionar este órgano entre pinzas, ocluyendo previamente la vena mesentérica y el ligamento hepatoduodenal.
La infrecuente lesión de la porción retrohepática de la cava o de las venas suprahepáticas obliga a movilizar el hígado para exponerla; esto exige seccionar el ligamento triangular y los coronarios para abordarla en forma lateral. En ocasiones puede ser más adecuado completar una lobectomía hepática que intentar una reparación. El gran problema de esta zona lo constituye la dificultad de obtener una buena exposición en un campo exangüe. La avascularización del hígado
se obtiene luego de ocluir simultáneamente el ligamento hepatoduodenal, la aorta supraceliaca y
la cava bajo el hígado, situación mal tolerada en forma prolongada; para superarla se ha propuesto el uso de shunts transitorios transatriales o intracavos que derivan momentáneamente la sangre
hacia la aurícula derecha. Estos pueden confeccionarse con tubos endotraqueales o de drenaje torácico fenestrados, introducidos a través de la orejuela derecha (Figura 11), la cava misma o la vena femoral.
Figura 11. Esquema del "shunt" atriocavo para reparar una lesión de la porción retrohepática de la vena cava inferior.BIBLIOGRAFÍA
1.- Pedrini L, Stella A, Curti T. Iatrogenic vascular lesions. Int Angiology 1991; 10(4): 233-37.
2.- Lazarides M, Arvanitis D, Dayantas J. latrogenic arterial trauma associated with hip joint surgery: an overview. Eur J Vasc Surg 1991; 5(5):549-56.
3.- Ballard J, Blunt T, Malone J. Major complications of angioaccess surgery. Am J Surg 1992; 164:229-32.
4.- Khoury M, Batra S, Berg R. Influence of arterial access sites and interventional procedures on vascular complications after cardiac catheterizations. Am J Surg 1992; 164:205-9.
5.- Rutherford R. Diagnostic evaluation of extremity vascular injuries. Surg Clin North Am 1988; 68(4):683-91.
6.- Louridas G, Perry M. Datos básicos relacionados con los traumatismos vasculares. Anales de Cirugía Vascular 1989; 3(4):393-5.
7.- Sonneborn R, Plaza de los Reyes M, Espinoza R. Traumatismos vasculares agudos. Rev Chilena de Cirugía 1992; 44(1): 29-34.
8.- Pearce W, Whitehill T. Carotid and vertebral arterial injurie. Surg Clin North Am 1988; 68(4): 705-23.
9.- Khoury G, Jabbour Khoury S, Basil A. Penetrating trauma to the carotid vessels. Eur J Vasc Surg 1990; 4(6):607-10.
10.- Poblete R, Draper S, Icarte C. Compromiso cardiaco y vascular en traumatismos torácicos severos. Rev Chilena de Cirugía 1992; 44(2):206-10.
11.- Bidegain C, Mestres C. Traumatismos de los grandes vasos. Su incidencia y significación en la patología cardiovascular traumática. Rev Chilena de Cirugía 1992; 43(4): 362-7.
12.- Mattox K. Thoracic great vessel injury. Surg Clin North Am 1988; 68(4): 693-703.
13. Heberer G, Becker H, Dittmar H. Vascular injuries in politrauma. World J Surg 1983; 7:68-79.
14.- Fasquel J, Leguerrier A, Delambre J. Ruptures traumatiques de l'istme aortique a propos de trente et un cas operes de 1976 a 1988. Ann Chir Thorac Cardiovasc 1990: 44: 117-24.
15.- Mc Cullough J, Hollier L, Nugent M Paraplegia after thoracic aortic occlusión, influence of cerebro-spinal fluid drenaje. J Vasc Surg 1988; 7:153-60.
16.- Kurtoglu M, Ertekin C, Bulut T. Management of vascular injuries of the extremities. Int Angiology 1991; 10(2): 95-9
17.- Olmedo S, Sonneborn R, Ceroni E. Traumatismos vasculares. Cuadernos de Cirugía 1985; 29:335-42.
18.- Larraín E, Saa E, Jasen A. Heridas penetrantes abdominales con lesión vascular. Rev Chilena de Cirugía 1989; 41(4):340-3.
19.- Feliciano D. Abdominal vascular injuries. Surg Clin North Am 1988: 68(4):741-55.
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