(Presentado en el 32° Congreso del Capítulo Chileno del American College of Surgeons, 1988)
INTRODUCCIÓN
Aunque infrecuente, la oclusión crónica de la vena ilíaca constituye una condición causante de severa incapacidad y limitación cuando ella es mantenida sin tratamiento. La hipertensión venosa distal que determina, solo ocasionalmente podrá ser compensada adecuadamente mediante el desarrollo de circulación venosa colateral, la que es usualmente escasa e insuficiente a este nivel, determinando síntomas de insuficiencia venosa crónica.
El problema se ve usualmente agravado por la presencia de hipertensión venosa asociada determinada por la existencia de venas comunicantes distales insuficientes, secundarias a una probablemente antigua trombosis venosa de la extremidad, que originó todo el cuadro, y que la mayoría de los pacientes registrará entre sus antecedentes.
La presencia de las venas comunicantes insuficientes podrá ser corregida en forma satisfactoria mediante una ligadura subaponeurótica de éstas venas; la corrección de la oclusión de la vena ilíaca, en cambio, presenta un problema de muy difícil manejo. Cockett (1) pensando que ésta oclusión era debida sólo a un fenómeno de compresión de la vena ilíaca por la arteria homónima, ha propuesto realizar una descompresión venosa ilíaca por vía abdominal, con resultados poco satisfactorios.
Solo en 1959 Palma (2, 3) propone un procedimiento realmente útil de descompresión venosa extra anatómica de la extremidad comprometida, utilizando la vena safena distal de dicha extremidad que se supone está dilatada. Dale (4) hace suyo y difunde éste original procedimiento, que consiste en desconectar la vena safena a nivel de la rodilla, llevando el segmento proximal, previa movilización y destrucción de sus válvulas, hacia la vena ilíaca contralateral a través de un túnel subcutáneo, anastomosándola a ésta en forma término lateral, permitiendo así el drenaje cruzado de la sangre venosa de la extremidad cuya ilíaca se encuentra ocluida.
Hemos tratado mediante la operación de Palma un grupo de pacientes portadores de una oclusión crónica de la vena ilíaca, debidamente controlados en forma prolongada. Divulgar esta técnica y los resultados alcanzados con su empleo constituye el propósito de esta presentación.
MATERIAL Y MÉTODOS
Entre Mayo de 1979 y Septiembre de 1987 hemos sometido a tratamiento quirúrgico, mediante derivación con vena safena cruzada, a 7 pacientes con una oclusión venosa ilíaca izquierda no recanalizada y altamente sintomática, ya que todos ellos tenían un desarrollo insuficiente de sus venas colaterales. Tres pertenecían al sexo masculino y cuatro al femenino; sus edades iban desde los 19 hasta los 55 años, con una media de 40 años. Sus síntomas, con una duración media de 6,5 años, eran fundamentalmente los mismos de cualquier insuficiencia venosa profunda crónica (TABLA I).
Tabla I.
Todos exhibían el antecedente clínico de una trombosis venosa iliofemoral izquierda, el que precedía en una media de 9 años al momento de la operación. En un caso, ésta trombosis fue secundaria a una herida glútea por proyectil de alta velocidad complicada, y en otro caso siguiendo a una histerectomía realizada por patología benigna. En todos ellos pudo demostrarse mediante una flebografía ascendente o una cintigrafía realizadas a ambos miembros inferiores, la presencia de una oclusión ilíaca izquierda relativamente extensa en el territorio comprometido, no recanalizada e indemnidad venosa de la ilíaca contralateral (Figura 1).
Figura 1a. Flebografía ascendente convencional de ambos miembros inferiores, demostrando la detención del medio de contraste a nivel de la ilíaca izquierda, mientras que la ilíaca derecha drena sin inconvenientes.
Figura 1b: Flebografía isotópica bilateral de miembros inferiores demostrando la oclusión de la vena ilíaca izquierda y la permeabilidad de la derecha.
En todos los casos la red colateral venosa era de escaso desarrollo, e incapaz de establecer un drenaje útil del área distal a la oclusión. Cuatro paciente presentaban concomitantemente evidencias de gruesas venas comunicantes insuficientes a nivel de sus piernas. La pletismografia realizada en los 4 últimos pacientes confirmó los mismos hallazgos.
Se operan los siete pacientes (Figura 2). En 4 casos, se realizó la desconexión de la vena safena izquierda a nivel de la rodilla, ligándola distalmente. El segmento proximal de ésta safena es liberado de sus afluentes hasta el cayado, destruyendo las válvulas mediante dilatadores; luego es tunelizado subcutáneamente por delante del pubis y anastomosado, termino-lateral, a la vena ilíaca derecha mediante sutura continua de Prolene 6/0.
Figura 2. A derecha, esquema de la derivación safena originalmente propuesta por Palma para drenar el miembro inferior izquierdo cuya ilíaca estuviera ocluida. A izquierda la derivación contraria, utilizada por nosotros, motivados por la carencia de una buena vena safena distal izquierda.
En los 3 casos restantes, y por estimarse poco adecuados el calibre o la calidad de la vena safena izquierda, se derivo con la misma técnica llevando ésta vez la vena safena derecha, que se dejó conectada con su cayado, hacia la vena femoral común izquierda, a la que se anastomosó. En cada caso se dejo un drenaje aspirativo en el túnel subcutáneo. Seis pacientes fueron tratados durante la cirugía con Dextrán, y todos con heparina subcutánea hasta su deambulación normal; luego se les mantuvo con antiagregantes en forma prolongada.
En cuatro pacientes se realizo, en un segundo tiempo, la ligadura subaponeurótica de las venas comunicantes insuficientes.
RESULTADOS
Los 7 pacientes se encuentran en control periódico en nuestro Servicio, sometidos a controles clínicos, de laboratorio y a una evaluación cintigráfica de la permeabilidad de sus puentes venosos. El periodo de control va desde los 6 hasta los 89 meses de realizada la derivación venosa.
Cinco pacientes conservan absolutamente permeables sus puentes venosos cruzados, lo que es demostrado mediante flebografia isotopica con Tc-99m (5), (Figura 3). Cuatro de ellos se encuentran totalmente asintomático sin edema, várices secundarios, lipodistrofia ni recurrencia de ulceras; solo uno presenta leve edema residual vespertino que controla adecuadamente con medias elásticas.
Figura 3ª: Flebografía isotópica del miembro inferior izquierdo, cuya ilíaca se encontraba ocluida, luego de una derivación de Palma. Se observa el puente venoso permeable.
Figura 3b: Otro control postoperatorio de un puente venoso de Palma permeable de acuerdo a la flebografía isotópica.
Dos de los puentes venosos se demostraron ocluidos con la cintigrafía (Figura 4): uno corresponde a una derivación de la safena izquierda y otro a derivación de la safena derecha. El primero de estos pacientes, que mantiene una excelente circulación venosa colateral, se encuentra también asintomático. El otro, que carece de adecuada red colateral, presenta en cambio un importante edema de la extremidad, y se encuentra en espera de ser sometido a una reintervención, con la idea de instalar una segunda derivación venosa cruzada con la safena remanente.
Figura 4. Puente venoso de Palma ésta vez ocluido en la cintigrafía isotópica de control.
COMENTARIO
Pese a que la incidencia de oclusión venosa ilíaca crónica se estima tan baja, como que ocurriría sólo en el 1-2 % de todas las trombosis venosas profundas (6), su existencia plantea un desafió difícil de vencer. Tanto la operación ideada por Palma, que utilizamos en cuatro pacientes, como su variante inversa empleada en los restantes, han permitido una significativa paliación de la severa hipertensión venosa determinada por el bloqueo a nivel iliaco existente en cada caso.
El flujo, derivado a través del puente cruzado de safena, será dependiente del calibre que éste vaso presente o pueda alcanzar, y parece ser ideal o solo levemente sub optimo, y compensado además en forma bastante adecuada por las colaterales venosas preexistentes, las que se mantienen después de la intervención.
Esta intervención a su vez, siendo técnicamente meticulosa construye un procedimiento bien tolerado, de bajo riesgo, que permite obviar una intervención abdominal, y cuyos resultados los hemos visto de inmediato, tanto que en ocasiones hemos estado tentados de posponer, por meses incluso, la ligadura de las venas comunicantes insuficientes asociada. No hemos comprobado efecto deletéreo alguno sobre la extremidad contralateral atribuible al mayor flujo.
El control alejado de la permeabilidad del puente venoso se hizo inicialmente a través de una flebografía convencional, la que los demuestra en forma muy deficiente; la flebografía isotópica en cambio, permite visualizarlos en magnifica forma, separando al mismo tiempo el drenaje que se hace por éste medio, de aquel debido a las vías colaterales de derivación. Por ello nos parece el método de elección para realizar el control postoperatorio de éstos pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
1. Cockett, FB., Thomas, M. The iliac vein compression syndrome. Br. J. Surg.1965; 52(10):816.
2. Palma, E.C., Esperon, R. Tratamiento del síndrome post tromboflebitico mediante transplante de safena interna. Bull. Soc. Surg. Uruguay 1959; 30:115.
3. Palma, E.C.,Esperon, R. Vein transplants and grafts in the surgical treatment of the post phlebitic syndrome. J. Cardiovasc. Surg 1960;1:94.
4. Dale, W.A.Reconstructive venous surgery. Arch. Surg.1979; 114:1312.
5. Neubauer, S., Suárez, L., Cornejo, I., Schlam, I., Poblete, R. Evaluación alejada de la operación de Palma con flebografía isotópica. Abstracts IV World Congress World Federation of Nuclear Medicine and Biology, pag 609-P-IX Nov 1986, B. Aires, R. Argentina.
6. Dale, W.A. Venous by pass surgery. Surg.Clin. of N.A. 1982; 62(3):391.
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