2 Departamento de Cirugía; 3 Unidad de Tratamiento Intensivo; 4 Departamento de Medicina; 5 Servicio de Rayos. Hospital J. J. Aguirre, Santiago de Chile.
(Publicado Rev Méd Chile 1972; 100: 1456-9)
RESUMEN
Se presenta un caso de aneurisma post traumático de arteria innominada corregido quirúrgicamente en forma satisfactoria.
Se destaca que no puede descartarse el origen vascular de una masa mediastínica en un enfermo que haya sufrido n traumatismo torácico severo, aún cuando éste sea anterior en meses al hallazgo de dicha masa. Por ello, estos enfermos deben ser sometidos a estudio angiográfico del cayado aórtico, única forma de descartar el origen vascular de una masa mediastínica.
Se da cuenta de la intervención quirúrgica realizada en este enfermo, de alto riesgo, y su favorable evolución ulterior.
ABSTRACT
POST-TRAUMATIC ANEURISM OF THE INNOMINATE ARTERY
A case of post-traumatic aneurism of the innominate artery, satisfactorily repaired by surgery, is reported. It is emphasized that the vascular origin of any mediastinic mass in patients who have suffered from severe trauma of the chest should always be investigated, even in those cases where the traumatism anteceded by several months the finding of the mediastinic mass. These patients should be subjected to angiographic study of the aortic arch, best means for discarding the vascular origin of a mediastinic mass.
The surgical intervention is reported in detall, as well as the subsequent evolution of this high risk patient.
Recientemente hemos tenido oportunidad de tratar exitosamente un enfermo portador de un aneurisma traumático tardío de la arteria innominada.
Por la rareza de esta patología y la gama de enseñanzas que de él se desprenden, es que comunicamos ésta experiencia, destacando en el comentario algunos aspectos de interés que concuerdan con las escasas publicaciones similares sobre el mismo tema.
CASO CLÍNICO
Observación N° 236.211. Enfermedad actual: Hombre de 42 años. Minero. Tres meses antes de su ingreso comienza con cefalea insidiosa, que aumenta con los esfuerzos y cede con analgésicos corrientes; luego, tos seca, que progresa hasta hacerse muy frecuente y en ocasiones emetizante. Junto a ello refiere presentar aumento de volumen progresivo del cuello, indoloro y uniforme y, en el último mes, ortopnea moderada.
Antecedentes mórbidos: Fumador de 20 cigarrillos diarios. Bebedor exagerado de alcohol. Fractura nasal antigua que dejó una desviación moderada de tabique. Tres meses antes de la iniciación de sus molestias sufre un accidente automovilístico en carretera, con un traumatismo torácico severo. Hospitalizado con diagnóstico de Contusión torácica alta, Fractura del esternón, Hemomediastino, Fracturas costales izquierdas, Contusión lumbar derecha con paresia de extremidad inferior derecha. Su evolución clínica fue favorable, y 22 días después es dado de alta en aparentes buenas condiciones; persiste sólo disfonía discreta.
Examen Físico: Estado general bueno. Pulso 80' regular. Pr. Art.: 140/90 mm Hg. Examen segmentario: ptosis palpebral derecha, sin exoftalmo. Reflejo fotomotor simétrico, presente. Desviación del tabique nasal. Acentuada disfonía. Cuello ancho y corto, con infiltración edematosa do los tejidos que dificulta el examen. Pulsos carotídeos presentes. Circulación venosa colateral visible en cuello y tórax por encima de la línea mamilar. En esa zona y en la cabeza, la piel tiene coloración levemente cianótica. Tráquea y tiroides desviados más o menos 2 cm a la izquierda. Tórax simétrico, con buena movilidad respiratoria e indoloro a la palpación. Examen pulmonar normal. Corazón late en 5' E.1.1. a nivel de la L.M.C. Ritmo regular en 2 tiempos, sin soplos. Abdomen globuloso, depresible e indoloro. Hígado y bazo de caracteres normales. Extremidades: cicatrices antiguas múltiples.
Diagnóstico de ingreso:
1.- Síndrome de vena cava superior.
2.- ¿Hematoma mediastínico post-traumático organizado?
Exámenes: Humorales normales. Electrocardiograma normal. Laringoscopia: parálisis en posición paramediana de la cuerda vocal derecha. Fondo de ojo: normal. Tonometría normal. Radiografía de tórax: Simétrico, sin signos de fracturas recientes. Imagen cardiaca normal. Ensanchamiento del mediastino superior por sombra de partes blandas, de aspecto homogéneo y no pulsátil, que rechaza la tráquea y el esófago hacia la izquierda.
Cavografía superior (sonda Lehman N° 8 por vena basílica derecha y control con TV., Equipo AOT., Inyección manual 20 ml de Hypaque al 50%): se inyecta vena subclavia derecha y tronco venoso braquiocefálico derecho, el que está comprimido en su porción inferior al llegar a la vena cava superior, la que igualmente parece estar desplazada hacia la derecha (Figuras 1 y 2).
Figura 1
Figura 2La compresión de la vena cava superior se efectúa por ambos lados, dando una imagen infundibuliforme, de contornos lisos y nítidos. El medio de contraste llega hasta la aurícula. El radiólogo estima innecesario efectuar una angiografia del cayado aórtico por la lejanía de éste elemento de la masa señalada.
Operación: Toracotomía anterolateral derecha, a nivel 4° espacio, que luego se combina con una esternotomia media parcial, alta, y una cervicotomía derecha baja. Abierta la pleura, se comprueba un pulmón de aspecto normal. Por detrás de vena cava superior, y rechazándola hacia adelante, se encuentra una masa lisa, ovoidea, de 15 por 9 cm, francamente pulsátil, que se prolonga hacia el opérculo torácico por arriba, y desplaza la tráquea y el esófago hacia la izquierda (Figura 3).
Figura 3Pericardiotomía prefrénica. Se comprueba indemnidad de la aorta ascendente. Disección de la vena cava superior e innominada, las que se encuentran dilatadas. Hay gran congestión venosa en la zona. Atrás, y bajo la vena inominada derecha, se encuentra la emergencia de la arteria inominada y la compresión digital de ésta descomprime el aneurisma y suspende su latido. Por encima, el aneurisma se continúa con la carótida y la subclavia derecha, que son de caracteres normales.
Por el gran tamaño del aneurisma, su ubicación tras la cava y la vena innominada, las que hacen imposible disecarlo en forma segura para rodear sus conexiones vasculares, se decide no resecarlo, sino abrirlo y plegarlo, previa una revascularización carotídea y, si fuera necesario, también de la subclavia derecha, desechándose el uso de una circulación extracorpórea que estaba preparada. "By pass" aorto-carotídeo con prótesis de Dacrón Woven de 8 mm I.D. anastomosado por exclusión parcial de la aorta ascendente en forma término-lateral, y término-terminal en la carótica, sin usar ''by pass'' cervical transitorio.
La prótesis se tuneliza vecina a la carótida primitiva. Suturas de Dacrón 4/0 continuas. Se logra un frémito satisfactorio sobre la prótesis. Ligadura con puntos de Dacrón 2/0 transfixiantes y cintilla umbilical del origen de emergencia de la arteria innominada, y del origen de la carótida y subclavia derechas.
Luego, el aneurisma se abre verticalmente por detrás de la cava. Se elimina gran cantidad de trombos, y escurre sangre obscura, al parecer venosa, que fluye desde un orificio de origen de una rama colateral no precisada que se ocluye con seda 0. Aneurismorrafia con igual material en forma corrida, y en dos planos, con lo que desaparece la cavidad aneurismática y termina la compresión sobre la cava superior (Figura 4). Cierre habitual del tórax y de la cervicotomía.
Figura 4Evolución: Postoperatorio arrastrado por una atalectasia pulmonar derecha que requiere broncoaspiración, la que es mantenida por un tórax volante producido por una dehiscencia parcial de la sutura esternal. Además, síndrome de privación alcohólica severo y prolongado, junto a una paresia braquial izquierda, por elongación del plexo, de recuperación lenta. Ausencia del pulso radial a derecha.
Al alta a los 27 días, hay completa desaparición de su sintomatología, excepto la disfonía, que es leve. Hay buen pulso en la carótida derecha. La extremidad superior derecha tiene una capacidad funcional competa. Radiológicamente sólo existe una paresia diafragmática derecha, con un mediastino normal.
Controlado a los 8 meses, se encuentra totalmente asintomático, salvo una persistencia de la disfonía, y la radiografía de tórax es normal.
COMENTARIO
Desde la publicación de Kirby1 en 1953, en que revisa la literatura y reúne 51 casos de aneurismas de la arteria innominada operados, con una mortalidad de 40%, sólo se encuentran presentaciones de casos aislados, como el nuestro. La primera reflexión es que probablemente no se piensa con la debida frecuencia y oportunidad en éste cuadro frente a todo traumatizado de tórax.
Greendyke2, en una revisión de necropsias médico legales, encuentra que, de 267 muertes en accidentes automovilísticos o de aviación, en 35 (16%) fue causa de muerte una ruptura aórtica. Cuando el afectado sale eyectado del vehículo, como ocurrió a nuestro enfermo, el porcentaje de ruptura aórtica sube hasta un 27%. Todos los casos operados comunicados fueron sobrevivientes, por plazos prolongados, al traumatismo inicial y se intervienen desde horas después del accidente, la mayoría, hasta meses y años después, la minoría3, 4, 5, 9.
Nuestro enfermo, operado 4 meses después de un traumatismo toráxico, no hace excepción a esa regla, como tampoco la hace cuando, precisamente por la lejanía del antecedente traumático, no se evaluó debidamente la posibilidad diagnóstica de un aneurisma del arco aórtico, tal como ocurre en otros casos publicados6.
En cuanto al sitio de rotura del arco aórtico, nuestro enfermo tiene una de las roturas más infrecuentes, de acuerdo a Greendyke, ya que, con mucho, el sitio predilecto para ella es el istmo aórtico.
La localización de la lesión se atribuye a efecto de la desaceleración brusca sobre dos zonas de aorta, una relativamente móvil, y otra casi fija, sustentada por los vasos del cayado4, lo que explicaría la rareza de la lesión de la innominada, que es relativamente fija. Igualmente, los pocos casos publicados de rotura de arteria innominada corresponden, no a lesión de la parte media del vaso, sino más bien a desinserciones en su origen3, 7, 10.
La misma "cronicidad" del aneurisma que presentamos y la lejanía de éste de la aorta, hacen que el radiólogo insista en que la masa no es de origen arterial, y se piense más bien en un hematoma de origen venoso.
Las intervenciones quirúrgicas que puedan efectuarse en general, van encaminadas a llenar un doble objetivo: revascularizar la carótida derecha y, si es preciso, la axilar del mismo lado, y hacer desaparecer la sintomatología cuando la hay, como en nuestro caso, que presentaba un llamativo síndrome de cava superior.
En nuestro enfermo fue imposible, por su localización, resecar el aneurisma o aún aislar su origen para establecer un "by pass" con prótesis. Por ello, se revasculariza directamente la carótida derecha con un "by pass" llevado desde la aorta ascendente, no siendo necesario revascularizar la axilar.
El aneurisma se abre y ocluye, convirtiendo su cavidad en virtual, con lo que cesa la compresión de la cava superior: es la antigua aneurismorrafía de Mattas.
La vía que se empleó fue inicialmente una toracotomía derecha, que es insuficiente según nuestra experiencia, y de acuerdo a Carlsson6. Por ello debió combinarse con una medioesternal alta y una cervicotomía derecha baja, muy semejante al abordaje recomendado por De Bakey8 para estos propósitos.
REFERENCIAS
1.- KIRBY, C.K. and JOHNSON. Innominate artery aneurism treated by resection and end to end anastomosis. Surgery 1953; 33: 562.
2.- GREENDYKE, R.M. Traumatic rupture of the aorta. JAMA. 1966; 195: 527.
3.- CLARKE, D.B. Traumatic aneurism of the innominate artery at its origin from the aortic arch. Brit. J. Surg. 1964; 51: 668.
4.- GROVES, L.K. Traumatic aneurism of the thoracic aorta. New Engl. J. Méd. 1964; 270: 220.
5.- LAJINKE, E.J.; FISCHER, G.W. et JONES, L.C. Accute traumatic rupture of the thoracic aorta. Report of six consecutive successful early repair. J. Thorac Cardiovasc. Surg. 1964; 48: 663.
6.- CARLSSON, E. and SILANDER, T. Rupture of the subclavian and the innominate artery due to non penetrating trauma of the chest. Acta Clin. Scand. 1963; 125: 294.
7.- PIWNICA, A.H.; CHETOCHINE, F., SOYER, R. And WINCKER. Traumatic rupture of the aortic arch with disinsertion of the innominate artery. J. Thorac Cardiovasc. Surg. 1971; 61: 236.
8.- DE BAKEY, M.E. and CRAWFORD, E.S. Resection and homograft replacent of innominate and carotid arteries with use of shunt to maintain circulation. Surg. Gynec. Obst. 1957; 105: 129.
9.- THOMAS, T. Intrathoracic aneurism of the innominate and subclavian arteries. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1972; 63: 461.
10.- BINET, J.P.; LANGLOIS, J.; CORMIBR, J.M. and de SAINT, F.G. A case of recent traumatic avulsión of the innominate artery at its origin from the aortic arch. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1962; 43: 670.
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