TRAUMATISMOS VASCULARES

Dr. Raúl Poblete Silva

(En Poblete, R., Patología Arterial y Venosa, A Yuri Ed, Santiago, Chile, 1994: 289-316)

GENERALIDADES

Mientras la enfermedad oclusiva arterial muestra una tendencia a la estabilización, o lenta regresión gracias al mejor control de sus factores de riesgo, la patología vascular traumática ha seguido un camino inverso incrementándose fuertemente en el mundo y recientemente con mayor fuerza en nuestro medio, producto de nuestra emergente incorporación al mundo desarrollado con todas sus características que en éste aspecto han resultado bastante poco alentadoras.
Así hemos asistido imperceptiblemente a un aumento continuo del parque automotriz y la velocidad de desplazamiento, al reemplazo de hábitos y costumbres por otras más riesgosas, a la difusión y el uso indiscriminado de armamento altamente sofisticados y al empleo masivo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, que ocasionalmente pueden llevar a secuelas lamentables.
Ello viene aparejado con una mejor y mayor disponibilidad de recursos terapéuticos modernos, con la difusión, por las sociedades científicas, de los más novedosos procedimientos y técnicas de reanimación y tratamiento del politraumatizado y la aparición de veloces unidades móviles que hacen posible el rescate de accidentados que hasta ahora morían en el sitio del accidente. Así, tanto en la práctica civil como militar, si bien la incidencia de heridas vasculares parece ir en incremento, las posibilidades de recuperación libre de secuelas han aumentado siguiendo un camino paralelo, haciendo descender los índices de amputación desde un 49 %, como ocurría después de las ligaduras arteriales que se practicaron hasta la Segunda Guerra Mundial, hasta cifras cercanas al 13 % en años recientes, cuando se han generalizado las técnicas de reparación vascular (1, 2, 3).
Todo ello insensiblemente ha contribuido a cambiar las prioridades que el conocimiento del trauma vascular debe ocupar entre nosotros, resultando el dominio del tema hoy de imperiosa necesidad tanto para el médico general como para el especialista (4, 5).
Como hasta ahora el traumatismo vascular no era considerado así, no son pocos quiénes desconocen aspectos actualmente importantes en ésta patología, su manejo y sus resultados.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA DE LA LESIÓN VASCULAR

La mayor parte de las lesiones arteriales o venosas resultan de la acción directa de diversos elementos punzantes sobre las paredes del vaso, en forma tal que determinan su efracción. Aquí, es necesario separar los elementos que actúan solamente a través de una penetración física en la pared del vaso, causando un daño muy localizado como son las armas blancas, las iatrogenias y los proyectiles de baja velocidad (Figuras 1 y 2), de los otros que actúan comprimiéndolos y dislacerándolos en forma relativamente extensa, como resulta con frecuencia en las atriciones, aplastamientos o desaceleraciones características de los accidentes del tránsito (6, 7) (Figura 3) y finalmente, de aquéllos agentes devastadores que dañan extensamente tanto el vaso como los tejidos vecinos mediante fenómenos combinados de cavitación seguida de succión y disipación de energía cinética, como ocurre con los proyectiles de alta velocidad (más de 1500 pies/seg.) y la penetración de esquirlas (8) (Figuras 4, 5 y 6).


Figura 1. Herida por bala de baja velocidad (pistola) del cuello, sin salida del proyectil. Radiografía del paciente a su ingreso. Sufre una perforación de la carótida común izquierda que pudo ser reparada mediante sutura.








Figura 2a. Lesiones arteriales iatrogénicas que hoy se ven con cierta frecuencia: disección de la arteria femoral e ilíaca derechas durante la realización de una arteriografía motivada por una causa no relacionada con dichos vasos.








Figura 2b: Oclusión completa, y aguda de la arteria ilíaca derecha después de una angiografía realizada para estudiar una oclusión arterial femoropoplítea.
















Figura 3a: Traumatismos vasculares debidos a accidentes del tránsito: atrición de ambos muslos, con destrucción de la arteria femoral en una pierna y de la vena femoral en la otra.











Figura 3b: Por idéntica causa, lesión de la arteria poplítea izquierda. Se advierte que la vena safena utilizada en la reparación fue obtenida de la pierna derecha.












Figura 4a: Herida transfixiante de la región del opérculo torácico derecho por proyectil de alta velocidad. Aspecto alejado del orificio de entrada.













Figura 4b: Aspecto alejado del orificio de salida del mismo proyectil, el que destruyó la arteria subclavia, que debió ser reconstituida con una prótesis de dacrón.












Figura 5a: Lesiones por proyectiles de alta velocidad: destrucción de arteria y vena femoral derechas por esquirlas, una vez reparadas.














Figura 5b: Gravísima destrucción de todos los vasos de la pierna por un proyectil de alta velocidad disparado desde larga distancia. Se aprecia durante la intervención, el rasgo de fractura de la tibia (el peroné fragmentado había desaparecido completamente), y un puente venoso con safena recién implantado.










Figura 6a: Control angiográfico alejado de una reparación vascular; reemplazo por safena de un segmento de la arteria femoral superficial.









Figura 6b: Control angiográfico alejado de un reemplazo de la arteria axilar izquierda por una prótesis de dacrón.
















La incidencia significativa de lesiones asociadas producidas por el mismo agente causal hace que muchas veces el compromiso vascular sea producto no del agente mismo, sino secundario a una fractura o luxación, como suele ocurrir en las fracturas de costillas o rodilla (9).


DISTRIBUCIÓN

La distribución de las lesiones vasculares según los diversos segmentos corporales varía considerablemente según los criterios de selección que se utilicen. Así, la afectación de uno u otro vaso arterial o venoso difiere enormemente cuando se considera una u otra población, o analiza su incidencia en la práctica civil o militar. En forma aproximada (Tabla 1), se puede estimar que la siguiente distribución global se acerca bastante a la realidad (10, 11):


Tabla1. Distribución de lesiones vasculares.






DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de lesión vascular debe ser realizado en forma correcta y oportuna; el compromiso vascular como consecuencia de un traumatismo cerrado (desaceleración, compresión) ocurre sólo en el 10 % de los casos, mientras que los traumatismos penetrantes (arma blanca, proyectil de alta o baja velocidad, esquirlas, etc.) son responsables del 90 % de los casos restantes.
La mayor incidencia dentro de éste último grupo corresponde a las heridas por proyectil (50 %), seguida por las heridas por arma blanca (35 %) y las iatrogenias, que resultan ser los agentes causales hasta en el 5 % de los casos, siendo casi siempre consecuencia de alguna instrumentación endovascular diagnóstica, terapéutica o de procedimientos quirúrgicos, usualmente traumatológicos u ortopédicos (12, 13, 14, 15).
Sugieren fuertemente la posibilidad de una lesión arterial algunos signos (Tabla 2) cuya incidencia resulta variable de acuerdo al territorio comprometido (16):


Tabla 2. Signos de lesión arterial.






Debe pensarse además en lesión arterial cada vez que se compruebe (17):

- Hematoma estable moderado.
- Hematoma desproporcionado a la lesión.
- Herida o traumatismo vecino al trayecto de un vaso importante.
- Presencia de soplos.
- Daño neurológico asociado.
- Shock persistente sin una explicación clara.
- Ensanchamiento del mediastino.
- Trauma cerrado o penetrante del área del opérculo torácico.
- Hematuria profusa.
- Grandes fracturas de pelvis con hematoma o sangrado importante.

La estrategia de estudio y manejo que deba adoptarse ante cada caso de traumatismo vascular dependerá básicamente del grado de urgencia con que éste se presente (Figura 7).


Figura 7. Estrategia de estudio aconsejable ante un trauma vascular.











El tipo de herida arterial que se comprueba con mayor frecuencia cuando se comprometen los grandes vasos arteriales o venosos del tronco, es una laceración o dislaceración extensa de un segmento del vaso (38 % de los casos); con menor frecuencia, se constatan una sección (32%), una herida puntiforme (21 %) o una contusión (9 %), hallazgos que resultan más frecuentes cuando se ven afectados los vasos más distales de las extremidades. El hallazgo de un seudoaneurisma, o de una fístula arteriovenosa post traumática, no es atributo habitual del paciente traumatizado agudo, sino corresponden más bien a secuelas alejadas susceptibles de presentarse en ellos (Figura 8).


Figura 8. Seudoaneurisma de la arteria subclavia derecha debido a herida por proyectil.
















Las lesiones de otros órganos o sistemas asociadas al traumatismo vascular resultan ser, en su mayoría producto del mismo agente causal de éste, y no es infrecuente que agraven y compliquen la evolución del mismo (18). Al trauma arterial se asocian con frecuencia las lesiones de las venas satélites que ocurren en el 34 % de los casos, del aparato digestivo (25 %), del esqueleto (17 %), de nervios contiguos (15 %) o pulmonares (12 %).
El estudio no invasivo resulta de escasa utilidad en el trauma vascular agudo porque, además de retardar la terapia las lesiones que presenta el paciente, éstos suelen imposibilitar su traslado para el examen y/o impedir la colocación de los sensores del doppler o manguitos de pletismografía; así sólo ocasionalmente resultan útiles el doppler o el eco doppler, así como en pacientes estables la ecografía, la TAC con medio de contraste o la RNM.
La arteriografía se indica solamente en pacientes estabilizados y básicamente por dos razones:
- Para descartar una eventual lesión arterial (Figura 9):
- Para evaluar una lesión comprobada (Figuras 10, 11, 12).
Suele indicarse ante la ausencia o disminución de pulsos, presencia de hematoma en expansión o pulsátil, frémitos o soplos sobre vasos vecinos a una lesión, fracturas de pelvis importantes o luxaciones de la rodilla, presencia de ensanchamiento del mediastino, hematuria importante y mantenida, en traumas penetrantes o cerrados del área del opérculo torácico y en casos de traumatismos cerrados y algunos penetrantes del cuello con o déficit neurológico o sin él (19, 20). Debe realizarse sólo en pacientes estables; aquellos hemodinámica mente inestables deben ser conducidos de inmediato a pabellón, donde el mismo cirujano puede eventualmente ejecutarla.


Figura 9. Angiografía demostrando la presencia de una trombosis de la arteria femoral debida a una atrición. Se puede observar la fractura del fémur.









Figura 10. Oclusión aguda de la arteria subclavia izquierda provocada por una iatrogenia.










Figura 11. Oclusión de la arteria subclavia derecha por una herida producida por un proyectil de alta velocidad.











Figura 12a: Oclusión arterial aguda producida por penicilina benzatina administrada en el glúteo izquierdo. Por movimientos involuntarios, y debido a la presión de administración, los microcristales penetran hasta la ilíaca izquierda. Se advierten las múltiples amputaciones de las ramas arteriales pequeñas de la ilíaca y la femoral






Figura 12b: En el mismo paciente, un gran émbolo cristalino en la poplítea distal que debió ser extraído.









La presencia de lesión venosa se detecta con mayor dificultad y muchas veces su existencia se comprueba sólo durante la exploración quirúrgica; debe sospecharse cada vez que se esté en presencia de un hematoma desproporcionado a la lesión, luego de descartado un eventual compromiso arterial. Rara vez se emplea flebografía para éste propósito.

TRATAMIENTO

Luego de reanimar el paciente cada vez que sea necesario, la primera prioridad específica del manejo del traumatismo vascular la tiene el control de la hemorragia, que en la inmensa mayoría de los casos se obtiene por la simple compresión del foco; ésta debe mantenerse tanto durante el traslado del paciente hasta la mesa quirúrgica como durante la inducción anestésica.
Cuando la ubicación de la herida vascular haga imposible controlar la hemorragia mediante éstas medidas, deberá ocluirse el vaso en forma circunstancial, empleando cualquier elemento disponible que permita evitar la muerte por exanguinación (Figuras 13, 14).


Figura 13. Sección arterial del brazo derecho, y neumotórax luego que el paciente, un niño, atravesara violentamente una puerta vidriada. Control de la hemorragia mediante compresión.












Figura 14. Destrucción de la vena subclavia derecha, y hemotórax masivo, por proyectil de alta velocidad. Paciente trasladado en helicóptero desde 400 km de distancia. Ingresa vivo y se recupera gracias a que una desconocida colega, médico general, logra controlar parcialmente la hemorragia externa utilizando un manojo de pinzas Kelly, que introduce a ciegas en la herida.







En las extremidades debe evitarse el uso de torniquetes, o de mangos de isquemia por compresión, por su deletéreo efecto posterior, salvo que se trate de situaciones imposibles de controlar mediante otras medidas; en éste caso el período de isquemia deberá ser reducido al mínimo.
Las heridas vasculares se abordan a través de incisiones que por lo general resultan paralelas al trayecto de los vasos; ubicada ésta, se comprime por el ayudante mientras el cirujano diseca y controla con clamps vasculares el vaso aferente y el eferente.
En ausencia de pinzas vasculares, pueden utilizarse para ocluir el vaso cintillas de algodón, elásticos de goma o simplemente los dedos del ayudante. Nunca debe intentarse suturar un vaso arterial latiendo.
Cada vez que se realice la oclusión de un vaso arterial o venoso es indispensable heparinizar de inmediato al paciente (usualmente 5.000 U. e.v.), proceso que luego, si se desea puede revertirse con protamina, ya que una adecuada reparación vascular no requiere anticoagulante en el período postoperatorio.
Toda lesión debida a traumatismo penetrante se considerará contaminada; debe lavarse reiteradamente el campo con suero y emplear profilaxis antibiótica (para éste efecto preferimos cefalosporinas de primera generación).
Como las heridas por arma blanca producen casi siempre una perforación o sección bastante neta del vaso comprometido, por lo general requieren de mínima debridación durante la exploración; en cambio, aquéllas que resultan de un traumatismo cerrado y especialmente las debidas a proyectiles de alta velocidad con importante daño vascular que se extiende mucho mas allá del área macroscópicamente comprometida, exigen realizar siempre una extensa desbridación, que luego obliga a reconstruir interponiendo vena safena o prótesis (Figura 15).


Figura 15.



















Las venas lesionadas, por lo general pueden ser reparadas mediante sutura término-terminal o simplemente lateral (ya que aún cuando en éste caso queden algo estenóticas, es raro que se ocluyan con posterioridad) o pueden eventualmente ligarse.
Toda reparación arterial se realiza con material irreabsorbible fino, con aguja incorporada (preferentemente Prolene o Nylon) realizando la totalidad de la sutura en forma corrida o, si se desea, interrumpiéndola en dos o tres partes para evitar una estenosis (o a puntos separados en los vasos de pequeño calibre), cuidando siempre que la íntima quede incorporada en cada punto para evitar una trombosis posterior por la disección de ésta.
Antes del término de la sutura, deben evacuarse los detritus y trombos que suelen formarse en ambos extremos del vaso que se repara, lo que se realiza soltando alternadamente los clamps vasculares. Si con ésta maniobra no se obtiene buen flujo retrógrado, deberán explorarse ambos cabos con una sonda de Fogarty para extraer dicho material.
Como elemento protésico para las arterias de las extremidades se prefiere la vena safena autóloga, extraída del mismo paciente e instalada en posición invertida, o confeccionado un puente con la técnica in situ, dado que minimiza el riesgo de infección siempre presente; en los gruesos vasos del tronco deberán utilizarse en cambio prótesis artificiales, preferentemente de PTFE o Dacrón knitted.
Como norma general, toda prótesis debe quedar siempre recubierta con tejidos viables y fuertemente vascularizados a fin de impedir su inmediata exteriorización, o una posterior dehiscencia de las suturas por infección; en traumas severos es frecuente recurrir a la movilización de extensos colgajos musculares con éste propósito.
Si al restablecer la circulación en un vaso arterial no queda un buen latido sobre él, deberá presumirse una falla técnica y repararse de inmediato; usualmente se comprobará un desprendimiento de la íntima, una invaginación de un borde o una sutura estenótica.
En términos generales, se estima que es posible realizar la sutura directa de un vaso arterial o venoso comprometido por trauma en el 13-43 % de los casos, y la resección segmentaria del vaso seguida de una anastómosis directa en el 16-49 % de ellos, mientras que sólo es posible una resección de la arteria afectada seguida de un reemplazo por vena en el 5-60 % de las reparaciones, y por prótesis en el 3-30 % de los casos restantes.
Se reserva la ligadura arterial como única alternativa terapéutica para aquellos casos de lesiones distales en que se sabe que la interrupción definitiva del vaso no traerá aparejadas secuelas de importancia (21, 22). También para aquellos casos en que, si bien la vitalidad alejada de la extremidad parezca incierta o poco probable, se carezca de los medios indispensables para intentar la reparación vascular.
Ante la elección de ésta última alternativa deberá iniciarse de inmediato una terapia anticoagulante endovenosa con el fin de minimizar la extensión proximal y distal del trombo y planificar con extrema urgencia la derivación del paciente a un centro debidamente dotado.
La amputación primaria de una extremidad por causa vascular traumática queda reservada a los pocos casos en los cuáles la extensa destrucción ósea, articular, neurológica o de partes blandas hace imposible sostener la viabilidad posterior de dicha extremidad en forma razonable.

RESULTADOS

El resultado global de la cirugía del trauma vascular es actualmente bastante aceptable si se exceptúan algunas lesiones específicas; así la permeabilidad alejada de las reparaciones vasculares por trauma (mediante las diversas técnicas) oscila entre un 80-98%, con una incidencia de amputación, cuando están comprometidas arterias mayores de sólo un 2-4%, una incidencia de infección de hasta 5% y una mortalidad global de 10-16% (23, 24).



ANÁLISIS DEL TRAUMA VASCULAR SEGÚN ÁREA DE PRESENTACIÓN

Traumatismos de los vasos del cuello.

Constituyen el 7 % de todas las lesiones arteriales, siendo casi siempre producto de heridas penetrantes de la región (25). Como la mayor parte del flujo cerebral se hace a través de las carótidas, su lesión es significativamente más seria que la de las vertebrales, cuyo aporte de flujo es mínimo.
Para entender cabalmente la problemática que plantea la lesión vascular en ésta área, es preciso recordar que la tolerancia cerebral a la isquemia es un fenómeno con una importante individualidad, y que un bajo porcentaje de población afectada puede ser portador de interrupciones del polígono de Willys o de patología oclusiva carotídea o vértebrobasilar, hechos de difícil conocimiento previo al accidente y que pudiera explicar algunas secuelas neurológicas postoperatorias en éstos individuos.
Además, debe tenerse en cuenta que, según las mediciones de flujo realizadas en modelos animales e intraoperatorias en humanos, se ha establecido que el flujo cerebral normal (carotídeo más vertebral) es de unos 50 cc/min/100 g de tejido cerebral (26), que cuando desciende por debajo de 18 cc/min/100 g se aplana el registro EEG, y bajo 15 cc/min/100 g ocurre lo mismo con los potenciales evocados (umbral de flujo eléctrico). Si el flujo desciende por debajo de los 10 cc/min/100 g desaparece todo signo de vida, paralizándose la bomba de Na/K y fragmentándose el ATP (umbral de flujo de membrana).
Entre ambos umbrales existe un área de flujo crítico, que se ha denominado área de penumbra isquémica dentro de la cuál, en especial si es mantenida en forma prolongada no es posible predecir posterior viabilidad cerebral, pudiendo ser la causa de algunos impredecibles resultados tras la oclusión accidental de los vasos del cuello (27).

Traumatismos carotídeos:

Son muy graves, con frecuentes lesiones asociadas de tráquea, esófago, laringe, médula espinal o nervios craneanos (facial, hipogloso y glosofaríngeo). Por el gran hematoma que los acompaña, exigen un adecuado control de la vía aérea y una resolución pronta de parte del cirujano (28, 29, 30).
La lesión carotídea suele ser tangencial y no sangra mucho al exterior, a diferencia de la lesión de las yugulares que se acompañan de profusa hemorragia externa. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre con la lesión de las carótidas, las venas yugulares lesionadas pueden ser ligadas por lo general con tranquilidad.
La angiografía pre operatoria sólo es mandatoria en los traumatismos cerrados del cuello, y en aquéllos abiertos cuando están comprometidas la zona I (del opérculo torácico) o la zona III (del ángulo de la mandíbula).
El paciente puede ingresar neurológicamente indemne o con compromiso de conciencia superficial o profundo.
Cuando está indemne, podrán aparecer secuelas neurológicas en tan sólo uno de cada veinte casos; si al momento del ingreso se advierte sólo un compromiso de conciencia superficial, cabe esperar la recuperación del 90 % de los casos cuando se les revasculariza, contra un 67 % de aquéllos en que sólo se liga la arteria comprometida; si el compromiso de conciencia al ingreso es severo, únicamente se recuperará el 37 % de los revascularizados y apenas el 14 % de aquéllos sometidos a ligadura (31).
Únicamente cabe esperar la recuperación del 20 % de los pacientes ingresados en coma profundo.
Conviene abordar las carótidas a través de una cervicotomía anterior, por delante del esternocleidomastoídeo; para mejorar la exposición en algunas lesiones altas, puede ser necesario realizar maniobras adicionales como subluxar el maxilar o seccionar el vientre anterior del digástrico, el estilogloso y el estilofaríngeo (32) (Figura 16).


Figura 16. Vista operatoria. Doble perforación de la carótida común izquierda producida por un proyectil de baja velocidad. Ambas lesiones pudieron ser suturadas.












Si la operación se prevee larga y se dispone de la infraestructura adecuada, puede ser útil emplear un shunt carotídeo transitorio convencional (como los shunt de Sundt o Javid) (Figura 17) para mantener una perfusión cerebral adecuada durante la reparación; a veces únicamente resulta posible ligar la carótida, con el consiguiente riesgo de infarto cerebral por propagación del trombo distal hacia las cerebrales anteriores.


Figura 17. Sunt de Sundt para mantener la circulación cerebral durante la cirugía carotídea.









Si se intenta la reparación, debe preferirse la anastomosis T-T o la interposición de safena tanto en la carótida común como en la interna; la carótida externa puede ser ligada sin problemas. En ocasiones, para suplir una falta de continuidad de la carótida interna proximal podrá ligarse la carótida externa indemne en su parte más alta, para luego movilizarla hacia la carótida interna distal y anastomosarla a ella (Figuras 18 y 19)


Figura 18. Reemplazo de un segmento de la carótida común derecha por vena safena. Herida por proyectil de alta velocidad.









Figura 19. Angiografía selectiva postoperatoria luego del reemplazo de un segmento de la carótida común, lesionada por una esquirla de alta velocidad.

















Traumatismos de las arterias vertebrales:

Aunque más infrecuentes y bastante benignos, su reparación resulta sumamente laboriosa (33). El daño ocurre habitualmente a nivel C4-6, lo que hace aconsejable abordarlos preferentemente a través de la vía supraclavicular, seccionando el esternocleidomastoídeo y/o el escaleno anterior con el debido respeto por el frénico.
Cuando la lesión es más alta deberán abordarse por vía posterior, ya que a ese nivel la arteria vertebral sigue las raíces de las apófisis transversas.
La ligadura de una arteria vertebral es bien tolerada, salvo por el 1.8 % de los individuos, por lo cuál ésta pudiera constituir el tratamiento de elección en casos difíciles.

Traumatismos vasculares torácicos.

Han aumentado fuertemente, llegando a constituir hoy el 17 % de todas las heridas vasculares (34, 35, 36).
El traumatismo torácico cerrado es el causante de la mayoría de las lesiones de la aorta, arteria innominada y subclavias, mientras que las heridas penetrantes y las iatrogenias son responsables de las restantes. La mayor mortalidad se produce actualmente en las lesiones de la aorta torácica, del origen de los vasos del cuello y vasos a nivel del opérculo torácico, mientras que la mayor morbilidad corresponde a las secuelas neurológicas de la extremidad superior, de muy lenta recuperación y atribuibles tanto al traumatismo mismo como a la isquemia secundaria.
El paciente suele ingresar severamente comprometido; debe ser evaluado cuidadosamente, para priorizar su atención y clasificación como politraumatizado. Si está estable, permitirá un estudio radiológico y de laboratorio mínimo. Si se dispone de arteriografía, ésta permitirá precisar el sitio y extensión exacta de la lesión.
Quién ingresa agónico o clínicamente muerto podrá ser sometido al beneficio de una toracotomía izquierda en el box de examen, destinada a ocluir su aorta torácica a fin de mejorar la perfusión coronaria y facilitar el masaje cardíaco; ésta maniobra desesperada, que se justifica cuando se dispone de un pabellón adyacente, ha permitido rescatar algunos enfermos antes perdidos.

Traumatismos de aorta, grandes vasos y de la extremidad superior:

Los primeros se ven actualmente hasta en el 50 % de los grandes politraumatizados que ingresan vivos a los Servicios de Urgencia, llevando a la muerte por taponamiento cardíaco, hemorragia masiva u obstrucción respiratoria. Se comprometen con mayor frecuencia los vasos intercostales y pulmonares. El hemotórax o hemoneumotórax que producen puede ser tratado exitosamente, en el 85 % de los casos mediante una simple toracostomía con tubo; los pacientes restantes, por continuar inestables, necesitarán cirugía mayor .

Vías de abordaje recomendables según el vaso que se desea controlar:

A. Anteriores:
- Toracotomía ánterolateral: si es realizada a nivel del 4-5 espacio intercostal izquierdo resulta útil para manejar las lesiones del corazón y del pericardio; a la derecha, para controlar la ácigos y la vena cava superior.
Realizada a nivel del 2º espacio a uno y otro lado, permite un excelente abordaje de las arterias y venas subclavias, especialmente cuando se realiza plano a plano en forma extrapleural hasta encontrar el vaso afectado, el que estará ampliamente disecado por el hematoma local contenido (37) (Figura 20).
- Toracotomía medioesternal: resulta de elección en heridas complejas del corazón, aorta ascendente, arteria pulmonar y vena cava superior; si se realiza limitada a la mitad superior del esternón, expone adecuadamente la emergencia de los troncos supra aórticos. Combinada con una cervicotomía lateral, permite acceder muy satisfactoriamente al origen de los vasos del cuello.
- Trap door, toracotomía en bisagra o en charnela (es una doble toracotomía ánterolateral unilateral, unida por una esternotomía parcial): es una excelente vía para exponer los vasos subclavios, pero resulta de difícil reparación posterior.


Figura 20. Vía de abordaje subclavicular, excelente para tratar, en forma incluso extrapleural, las lesiones de las subclavias o axilares.












B. Posteriores:
- Toracotomía pósterolateral: realizada a nivel del 4-5 espacio permite, a derecha, abordar la vena ácigos y la vena cava superior; a izquierda, la aorta descendente. En ambos hemitórax, expone adecuadamente los vasos del hilio pulmonar.

Lesiones vasculares específicas de la región:

1. Tronco innominado: Es frecuente su desinserción, con formación de un seudoaneurisma agudo (38); éste debe ser resecado, reconstituyendo el vaso con un puente protésico desde la aorta ascendente (Figuras 21 y 22). La vena innominada derecha debe ser siempre reparada en tanto que la izquierda puede ser ligada sin problemas posteriores.


Figura 21. Cavografía: desinserción del tronco braquiocefálico derecho debida a desaceleración violenta en un politraumatizado.
















Figura 22: a) Una alternativa de reparación de la desinserción del tronco braquiocefálico, ligando la subclavia distal y llevando un puente desde la raíz de la aorta hacia la carótida común.
b) Esquema de la intervención terminada. Es preferible revascularizar ambas arterias.






2. Subclavias: Se dañan por heridas penetrantes o sufren aplastamiento por la clavícula o las costillas fracturadas (Figura 23). Por la rica red colateral existente a nivel de la cintura escapular, puede mantenerse inicialmente hasta en el 50 % de los casos el pulso periférico, hecho que puede inducir a errores de apreciación.


Figura 23. Fractura compleja de la región del opérculo torácico derecho, acompañada de hemotórax, por caída desde unos siete metros sobre el hombro. Dislaceración completa de la arteria subclavia, que debió ser reparada con prótesis.









La ligadura de la arteria subclavia es bien tolerada en el 90 % de los casos; sin embargo es aconsejable intentar siempre su reparación precoz, para evitar el deletéreo efecto del hematoma sobre el plexo braquial, hecho que ha sido sindicado como responsable de parte importante de las frecuentes secuelas neurológicas que se observan tras ésta lesión (39) (Figuras 24 y 25).
Si con el fin de mejorar la exposición resulta indispensable seccionar la clavícula, ésta maniobra debe ser seguida de una osteosíntesis para evitar una grosera deformidad posterior del hombro. La lesión del plexo braquial debe repararse de inmediato si se cuenta con experiencia y elementos de microcirugía. En caso contrario deberán solamente afrontarse los nervios con sutura irreabsorbible y visible para facilitar su reparación diferida.


Figura 24. Dislaceración de la arteria subclavia corregida a través de un abordaje subclavicular. Se aprecia la excelente exposición. La zona destruida de la arteria está delimitada entre los "clamps" de Potts, mientras que la vena se advierte intacta.











Figura 25. Otro abordaje subclavicular para tratar una grave destrucción de los vasos axilares y subclavios. Esta vez, la exploración exige la penetración pleural para abordar el tronco braquiocefálico, y la incisión debe extenderse hacia el brazo por el surco deltopectoral para ubicar la arteria braquial.









3. Axilares: Siempre debe ser explorada y reparada esta lesión, resultante casi siempre de una herida penetrante. Aunque afortunadamente infrecuentes (sólo alcanzan al 2.9 % de las lesiones vasculares), en el 40 % de los casos se les asocia lesión venosa que las agrava (40) (Figura 26). El gran hematoma que usualmente las acompaña debe ser drenado para disminuir el riesgo de compromiso neurológico por compresión. Se abordan adecuadamente por vía subclavicular prolongada hacia el surco deltopectoral.


Figura 26. Reparación de una arteria axilar dañada por una herida penetrante.















4. Vena cava superior y ácigos: Son vasos de muy alto flujo, por lo que su lesión conduce habitualmente a una rápida exanguinación (Figuras 27 y 28). La cava debe siempre repararse mediante sutura lateral, o interponiendo una neovena confeccionada con una espiral de safena (41), ya que las prótesis plásticas suelen ocluirse precozmente. La vena ácigos se puede ligar sin problemas.


Figura 27. Radiografía simple. Herida transfixiante subclavicular por proyectil de alta velocidad. Sección de vena subclavia.









Figura 28. Hemomediastino por perforación de la vena subclavia por un catéter de reposición sanguínea durante un cuadro de shock.









5. Arteria pulmonar y vasos del hilio: Su lesión, en especial la avulsión de los hilios trae aparejada una alta mortalidad. Resulta siempre difícil reparar por separado los vasos pulmonares cuando lesionados; en casos desesperados, un clampeo masivo con pinzas vasculares seguido de una lobectomía o neumonectomía puede resultar salvador.

6. Aorta ascendente y arco aórtico: Se lesionan por lo general por heridas penetrantes o yatrogenias; pueden suturarse bajo clampeo de exclusión parcial, luego de controlar digitalmente la hemorragia. Las lesiones de la cara posterior del arco aórtico requieren by pass cardiopulmonar para una adecuada reparación.

7. Aorta descendente: Puede dañarse por el movimiento de cizalla de la región del istmo en las desaceleraciones violentas. Produce hemorragia masiva inmediata y en raros casos la formación de un seudoaneurisma contenido por la adventicia. El 50 % de los pacientes no presentará inicialmente signos exteriores que hagan presumir la existencia de la lesión. Esta se debe sospechar por los antecedentes del trauma y la radiografía (ensanchamiento del mediastino, borramiento del botón aórtico, desplazamiento del esófago y tráquea, elevación del bronquio fuente, hemotórax) y deberá confirmarse con TAC con inyección de medio de contraste o arteriografía (Figura 29).


Figura 29. Dislaceración de la aorta descendente debida a desaceleración. Angiografía preoperatoria.


















Sólo podrá ser intervenido el 6 % de pacientes capaces de sobrevivir por más de 45 minutos al accidente, ya que los restantes fallecen en el sitio del suceso (42). Se abordan por toracotomía izquierda; la lesión es casi siempre una sección rara vez neta de la aorta, usualmente distal a la emergencia de la subclavia (43) Figuras 30, 31 y 32).


Figura 30. Rotura de la aorta torácica por desaceleración. Aspecto del hematoma durante la cirugía.









Figura 31. Rotura de la aorta torácica. Extensión del segmento dislacerado distal a la subclavia izquierda.














Figura 32. Rotura de la aorta torácica. Vista de la zona luego de instalada la prótesis aortoaórtica.















Para obviar los problemas derivados de la hipertensión proximal e hipotensión distal propios del clampeo aórtico alto se ha propuesto el empleo de by pass extracorpóreo, que resulta riesgoso por la necesidad de anticoagular al paciente; de shunts transitorios atrombogénicos, como el de Gott o la simple reparación de la aorta sin adoptar medidas especiales de protección. Ninguna suprime completamente el riesgo de paraplegia por isquemia medular que resulta esperable en no menos del 7 % de los casos (44, 45).
Recientemente se ha propuesto monitorizar los potenciales evocados sómato-sensitivos medulares como indicadores de isquemia, así como monitorizar la presión del LCR distal, permitiendo un drenaje parcial de éste liquido antes o durante el clampeo aórtico y la infusión de vasodilatadores como papaverina o prostaciclina, medidas que parecieran ser efectivas para disminuir la incidencia de ésta complicación (46).

8. Arteria humeral: La lesión de los vasos de la extremidad superior tiene una incidencia del 35 % entre todas las heridas vasculares, y dentro de éstas las de arteria humeral son las más frecuentes (47). Como hasta su bifurcación se trata de la única arteria del brazo, por encima de su primera rama debe ser siempre reparada mediante sutura o interposición de safena. Se le asocia frecuentemente lesión de nervios.

9. Arteria radial y cubital: Debe mantenerse permeable por lo menos un vaso distal al codo, siempre que el arco palmar esté completo (ya que no son infrecuentes sus anomalías) (Figuras 33 y 34). Esta última condición debe ser siempre evaluada mediante el test de Allen (compresión alternada radial y cubital, apreciando el flujo contralateral en forma táctil o con doppler).


Figura 33. Sección de las tres arterias del pliegue del codo por herida cortante.















Figura 34. Isquemia grave de la mano siguiendo a una cateterización de la arteria radial durante un cuadro de shock. Obviamente, en éste caso, el arco palmar estaba incompleto.














Traumatismos vasculares de la extremidad inferior:

Constituyen el 28 % de todas las heridas vasculares (48).
1. Vasos femorales: La ligadura de la arteria femoral o sus ramas se acompaña de un porcentaje de amputación cercano al 80 %. Deben repararse siempre mediante sutura o interposición de vena, evitando las prótesis plasticas por el alto riesgo de infección en ésta área. La lesión venosa femoral suele repararse adecuadamente mediante fleborrafia lateral (Figura 35).


Figura 35: Inyección accidental de penicilina benzatina intraarterial glútea. Un mes después, en la zona glútea puede apreciarse el sitio de inyección. Hubo pérdida parcial de dedos y un acortamiento muy importante del miembro, el que ha requerido de múltiples procedimientos traumatológicos posteriores.









2. Vasos poplíteos: Siempre deben ser preservados ya que su ligadura conduce indefectiblemente a la amputación en más del 73 % de los casos (Figura 36). Se debe reparar siempre la arteria; la vena cada vez que sea posible hacerlo, ya que omitir su reparación empeora significativamente el pronóstico de la reparación arterial (49) (Figura 37).


Figura 36. Fractura bilateral de fémur por atrición, con un hematoma del lado izquierdo desproporcionado. La exploración mostró una sección de la arteria poplítea, y un desgarro de la vena. Ambas lesiones fueron reparadas.











Figura 37. Sutura de una arteria poplítea lesionada por un arma cortante.














3. Vasos tibiales: Debe intentarse la reparación de por lo menos de un vaso distal a la trifurcación de la poplítea; la ligadura en las lesiones aisladas distales de las tibiales es por lo general bien tolerada (50) (Figuras 38, 39 y 40).


Figura 38. Gravísima lesión de pierna producida, a distancia, por un proyectil de alta velocidad. Sección de todas las arterias y algunas venas, destrucción del ciático políteo externo y doble fractura.











Figura 39. Destrucción arterial de la pierna por proyectil de alta velocidad. Inmovilización ósea externa.














Figura 40a: Sección de arteria tibial anterior por bala de alta velocidad. Aspecto de la arteria luego de la desbridación.














Figura 40b: Reemplazo del segmento destruido por un injerto de safena invertida.


















Cuando la reparación no es factible, o ha debido ligarse más de una vena, deberá asociarse una fasciotomía inmediata de los tres compartimentos aponeuróticos de la pierna a fin de minimizar la isquemia secundaria al edema post revascularización, especialmente severo cuando ésta fue incompleta (51) (Figura 41).


Figura 41. Visión alejada de una fasciotomía de los tres compartimentos de la pierna, luego de una reparación vascular compleja.













Son indicaciones habituales para realizar una fasciotomía la isquemia prolongada por más de 4-6 hrs antes de la revascularización, el edema severo compartamental, la presencia de lesión arterial y venosa combinada, la destrucción extensa de tejidos blandos, la elevación de la presión compartamental por encima de los 45mm Hg. y la ausencia de pulso distal luego de una revascularización permeable, comprobada mediante arteriografía post operatoria.

4. Venas safenas: Deben tratar de preservarse por su eventual rol de colaterales venosas en la extremidad traumatizada, en especial cuando hay destrucción de venas profundas.

Traumatismos de los vasos abdominales:

Si bien las lesiones de la aorta abdominal y arterias ilíacas no constituyen más del 10 % de las heridas vasculares y las de vasos viscerales tan sólo el 3 % de éstas, es dable esperar su ocurrencia hasta en el 25 % de todos los grandes traumatismos abdominales.
Son producidas como consecuencia de diversas heridas penetrantes (de mejor pronóstico relativo), traumatismos cerrados o desaceleración (de pésimo pronóstico) y excepcionalmente originadas por iatrogenias. Producen casi siempre shock y hemoperitoneo libre, aunque ocasionalmente el compromiso de vasos renales y mesentéricos superiores puede evolucionar hacia la formación de un hematoma retroperitoneal contenido (52).
La clave diagnóstica para sospechar éstas lesiones será la presencia de una hipotensión moderada, mantenida luego de las medidas de reanimación.
El único signo que puede ser útil en ellas es cuando se comprueba la ausencia de pulso femoral, hecho que, de estar presente, sugiere lesión de arteria ilíaca. La lesión de los restantes vasos abdominales carece de signos característicos. Asimismo el lavado peritoneal y la radiología simple resultan de escaso valor diagnóstico en éstos pacientes, que además por su inestabilidad rara vez son susceptibles de esperar un estudio angiográfico.
Para su mejor manejo y pese a que todas estas lesiones se abordan por laparotomía media, conviene analizarlas por separado según el área lesionada (53, 54):

1. Area supramesocólica: Los principales vasos que pueden comprometerse en ésta región son además de la aorta supracelíaca, el tronco celíaco y sus ramas, los vasos mesentéricos superiores y la porta en su porción retropancreática.
Si bien se lesionan rara vez, producto de traumatismos casi siempre penetrantes, su reparación resulta sumamente laboriosa y suele requerir de la sección del pilar izquierdo del diafragma a fin de realizar un clampeo alto de la aorta, que incluso a veces puede ser supracelíaco (Figura 42).


Figura 42a y b: Posibilidades de abordaje de la región supracelíaca de la aorta para su control en situaciones de emergencia, a) rechazando el esófago hacia la derecha, b) hacia la izquierda. En cualquiera de las alternativas la maniobra no resulta fácil, debiéndose liberar digitalmente, o seccionar, las fibras musculares de los pilares del diafragma en forma cuidadosa antes de ocluir la aorta (a, b, c)













Siempre se debe intentar reparar el vaso dañado, si bien el tronco celíaco y sus ramas, así como la arteria mesentérica superior, pueden eventualmente ligarse, pero ésta última sólo en su origen. Debe evitarse la ligadura de la porta y la vena mesentérica, por la elevada mortalidad y severa congestión esplácnica que produce.

2. Area inframesocólica: Pueden dañarse aquí la porción infrarrenal de la aorta y la cava inferior en su porción infrahepática. La aorta se sutura o sustituye por prótesis (Figura 43).


Figura 43. Sutura de herida de la bifurcación de la aorta abdominal producida por un proyectil de baja velocidad. Angiografía de control postoperatoria.









La herida de la cara anterior de la cava puede suturarse controlando previamente la hemorragia mediante oclusión con pinzas vasculares o compresión mediante tórulas. Si esto no es factible, resulta efectivo controlar la hemorragia comprimiendo simultáneamente la cava y sus afluentes con la palma de la mano abierta en forma de abanico. Las heridas de la cara posterior de la cava puede repararse a veces con facilidad si se rota parcialmente la vena, lo que puede exigir ligar algunas venas lumbares; también pueden repararse a través de su cara interna si antes se abre longitudinalmente su cara anterior, la que luego debe repararse (Figura 44).


Figura 44. Esquema de la reparación de una herida de la cara posterior de la cava inferior, a través de una abertura de la pared anterior. La hemostasia se mantiene mediante una compresión manual de las venas lumbares, y la cava se ocluye por arriba y abajo del área lesionada.








Como última alternativa cabe ligar la cava infrarrenal, debiendo mantenerse posteriormente al paciente con las extremidades en alto, vendaje elástico e idealmente anticoagulado durante algunos días.

3. Area lateral: Todo trauma penetrante de esta zona debe ser siempre explorado, dado que básicamente puede afectar a los vasos renales y al riñón. La lesión de la arteria o vena renal debiera ser reparada mediante sutura, puesto que la gravedad del paciente rara vez permite realizar un by pass, o una reparación in situ o ex situ seguida de un reimplante renal.
Casi siempre que la sutura es irrealizable se terminará en una nefrectomía de urgencia ya que la tolerancia del riñón a la isquemia absoluta en condiciones de normotermia no supera los 45 minutos. Una alternativa útil cuando se desea prolongar el período de isquemia segura de éste órgano, es perfundirlo con solución de Collins fría mientras se repara el vaso comprometido.
Una trombosis reciente de la arteria renal (menos de 48 hrs.) deberá someterse a trombectomía intentando rescatar ese riñón.
Las venas renales deben ser suturadas cada vez que sea posible, sin olvidar que una vena renal izquierda destruida puede ligarse impunemente siempre que se conserve la circulación gonadal y suprarrenal, mientras que la ligadura de la vena renal derecha obliga a realizar una nefrectomía inmediata.

4. Área pelviana: No deben ligarse las arterias ilíacas comunes o externas, ya que en el 45 % de los casos significará la pérdida de la extremidad, mientras que una arteria ilíaca interna puede ser ligada sin inconvenientes si la contralateral se encuentra permeable.
En la medida de lo posible, deben tratar de reconstruirse las venas ilíacas comunes y externas para evitar una trombosis venosa severa, aunque susceptible de reparación posterior mediante una derivación venosa cruzada de Palma.

5. Area portal: Afortunadamente son lesiones vasculares bastante raras (se describen en menos del 5 % de todos los traumatismos hepáticos) pero posiblemente las de mayor gravedad dentro del abdomen.
Su reparación requiere un control tanto proximal como distal de la vena hepática, o de la vena porta a nivel del ligamento hepatoduodenal, el que puede ser realizado en forma digital o mediante pinzas vasculares. Las maniobras de Kocher, la movilización del cístico y el colédoco pueden ayudar a mejorar la exposición.
Cuando existe una lesión de la porción retropancreática de la porta deberá seccionarse éste órgano entre pinzas, ocluyendo previamente la vena mesentérica y el ligamento hepatoduodenal.
La infrecuente lesión de la porción retrohepática de la cava o de las venas suprahepáticas obliga a movilizar el hígado para exponerla. Para abordarla en forma lateral deberá seccionarse el ligamento triangular y los ligamentos coronarios. En ocasiones puede ser más adecuado completar una lobectomía hepática que intentar una reparación extremadamente dificultosa.
El gran problema de cualquier reparación vascular en la zona yuxtahepática lo constituye la dificultad para obtener una buena exposición en un campo exangue (55).
La avascularización del hígado se puede obtener luego de ocluir simultáneamente el ligamento hepatoduodenal, la aorta supracelíaca y la cava bajo el hígado, situación mal tolerada en forma prolongada ya que disminuye en forma severa el retorno cardíaco.
Para superarla se han propuesto diversas alternativas de shunts transitorios antes de intentar la reparación, tales como el transatrial de Schrock (56), diseñado para ser introducido a través de la orejuela derecha desde donde se guía hacia la cava inferior hasta sobrepasar la zona lesionada (Figura 45); el shunt intracavo de Chávez-Peón (57), que con igual propósito se introduce desde abajo hacia arriba a través de una incisión infrarrenal de la cava o el catéter venoso de Moore-Pilcher (58), que con la misma finalidad se introduce a través de la vena femoral (Figura 46).


Figura 45a: Shunt intracavo de Schrock. Se ilustra la forma como se introduce éste dispositivo a través de una jareta realizada en la base de la orejuela derecha, y como queda una vez instalado en el interior de la cava inferior, sobrepasando el área lesionada.












Figura 45b: Una vez constreñidas las cintillas mediante los diversos torniquetes, la sangre proveniente de la cava inferior drenará directamente en la aurícula, avascularizando el área que se desea reparar.














Figura 46. Esquema del funcionamiento del catéter venoso de Moore-Pilcher, para intentar avascularizar la región retrohepática de la cava, o las venas suprahepáticas.

















Ante la emergencia, éstos dispositivos pueden ser confeccionados con tubos endotraqueales o de drenaje torácico fenestrados en forma adecuada, los que luego de instalados sobrepasando el área vascular dañada se transforman en herméticos, constriñendo sobre su superficie las paredes de los vasos mediante cintillas de algodón instaladas previamente con éste propósito.

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