CIRUGÍA DEL TRAUMATISMO CERRADO DE AORTA TORÁCICA

Dr. Raúl Poblete Silva, F.A.C.S.

(Presentado en el Congreso del Capítulo Chileno del American College of Surgeons, 1994 y publicado en Cuadernos de Cirugía 1994; 38: 148-52)

NOCIONES GENERALES

A consecuencias de los traumatismos que se producen en el mundo moderno, cabe esperar la ocurrencia de alguna lesión vascular en un porcentaje que alcanza al 10% de todos los traumatismos cerrados capaces de afectar a un individuo y, dentro de las heridas vasculares, cabe asimismo esperar que el 17% afecten algún vaso importante del tórax.
Casi todas las lesiones vasculares torácicas corresponderán, afortunadamente, a heridas de arterias menores, ubicadas tanto en las paredes del tórax como dentro de éste, donde se presentan principalmente a nivel del parénquima pulmonar. Ellas suelen tratarse adecuadamente mediante la simple observación del paciente y, en el peor de los casos como ocurre en el 75% de los pacientes, podrán solucionarse mediante una simple toracostomía con un tubo aspirativo bajo agua.
La mayor mortalidad del traumatismo vascular torácico se produce en las lesiones que afectan cualquier segmento de la aorta, el origen de los vasos del cuello o las subclavias. En estos casos, y particularmente en la primera situación señalada, los pacientes suelen fallecer precozmente debido a hemorragia masiva, a un taponamiento cardíaco o por obstrucción respiratoria.
Al respecto, sigue siendo plenamente ilustrativa la descripción de la rápida evolución que tuvieron 146 rupturas aórticas agudas, debidas a traumatismos cerrados torácicos, que llegaron a la necropsia en Munich, y que fuera publicada por Heberer en 1983 (1).
Según pudo éste comprobar, 85 de éstos casos (58,2%) fallecieron de inmediato en el mismo sitio del accidente, mientras que 38 (26%) murieron antes de 15 minutos de ocurrido (6,2%) antes de media hora y 5 (3,5%) antes de 45 minutos de ocurrido, mientras que sólo 9 individuos (6,2%) sobrevivieron al accidente por más de 45 minutos.
Como si esto fuera poco todos los sobrevivientes iniciales fallecieron, en un plazo que osciló entre 45 minutos y 23 días: Dos por hemorragia abdominal no aórtica, tres por ruptura aórtica ocurrida dentro del primer día, dos por hemorragia aórtica o shock, también dentro del primer día, y los últimos dos a causa de una ruptura aórtica tardía.
Actualmente, y como consecuencia de la mayor velocidad de rescate del politraumatizado, es posible encontrar, hasta en el 50% de quienes alcanzan a ingresar vivos a los Servicios de Urgencia, alguna lesión de la aorta torácica (2).
En términos generales, debemos recordar que la aorta ascendente se daña principalmente en las heridas penetrantes torácicas, y como consecuencia de ciertas iatrogenias, mientras que la aorta descendente se ve afectada especialmente en los traumatismos cerrados, los que también pueden comprometer los vasos innominados y los subclavios.
La herida aórtica más frecuente reviste las características de una dislaceración o laceración, y se encontrará en el 38% de los casos, es seguida de la sección parcial o total de la aorta, que ocurrirá en otro 32% de los casos. Más raras serán las heridas puntiformes (21%) o la simple contusión arterial (9%). Tanto el seudoaneurisma, como la fístula A/V, no son atributos del paciente agudo, sino complicaciones tardías de ciertos traumatismos vasculares torácicos (3).

DIAGNÓSTICO

El hecho más relevante que debe tenerse presente, es que inicialmente hasta un 50% de los pacientes no presentará signos objetivos que sugieran la existencia de una lesión aórtica, la que en esta etapa deberá ser por lo tanto sospechada, tanto por las características del evento traumático reciente, que siempre será de gran magnitud, y por los hallazgos de la radiología simple del tórax, que sugerirá la lesión si muestra la asociación de signos característicos de ella, como son el ensanchamiento del mediastino superior, el borramiento del botón aórtico, el desplazamiento hacia la derecha de la tráquea y el esófago, una elevación del bronquio fuente izquierdo o la presencia de hemotórax (Figura 1).

Figura 1. Radiografía de tórax característica de rotura de aorta a nivel del istmo. Se advierte la presencia de un ensanchamiento del mediastino superior, la desviación de la tráquea hacia la derecha y la presencia de hemotórax.









Posteriormente la lesión aórtica deberá idealmente ser demostrada mediante el empleo de algún procedimiento diagnóstico como la aortografía (Figura 2), la tomografía axial computarizada (Figura 3) o una resonancia nuclear magnética, lo que no siempre resulta factible ni fácil de obtener en carácter de urgencia. Uno u otro procedimiento confirmarán la presencia de una efracción mayor o menor de la íntima de la aorta e indicará su exacta localización, información de gran valor terapéutico. En ausencia de estos elementos confirmatorios en casos verdaderamente calificados, cabría la posibilidad de plantear la conveniencia de explorar quirúrgicamente el hemitórax izquierdo para confirmar o descartar el diagnóstico (4).

Figura 2. Angiografía revelando la presencia de una dislaceración de la aorta descendente, justamente distal a la subclavia izquierda. Es la ubicación preferente de ésta lesión.





Figura 3. Tomografía axial computada del mismo caso anterior. Se advierte la presencia de hemotórax bilateral. El contorno de la aorta se presenta borroso, revelando la existencia de un hematoma periaórtico.









TRATAMIENTO

La terapia conservadora de los traumatismos cerrados aórticos conduce, indefectiblemente, a la rápida muerte del paciente, por lo cuál no cabe plantear alternativas que no sean la cirugía inmediata. Confirmado el diagnóstico, debe procederse de inmediato a reparar el segmento dañado de la aorta, el que por sus mismas características, y a diferencia de lo que ocurre en las heridas penetrantes, suele requerir la resección del área arterial dislacerada y su reemplazo por un trozo de prótesis arterial.
Debido a este hecho, la reparación casi nunca podrá ser realizada en forma rápida y, aunque la técnica quirúrgica misma resulta sencilla, y del todo similar a la cirugía electiva de reemplazo protésico en la misma región, la ausencia de circulación colateral desarrollada previamente en el sujeto, hará que el tiempo que demande el control proximal y distal de la aorta lesionada y de sus ramas principales, como la subclavia izquierda o las intercostales, y el reemplazo protésico subsiguiente, resulten extraordinariamente deletéreos para el paciente.
Al respecto, la hipertensión proximal que se genera durante la oclusión aórtica, significará una pesada sobrecarga para el corazón y el cerebro, por lo que debe y puede ser adecuadamente manejada por el anestesiólogo mediante la administración de drogas hipotensoras y reductoras del débito cardíaco, al tiempo que la hipotensión distal secundaria planteará el mayor problema al cirujano, ya que la consecuencia de la hipoperfusión distal no será visceral ni renal, dado que el umbral de isquemia de éstos órganos lo permite, sino derivará de la isquemia medular, cuyo umbral de isquemia es inferior a 30 minutos en condiciones de normotermia. Si este plazo se prolonga, la secuela isquémica será una paraplegia, casi siempre definitiva (Figura 4).

Figura 4. T.A.C. mostrando el aspecto que presenta la médula espinal, a diversos niveles de la región lumbar, en un caso de mielopatía isquémica posterior a un "clampeo" prolongado de la aorta torácica durante la reparación de una rotura de la porción descendente de ésta.







Para obviar los principales problemas derivados de la necesidad de ocluir la aorta en su parte más alta se han propuesto algunas medidas que, por ser tratadas con mayor detalle en otra presentación, sólo serán enumeradas en este momento, partiendo de la base que cada una de ellas ofrece ciertas ventajas, así como desventajas, y que el mismo hecho que existan varias alternativas, sugiere que ninguna de éstas resulta hasta el momento claramente superior a las otras en su propósito de impedir la aparición de una mielopatía isquémica postoperatoria. Entre las alternativas, por las que deberá optar el cirujano, cabe señalar:

- La reparación aórtica sin agregar medidas especiales de protección medular.
- Utilizar alguna modalidad de by pass extracorpóreo parcial o total durante la reparación. Se le ha objetado, tanto el hecho de requerir de elementos no siempre disponibles, como el riesgo agregado que representa la necesidad imperiosa de heparinizar al paciente durante su ejecución, dado que, por la naturaleza del accidente, éstos con frecuencia presentan lesiones asociadas de otros órganos o parénquimas que pudieran agravarse por la acción del anticoagulante.
- Emplear algunos shunts transitorios atrombogénicos para obtener una derivación momentánea de la sangre desde el ventrículo izquierdo, o la raíz de la aorta, hacia la aorta torácica distal o la arteria femoral, mientras se repara la aorta lesionada. Entre estos, se han recomendado el shunt de Gott (Polyuretane-polivinyl-graphite)
y los TDMAC (Tridodecylmethylamonium chloride-heparin coated), que no requieren heparinización sistémica para prevenir su trombosis ya que vienen revestido de heparina, o dotados de una superficie atrombogénica.
- Interponer una prótesis arterial corriente, no pulsada, la que se implanta transitoriamente antes de iniciar la reparación, en forma termino-latera,l tanto sobre la aorta proximal o la subclavia como sobre la aorta distal, para ser luego removida al término de la intervención. Es un procedimiento con las desventajas de la heparinización sistémica y que, técnicamente, ofrece algún grado de dificultad.
- Realizar la intervención bajo una hipotermia controlada moderada, llevando la temperatura esofágica a 28-30 grados mediante circulación extracorpórea, lo que permite duplicar el tiempo de isquemia segura, o utilizar hipotermia profunda, llegando hasta 16 grados esofágicos o 17 grados venosos con el agregado de tiopental y lidocaína. Presenta las mismas reservas de la alternativa anterior, de requerir de bastante tiempo para su ejecución.
- Reducir, al comienzo de la intervención, la presión del líquido cefalorraquídeo distal a la oclusión aórtica mediante el drenaje parcial del líquido cefalorraquídeo, maniobra que debe ser seguida de la infusión de vasodilatadores tales como papaverina o prostaciclina. Aparte de lo anterior, se ha sugerido recientemente evaluar la eventual isquemia mediante un monitoreo continuo de los potenciales evocados somatosensitivos medulares. El procedimiento de drenaje del LCR constituye la más reciente propuesta al respecto, y su aplicación parece prometedora para reducir la incidencia de complicaciones isquémicas medulares (5).

RESULTADOS

Los resultados del tratamiento quirúrgico de las lesiones aórticas debidas a traumatismos torácicos cerrados son, en términos generales, altamente satisfactorios, debidos posiblemente al hecho que éstas suelen presentarse en individuos jóvenes, y carentes de otra patología arterial o sistémica capaz de influir negativamente en su recuperación. Así, la mortalidad de las últimas series publicadas es consistentemente baja (6) y del todo similar a la de la cirugía aórtica torácica electiva, aunque se mantiene una morbilidad importante, vecina al 5-10% y debida fundamentalmente a la aparición de mielopatía isquémica, cuya incidencia parece reducirse escasamente con el empleo de las diversas estrategias de prevención señaladas anteriormente, aún cuando con la última alternativa reseñada parece producirse, por lo menos de acuerdo a las comunicaciones iniciales, una franca reducción de ella.

BIBLIOGRAFÍA

1. Heberer, G., Becker, H., Dittmar, H. Vascular injuries in politrauma. World J Surg 1983; 7: 68-79.
2. Mattox, K.: Thoracic great vessel injuries. Surg Clin of NA 1988; 68: 693-703.
3. Louridas, G, Perry M. Datos básicos relacionados con los traumatismos vasculares. Anales de Cir Vasc 1989; 3: 393_5.
4. Poblete, R., Draper, S., Icarte, C. Compromiso cardíaco y vascular en traumatismos torácicos severos. Rev Chilena de Cirugía 1992; 44: 206-10.
5. McCullough, J., Hollier, L., Nugent, M. Paraplegia alter thoracic aortic occlussion: influence of cerebro-spinal fluid drainage J Vasc Surg 1988; 7: 153-60.
6. Fasquel, J., Leguerrier, A., Delambre, J. Ruptures traumatiques de lístme aortique: a propos de trente et un cas operés de 1976 a 1988. Ann Chir Thorac Cardiovasc 1990; 44: 117-24.