INTERRUPCIÓN DE VENA CAVA INFERIOR EN TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Dr. Raúl Poblete Silva, F.A.C.S.
Equipo de Cirugía Vascular, Servicio de Cirugía Hospital Militar.

(Publicado Rev Chilena de Cirugía 1993; 45(3): 294-5)

INTRODUCCIÓN

La mayoría de los pacientes afectados por tromboembolismo pulmonar pueden ser manejados adecuadamente mediante un tratamiento anticoagulante convencional y, en algunos casos más severos con ayuda de una terapia trombolítica. Como la fuente embolígena predominante (+/- 85 % de los casos) asienta en las venas pelvianas o de las extremidades inferiores, la interrupción de la vena cava inferior surge como una alternativa terapéutica razonable en casos justificados.

Indicaciones para la interrupción de la cava inferior:

- Contraindicaciones formales para el uso de heparina.
- Complicaciones que obliguen a suspender el anticoagulante.
- Trombosis o embolización pulmonar recurrente durante una anticoagulación bien llevada.
- Profilácticas (en trombos ilíacos flotantes, tromboflebitis pelvianas supurativas o luego de trombectomías
iliofemorales).

Técnicas de interrupción extraluminal de la vena cava inferior:

Hoy rara vez se emplean, ya que para realizarlas debe abordarse la cava en forma extra o transperitoneal, con anestesia general o regional, a través de intervenciones de alta morbimortalidad:

- Ligadura con cintilla de algodón de la cava infrarrenal: la elevada recurrencia embólica, e importantes secuelas en las extremidades inferiores, la han desechado casi por completo.
- Plicatura mediante suturas: hoy casi descartada por su complejidad técnica.
- Ligadura parcial de la cava, compartamentalizándola en múltiples canales menores mediante la aplicación de clips externos de teflón (Moretz, Chávez, Adams-De Weese, etc.). Aunque proporciona una adecuada protección del tromboembolismo, tiene escasas secuelas venosas y una permeabilidad alejada superior al 85%, hoy sólo se utiliza de excepción en casos de cava inferior muy dilatada (mas de 28 mm), o para complementar otro procedimiento quirúrgico invasivo.

Técnicas de interrupción intraluminal de la cava inferior:

- Filtro intracavo de Mobin-Uddin: dispositivo en forma de paraguas con seis puntas radiadas, construido en Elgiloy multiperforado y recubierto con silástica heparinizada. Fue diseñado para ser introducido a través de una vena periférica, con anestesia local, y anclarlo bajo las renales. Su uso se ha descontinuado por la elevada incidencia de trombosis posterior al implante (+/- 70%.).
- Filtro de Greenfield: dispositivo cónico expansible, formado por seis alambres de acero terminados en pequeños ganchitos, el que es transportado dentro de un introductor endovenoso hasta que es liberado anclándolo idealmente bajo las renales, donde permite sólo el paso de émbolos menores de 3 mm de diámetro. Su permeabilidad superior el 95%, la posibilidad excepcional de implantarlo incluso por encima de las venas renales, y la reducida incidencia de complicaciones (implantación ectópica, migración, angulación, perforación de la cava, trombosis de la vena utilizada como acceso), así como la posibilidad de instalarlo con anestesia local, e incluso en forma percutánea, lo han transformado en el procedimiento de elección para interrumpir la cava.
- Dispositivos en etapa de introducción clínica, buscando mejorar el rendimiento o disminuir las complicaciones del anterior son: el filtro "bird nest" o nido de pájaro (Roehm-Gianturco), espira de titanio introducida a través de un catéter que, al ser liberado adopta la forma de un ovillo; como emplea introductores pequeños (12F), se supone que disminuye la incidencia de trombosis venosa secundaria al procedimiento; o el filtro autocentrante (LGM-2612 francés): dispositivo de acero y cobalto con estabilizadores de fijación en el lumen para impedir angulaciones; los filtros de Lund-Amplatz, Palestrat Cragg, Gunther, Filcard, Pietri, y otros en desarrollo buscan igual finalidad.

Implantación quirúrgica del filtro de Greenfield (Meditech R):

1. Siempre se requiere de una cavografía previa, destinada a medir el diámetro de la cava, descartar anomalías de ésta vena (duplicidad), la eventual presencia de trombos y confirmar la ubicación exacta de las venas renales.
2. Está contraindicado cuando el diámetro de la cava supera los 28 mm, ya que la base del filtro expandido mide sólo 30 mm de diámetro.
3. Se implanta preferentemente en forma quirúrgica a través de la vena yugular interna derecha (Sistema yugular JS-2846) y, excepcionalmente, por vena femoral derecha (Sistema femoral FS-2846). Recientemente se promueve su introducción percutánea utilizando el set de Coons/Amplatz, dotado de un dilatador venoso de 24F. (Sistema percutáneo CAS-24/23).
4. El filtro debe implantarse en la cava, bajo la vena renal más baja, con su vértice orientado hacia la aurícula
derecha; excepcionalmente podrá instalarse sobre las renales (anomalías venosas, trombos altos).
5. El filtro viene de fabrica plegado dentro de una cápsula fijada al introductor (Figura 1) para ser liberado en su ubicación definitiva, la que no podrá ser ya modificada; el sistema yugular no es intercambiable con el femoral, y se diferencia de éste por el diferente sentido en que libera el filtro.

Figura 1. Extremo proximal (intracavo) del filtro de Greenfield.










Cada set trae incorporadas las herramientas indispensables para reinstalar el filtro dentro de la cápsula cuando ello sea necesario.
6. El procedimiento debe realizarse con anestesia local, radioscopia y mesa quirúrgica radio traslúcida.
7. La vena yugular interna derecha se diseca por delante del esternocleidomastoídeo, liberándola en unos 4-5 cm de extensión, ligándola por arriba y rodeándola con una cintilla en su extremo clavícular. Si se eligiera el acceso femoral, se diseca la vena femoral común, ocluyéndola con cintillas en ambos sentidos, para facilitar su posterior reparación.
8. Luego de una flebotomía transversa amplia, capaz de permitir el paso de la cápsula (24F.), se introduce la guía de Seldinger, que constituye el eje del sistema, llevándola mas allá de la zona elegida para el implante.
9. Sobre ésta guía, se avanza el conjunto formado por el filtro, el estilete que lo liberara, la cápsula y su introductor. Previamente, deberá comprobarse que el estilete esté debidamente asegurado en su posición retraída mediante la tuerca de fijación correspondiente, y que el sistema completo esté irrigado con suero heparinizado introducido por la llave de paso principal y de la guía (Figura 2). Por la primera, deberá fluir continuamente suero heparinizado durante el implante.

Figura 2. Extremo distal del filtro de Greenfield.












10. Alcanzado el nivel adecuado (usualmente L2-L3, verificado con medio de contraste) el filtro podrá ser
liberado, para lo cual se suelta la tuerca que asegura el estilete, se sujeta éste firmemente en su posición y se retrae lentamente el introductor, lo que libera el filtro y permite su expansión y anclaje automático (Figura 3). Se liga la vena yugular, o se repara la femoral, y se cierra la incisión.

Figura 3. Esquema del filtro descendido desde la yugular hacia la cava inferior, hasta localizarlo inmediatamente por debajo de las renales, donde es liberado de su cápsula para que se expanda y ancle en las paredes venosas.