* Equipo de Cirugía Vascular, Servicio de Cirugía Hospital Militar, Santiago # Internos, Servicio de Cirugía.
(Publicado Boletín Chileno de Cardiología 1988; 7(4): 350)
INTRODUCCIÓN
La amputación de una extremidad no es más que la etapa final en el tratamiento quirúrgico de algunos enfermos vasculares. Hemos destacado previamente que, por diversas razones, no es infrecuente que se descuide e ignore la extremidad contra lateral en quienes llegan en algún momento a requerir ésta cirugía, impidiéndose así una buena evaluación y algún tratamiento preventivo de ésta última, que a no dudarlo presenta un riesgo cierto de seguir el mismo camino de la anterior (1,2).
No ha sido debidamente destacado entre nosotros el futuro del paciente vascular amputado, tanto en relación a sus expectativas de vida como del riesgo de amputación que enfrenta la extremidad remanente. Ambos aspectos serán revisados en el presente trabajo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos seguido durante cinco años un grupo de 120 pacientes vasculares que han sido sometidos a 125 amputaciones, mayores o menores de miembros inferiores, en el Servicio de Cirugía del Hospital Militar de Santiago. Corresponden a pacientes de ambos sexos con una edad media de 71 anos. Un 70,8% de ellos eran diabéticos y el 40,8% hipertensos. Al momento de ser sometidos a una amputación presentaban su extremidad contra lateral intacta, esto es sin cirugía previa, aun cuando fueran portadores de patología en ella.
Fue estudiada la cicatrización de la amputación inicial según sus niveles, y los periodos de sobrevida tanto de los pacientes como de la extremidad remanente, comparando la sobrevida de éste grupo de pacientes con aquella esperable en una población similar normal, y estudiando cuantas extremidades inicialmente intactas llegaron a requerir una exeresis durante el periodo de control.
RESULTADOS
La amputacion inicial fue realizada a nivel supracondíleo en 51 extremidades, infracondileo en 14 y distal en las 60 restantes, obteniéndose una cicatrización primaria en el 88,4%, 78,5% y 46,6% de las extremidades según los niveles vasculares seleccionados (Tabla 1). Un 32% de las amputaciones primarias debió someterse a algún tipo de reamputacion a fin de obtener una cicatrización definitiva.
Tabla 1.Fallecieron un total de 11 pacientes en los primeros 30 días de su operación o reoperación, obteniéndose así una mortalidad de 9,1% en la presente serie.
Durante el periodo de seguimiento alejado, del total de 109 sobrevivientes a una amputación inicial, han desaparecido del control un total de 16 pacientes, y hemos visto fallecer a 18 (16,5%), todos ellos por diversas patologías relacionadas con su amputación inicial, o con los factores generales de riesgo presentes en ellos. Así el análisis actuarial de la sobrevida de estos pacientes, nos muestra que la mayoría de los sujetos en estudio, una vez amputados, tendrán una expectativa de vida similar o superior que la de una población de la misma edad (Figura 1). Cabe recordar que la edad media de este grupo fue de 71 años, cifra muy similar a los 71,48 años que corresponde a las esperanzas de vida al nacer en el país, en el quinquenio 1985-1990, según datos de la Dirección Nacional de Estadísticas y Censo.
De los 91 pacientes restantes, 11 (12%) han debido someterse durante el periodo de seguimiento a algún proceso de revascularización de la extremidad remanente, por presentar ésta algún tipo de fenómeno isquémico de mayor o menor grado. Han llegando a requerir de una amputación contra lateral, mayor o menor en igual periodo, un total de 23 pacientes (25,2%). El análisis actuarial revela así que el 20 % de los pacientes amputados inicialmente, y que sobreviven, llegaran a perder su extremidad contra lateral antes de los 24 meses desde su operación inicial (Figura 2).
Figura 2COMENTARIO
Hemos deseado dar una señal de alerta sobre el sombrío pronostico que enfrenta el paciente deteriorado que, en algún momento de su enfermedad vascular ha requerido de la amputación de una extremidad inferior, no tanto en relación con su posibilidades de sobrevida alejada, sino en cuanto a las posibilidades de conservar su extremidad remanente.
Los avances logrados en los últimos años por la cirugía vascular se han traducido, mas que nada, en una reducción de la mortalidad operatoria y una mejor expectativa de vida posterior en este tipo de pacientes, sin que se aprecie el impacto de las diferentes técnicas diagnosticas, o de revascularización, en la posibilidad de prevenir la perdida de la extremidad contra lateral en ellos, manteniéndose al respecto cifras pesimistas en las diversas series publicadas, que dan cuenta de porcentajes de amputación contra lateral de hasta un 50 % (3). La realidad entre nosotros la desconocemos, por la carencia de comunicaciones sobre los resultados alcanzados por los diferentes centros que realizan esta cirugía, si bien suponemos no debiera diferir demasiado de la obtenida por nuestro grupo, la que puede sintetizarse en una mortalidad de un digito, y un riesgo de amputación contra lateral de 20 % a los dos años.
El proceso de la arterioesclerosis es de por si difuso, afecta grandemente a éste grupo de pacientes y necesariamente debe esperarse con frecuencia un cierto compromiso bilateral en ellos, hecho que con frecuencia se olvida. Es quizás esta, otra razón que explique el que la extremidad contra lateral de quien se amputa tienda a ser pobremente considerada, mal estudiada y explorada, tanto por encontrarse asintomático en ese momento, como por el comprensible deseo de no agregar otro procedimiento a un paciente usualmente sometido ya a múltiples procedimientos previos de salvataje sobre su otra extremidad.
Si bien no existe un tratamiento único o especifico para la extremidad contra lateral en peligro, el estudio exhaustivo y sistemático de éstas es el único que puede revertir el mal futuro que actualmente les acecha.
RESUMEN
La amputación de una extremidad no es mas que la etapa final en el tratamiento quirúrgico de algunos enfermos vasculares.
Cuando ésta llega a ser necesaria, no es infrecuente comprobar que suele ignorarse el destino de estos pacientes y, lo que es mas importante, el futuro de su extremidad contra lateral. Para aclarar ambos aspectos se realiza el seguimiento, por cinco años, de 120 pacientes que al ser amputados tienen la extremidad contra lateral intacta. Deben revascularizarse 11 de ellos y 16 se pierden del control. El análisis actuarial de los sobrevivientes demuestra que sus expectativas de vida se comparan con ventajas a las de la población de edad similar, mientras que el 20 % de las extremidades remanentes llegaran también a la amputación antes de los dos años.
BIBLIOGRAFÍA
1. Gautier, R., Aubert, M., Guidicelli, H., Bonneton, N. Le probleme du membre restant chez l'arteritique ampute. Chirurgie 1976:102,738
2. Couch, N., David, J.,Tilney, N. Natural history of the leg amputee. Am.J.Surg.1977:133,469
3. Bodily, K., Burgess, E. Contralateral limb and patient survival after leg amputation. A.J. Surg.1983:146,280
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