ANÁLISIS CRÍTICO DE LA EVALUACIÓN VASCULAR A TRAVÉS DE LOS MÉTODOS NO INVASIVOS

Dr. Raúl Poblete Silva.

(Presentado en el Curso Métodos Diagnósticos en Cirugía Vascular, del Departamento de Cirugía Vascular de la Sociedad de Cirujanos de Chile, Abril de 1997)

ASPECTOS GENERALES

La difusión de los procedimientos no invasivos de evaluación vascular ha puesto en manos del médico general, y del especialista, un elemento de trabajo de primer orden cada vez que desee obtener en forma rápida, y por lo general sencilla, la confirmación de una sospecha clínica, descartar una eventual patología, objetivar el resultado de alguna terapia o, simplemente, realizar el seguimiento de un paciente a lo largo del tiempo.
Simultáneamente su implementación, una vez establecida la real utilidad y las características innovadoras de cada nueva técnica, y luego de evaluadas las evidencias científicas que apoyan su rendimiento como complemento o sustituto de procedimientos más invasivos, han llevado a reducir en forma significativa la necesidad de realizar algunos de éstos tanto en el territorio arterial, como el venoso y linfático, con las beneficiosas consecuencias que ello trae aparejado.
La profusión de nuevas técnicas, completa o mínimamente invasivas ahora a nuestra disposición, crea la imperiosa necesidad tanto al médico general como al especialista en cirugía vascular, de conocer con cierta profundidad las indicaciones precisas de cada una de ellas, sus principales limitaciones y contraindicaciones, su eficacia y ventajas comparativas en relación tanto con las antigua como con las nuevas técnicas para demostrar, confirmar, sospechar o descartar diversos fenómenos que nos interesan evaluar en cada caso en particular.
Igualmente, ante cada resultado supuestamente alcanzado por los nuevos métodos, cabe tener presente que éstos, a diferencia de lo que era usual y a lo que estábamos acostumbrados en los antiguos, deberán ser analizados críticamente, teniendo en cuenta que en casi todos los resultados proporcionados por las actuales alternativas no invasivas de investigación vascular son claramente dependientes del operador que haya realizado dicho examen.
Olvidar ésta premisa básica, puede inducir claramente a error al observador más experimentado, y con mayor razón al inexperto, tal como fatalmente ocurre cuando uno olvida correlacionar adecuadamente la información clínica recogida con los datos obtenidos mediante éste tipo de exámenes.
Recordar éstas ideas permitirá obtener un mejor aprovechamiento de éstas nuevas adquisiciones, hará factible solicitarlas en forma juiciosa cada vez que sea necesario, y permitirá interpretar sus resultados en forma seria y provechosa.
Al mismo tiempo, contribuirá a fortalecer el verdadero sentido que debe darse en el día de hoy a los diversos métodos auxiliares de diagnóstico vascular a nuestro alcance, e impedirá la inevitable espiral del derroche de recursos que suele caracterizar las actuaciones médicas que se apartan de éstas normas.
Intentando crear una orientación práctica para una adecuada y racional utilización actualizada del Laboratorio Vascular y otros Métodos Auxiliares de Diagnóstico Vascular, hemos estructurado algunas ideas que resumen razonablemente nuestra experiencia al respecto. Parte importante de éstas se basan en las recomendaciones que hiciera el Comité Ad Hoc de la Western Vascular Society en 1992, ante la alarma creada por la elevación de costos derivado de la aparición de tantas nuevas exploraciones.
En forma sistematizada, aunque sin pretender agotar el tema, revisaremos crítica y sucintamente algunos aspectos relacionados con las diversas áreas de exploración vascular no invasiva mas frecuentemente utilizadas.

Arterias extracraneales e intracraneales.

Sus mayores indicaciones actuales de exploración son las crisis isquémicas transitorias focales cerebrales u oculares, el AVE mayor o menor recuperado, el soplo carotídeo asintomático, la evaluación de tinnitus pulsátiles y vértigos posicionales y el seguimiento de las endarterectomías carotídeas.
Nos interesa disponer de la capacidad de identificar con precisión cuando los vasos del cuello y su porción intracraneana son normales, que el Polígono de Willys esté permeable y lo mismo ocurra con las principales arterias cerebrales. Que, cuando haya patología, se identifiquen acuciosamente las características de sus paredes y todos los grados de estenosis, incluyendo la oclusión y que, cuando existan placas, se obtengan datos veraces acerca de las características físicas de éstas, e información acerca de su superficie misma.

Métodos de estudio aconsejables:
En las carótidas, interesa determinar con suficiente precisión los diversos grados de estenosis que pudieran existir, así como caracterizar con precisión las placas de ateroma (en términos de homogeneidad o heterogeneidad) y definir las características eventualmente embolígenas de sus superficies (regularidad, irregularidad, presencia de calcio y ulceraciones), aparte de establecer las características propias de las paredes arteriales mismas.
Estos propósitos los cumple con bastante aproximación el Eco-Doppler, examen directo dotado de la extraordinaria capacidad de ofrecer, simultáneamente, información sobre imagen y flujo. Sin embargo, la definición de las arterias vertebrales que por ahora nos ofrece, resulta claramente de inferior calidad, excepto cuando detecta la inversión de sus flujos por fenómenos de robo de la subclavia.
Un Eco-Doppler de calidad, en especial en su versión en color que agrega las ventajas de visualizar en mejor forma las áreas de trastornos del flujo, y realizado en un centro altamente confiable, nos permite incluso prescindir de la angiografía en un cierto porcentaje de candidatos a cirugía. No debemos olvidar que, en casos de estenosis carotídeas extremadamente cerradas, puede informar erróneamente que se trata de una oclusión completa de dicho vaso.
Es pertinente señalar que entre nosotros, con alarmante frecuencia, quienes realizan o informan estudios de vasos del cuello, cuando comprueban algún estrechamiento arterial se refieren rutinaria y erróneamente a éste denominándolo “ateroma”, en circunstancias que no pocas veces y particularmente en individuos jóvenes y con perfil lipídico normal, se trata de procesos inflamatorios de las paredes arteriales, de naturaleza y manejo totalmente diferente.
También resulta desalentador constatar, una y otra vez, que algunos estudios con Eco-Doppler realizados por exploradores vinculados por lo general a la radiología, pero desconocedores de la fisiopatología vascular, pasan por alto en sus informes todo aquello que representa la real ventaja del método, como son las referencias acuciosas a la localización y grados de estenosis arteriales no críticas (única situación que suelen informar), y a las características de las placas y de su superficie, induciendo a errores de interpretación a quién solicitó dicho examen.
Cuando un Eco-Doppler confiable no es capaz de identificar claramente una patología principalmente carotídea extracraneana, cabe agregar en algunos casos una exploración con Eco-Doppler transcraneal, con la idea de evaluar el flujo de las principales arterias cerebrales basales que se originan en el Polígono de Willys.
El examen del fondo de ojo sólo reviste utilidad en los pocos casos en que es capaz de documentar la presencia de una embolia retiniana.
Cuando se desee evaluar mejor las arterias vertebrales en toda su extensión, el Polígono de Willys como tal, o algunas arterias intracraneanas de diámetro reducido, como puede ser necesario en algún momento durante la evaluación de ciertos tinnitus o de vértigos posicionales, la Angio Resonancia Nuclear Magnética resulta excelente.
La TAC y especialmente la RNM, resultan extremadamente útiles cuando se intenta demostrar la presencia de una trombosis de los senos venosos, o dejar en evidencia la existencia de fenómenos de microembolias encefálicas.
Hoy, todo candidato a cirugía de vasos del cuello debe tener por lo menos una evaluación global de su circulación cerebral realizada con TAC, para descartar o delimitar infartos u otra patología no vascular que pudiera ser responsable de los síntomas

Métodos no aceptables hoy día, por la magnitud de sus limitaciones en la detección de la patología embolizante o estenosante de los vasos del cuello:
La neumopletismografía ocular (OP-Gee), la OPG-Kartchner, el Doppler periorbitario, el análisis del soplo carotídeo y las imágenes ultrasónicas aisladas (ecotomografías), que solamente cabría recomendar para estudiar la morfología y la superficie de las placas en arterias con mínima enfermedad, ya que no detectan en forma adecuada las estenosis críticas ni las oclusiones. La angiografía isotópica de los vasos del cuello o del Polígono de Willys igualmente resulta hoy de escasa definición para propósitos vasculares.

Recomendaciones de seguimiento:
En estenosis carotídeas asintomáticas: para estenosis de menos de 20%, cada año. Sobre 20%, cada seis meses. Sobre 75% deberían ser operados.
Para evaluar las características evolutivas de una placa poco estenosante, si ésta es blanda, cada seis meses durante el primer año y luego anualmente. En cambio, las placas duras pueden controlarse más alejadamente.
En el seguimiento de endarterectomías para detectar hiperplasia intimal, a las seis semanas, 6 meses, un año y luego anualmente.

Arterias periféricas.

Preferentemente, se aconseja realizar una evaluación no invasiva en la oclusión arterial crónica con claudicación intermitente, en la oclusión arterial grave con dolor, úlceras isquémicas o gangrena distal localizada, en ciertas isquemias agudas desencadenadas por una trombosis sobre una placa subyacente, para evaluar los aneurismas arteriales accesibles, de cualquier localización, seudoaneurismas, impotencias vasculogénicas, fístulas arteriovenosas, incluyendo las fístulas terapéuticas para diálisis con problemas de flujo, para evaluar la extensión e irrigación de las angiodisplasias difusas, cuando se desea certificar la presencia o ausencia de tono simpático como respuesta a drogas o cirugía, para evaluar la microcirculación en los diabéticos, en aquéllos síndromes de hipersensibilidad al frío, en los que la típica respuesta trifásica se encuentre ausente, en los síndromes del opérculo torácico, y para definir mejor el daño vascular en ciertas vasculitis.

Métodos de estudio aconsejables:
Como técnica indirectas (sin los beneficios que ofrecen las imágenes) en una primera aproximación, resultan útiles el Doppler de onda continua o el Doppler direccional con registro de inscripción analógico, el análisis cualitativo de las ondas de pulso, la determinación de las presiones segmentarias, la pletismografía (PVR), la fotopletismografía, el test de hiperemia reactiva y la medición transcutánea de Oxígeno.
Como técnicas directas (con el apoyo de las imágenes) y dependiendo del caso, en primera o segunda instancia por su mayor costo, el Eco-Doppler blanco y negro o color, la ultrasonografía modo-B, la TAC con contraste endovenoso, sin olvidar la TAC espiroídea cuando se desea demostrar globalmente la aorta y algunas técnicas de medicina nuclear, como la angiografía isotópica, el pool sanguíneo, la cintigrafía ósea trifásica y la cintigrafía con leucocitos.

No resultan aceptables hoy en día, exámenes como la oscilometría o la termografía de las extremidades. La angiografía isotópica solo puede utilizarse en forma excepcional, ya que si bien es capaz de demostrar las dilataciones o las compresiones arteriales, su escasa definición la convierte en poco práctica cuando se desea realizar algún procedimiento quirúrgico.

Observaciones específicas sobre ciertos procedimientos:
Para una primera valoración vascular en general, suele bastar con realizar una medición de la presión maleolar y del índice T/B, la valoración de los vasos con Doppler continuo, la determinación de las presiones segmentarias y alguna variante de pletismografía.
Un diagnóstico diferencial mas fino del dolor frente al ejercicio, hace aconsejable obtener las presiones sistólicas de las extremidades, las curvas de velocidad y algún test de esfuerzo. Si no se dispone de éste último, un test de hiperemia reactiva constituye una buena alternativa.
Para evaluar la exacta localización y extensión de aneurismas aórticos, viscerales o periféricos, y de los seudoaneurismas aislados, el laboratorio vascular clásico resulta de escaso valor, cobrando su máxima importancia en éstos casos los estudios con ultrasonografía modo-B y la TAC con contraste endovenoso, debiendo recomendarse, uno u otro, de acuerdo a la localización que se investiga.
Para valorar la posibilidad de cicatrización de úlceras o necrosis distales, y para establecer con mayor seguridad los niveles de amputación adecuados cobra valor, además del laboratorio vascular usual, la determinación de la Tc Po2 mediante el uso de un rastreador transcutáneo de la Tc Po2 a lo largo de la extremidad comprometida.
La fotopletismografía permite medir la presión sistólica del primer ortejo en los diabéticos, en los cuáles la calcificación de las arterias del pie suele distorsionar la medición del índice T/B en el estudio vascular usual.
Para estudiar la microcirculación del diabético, aparece como prometedora la determinación transcutánea del flujo si se cuenta con el equipo adecuado, la que además permite evaluar la magnitud de la neuropatía realizando los test de stress térmico, de hiperemia reactiva, o a través del estudio de la respuesta venoarteriolar en decúbito y de pie.
Para ayudar a diferenciar entre una celulitis y una osteomielitis en el pié del diabético, puede ser de utilidad la cintigrafía ósea en tres fases, técnica que al mismo tiempo se demuestra de gran utilidad para confirmar la presencia de las distrofias simpáticas reflejas como ocurre en los síndromes de Südeck.
Al evaluar las malformaciones arteriovenosas, debe tenerse presente la posibilidad de apreciar su flujo aferente mediante una angiografía isotópica, técnica que para evaluar los hemangiomas, resulta de escasa utilidad por sus múltiples aferencias. En ellos, un estudio de pool sanguíneo los delimita en excelente forma.
La cintigrafía con leucocitos marcados, por su capacidad de localizar infecciones, debe reservarse para los casos en que se investiga una posible infección protésica o de arterias nativas.
Para evaluar en forma sencilla la ausencia, presencia y magnitud del tono simpático, es sencillo y útil dejarlo en evidencia realizando maniobras respiratorias para estimular la actividad simpática durante el curso de una fotopletismografía digital.
En los síndromes de hipersensibilidad al frío (Raynaud u otros), aparte del estudio usual para descartar un compromiso de los vasos gruesos propio de la aterosclerosis, conviene agregar una fotopletismografía digital o, en su defecto, una pletismografía “strain gauge” para registrar la amplitud y el contorno del volumen del pulso o, ante la carencia de éstas técnicas, realizar por lo menos una exploración sistemática de las arterias digitales con Doppler continuo, para evaluar su flujo, test que debe ser repetido tras la exposición de la extremidad al frío. Sólo así será posible certificar la condición primaria (sin patología arterial), o secundaria (con ella), de la afección estudiada.
En los síndromes del opérculo torácico con compresión predominantemente arterial, conviene incluir una fotopletismografía digital por la eventualidad de microembolias digitales previas y, siempre en todos ellos, la evaluación digital dinámica bilateral (con realización de maniobras costoclaviculares, Adson derecho e izquierdo e hiperabducción a 90 y 180°), para objetivar las reducciones del flujo arterial en esas condiciones.
En su reemplazo, puede ser útil realizar un Eco-Doppler dinámico del área infraclavicular para evaluar las variaciones del flujo a nivel arterial o venoso subclavio-axilar durante las maniobras. Estas variaciones de flujo también pueden dejarse en evidencia, aunque con poca definición anatómica, a través de una arteriografía isotópica dinámica.
Las impotencias presumiblemente vasculares, pueden ser confirmadas realizando la determinación del índice Peneano/Braquial, y el registro del volumen de pulso de los cuerpos cavernosos con neumopletismografía.
Las vasculitis con compromiso de vasos gruesos se estudian en igual forma que las ateromatosas, mientras que aquéllas de vasos finos en forma similar a los síndromes de Raynaud.

Recomendaciones de seguimiento:
No se han determinado los intervalos ideales para documentar la progresión de la enfermedad ateroesclerótica. Parece prudente realizar un control anual de ellas, determinando por lo menos la presión sistólica maleolar y el índice T/B, ya que un descenso de 0.15 es indicio de un deterioro real de la enfermedad, mientras que éste puede elevarse cuando ha mejorado la circulación colateral.
Los operados deberán controlarse en forma a veces diferente, de acuerdo a la intervención realizada. Estos, casi siempre requieren además un Doppler continuo, medición de presiones segmentarias, pletismografía y en algunos casos, un Eco-Doppler.
Este último resulta particularmente útil en los injertos con vena, los que conviene seguir al menos cada tres meses durante el primer año, cada seis meses durante el segundo, y luego anualmente para detectar precozmente alguna estenosis, que pueda llevarlo a su oclusión si no se corrigen prontamente. No se ha demostrado útil un seguimiento precoz tan estricto en los injertos con prótesis.
El seguimiento del tamaño de los aneurismas aórticos, aneurismas periféricos o seudoaneurismas puede realizarse cada seis meses durante el primer año mediante exploración ultrasónica o con TAC.

Arterias viscerales.

Suelen requerir exploración no invasiva aquéllos pacientes en los que se sospecha hipertensión renovascular, isquemia mesentérica crónica e hipertensión portal.
Entre los renales, cabe considerar los hipertensos malignos, ciertos insuficientes renales con patología arterial subyacente, y los controles de la arteria renal luego de trasplantes renales, angioplastías o cirugía arterial directa.
Entre las isquemias mesentéricas crónicas, quiénes se estudian por dolor abdominal postprandial, diarreas crónicas y bajas de peso de origen no precisado y los controles de angioplastias y cirugía arterial directa.
Entre las hipertensiones portales, cabe estudiar las sospechas de trombosis de la vena porta, la permeabilidad portocava antes de realizar un shunt, para precisar el sentido del flujo en la porta, y para documentar la permeabilidad de un shunt quirúrgico.

Métodos de estudio aconsejables:
Los directos, ya que las técnicas indirectas resultan casi siempre insatisfactorias. En todos los casos, el mejor método disponible para documentar el estado circulatorio renal, mesentérico y portal es hoy el Eco-Doppler.
El valor de la TAC con contraste resulta muy relativo por su escasa definición en éstos territorios. La cintigrafía renal ha sido recomendada para diferenciar la necrosis tubular aguda del rechazo agudo en los trasplantados, así como las RNM se ha utilizado con igual propósito, pero el elevado costo de ésta última la convierte en poco práctica.
A la fecha no existen pautas precisas acerca de las mejores normas de seguimiento para cada condición.

Venas periféricas.

Pueden requerir en la actualidad de un estudio no invasivo básicamente la presencia de dos condiciones diferentes, la insuficiencia venosa crónica y la trombosis. Ambas serán consideradas en forma separada, ya que las alternativas de estudio de ambas las diferencian nítidamente.

Insuficiencia venosa:

Tanto si se trata de insuficiencia venosa asentada principalmente en el territorio superficial, el profundo o en el sistema de las venas perforantes, como cuando se estudia una presunta combinación de éstas, e independientemente de su origen que puede ser congénito (primario), o post trombótico (con destrucción de los velos valvulares o recanalización venosa incompleta), interesa establecer mediante los estudios no invasivos, la presencia, localización y extensión aproximada de la insuficiencia valvular, así como intentar precisar las posibles causas que la originaron.
Así, se suele indicar algún tipo de estudio no invasivo a los portadores de várices presumiblemente primarios, en especial cuando son candidatos a cirugía o escleroterapia, en quiénes se estudian preferentemente los sistemas safenos internos y externos en toda su extensión, en busca de insuficiencia valvular, así como una posible insuficiencia del resto de los sistemas venosos.
Se estudia también la mayoría de los síndromes post trombóticos, en los que interesa evaluar además el estado del sistema venoso profundo y de las perforantes, intentando establecer tanto la magnitud como la localización aproximada de la insuficiencia valvular, así como la presencia de venas proximales aún ocluidas.
Se estudian también la mayoría de las recidivas varicosas, luego de cirugía o esclerosis, en la evaluación de edemas por lo general asimétricos y vespertinos que se sospechen venosos, para evaluar algunos edemas linfáticos, antes de intentar realizar alguna derivación venosa o una reparación quirúrgica de válvulas del sistema venoso profundo, como control post operatorio en pacientes sometidos a reemplazos valvulares venosos, valvuloplastias o derivaciones venosas, o simplemente con propósitos de control en quiénes exhiban algún deterioro evidente de su condición.

Métodos de estudio aconsejables:
Entre los indirectos (que no agregan el beneficio concomitante de obtener imágenes), cabe considerar como estudios básicos en una primera aproximación al Doppler bidireccional, para valorar la insuficiencia valvular a lo largo de las venas superficiales y profundas de las extremidades, la fotopletismografía, para documentar en forma global la presencia de insuficiencia valvular, la pletismografía de volumen con determinaciones del tiempo de llene venoso con y sin torniquete, para demostrar la eficiencia de la bomba muscular de la pantorrilla y establecer el grado de insuficiencia valvular de las venas perforantes.
Cabe recordar que la pletismografía constituye la única alternativa no invasiva existente para demostrar la presencia de una insuficiencia venosa primaria de las venas perforantes y establecer su cuantía.
Entre los métodos directos (con los beneficios inherentes a las imágenes), cabe considerar como primera aproximación el Eco-Doppler, particularmente útil para establecer la insuficiencia de los cayados de las safenas, y para dejar en evidencia la localización de venas perforantes insuficientes de gran calibre (ya que no detecta tan bien las pequeñas) cuando se planifique cirugía selectiva, para explorar el estado de las safenas nativas cuando se intenta utilizarlas como puentes venosos durante reconstrucciones arteriales, para evaluar la permeabilidad de los diversos puentes venosos, o para realizar un mapeo funcional de las venas perforantes antes de ciertos procedimientos quirúrgicos novedosos, como en la técnica CHIVA.
La ultrasonografía Modo-B aislada, utilizada antes con ésta finalidad, debe ser considerada hoy como una alternativa de inferior rendimiento, aún cuando permite definir especialmente ciertas patologías del sistema venoso profundo. En especial, detecta por visión directa segmentos de venas que puedan estar ocluidas (que aparecerán altamente ecogénicos, sin señales de flujo, con presencia de venas colaterales dilatadas y con flujo alterado). También permite confirmar la insuficiencia en ciertas válvulas, las que apreciarán inmóviles.
La flebografía isotópica venosa resulta también útil para apreciar el grado de desarrollo de circulación colateral existente en los casos de oclusión venosa proximal, así como para evaluar la permeabilidad de los puentes quirúrgicos realizados para corregir ésta condición. Cabe señalar que, en cambio, no nos ofrece actualmente una adecuada definición como para considerarla útil para estudiar el territorio venoso distal, y en especial para evaluar el comportamiento de las venas perforantes insuficientes.
Los esquemas de seguimiento varían enormemente en cada condición analizada, por lo que no cabe establecer normas rígidas al respecto. Por lo general, éstos se realizan en plazos bastante alejados.

Trombosis venosa:

Por su elevada incidencia, así como por el manejo enteramente diferente que su presencia implica, parece razonable discutir las modalidades de estudio de ésta condición en forma separada.
Cabe estudiar en forma no invasiva ambas extremidades (que casi siempre serán las inferiores), cada vez que se formule el diagnóstico clínico de trombosis venosa profunda, ya que es mandatorio intentar certificarlo a través de algún test objetivo; en la inmensa mayoría de las sospechas de trombosis profundas; para seguir algunas trombosis superficiales que se supone se hayan extendido al sistema profundo; cada vez haya sido demostrado un tromboembolismo pulmonar cuyo origen no esté claramente establecido; ante las sospechas clínicas de microtromboembolismo pulmonar a repetición, ya que si éste no es tratado adecuadamente llevará casi siempre a una hipertensión pulmonar erróneamente denominada “primaria”; cuando se requiere estudiar ciertos edemas unilaterales no justificados, especialmente después de procedimientos quirúrgicos, vasculares u ortopédicos y para documentar el estado de recanalización alcanzado por el sistema venoso comprometido por una trombosis en tratamiento.

Métodos de estudio aconsejables:
El planteamiento convencional sugiere utilizar inicialmente los métodos indirectos de exploración como son el Doppler continuo, que en manos de personal entrenado permite rastrear adecuadamente las venas profundas y superficiales, desde el tobillo hasta la región inguinal, o algún método pletismográfico (de impedancia, “strain gauge”, de volumen o aérea) que permita detectar la reducción del flujo de salida venoso de la extremidad, característico de la presencia de trombosis. Debe recordarse que éstos son capaces de detectar en forma muy precisa los trombos de las venas proximales, no así todos los de las venas distales de la pierna, debido a que en ésta región éstas son múltiples, y con frecuencia la trombosis las compromete en forma parcial.
Entre los métodos directos, resulta excelente para detectar tanto las trombosis superficiales como las profundas el Eco-Doppler, por su capacidad de detectar especialmente la incompresibilidad venosa y, secundariamente, la ausencia de flujo de las venas comprometidas. Aunque de mayor costo, si se dispone de éste resulta un método bastante seguro y rápido para establecer la presencia y ubicación de los trombos. Sin embargo, adolece de la misma falta de sensibilidad para detectar todos los trombos, en especial los distales de las venas de la pierna.
La ultrasonografía Modo-B, por su parte, sólo permite demostrar con cierta seguridad la presencia de oclusiones venosas muy proximales.
La flebografía isotópica venosa realizada con pertecneciato de tecnesio o DTPA, sustancias incapaces de incorporarse al trombo mismo, resulta ocasionalmente de valor para sugerir el diagnóstico si en la extremidad comprometida, cuando se la compara con la contralateral durante el ascenso del flujo del radiofármaco, se demuestra detención del fármaco al nivel distal de los trombos, con derivación del medio de contraste a través de las colaterales venosas.
La cintigrafía pulmonar, de ventilación y perfusión, es el único método no invasivo que confirma la sospecha clínica de microtromboembolismo pulmonar, al exhibir un pattern bastante característico y que difiere del esperado en las embolias mayores.

Recomendaciones de seguimiento:
Deben reexplorarse en forma no invasiva, en forma precoz, quiénes mantengan la sospecha de trombosis profunda, aquéllos que presenten extensión proximal de una trombosis en tratamiento, cada vez que se sospeche o demuestre un tromboembolismo pulmonar durante el tratamiento de una trombosis, y cuando se planifique instalar algún filtro en la vena cava.

Estudio de los linfáticos.

Con propósitos vasculares, se suele realizar para evaluar diversos tipos de lifedemas primarios o secundarios de la extremidades, en los que se desea confirmar la sospecha diagnóstica; cada vez que se intente realizar algún procedimiento quirúrgico paliativo en linfedemas graves de extremidades superiores o inferiores; para estudiar la oclusión de los grandes conductos linfáticos del abdomen y del tórax; para evaluar algunos linfoceles y ciertas fístulas linfáticas, intentando identificar la presencia y el estado funcional de los conductos y ganglios linfáticos.

Métodos de estudio aconsejables:
Hoy, dentro de los estudios no invasivos, sólo cabe indicar casi exclusivamente la linfografía radioisotópica, ya que demuestra adecuadamente los fenómenos que interesa apreciar, y no daña la red linfática como lo hacía la antigua linfografía contrastada.
En ciertos casos, especialmente con propósitos quirúrgicos, resulta práctico utilizar la tinción indirecta de la red linfática, obtenida a través de una la inyección subdérmica de patent blue en los espacios interdigitales.

BIBLIOGRAFÍA

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