(Publicado Cuad Chilenos de Cirugía 1993; 37: 213-4)
Cuando hablamos de taponamiento cardíaco instintivamente lo asociamos con la variante sobreaguda de éste cuadro, que casi siempre se debe a un traumatismo penetrante torácico. Olvidamos que el taponamiento en la mayoría de los casos obedece a variadas causas, las que en no pocas ocasiones resultan ser de tipo maligno y suelen presentarse en pacientes deteriorados (Tabla 1).
Su manejo convencional dependerá de la cuantía y velocidad de instalación del derrame, así como de la repercusión que provoque sobre el débito cardíaco del paciente; así éste puede oscilar desde la simple observación mientras se maneja médicamente la condición subyacente, hasta llegar al drenaje del pericardio, único o seriado mediante una o más pericardiocentesis. Cuando se producen recidivas, o aparece una constricción severa, se aconseja realizar en cambio un drenaje amplio del pericardio, resecándolo en forma significativa (1).
Este procedimiento permite aliviar adecuadamente la constricción aguda, prevenir una constricción crónica y obtener muestras para cultivo y estudio histológico.
Las alternativas de drenaje quirúrgico amplio del pericardio son varias, debiéndose optar por una que, junto con cumplir con los requisitos básicos de un buen procedimiento de drenaje (Tabla 2), resulte al mismo tiempo adecuada de acuerdo al estado del paciente.
La primera técnica que se describió, y que resulta altamente invasiva, fue la pericardiectomía parcial o total, realizada a través de una toracotomía lateral o medioesternal, la que resulta particularmente útil para tratar constricciones crónicas.
La segunda técnica propuesta, y tan invasiva como la anterior, consiste en crear, a través de una toracotomía lateral, una verdadera fenestración del pericardio por delante del frénico de unos 9-12 cm2, la que se ha denominado ventana pericárdica (2). Permite obtener un drenaje prolongado hacia la pleura, por lo que es especialmente beneficioso en derrames agudos libres o tabicados, ya que mientras se ejecuta puede desbridarse la cavidad pericárdica; su eficacia parece depender, más que del diámetro de la ventana misma (3), de la posible aparición de adherencias firmes entre el epicardio y el pericardio
Una variante más reciente de la fenestración anterior ha surgido ante la posibilidad de realizar la ventana pericárdica a través de la vía subxifoidea; ésta técnica, si bien resulta menos invasiva ya que evita una toracotomía amplia y puede realizarse incluso con anestesia local, hace difícil desbridar el pericardio en su totalidad y puede resultar difícil de ejecutar en el paciente obeso o en aquéllos con un reborde costal cerrado.
Otra técnica bastante reciente (4) es la posibilidad de intentar el drenaje percutáneo del pericardio mediante un catéter pigtail, guiándolo por un ecocardiograma bidimensional; ha resultado un procedimiento útil en derrames agudos, pero no permite por el momento obtener biopsias y su uso se ha visto limitado por una alta incidencia de recurrencias.
En junio de 1992 han aparecido las primeras publicaciones dando cuenta de la posibilidad de
drenar el pericardio mediante la creación de una ventana pericárdica intratorácica, la que es llevada a cabo utilizando técnicas toracoscópicas (5, 6), y la que como tal aparece como mínimamente invasiva, si bien requiere para su ejecución de anestesia general (Tabla 3).
BIBLIOGRAFÍA
1. Piehler J, Schaff H, Orszulak T: Surgical management of effusive pericardial disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90: 506-16
2. Levin B, Aaron B: The subxiphoid pericardial window. SGO 1982; 155: 804-6
3. Sugimoto J, Little A, Ferguson M: Pericardial window: Mechanisms of efficacy. Ann Thorac Surg 1990; 50: 442-5
4. Kopecky S, Callaban J, Tajik J: Percutaneous pericardial catheter drainage: report of 42 consecutive cases. Am J Cardiol 1986; 58: 633-5
5. Kiffner E, Benecke P: Endoscopic pericardial fenestration. A minimally invasive method of diagnosis and therapy of pericardial effusion. Chirurg 1992; 63(6): 516-7
6. Ozuner G, Davidson P, Isenberg J: Creation of a pericardial window using thoracoscopic techniques. SGO 1992; 175: 69-70
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