Reproducido con permiso del Dr. Sergio Salas Flores, Servicio de Cirugía Hospital del Salvador e Instituto de Enfermedades Circulatorias.
(Presentado en el Curso Métodos Diagnósticos en Cirugía Vascular, Departamento de Cirugía Vascular, Sociedad de Cirujanos de Chile, 1997)
El Ecodopler color permite estudiar, en tiempo real, la imagen ecográfica, la curva de velocidad de flujo con análisis espectral, y las características del flujo en cuanto a dirección, turbulencia e identificación rápida de los vasos arteriales y venosos con el color.
Las características técnicas de los equipos de última generación que tienen una gran resolución, han aumentado notablemente la potencialidad diagnóstica del método, agregándose además técnicas nuevas, como la medición del flujo en ml/min, lo que abre nuevas posibilidades a futuro.
ESTUDIO ARTERIAL DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Para tener una evaluación arterial integral de utilidad en la toma de decisiones terapéuticas, es fundamental contar con un estudio funcional hemodinámico de las extremidades inferiores, que idealmente contemple el análisis de las curvas de velocidad de flujo de las principales arterias, medición de las presiones sistólicas arteriales segmentarias, medición de las curvas de volumen de pulso segmentarias y fotopletismografía digital, las que aportan una visión real del impacto que la enfermedad arterial provoca en la extremidad, mas aún si se agrega en test de esfuerzo vascular, ya que dan una idea funcional del nivel de la obstrucción, de la eventual compensación por circulación colateral, y de la magnitud de la calcificación arterial difusa, si existe, datos que son fundamentales para la decisión terapéutica.
El estudio aislado con Ecodoppler color de las extremidades inferiores, sin contar con el estudio previamente detallado, puede aportar datos muy importantes desde el punto de vista anatómico y hemodinámica de la arteria en estudio, pero ellos no siempre se corresponden con el impacto funcional de la enfermedad en la globalidad de la extremidad.
TÉCNICA
El estudio arterial de las extremidades inferiores con Ecodoppler color, una vez efectuado el estudio funcional, lo iniciamos visualizando la aorta abdominal infrarrenal, área en la que se estudian sus paredes, la presencia de zonas ateromatosas oclusivas, las calcificaciones, tortuosidades, y donde se realiza el estudio de la velocidad de flujo. Lo mismo se realiza en las arterias ilíacas.
En caso de haber dilatación aneurismática aorto ilíaca, medimos los diámetros mayores anteroposteriores y transversales, y estudiamos las características del cuello (ubicación, diámetro y calcificaciones), así como de las probables zonas receptoras de un eventual puente protésico.
El estudio se continúa por un recorrido de las arterias de las extremidades inferiores analizando los mismos parámetros y, en caso de encontrarse aneurismas aorto ilíacos, descartando la presencia de aneurismas femorales y/o poplíteos concomitantes.
En caso de tratarse de un estudio preoperatorio se extrema el detalle de la revisión, y se puede efectuar el mapeo arterial en el que se van midiendo las velocidades de flujo de los diversos segmentos para obtener el perfil hemodinámica de la extremidad en cuestión. Así, valorizamos el grado de obstrucción arterial según cuantas veces la velocidad de flujo del segmento estrecho esta aumentada con respecto a la medición tomada como normal, considerando como estenosis hemodinámicamente significativas aquéllas con aumentos por sobre el doble de la velocidad de flujo.
Con esta técnica, hay centros europeos que están propiciando la cirugía de revascularización de extremidades inferiores sin angiografía previa, con buenos resultados, mas aún si es posible complementarlo, en caso de ser necesario con una angiografía intraoperatoria, de excelente calidad como las que se obtienen con los modernos equipos de arco en C. Estamos iniciando una experiencia con esta técnica con buenos resultados, ya que el aporte del Ecodoppler bien realizado permite obtener información de las zonas estenóticas (cortes en diversos planos, estudio hemodinámica, etc.) que la angiografía no nos da.
CONCLUSIONES
1. El estudio arterial no invasivo completo de las extremidades inferiores idealmente se debe efectuar asociando técnicas de estudio funcional, más el Ecodoppler color, que agrega un estudio anátomo funcional.
2. Con estos recursos, el estudio se puede iniciar en la aorta abdominal permitiendo descartar patología arterial concomitante de gran importancia, como son los aneurismas.
3. Con técnicas de mapeo arterial es posible efectuar estudios preoperatorios acuciosos con Ecodoppler color que permiten obviar la angiografía preoperatoria.
4. Este tipo de estudios, de gran importancia en la toma de decisiones terapéuticas sobre todo si se plantean como estudios preoperatorios, deben ser realizados con equipos de alta resolución, y en un ambiente vascular especializado.
ESTUDIO VENOSO DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
El Ecodoppler color es un estudio del mas alto rendimiento en la evaluación de la circulación venosa de las extremidades inferiores en manos experimentadas, ya que permite realizar técnicas directas e indirectas de alta sensibilidad y especificidad en el estudio de la circulación venosa tanto profunda como superficial.
Esta técnica permite visualizar los vasos venosos en todo su recorrido, apreciar el grosor de sus paredes, constatar las características del contenido de su lumen mediante maniobras de compresión o la visualización directa e indirecta del mismo con el color, apreciar su hemodinamia mediante la detección del carácter fásico, capacidad de aumento, pulsatilidad o ausencia del flujo en el segmento venoso en estudio, así como estudiar la presencia y magnitud del reflujo.
Los nuevos equipos permiten realizar ésta técnicas con gran precisión y a lo largo del recorrido de todos los ejes venosos, aun de los más pequeños, por lo que el rendimiento de éste estudio puede efectuar aportes diagnósticos muy difíciles de obtener por otros métodos. Asimismo presta gran ayuda en el diagnóstico diferencial de hematomas, quistes, tumores, edemas, y en general en patologías que simulen enfermedades venosas.
TÉCNICA
Circulación venosa profunda.
La estudiamos con el paciente acostado, sentado para la región poplítea y distal, y de pie para completar el estudio de los reflujos. Así estudiamos toda la circulación venosa profunda y los cayados de las venas safenas. Especial atención merece el estudio de la región poplítea, donde están superpuestas en un mismo plano, de profundo a superficial, la vena poplítea, la o las venas gemelares o gastrocnemias y la vena safena externa, pudiendo el reflujo corresponder a una, dos, o a todas ellas.
Circulación venosa superficial.
La efectuamos de pie, y usamos la técnica de mapeo y marcaje venoso diseñada por Franceschi para el método CHIVA, mediante la cual recorremos los sistemas safenos desde sus cayados hasta su porción mas distal, en corte transversal de su lumen, reconociendo fácilmente las safenas por estar invariablemente incluidas dentro de un desdoblamiento de la fascia superficial (signo del ojo), y visualizamos la emergencia y recorrido de las diversas colaterales y de las venas perforantes con gran detalle anatómico, evaluando la presencia de reflujo en todos los segmentos examinados. Especial importancia tiene analizar si el reflujo de las venas perforantes es sistólico o sistodiastólico. Consideramos el marcaje venoso preoperatorio con éste detalle fundamental, si se quiere realizar cirugía de las varices con preservación de las safenas.
Asimismo, estimamos fundamental ésta técnica de marcaje para la evaluación de las varices recidivadas, patología en la que se consigue detectar con gran exactitud la o las causas de la recidiva.
CONCLUSIONES
1. El Ecodoppler color es, en nuestra experiencia, la técnica de elección para el estudio de la circulación venosa de las extremidades inferiores.
2. Este estudio es de gran utilidad en el diagnóstico diferencial de la patología venosa de las extremidades inferiores.
3. El mapeo venoso superficial es una técnica accesible que permite efectuar con gran seguridad la cirugía selectiva de las varices o las técnicas de cirugía de las varices con conservación de la vena safena. Asimismo, es de elección para el estudio de las varices recidivadas.
4. Para obtener el real rendimiento que estos excelentes equipos pueden aportar al diagnóstico de la patología venosa, deben ser efectuados dentro de un ambiente vascular especializado, ya que su realización e interpretación necesitan de un profundo conocimiento de la fisiopatología y clínica vascular.
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