ISQUEMIAS AGUDAS Y CRÓNICAS DE EXTREMIDADES DE CAUSA INHABITUAL

Drs. Raúl Poblete S., Sergio Draper J., Leopoldo Suárez P., Servicio de Cirugía, Hospital Militar. Santiago

(Publicado Rev Chilena de Cirugía 1988; 40(2): 135-8)

RESUMEN

Los autores analizan un grupo de 15 pacientes que han presentado isquemias de extremidades de causas inhabituales, las que se apartan del mecanismo etiológico de la clásica oclusión arterioesclerótica y presentan una evolución también diferente, dejándose constancia de las pautas de estudio utilizadas en cada caso, los tratamientos realizados y los resultados obtenidos. Se enfatiza la severidad de estas isquemias y su rápida evolución, y los malos resultados que se logran cuando ya hay necrosis establecida en etapas avanzadas de la afección, que se traducen, no tanto en una mayor mortalidad sino en la necesidad de realizar más amputaciones mayores. PALABRAS CLAVES: Isquemias arteriales agudas y crónicas periféricas, insuficiencia
arterial no arterioesclerótica.

SUMMARY

The treatment and evolution of fifteen patients suffering from different non artherosclerotic accute of chronic peripheral arterial inssuficiency is presented. All exhibited severe ischemia or necrosis. The etiology and treatment are analized in each case. The poor prognosis if the lessions are not recognized in the first moment is emphazised. Medical treatment was used as a first measure in all patients followed by surgical specific treatment.
KEY WORDS: Accute or chronic peripheral arterial inssuficiency, non atherosclerotic arterial inssuficiency.

INTRODUCCIÓN

El común denominador de las oclusiones arteriales agudas o crónicas de las extremidades es, casi siempre, su origen arterioesclerótico oclusivo que dificulta un adecuado flujo arterial distal. Existe sin embargo, un grupo de isquemias más infrecuentes en las cuales este mecanismo no participa en forma preponderante, siendo por este motivo, susceptibles de presentarse comprometiendo ambos sexos y las extremidades superiores tanto como las inferiores (1, 2, 3, 4, 5, 6). Hemos tenido oportunidad de tratar algunas de estas isquemias no usuales; su descripción documentada, el manejo que de ellas se hizo y los resultados alcanzados constituyen el objetivo de esta comunicación,

MATERIAL Y MÉTODO

Durante los últimos diez años hemos tenido ocasión de asistir a 15 pacientes con isquemias de las extremidades, de gran severidad, que obedecían a causas inhabituales, las que pudieron ser adecuadamente documentados. Ninguna pudo ser atribuida a oclusión arterial arterioesclerótica típica ni a embolias de origen central.
Según sus diferentes etiologías, las hemos clasificados como secundarias a síndromes del opérculo torácico y del robo de la subclavia, a arteritis y periarteritis, síndromes de compartamentalización, inyección intraarterial de drogas, a microembolización desde placas periféricas no oclusivas, pero ulceradas o desde aneurismas asintomáticos, y secundarias a interrupciones del arco palmar. No hemos incluido aquellas secundarias a tromboangeítis obliterante, agentes físicos ni síndromes de Raynaud (Tabla 1).














Todos han presentado, desde su ingreso, una isquemia severa o necrosis de extensión variable en una o más extremidades, sin clara predilección por algún sexo o edad y ha sido el estudio posterior el que ha permitido precisar la etiología en cada caso.
Desde el primer momento en cada paciente se instituyó un tratamiento médico agresivo, combinando tratamiento anticoagulante con antiaagregantes plaquetarios, vasodilatadores por vía general o intraarterial y simpatectomía médica. La infección local se previno con medidas locales y profilaxis antibiótica.
La arteritis arsenical, que además de necrosis periungueal múltiple exhibía las manifestaciones cutáneas típicas, fue tratada con dimercaprol en forma prolongada; aquélla periarteritis presumiblemente nodosa, de acuerdo al estudio histológico, que presentaba necrosis parcial de ortejos, recibió además corticoides en forma prolongada. Los síndromes compartamentales que exhibían necrosis extensa al ingreso, se trataron además, con elevación de la extremidad o fasciotomía seguida de alguna exéresis circunscrita.
El estudio de estos pacientes, que frecuentemente fue cronológicamente posterior al inicio de la terapia, consistió básicamente en determinaciones de niveles de colesterol y triglicéridos, de antitrombina III, de arsénico en pelos y uñas y estudios de viscosidad sanguínea y electroforesis de proteínas y fibrinógeno, realizados de acuerdo a las sospechas clínicas.
El estudio arterial no invasivo se realizó mediante el análisis de los pulsos con doppler, pletismografía y fotopletismografía de dedos y ortejos. Resultó de escasa contribución diagnóstica, salvo algunas excepciones, ya que la red arterial proximal, usualmente se comprobó normal, y por la presencia de áreas necrosadas dolorosas el examen no siempre pudo realizarse completamente.
Las arteriografías y flebografías realizadas, en ocasiones en forma dinámica, permitieron en cambio, obtener una excelente correlación entre el cuadro clínico y la supuesta etiología (Figuras 1, 2, 3).
Establecido con certeza el diagnóstico etiológico en cada caso, se removió quirúrgicamente la causa cada vez que fue posible hacerlo, o se realizó otro procedimiento específico, como revascularización, simpatectomía, embolectomía, fasciotomía o simplemente, exéresis como última alternativa.


Figura 1. Fotopletismografía digital en un síndrome del opérculo torácico.


















Figura 2. Arteriografía en un síndrome de robo de la subclavia izquierda. Se advierte la oclusión de la subclavia proximal en su origen y su llene distal desde la arteria vertebral izquierda en forma retrógrada.













Figura 3. Arteriografía en reposo (arriba) y dinámica (abajo). Se advierte, en éstas últimas, la compresión arterial de la subclavia a nivel del punto de inserción del escaleno anterior.











RESULTADOS

El tratamiento médico, aún cuando rara vez modificó la causa, en cada caso logró una muy buena respuesta inmediata, con regresión de las isquemias recibidas aún sin necrosis extensa establecida, en tanto que permitió que se circunscribieran más distalmente estos últimos casos, que finalmente llegaron a requerir una exéresis, aunque más circunscrita que la que era previsible esperar (Tabla 2).












La respuesta al tratamiento médico resultó excepcionalmente buena en los casos de microembolias y en las isquemias debidas a arteritis y s del opérculo torácico. Las exéresis que fue preciso realizar se efectuaron en forma tardía en ocho pacientes, siendo amputaciones mayores en sólo dos casos y menores en los seis restantes.
No hubo fallecimientos atribuibles a las modalidades de tratamiento utilizadas ni se produjeron complicaciones por esta causa.
El período de control postoperatorio se extiende, desde los cinco meses hasta los diez años, con una media de seguimiento de 42 meses. Se realizó control no invasivo de perfiles arteriales en 14 pacientes, mostrando todos los casos, una evidente mejoría circulatoria en relación al estado previo, aún cuando los registros no sean enteramente comparables por la variable de necrosis ya señalada.

COMENTARIO

Se tiende a considerar a estas isquemias inhabituales como una condición relativamente benigna, lo que a la luz de la experiencia presentada constituye un error, ya que aunque las hemos visto aparecer en pacientes prácticamente sanos, también aparecen en pacientes muy deteriorados agravando su condición previa.
En su génesis, hemos podido evaluar el rol preponderante de otros agentes etiológicos, sin relación con la clásica oclusión arterial arterioesclerótica, como son el traumatismo arterial discreto pero repetitivo presente en las compresiones a nivel del opérculo torácico, la competencia de flujos en el síndrome del robo de la subclavia, la compresión venosa en los síndromes compartamentales limitando progresivamente el flujo arterial, la microembolización a partir de placas no oclusivas y hemodinámicamente no significativas o de aneurismas asintomáticos, el efecto de la deshidratación y la hipotensión en las sepsis, la alteración de las paredes arteriales por fenómenos inflamatorios en las arteritis y la importancia de las variantes anatómicas, existentes en algunos individuos, en la isquemia por interrupción del arco palmar.
El conocimiento de esta última condición, es un claro ejemplo de prevención de accidentes en el curso de procedimientos arteriales invasivos.
Con las modalidades de tratamiento realizados, los resultados obtenidos en este grupo de pacientes han sido buenos en cuanto a la conservación de la vida, y aceptables en cuanto a funcionalidad de la extremidad comprometida. La remoción de la causa originaria, cuando fue posible de realizar, permitió más que modificar la evolución inmediata, prevenir la recurrencia de episodios isquémicos por igual causa en el futuro del paciente, lo que parece haberse obtenido hasta el momento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mercier, A.; Houel, F.; David, G.: Les complications vasculaires des syndromes de la traversée thoracobrachial. Chirurgie 1981; 107: 433.
2. Hyde, G.; Peck, D.; Powell, D.: Compartments syndromes. Ann. Surg. 1983; 49: 563.
3. Karmody, A.; Powers,; S. Monaco, V.: Blue toe syndrome. Arch. Surg. 1976; 111: 1263.
4. Melliere, D.; Bourgeois, A.; Becquemin, J. P.: Les microembolies des membres superieurs d'origine arterielle. Chirurgie 1981; 107: 428.
5. Riccota, J.; Saidder, J.; Andrew, J.: Management of acute ischemia of the upper extremity. Am. J. Surg. 1983; 145:661.
6. Lynch, D.; Key, J.; White, R.: Management and prevention of infiltraron and extravasation injury. Surg. Clin, of N.A. 1979; 59:939.