ESTUDIO DE LAS VÁRICES CON ECODOPPLER COLOR

Reproducido con permiso del Dr. Raúl Domínguez Asenjo. Laboratorio Vascular Tabancura, Instituto IEC.

(Presentado en el Curso Métodos Diagnósticos en Cirugía Vascular del Departamento de Cirugía Vascular de la Sociedad de Cirujanos de Chile, Abril de 1997)

INTRODUCCIÓN

En nuestro laboratorio Vascular No Invasivo comenzamos a utilizar desde 1979 el examen sistemático con Doppler continuo del sistema venoso profundo y superficial, lo que nos permitió, algunos años después, comenzar a racionalizar la cirugía de las várices en relación con la detección exacta de los sitios de insuficiencia valvular.
La introducción de la Ecografía modo-B, en 1987, condujo a objetivar mejor la anatomía venosa, complementando al Doppler durante el período previo a la introducción en nuestro Laboratorio de la tecnología del Eco-Doppler (Dúplex).
Domínguez, R. y colaboradores, dan cuenta en 1992 de una experiencia que se inició 2 años antes, destacando el valor del Eco-Doppler en el diagnóstico de la patología venosa y en relación a la evaluación de la función valvular de las venas superficiales. Esta metodología abrió una amplia ventana para el conocimiento de la fisiopatología venosa, pasando a constituir un elemento fundamental en el estudio del paciente varicoso.
Desde Noviembre de 1994 iniciamos el estudio de las várices con Eco-Doppler codificado color, utilizando el equipo ATL (Advanced Technology Laboratories) Ultramark 9 HDI.
Previamente Nicolaides en 1990 y Hanrahan en 1991, destacan la importancia del Dúplex y el impacto de la imagen a color en el estudio de la insuficiencia valvular en los pacientes varicosos.

ESTUDIO DEL PACIENTE VARICOSO

El enfoque clínico de éste estudio sigue siendo tradicionalmente el mismo. Anamnésticamente consideramos el tiempo de evolución sintomático o asintomático de las várices, los antecedentes familiares, los eventuales episodios flebíticos superficiales o profundos, las medidas terapéuticas y las complicaciones que puedan haberse presentado.
En el examen físico observamos el territorio safeno comprometido, la magnitud de las várices y el estado trófico cutáneo.
La palpación nos permitirá apreciar el grado de dilatación de los troncos safenos y de los cayados safeno-femoral y safeno-poplíteo. Asimismo, la palpación nos informará sobre el estado de atrofia del celular, propio de la dermatocelulitis, y hará posible la detección de orificios aponeuróticos como sitio de pasaje de perforantes insuficientes.
Es en la etapa de aplicación de las tradicionales "pruebas funcionales de las várices" donde nosotros nos valemos del estudio de las várices mediante el Dúplex color.
Sin dejar de reconocer que la clínica sigue siendo soberana en la evaluación de los enfermos, es necesario admitir que la tecnología de las imágenes se ha impuesto en el diagnóstico vascular no invasivo.
Esto no significa que aquél que no disponga del costoso equipamiento del Dúplex no pueda operar várices, sólo que lo hará "a la antigua", sacrificando territorios venosos posiblemente indemnes y esperando resultados post operatorios más modestos en el largo plazo.

La utilización del Dúplex tiene las siguientes ventajas:

1.- Identifica en forma precisa la insuficiencia valvular de las uniones safeno-femoral y safeno-poplítea.
2.- Permite establecer la existencia o no de dilatación de los troncos safenos y el funcionamiento valvular a lo largo de su recorrido.
3.- Permite determinar la existencia de venas perforantes insuficientes y su ubicación precisa en relación con puntos de referencia (por ejemplo, los maléolos, o la línea de flexión del hueco poplíteo, según si se trata de perforantes en la pierna o en el muslo).
4.- Permite identificar con exactitud la existencia de una insuficiencia venosa profunda y su categorización como post flebítica o debida a una incompetencia valvular congénita.
5.- Como una derivación de los puntos anteriores, se dan las condiciones para fundamentar el plan operatorio en el paciente varicoso, en forma tal que sea posible practicar la "Cirugía selectiva de las várices". En la práctica ésta técnica, fundamentada en el estudio con Dúplex, permite efectuar las siguientes variantes técnicas operatorias:

A. Plan operatorio sobre la safena interna:

1.- Insuficiencia valvular de toda la vena y su cayado:
Safenectomía completa y ligadura del cayado.
2.- Insuficiencia valvular a nivel de la pierna y cayado suficiente:
- Safenectomía distal (pierna), con preservación del cayado y de la safena en el muslo.
3.- Insuficiencia valvular a nivel del cayado y muslo, con sector distal suficiente:
- Safenectomía proximal (ligadura del cayado y fleboextracción sólo a nivel del muslo), con
preservación de la safena distal.
4.- Safena interna normal:
- Preservación de la totalidad de la vena y su cayado, efectuando resección de las várices de colaterales de la safena y de paquetes varicosos aislados.

B. Plan operatorio sobre safena externa:

1.- Insuficiencia valvular en toda la extensión de la vena:
- Safenectomía completa (advertir posición anómala del cayado).
2.- Cayado suficiente e insuficiencia valvular de la mitad distal de la vena:
- Safenectomía distal.
3.- Cayado insuficiente y válvulas normales en el resto de la vena:
- Sólo ligadura del cayado.
4.- Safena normal:
- Preservación de la vena y resección de várices de colaterales o de paquetes aislados.

C. Plan operatorio sobre las venas perforantes:

- Ligadura subaponeurótica de éstas venas, previamente localizadas en forma exacta con ayuda del Dúplex, especialmente si están dilatadas y muestran un flujo retrógrado (vena perforante en color rojo).
- Para éste objeto, el Dúplex habrá establecido la altura de su ubicación en la pierna en relación con los maléolos o en el muslo midiendo desde el pliegue poplíteo hacia proximal.
- La gran ayuda del Dúplex se encuentra en la localización de las perforantes en las zonas de atrofia cutánea por dermatocelulitis, donde clínicamente no es posible detectar su presencia.

VALOR DEL DÚPLEX COLOR EN LA RECIDIVA VARICOSA:

- Permite realizar el mapeo de los troncos safenos operados.
- Facilita la visualización de un cayado residual de safena interna y de colaterales del mismo no ligadas.
- Permite detectar la insuficiencia valvular de la vena femoral común y la transmisión de la hipertensión venosa por colaterales del cayado que no hayan sido ligadas.
- Visualización de la perforante de Hunter no ligada en la operación anterior.
- Visualización de colaterales insuficientes de safenas, conectadas a paquetes varicosos poco aparentes y no resecados
- Detección de perforantes insuficientes no ligadas.
- Pesquisa de un "cayado alto" de safena externa, desembocando en la vena femoral.
- Por último, permite efectuar el diagnóstico de insuficiencia venosa profunda primaria, como causa de recidiva varicosa a través de perforantes insuficientes.

CONCLUSIÓN

El Doppler continuo inicialmente y el Dúplex color en la actualidad, han permitido establecer los particulares patrones de insuficiencia valvular en los pacientes varicosos, por lo cuál no es posible aplicar un plan operatorio uniforme a todos los pacientes.
Lo que antecede, ha permitido el desarrollo de la llamada cirugía selectiva de las várices, beneficiándose los pacientes con un procedimiento más simple, con menos posibilidades de recidiva, y con la preservación de venas normales, hecho muy importante en cirugía coronaria y de revascularización de los miembros inferiores, en la insuficiencia arterial y el trauma.