Servicios de Cirugía, y Neurología, Hospital Militar, Santiago., Facultad de Medicina Universidad de Concepción.
(Publicado Rev Chilena de Cirugía 1991; 43(1): 82-5)
RESUMEN
Se presenta una serie de 24 pacientes sometidos a cirugía carotídea. Entre los métodos de monitoreo cerebral los más difundidos son el EEG y la presión carotídea retrógrada. Una nueva alternativa, no conocida entre nosotros, es la medición continua de los potenciales evocados somato-sensitivos. En 8 de los 24 pacientes se midió, simultáneamente, la presión carotidea retrógrada. Fueron operados con o sin shunt transitorio, con un tiempo medio de oclusión de 23 y 21 minutos respectivamente. El registro se realizó estimulando a través del nervio mediano contralateral. En 23 pacientes no hubo evidencias de isquemia cerebral durante el procedimiento, manteniéndose invariables la morfología y latencia de la onda precoz. En el restante sí la hubo, desapareciendo prácticamente la onda evocada precoz, alteración que se revierte al instalar el shunt transitorio. Todos los pacientes despiertan sin daño neurológico. Se concluye que éste método de monitoreo de la función cerebral global, no invasivo y de fácil interpretación, ha resultado ser un excelente sensor de isquemia cerebral durante la cirugía carotídea, ayudando además a decidir la instalación de un shunt transitorio cuando éste se emplea en forma selectiva.
PALABRAS CLAVES: Cirugía carotídea, isquemia cerebral, monitoreo cerebral
SUMMARY
We present a series of 24 patients submitted to carotid surgery, in whom cerebral monitoring was done with continuous measurement of evoked somatosensitive potentials. In 8 patients there was simultaneous measurement of retrograde carotid pressure. They were operated on with or without a transient shunt, with an average occlusion time of 23 and 21 minutes respectively. Register was obtained by stimulating the contralateral median nerve. In 23 cases there was no evidence of cerebral ischemia during the procedure with no changes in the morphology of the evoked precocious wave. In 1 case there was evidence of ischemia showing almost a total disappearance of the precocious wave, this was reverted when the transient shunt was installed. All patients woke up without neurologic damage. We conclude that this method of monitoring cerebral function, non invasive and easily read, appears to be an excellent sensor of cerebral ischemia during carotid surgery, also helping decide when to install a transient shunt, when it's used selectively
KEY WORDS: Carotid surgery, cerebral ischemia, cerebral monitoring
INTRODUCCIÓN
Las complicaciones más severas luego de la cirugía carotídea son la aparición de infarto cerebral, o la profundización de déficit neurológico preexistente, a consecuencias de una embolia cerebral operatoria o trombosis postoperatoria de la arteria reparada. Ambos accidentes pueden, casi siempre, prevenirse mediante el empleo de una depurada técnica quirúrgica.
Otro problema crucial de ésta cirugía ha sido la aparición de secuelas neurológicas postoperatorias a consecuencias de un déficit circulatorio cerebral producido durante la interrupción circulatoria de la carótida lesionada, que necesariamente deberá ser ocluida durante su reparación (1).
Este accidente, cuya prevención constituye otro punto de controversia, es debido a la falta de una adecuada irrigación colateral cerebral, ya sea por interrupciones del polígono de Willys o de los vasos del cuello.
Para prevenirlo se han propuesto varias medidas, entre las cuales cabe destacar, el monitoreo del grado de conciencia durante la cirugía, realizándola con anestesia regional; la electroencefalografía continua intraoperatoria (2); la medición de la presión de carótida interna retrógrada, ocluyendo transitoriamente la carótida común; la medición del flujo regional cerebral mediante doppler intracraneano o radioisótopos (Xe-133) y finalmente, la evaluación de la función cerebral global mediante el registro de los potenciales evocados someto-sensitivos (PESS), (3).
Uno de los procedimientos recomendados para corregir un flujo cerebral inadecuado, es el uso de algún shunt transitorio intracarotídeo, que permita llevar un aporte adicional de sangre desde el origen de la carótida común, a la interna, distal a la obstrucción.
Este shunt, al que no deja de atribuirse cierta morbilidad, es empleado de rutina por algunos centros, rechazado por otros y usado en forma selectiva por la mayoría (4). Evaluar si la circulación colateral cerebral es adecuada, parece de importancia al momento de decidir utilizar shunt en un paciente determinado; el registro de los PESS ha resultado, en nuestra experiencia, un método sencillo y eficaz para este propósito.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre mayo de 1985 y junio de 1989 hemos realizado monitoreo con PESS intraoperatorio en 24 pacientes no consecutivos (19 hombres y 5 mujeres) cuyas edades fluctúan entre 30 y 83 años (con una media de 63 años). Diecinueve de ellos presentaban una estenosis carotídea crítica (5 con oclusión de la carótida interna contralateral), 2 aneurismas de carótida interna, un seudoaneurisma infeccioso de carótida común y 2 síndromes de robo de la subclavia.
Se realizaron 22 endarterectomías carotídeas (3 con parche de safena), una aneurismectomía, dos ligaduras carotídeas, un puente subclavio-carotídeo y otro carótido-subclavio. En los 8 primeros pacientes se determinó además, previamente, la presión carotídea retrógrada. En forma rutinaria, o selectiva de acuerdo a la presión retrógrada, se empleó shunt transitorio, inicialmente el de Javid y luego el de Sundt, en 17 enfermos.
Todos los procedimientos fueron realizados con anestesia general con óxido nitroso, halotano, oxígeno, fentanyl y traqrium.
El registro de los PESS se inició con el paciente vigil antes de la anestesia. Se estimuló con un electrodo de placa, el nervio mediano en la muñeca contralateral a la carótida a intervenir, con un pulso cuadrado de 0,2 mseg de duración, con una frecuencia de 2-3 estímulos por segundo, e intensidad ajustada sobre el umbral para producir contracción del abductor corto del pulgar.
El registro se hizo con un equipo Nicolet CA-1000 dotado de inscriptor, recogiendo la información a través de un electrodo de aguja subcutánea de 2 cm instalado en el cuero cabelludo del paciente, por detrás de C3 o C4 (del Sistema Internacional 10-20) al mismo lado de la carótida intervenida, con un electrodo de referencia Fz.
Se midió la latencia y amplitud de la onda precoz N20 en el potencial evocado registrado, que sólo la isquemia puede modificar, y las ondas tardías, bastante más inespecíficas (Figura 1) manteniéndose su registro continuo durante la anestesia y la cirugía, hasta la recuperación de conciencia del paciente.
Figura 1RESULTADOS
La presión carotídea retrógrada era menor de 50 mmHg en 3 pacientes, y mayor en los otros 5 en que fue registrada. El período de oclusión carotídea fluctuó entre los 9 y los 40 minutos, con una media de 21 minutos en el grupo operado sin shunt transitorio, y de 23 minutos en el grupo con shunt.
Al inducir y durante la mantención de la anestesia observamos, en todos los casos, una acentuada reducción o desaparición que afectaba sólo a las ondas tardías de la respuesta evocada y, en ocasiones, una muy discreta disminución de la onda precoz de éstas, fenómeno más evidente por la acción del óxido nitroso. Tanto la latencia, como la morfología de N20 se mantuvieron invariables en 23 pacientes durante toda la intervención, revelando la suficiencia del flujo colateral (Figuras 2 y 3).
Figura 2
Figura 3Sólo un paciente, con estenosis de 85% y oclusión contra-lateral, presentó aplanamiento y desaparición casi completa de la onda N20 al minuto de ocluir su carótida, traduciendo así su intolerancia a la isquemia. El fenómeno se revierte por completo, recuperándose la morfología normal de N20, pocos segundos después de instalar el shunt transitorio y se mantiene hasta el despertar. En éste paciente no se midió la presión carotídea retrógrada (Figuras 4 y 5).
Todos los enfermos despertaron sin secuelas neurológicas y tuvieron buena evolución posterior, salvo uno con hemiplegia por infarto cerebral previo, quien desarrolló tardíamente un infarto hemorrágico por una crisis hipertensiva no controlada, profundizando el daño y recuperándose sólo parcialmente.
Figura 4
Figura 5DISCUSIÓN
La reparación exitosa de una carótida estenosada requiere emplear una técnica depurada, y cada vez más prolongada, principalmente cuando se agregan detalles como son la fijación de la íntima adyacente a la placa removida, o una plastía para aumentar el calibre de la carótida interna. Para ello, necesariamente deberá ocluirse el vaso comprometido por un tiempo variable, el que usualmente excederá la tolerancia cerebral a la isquemia, en especial cuando no existe un flujo colateral cerebral significativo. Esta situación alcanza su mayor significación en presencia de lesiones asociadas de carótida o vertebrales, o que interrumpan el polígono de Willys.
Evaluar la potencialidad del flujo colateral es uno de los problemas más controvertidos de la cirugía carotídea actual ya que éste, aparte de la particular anatomía de los vasos del cuello, depende además de una serie de pocos conocidos mecanismos de regulación intracerebral de flujos.
Serían éstos los que explicarían la ocasional aparición de secuelas, entre quienes no debieran presentarlas de acuerdo a los métodos clásicos de monitoreo de función cerebral, los que además adolecen, en general, de una gran complejidad de interpretación como el EEG, o requieren de aparatos altamente sofisticados como los radioisótopos, o cuando simplemente es difícil establecer sus parámetros de normalidad como ocurre con la presión carotídea retrógrada, respecto a la cual aún se discute si el nivel de 50 mmHg es aceptablemente seguro para operar.
Frente a ello, la alternativa de monitorizar la función cerebral mediante los PESS aparece como razonablemente útil y segura, ya que siendo no invasivos registran la función cerebral en forma global y continua, son de respuesta muy rápida, y se conoce claramente cuáles alteraciones de la onda evocada son esperables por efecto de las drogas anestésicas, y cuáles son atribuibles a isquemia cerebral, lo que los convierte en un excelente sensor de ésta.
Por estas características, los PESS constituyen un fiel parámetro que, además, ayudan a decidir sobre la necesidad de utilizar selectivamente un shunt transitorio en la cirugía de los vasos del cuello, y a controlar su funcionamiento. Al respecto, si en nuestra serie de 24 pacientes hubiéramos indicado un shunt transitorio sólo selectivamente, siguiendo el criterio de la presión carotídea retrógrada exclusivamente, éste debió ser instalado en no menos de 3 casos. En tanto éste debió instalarse sólo en un paciente, según el criterio de los PESS.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Cooley D: Carotid endarterectomy. Texas Heart Inst J 1988; 139-41
2.- Santelices E, Fruns M, Allamand F: Monitorización electroencefalográfica y determinación de presión carotídea retrógrada durante endarterectomía carotídea. Rev Sanidad Def Nac (Chile) 1984; 1: 155-61
3.- Markland O, Dilley R, Moorthy S: Monitoring of somatosensory evoked responses during carotid endarterectomy. Arch Neurol 1984; 41: 375-8
4. Sundt Th, Sharbrough F, Marsh W: The risk-benefit ratio of intraoperative shunting during carotid endarterectomy. Ann Surg 1986; 203: 196-204
No hay comentarios.:
Publicar un comentario