SECCIÓN TRAUMÁTICA DE LA AORTA TORÁCICA OPERADA. CASO CLÍNICO.

Drs. Raúl Poblete S., Sergio Draper J., Carlos Diaz-Valdés G y Leopoldo Suárez P.
Servicio de Cirugía. Hospital Militar, Santiago.

(Publicado Rev Chilena de Cirugía 1987; 39(1): 64-7)

INTRODUCCIÓN

La sección de la aorta torácica en el politraumatizado lleva usualmente a la muerte por anemia aguda, siendo rara vez corregida en su fase aguda. Sólo excepcionalmente evoluciona hacia la cronicidad haciendo factible su reparación electiva.
En nuestro medio no se ha comunicado la reparación de esta lesión en ninguna de sus fases; ello nos ha llevado a dar cuenta del primer paciente portador de ésta condición que es diagnosticado y sometido a cirugía en su fase aguda.

CASO CLÍNICO

Hombre de 22 años quien sufre un violento traumatismo tóracoabdominal en un accidente del tránsito. Es atendido en un Servicio de Urgencia, desde donde le envían con diagnósticos de TEC simple cerrado, contusión tóracoabdominal, fractura de fémur y laparotomía reciente "en blanco".
Ingresa consciente, con inestabilidad hemodinámica, pulsos radiales y carotídeos simétricos. Es monitorizado con Swan Ganz y transfundido hasta lograr estabilizarlo. La radiografía de tórax muestra un ensanchamiento del .mediastino superior y un borramiento del contorno aórtico (Figura 1), hechos que también son apreciables en un scanner, el que además muestra un hemotórax bilateral (Figura 2). La aortografía revela una escotadura en el istmo aórtico (Figura 3).


Figura 1












Figura 2












Figura 3











Por una toractotomía izquierda se drena un hemotórax de un litro. Existe una dislaceración completa, de 8 cm de longitud de la aorta distal a la subclavia, y formación de un seudo-aneurisma agudo, con un extenso hematoma del mediastino y pericardio. Al momento de controlar la lesión ésta se rompe, llevando al paciente al paro cardíaco por asistolia, lo que obliga a disecar la aorta proximal a la subclavia para detener la hemorragia. Controlada ésta, el segmento aórtico destruido es reemplazado por un segmento de prótesis de Dacrón Woven de 18 mm de diámetro, maniobra que exige un tiempo total de oclusión de una hora. La hipertensión proximal se controló adecuadamente con vasodilatadores.

RESULTADOS

La evolución inmediata se complicó por un edema agudo pulmonar, que remite con ventilación mecánica y una hemorragia digestiva alta e insuficiencia renal aguda en fase poliúrica, controladas médicamente.
No ocurre lo mismo con una mielopatía, presumiblemente isquémica, establecida ya en las primeras horas y que se traduce en una paraplejía fláccida. Ya estabilizado, es sometido a la osteosíntesis femoral, e inicia su rehabilitación. A un año del accidente persiste la paraplejía, siendo el paciente capaz de controlar sus esfínteres y deambular con la ayuda de aparatos de ortesis.

COMENTARIO

Se estima que sólo un 2-5% de los pacientes con ruptura de la aorta torácica podrán evolucionar hacia la cronicidad, en tanto que el resto fallece precozmente (Cuadro 1). La localización preferente de ésta lesión por el istmo aórtico, se ha atribuido a la diferente fijación de los diversos segmentos de la aorta (Cuadro 2).











































No existe aún consenso acerca de la mejor alternativa quirúrgica para reparar la solución de continuidad aórtica, minimizando al mismo tiempo los deletéreos efectos de su oclusión. Las alternativas propuestas, cada una de las cuales cuenta con vigorosos partidarios y detractores, van desde realizar una simple oclusión de la aorta con un manejo médico de sus efectos (1), hasta en el otro extremo el uso de circulación extracorpórea parcial (2, 3 ). En una posición intermedia se encuentra el empleo de puentes atrombogénicos transitorios (4) los que, al tiempo que permiten evitar una heparinización a éstos politraumatizados impedirían, al menos parcialmente, la hipertensión proximal y la hipotensión distal al sitio de la oclusión.
Publicadas a la fecha, encontramos 269 operaciones en período agudo con las tres técnicas reseñadas (Cuadro 3) las que han obtenido una mortalidad global de 18,95%, siendo más baja la obtenida con el uso de puentes transitorios, mientras que la paraplejia se presentó en el 7,43% de los pacientes, siendo mayor en los casos con oclusión aórtica.

















Así, el razonable deseo de evitar heparinizar éstos pacientes se traduce, tanto en mayor posibilidad de sobrevivir, como de quedar con una paraplejia definitiva. El que ningún método de protección medular haya eliminado por completo el riesgo de ésta complicación (5), pudiera residir en la presencia de variantes anatómicas de la circulación medular, que es dependiente de la espinal anterior; cuando ella está ausente, o es poco desarrollada, se magnifica el rol supletorio de la arteria radicular magna de Adamkiewicz, rama de una intercostal nacida usualmente entre T9 y L2.
Evidencias anatómicas y angiográficas sugieren que, hasta en un 15% de los individuos, ésta arteria tendría su origen más alto, entre T5 y T8 (6, 7), haciendo posible su destracción, ya sea por el traumatismo que lesiona la aorta, o por su oclusión al repararla.
Al dar cuenta de ésta experiencia hemos deseado contribuir al manejo de pacientes similares en el futuro, los que a no dudar existen y pasan fácilmente inadvertidos.

RESUMEN

Los autores describen su experiencia en el tratamiento quirúrgico de una dislaceración traumática de la aorta torácica descendente, que es diagnosticada y sometida a reemplazo del segmento comprometido por una prótesis de Dacrón, situación no comunicada previamente en los medios nacionales. El procedimiento se realizó con una oclusión aórtica; el paciente sobrevive a su grave traumatismo inicial, pero cursa con una mielopatía presumiblemente isquémica que es sometida a rehabilitación.
La experiencia de otros centros es revisada, destacándose los diferentes cursos de acción propuestos para el tratamiento de ésta condición, y sus ventajas y desventajas, en términos de sobrevida y secuelas.

SUMMARY

A traumatic isthmic thoracic aortic disruption is operated on in acute phase using aortic occlusion and Dacrón prosthetic interposition, intervention not previously described in the country. The patient survived but he presented an ischemic mielopathy with definitive paraplegia, submitted to rehabilitation during a year. The different techniques proposed to correct this acute aortic trauma are reviewed and the advantages of each are considerad in basis of this case.

BIBLIOGRAFÍA

1. Grande, A.; Eren, E.; Hallman, G.: Rupture of the thoracic aorta: Emergency treatment and management of chronic aneurysms Texas Heart Inst. 1984; J. 111: 244.
2. Pate, J. Traumatic rupture of the aorta: Emergency" operation. Ann. Thor. Surg. 1985; 39: 537.
3. Akins, C. W.; Bucley, M. J.; Dagget, W.: Acute traumatic disruption of the thoracic aorta: A ten year experience. Ann. Thor. Surg. 1981; 31: 305.
4. Verdant, A.; Cossette, R.; Dontigny, L.: Acute and chronic traumatic aneurysms of the descending thoracic aorta: A ten years experience with a single method of aortic shunting. J. Trauma 1985; 25: 601.
5. Wakabayashi, A.; Connolly, J. E.: Prevention of paraplegia associated with resection of extensive thoracic aneurysms. Arch. Surg. 1976; 111: 1189.
6. Di Chiro, G.: Unitentional spinal cord arteriography: A warning radiologic 1974; 112: 231.
7. Dommisse, G. F.: The blood supply of the spinal cord. J. Bone and Joint Surg. 1974; 56: 225.
8. Williams, T. E.; Vasko, J. S.; Kakos, G. S.: Treatment of acute and chronic traumatic rupture of the descending thoracic aorta. World J. Surg. 1980; 4: 545.