(Presentado en el Curso Métodos Diagnósticos en Cirugía Vascular, Departamento de Cirugía Vascular de la Sociedad de Cirujanos de Chile, Abril de 1997)
Introducción
Una fístula arteriovenosa puede construirse en forma de una anastomosis directa entre una arteria y una vena o interponiendo un puente protésico entre una arteria y una vena. En una fístula arteriovenosa típica latero lateral, como la descrita por Brescia, se distinguen los siguientes componentes en relación a la anastomosis: una arteria y una vena proximal y distal. Saltándose la anastomosis, existe una red colateral de arterias que conectan la arteria proximal con la arteria distal. En forma similar, existe una red venosa que conecta la vena distal con la vena proximal. Existe además un lecho vascular periférico cuya irrigación depende en mayor o menor grado del flujo de la fístula (Figura 1).
Desde el punto de vista hemodinámica, una fístula arteriovenosa óptima debería cumplir las siguientes condiciones: 1) El flujo debe ser lo suficientemente alto como para permitir una diálisis adecuada, pero no tan excesivo como para llegar a producir falla cardiaca. 2) La perfusión de los tejidos periféricos no debe ser menoscabada. 3) Debe evitarse la hipertensión en las venas periféricas. 4) Debe obtenerse una dilatación venosa adecuada como para permitir su canulación con facilidad.
Para una mejor comprensión del papel del estudio vascular no invasivo de los accesos vasculares para hemodiálisis, es conveniente conocer los cambios hemodinámicos y anatómicos que se producen al construir una fístula arteriovenosa, y que el lector se familiarice con estos conceptos1.
Consideramos como acceso vascular disfuncional, a todo aquel que presenta una o más de las siguientes manifestaciones 1) Flujo insuficiente para una diálisis adecuada (- 250 ml/min); 2) Dificultades para su canulación y/o colapso durante ésta; y 3) Hipertensión sostenida en la línea de retorno y/o tendencia a la hemorragia post canulación2.
En nuestra experiencia, el diagnóstico de la causa de una disfunción en un acceso vascular para hemodiálisis es fundamentalmente clínico. En general, sólo estudiamos a los pacientes que son referidos por algún tipo de disfunción y en los que la clínica no ha sido suficiente para aclarar su causa. En estos casos, empleamos alguna técnica de estudio no invasivo, asociada o no a angiografía, con el fin objetivar el trastorno, localizar la lesión y planificar su corrección. Como veremos más adelante, sólo en algunos pacientes hacemos estudios de imágenes en forma rutinaria para detectar precozmente alguna complicación.
En general hay acuerdo en que el método ideal para evaluar las fístulas arteriovenosas para hemodiálisis debería cumplir con los siguientes requisitos: 1) Debe ser no invasivo; 2) Debe ser capaz de medir el flujo sanguíneo en forma confiable; 3) Debe ser independiente del operador o del centro donde se realice; y 4) Debe ser capaz de proporcionar una información anatómica detallada de la fístula y de las arterias y venas adyacentes. Además, el costo del método debería ser lo suficientemente bajo como para permitir su empleo en forma repetida como técnica de screening. En la actualidad no existe un método único que satisfaga estos criterios, sin embargo, con los datos que proporciona la clínica, y la combinación de los métodos disponibles, se obtiene información suficientemente confiable que permite tomar decisiones oportunas.
En esta revisión intentaremos describir los principales métodos de estudios que empleamos para evaluar los accesos vasculares, su fundamento, indicaciones, ventajas y desventajas.
Mediciones del Flujo
Teóricamente, las mediciones de flujo de una fístula para diálisis pueden tener valor para su evaluación funcional; sin embargo, como veremos más adelante, éstas pueden ser difíciles de efectuar y no siempre son confiables.
Una fístula arteriovenosa para diálisis debe proporcionar un flujo sanguíneo suficiente para alimentar la máquina de diálisis. Un flujo bajo puede conducir a recirculación de la sangre y reducir la eficiencia del tratamiento dialítico, por lo cual debe investigarse su origen con intención de corregirlo.
Una medición muy útil, especialmente si se detecta deterioro en el tiempo, es el flujo proporcionado por la fístula durante la diálisis. Consideramos un flujo insuficiente cuando es menor de 250 ml/min en forma reiterada, cuya causa debe ser investigada. Estrictamente hablando, ésta es una medición invasiva, pero se obtiene directamente durante la diálisis y no requiere mayor invasión que ésta.
Para medir el flujo de la fístula misma se han empleado el flujómetro electromagnético y el ultrasonido.
El Flujómetro electromagnético se utiliza durante la construcción de la fístula. La información disponible sugiere que flujos bajos medidos con esta técnica se asocian con tasas más elevadas de falla precoz en las fístulas para diálisis3.
El Ultrasonido con Doppler continuo es un método simple, económico y versátil para la evaluación de la circulación periférica, y se utiliza especialmente para la evaluación diagnóstica de fístulas arteriovenosas congénitas o adquiridas, con unidades de 8 y 10 MHz. Sus aplicaciones son la curva de velocidad de flujo y la medición de gradientes de presiones.
Curva de velocidad de Flujo Doppler: a diferencia de las curvas que se obtienes en las arterias normales, que se caracterizan por ser bi o trifásicas, con un componente distólico negativo, en las fístulas arteriovenosas se observa una curva de alta velocidad sistólica con un componente diastólico también elevado, lo que caracteriza al flujo de baja resistencia propio de una comunicación arteriovenosa (Figura 2).
Figura 2. Curva de flujo sanguíneo con Doppler continuo arterial (derecha) y arteriovenoso (izquierda). Contrasta el componente diastólico negativo a derecha con la alta velocidad de flujo durante toda la diástole a izquierda.La curva de velocidad de flujo puede ser útil para evaluar los pacientes con isquemia sintomática, en los cuales uno de los mecanismos puede consistir en la inversión del flujo en la arteria distal (ver más adelante), la cual se corrige con la compresión manual de la fístula. No hemos encontrado otras aplicaciones importantes en la evaluación de fístulas arteriovenosas para diálisis.
No ocurre igual con el Doppler pulsado, el que permite hacer mediciones de flujo en los vasos sanguíneos en forma individual. Esto, se obtiene multiplicando el promedio de la velocidad del flujo por el área de sección transversal del vaso en el sitio de la medición, en función del ángulo de insonación. Como veremos más adelante, esta medición puede hacerse con los equipos Eco Doppler, pero su exactitud no es muy buena. La alta turbulencia del flujo cerca de la anastomosis hace difícil obtener mediciones confiables de la velocidad y del ángulo de insonación y, aunque con los equipos actuales puede estimarse en forma precisa en relación al vaso en estudio, éste varía para los glóbulos rojos debido a que su flujo no es laminar.
Se requiere mayor desarrollo tecnológico en este campo para llegar a obtener mediciones confiables. Aun así, quedaría el problema de las amplias variaciones del flujo de una misma fístula en el tiempo, debidos a factores como temperatura ambiente, actividad simpática, estado de la red colateral arterial y venosa, etc.
Se ha obtenido buena correlación entre el flujo sanguíneo estimado con ultrasonido Doppler y con flujómetro electromagnético en fístulas protésicas en perros4. Sin embargo, se han informado amplios rangos de flujos obtenidos con sonografía Doppler en fístulas primarias de pacientes en hemodiálisis5-6-7. Se ha establecido que los pacientes con flujos superiores a 400 ml/min experimentan menos episodios de trombosis que aquellos con flujos inferiores5.
La medición del flujo en las fístulas para diálisis no ha logrado amplia aplicación práctica debido, probablemente, a la existencia de turbulencias, a las variaciones del área de sección normal en las fístulas y a las amplias variaciones de flujo que normalmente pueden ocurrir en una misma fístula.
Recirculación
Teóricamente, podría ocurrir recirculación de sangre en la fístula durante el procedimiento de diálisis cuando la velocidad de la bomba excede el flujo de la fístula, cuando las agujas se ponen invertidas, o cuando las agujas de diálisis se encuentran muy cercas una de otra. El método más usado para estimar la recirculación, emplea mediciones de la concentración de nitrógeno ureico en sangre en muestras obtenidas de la línea arterial y venosa, y de la sangre periférica. El cálculo standard es el siguiente:
% Recirculación: = 100 (BUN Periférico-BUN Arterial):
(BUN Periférico-BUN Venoso)
El método tradicional, denominado de las "tres agujas", emplea una muestra de sangre periférica de la extremidad contralateral que representa la sangre sistémica. Utilizando muestras de sangre de arteria femoral para medir la recirculación, se ha demostrado que esta técnica tiende a sobreestimar las mediciones, debido a que las concentraciones de los solutos en la sangre venosa periférica son mayores que en las arterias. Esto, se atribuye a principalmente a la existencia de recirculación cardiopulmonar, y a un retardo para que la urea alcance el equilibrio en la sangre venosa de la extremidad contraleteral8'9.
Un método que parece ser más confiable en estimar el % de recirculación es el denominado "stop flow, two needle", que emplea una segunda muestra de sangre de la línea arterial, después de reducir el flujo de la bomba a 50-100 ml/min o detenerla completamente por 30 segundos, lo que evitaría el problema del equilibrio de la urea y de la recirculación cardiopulmonar10'11. Una tasa de recirculación superior al 10 o 20% es sugerente de una falla de flujo, cuya causa debe ser investigada. Esta variación se debe al método empleado, y al flujo de la bomba con el cual se hacen las mediciones.
Se ha informado de un 82% de anormalidades angiográficas significativas en las fístulas con recirculación superior a un 15%, estimada con la bomba de diálisis a 400 ml/min, y se ha recomendado éste parámetro para la pesquisa de anomalías corregibles en las fístulas arteriovenosas12. Collins y col, encontraron que el 79% de los pacientes con recirculaciones superiores al 20% a, 400 ml/min, tienen estenosis en la angiografía13.
Pensamos que las mediciones de recirculación son de utilidad como método de screening para evaluar el mal funcionamiento de los accesos vasculares, pero deben tenerse presente sus limitaciones.
Presiones de retorno
Debido a la gran distensibilidad del sistema venoso, la presión arterial en una fístula arteriovenosa se atenúa a unos pocos centímetros de la anastomosis, fluctuando entre 0 y 15 mmHg a 1 cm de la vena proximal. Sin embargo, si la vena proximal se estenosa o se ocluye, la presión venosa aumenta acercándose a la presión del lado arterial. Por lo tanto, el aumento sostenido de las presiones de retorno debe hacer sospechar una lesión en la vena proximal o el tracto venoso de drenaje de la fístula, medición que también puede utilizarse como método de screening para la evaluación de las fístulas arteriovenosas.
Se ha demostrado que las presiones venosas de retorno sobre 150 mmHg, efectuadas con flujos de 200 a 250 ml/min durante los primeros 30 minutos de la diálisis, permiten la detección de estenosis venosas significativas, y la identificación de los pacientes con riesgo de desarrollar trombosis, como un efectivo método de screening14'15. Con flujos mayores (400 ml/min), éste método no parece diferenciar entre pacientes estenosis y sin ella12. Pero la presión en la línea venosa, o de retorno del circuito extracorpóreo, no sólo depende de la presión en la vena proximal, sino que también depende de otros factores, como la resistencia que opone la línea de sangre, el calibre de la aguja, el sitio de punción en relación al sitio de la estenosis, la viscosidad de la sangre, y del flujo de la bomba en el momento de la medición. Por lo tanto, es muy difícil estandarizar las mediciones de presión en la línea de retorno para hacer una recomendación general del empleo de esta técnica.
Las mediciones de la presión de retorno son más confiables con flujos bajos de la bomba de diálisis, debido a que, a flujos altos, las presiones reflejan predominantemente la resistencia de la aguja. Se ha recomendado que cada unidad de diálisis determine sus propios valores umbrales, los que dependen de sus máquinas de diálisis y sus agujas de punción.
Recientemente se ha propuesto la medición de la presión en forma directa dentro de la fístula utilizando un transductor de presión acoplado a la línea venosa. La presión, medida en esta forma, proporciona un excelente criterio de selección para realizar estudios angiográficos buscando lesiones estenosantes potencialmente tratables, especialmente en accesos vasculares protésicos16.
Como la presión absoluta, medida directamente en el acceso depende de la presión arterial, la que varía en un mismo paciente en el tiempo y entre distintos pacientes, se ha propuesto la utilización de un índice de presiones entre presión sistólica intra acceso y presión sistólica sistémica.
Una relación mayor de 0.4 tendría buena correlación con la presencia de estenosis venosa, mayor del 50%, en accesos vasculares protésicos.
Es muy probable que la estandarización de las mediciones de las presiones directas dentro de las fístulas, pueda transformarse en un método de screening simple, económico y confiable para identificar los accesos vasculares disfuncionales.
Mediciones de Presión y test de Compresión
Normalmente, la presión arterial sistólica distal a una fístula arteriovenosa siempre se reduce en alguna medida, debido a que la resistencia ofrecida por ésta es inferior a la resistencia vascular periférica de la extremidad.
Si la fístula es pequeña y el desarrollo de las colaterales es adecuado, la caída de la presión periférica puede ser mínima, o imperceptible. En cambio, si la fístula es de alto flujo y el lecho colateral es deficiente, la disminución de presión puede ser significativa, pudiendo comprometerse la perfusión distal. Aún cuando la red colateral arterial se desarrolle adecuadamente, el flujo invertido en la arteria distal podría llegar a reducir la presión periférica, porque gran parte del flujo colateral es arrastrado en dirección retrógrada, sin alcanzar la periferia.
De este, modo las mediciones de la presión arterial sistólica en forma segmentaria proporcionan una evaluación objetiva de los pacientes con isquemia sintomática (Figura 3).
Figura 3. Relación entre las manifestaciones clínicas y mediciones de presión arterial y flujo sanguíneo en pacientes con fístulas arteriovenosas. Nótese que la presión arterial se correlaciona con los síntomas, mientras que el flujo no.
Afortunadamente, ésta es una complicación poco frecuente de los accesos vasculares para hemodiálisis, aunque puede deberse tanto a un shunt excesivo de sangre arterial a través de una fístula de alto flujo, como a la inversión del flujo en la arteria distal, o a un flujo colateral insuficiente. En general, vemos que los pacientes con isquemia sintomática presentan asociación de estos factores.
El diagnóstico de éste trastorno hemodinámico puede confirmarse midiendo las presiones arteriales en forma segmentaria. Los métodos no invasivos disponibles para medir la presión sistólica segmentaria son rápidos y confiables, e independientes del operador. Consisten en ocluir los vasos con un manguito neumático, con una presión sobre la sistólica puesto en el sitio que se desea medir. Luego, el manguito se desinfla lentamente registrando la reaparición del flujo hacia distal con un Doppler, pletismógrafo o fotopletismógrafo.
En la extremidad superior el manguito puede colocarse sobre el brazo, antebrazo, muñeca y dedos. En la extremidad inferior, se aplica a nivel del muslo, pantorrilla, tobillo, antepié y ortejos.
Una caída significativa de la presión arterial sistólica periférica, implica la presencia de insuficiencia arterial o robo originado por la fístula arteriovenosa. Si la compresión de la arteria distal origina un alza de la presión periférica, indica la presencia de flujo retrógrado en este vaso. Sin embargo, si la compresión de este vaso causa una caída de la presión periférica, es muy probable que el flujo en la arteria distal sea anterógrado.
De la misma forma, las mediciones de la presión sistólica son útiles para evaluar los resultados hemodinámicos de una terapia quirúrgica, como la ligadura de la arteria distal, o la calibración de una fístula con robo sintomático.
Pletismografía
El estudio de los pulsos pletismográficos, ya sea con pletismógrafo de aire o registro de volumen de pulso, de estiramiento, o con el fotopletismógrafo, también son útiles para la evaluación hemodinámica de las fístulas arteriovenosas. En general, la amplitud del pulso pletismográfico o fotopletismográfico puede ser normal, o levemente disminuido en una fístula arteriovenosa, pero se reduce marcadamente en presencia de robo o insuficiencia arterial, y se recupera con las maniobras de compresión (Figura 4). En forma similar a la disminución de las presiones arteriales, la reducción de la amplitud del pulso depende del tamaño de la fístula, y de la suficiencia de la red colateral.
Figura 4. Estudio con fotopletismografía en un paciente con fístula A/V antecubital y síntomas de isquemia. Nótese la recuperación de la curva con las maniobras de compresión de la fístula.
No tenemos experiencia en la pletismografía con oclusión venosa, que puede cuantificar el flujo sanguíneo en cc/min/100 ce de tejido, y que también se ha utilizado para la evaluación funcional de las fístulas arteriovenosas para diálisis.
Estudio con Eco Doppler
En el estudio con Eco Doppler convencional, los vasos son visualizados en una imagen en modo B y el sitio de interés se evalúa con un equipo de Doppler pulsado, que muestra una curva de flujo característica. Para clasificar las lesiones arteriales en base a ese estudio, se han utilizado parámetros como el ensanchamiento de la banda de frecuencias, lo cual traduce turbulencia del flujo, y el aumento del peak de frecuencia sistólica, que traduce una alta velocidad de la sangre al cruzar una estenosis. La imagen en color, es una alternativa del análisis espectral de la curva de flujo que muestra información del flujo Doppler. Dentro de ciertas limitaciones técnicas, la imagen en color permite la visualización del movimiento de la sangre en la imagen en modo B.
La principal ventaja de la imagen en color, es que muestra la información del flujo en una visión completa del segmento del vaso en estudio.
Esta imagen, es particularmente útil para identificar los vasos cuando son pequeños, profundos o anatómicamente complejos. Sin embargo, debido a que el código de color representa más bien el promedio de frecuencias, más que el peak de velocidad, es difícil establecer la severidad de la enfermedad basándose solamente en esta imagen. Por lo tanto, aún cuando se use el color, es necesario el análisis de la curva de flujo para lograr una estimación confiable de la severidad de la enfermedad.
Estos mismos conceptos se han utilizado para evaluar las fístulas arteriovenosas, e identificar alteraciones anatómicas como estenosis, trombosis o falsos aneurismas. Para estimar la confiabilidad de esta técnica, tradicionalmente se han comparado sus resultados con la angiografía como estudio patrón. La sonografía con Doppler color identificó todas las lesiones vistas angiográficamente en 16 de 19 pacientes con accesos vasculares protésicos, y en 4 de 9 pacientes con fístulas de Brescia Cimino17.
Sin embargo, debemos enfatizar que la angiografía es un estudio fundamentalmente anatómico del lumen vascular, mientras que el Eco Doppler proporciona información tanto anatómica como hemodinámica relacionada con los efectos de las lesiones vasculares. Un estudio angiográfico informa básicamente sobre el grado de estenosis de un vaso, en relación lumen vascular considerado como normal. El Eco Doppler, en cambio, evalúa el significado fisiológico de una lesión vascular, y clasifica la severidad de la enfermedad en categorías relativamente amplias.
Debido a que la resistencia periférica ofrecida a la arteria próximal se reduce marcadamente al construir una fístula arteriovenosa, el flujo en esta arteria aumenta varias veces, siendo el tamaño de la anastomosis su principal determinante.
A diferencia de una arteria normal, en la que el flujo durante la diástole cae a cero e incluso se invierte, en la arteria proximal de una fístula arteriovenosa el flujo diastólico se encuentra marcadamente aumentado, siendo esto lo más característico de un flujo de baja resistencia.
En una arteria normal el patrón de flujo es de tipo laminar, lo que se traduce en una banda de frecuencias que dejan una ventana sistólica en la curva con Doppler pulsado. En una fístula arteriovenosa, en cambio, el patrón de flujo es de tipo turbulento, causando vibraciones en la pared de los vasos, y generando un soplo y un frémito que le son característicos.
Por lo tanto el patrón de la curva de flujo normal que muestra el Doppler Pulsado e
n una fístula arteriovenosa se caracteriza por ser de velocidad sistólica elevada, de baja resistencia (velocidad diastólica elevada ), y marcada turbulencia (ensanchamiento de la banda de frecuencias) (Figura 5).
Figura 5. Imagen de estenosis mayor de 60% obtenida en un sitio de punción de una vena proximal.
Estas características, además de las variaciones del lumen y tortuosidad, pueden hacer difíciles las mediciones para identificar una fístula normal de una anormal, y mucho depende de la experiencia del operador, que debe saber combinar la información que proporciona la imagen en modo B, la imagen del color, y las características de la curva de flujo.
En base a esta información, se han intentado definir las características de una fístula arteriovenosa normal, una estenosis, la trombosis, y de un aneurisma, obteniéndose una estrecha correlación entre los hallazgos obtenidos con Eco Doppler Color, los hallazgos angiográficos y operatorios18.
Se han utilizado mediciones como frecuencia del peak sistólico (Fmax), frecuencia de fin de diástole (Fdias), relaciones entre frecuencias sistólicas máximas en varios segmentos de una fístula (Fratio) y un índice de resistencia (RI=(Fmax- Fdias/Fmax) que refleja el grado de resistencia periférica, como parámetros para estimar el grado de estenosis significativa en las fístulas arterio venosas para hemodiálisis. Los resultados obtenidos muestran que la frecuencia del peak sistólico es el mejor parámetro en este aspecto, especialmente en la detección de estenosis superiores al 50% de los injertos protésicos19.
Otros estudios han demostrado que una estenosis mayor del 50%, estimada en relación al segmento normal de accesos vasculares protésicos con Eco Doppler Color, tiene un alto valor predictivo en relación a la incidencia de trombosis, sugiriendo que estudios efectuados cada 6 a 12 meses podrían identificar a los pacientes con alto riesgo de trombosis5.
Recientemente se ha recomendado el estudio rutinario, pre y post operatorio, con Eco Doppler Color para detectar pacientes con alto riesgo de presentar una falla de su acceso vascular protésico.
El flujo medio preoperatorio en la arteria braquial, fue significativamente más bajo en los pacientes que presentaron trombosis del injerto (66 versus 87 ml/min, P - 0.01), así como también ocurrió con el flujo medio post operatorio (480 versus 800 ml/min. P - 0.001). Por otra parte, un flujo inferior a 450 ml/min post op se correlaciona con alto riesgo de trombosis20.
El examen se efectúa con el paciente posición supina, y la extremidad en 90 grados de abducción. Generalmente utilizamos un transductor lineal de 7,5 Mhz, y todas las mediciones se hacen con un ángulo de insonación ajustado a 60 grados. Ocasionalmente utilizamos un transductor sectorial de 5 MHz para evaluar los vasos profundos.
En el estudio de las fístulas con vena autógena se evalúa la arteria proximal y distal cuando se requiere, la anastomosis arteriovenosa en planos longitudinal y trasversal, la vena proximal en el antebrazo y brazo, y las venas centrales de drenaje cuando está indicado. Si se encuentra una lesión, esta se evalúa en plano longitudinal, transversal y oblicuo, observando las características de la imagen en color y de la curva de flujo. El estudio de los accesos protésicos difiere en que deben evaluarse tanto las anastomosis arteriales como venosas, además del trayecto protésico, y la vena axilar y subclavia si se sospecha alguna lesión a este nivel.
En nuestra experiencia el estudio con Eco Doppler de los accesos vasculares para hemodiálisis debe ser hecho por una persona con experiencia, buscando en forma dirigida, la o las lesiones, de acuerdo con los antecedentes clínicos de la disfunción.
Probablemente, la evaluación de una fístula arteriovenosa con vena autógena sea más compleja que la evaluación de un acceso protésico, debido a la variabilidad de su anatomía, Una fístula arteriovenosa normal, debe mostrar una boca anastomótica amplia (superior al 60% del diámetro de la arteria), la vena proximal puede presentar variaciones de su lumen, pero conservar en todo su trayecto el patrón normal de la curva de flujo.
Una lesión estenosante se caracteriza por reducción del diámetro superior al 60% en la imagen en modo B, habitualmente se encuentra en relación a un sitio de punciones repetidas (Figura 6) y produce alteraciones concomitantes en la curva de flujo, como aumento de la velocidad sistólica (muchas veces fuera de rangos mensurables), y gran ensanchamiento de la banda de frecuencias, especialmente en la zona post estenosis.
Figura 6.
La imagen color muestra la disminución correspondiente del lumen, y una imagen en mosaico de colores o jet, en la zona post estenosis (Figura 7). En la zona pre estenosis, la curva de flujo Doppler muestra una reducción de la velocidad diastólica reflejando el aumento de la resistencia al flujo (Figura 8).
Figura 7.
Figura 8.
En la evaluación de un acceso vascular protésico, además de la anastomosis arterial y del trayecto del injerto, interesa especialmente descartar la estenosis a nivel de la anastomosis venosa, puesto que se ha demostrado que la hiperplasia intimal a este nivel es una causa importante de falla tardía, y que es posible corregir estas lesiones en forma electiva antes de que ocurra la trombosis21.
La imagen en color muestra una disminución del lumen, con una mezcla de frecuencias en la zona post estenosis (Figuras 9 y 10). En la imagen en modo B, puede medirse el grado de estenosis en relación al diámetro de la prótesis, habitualmente conocido. La curva de flujo muestra cambios similares a los descritos para la estenosis de venas.
Figura 9.
Figura 10.
Las principales desventajas de este estudio son el alto costo de los equipos, la alta dependencia del operador, y las dificultades que puede representar el flujo turbulento.
Otras aplicaciones del Eco Doppler Color
El Eco Doppler Color puede tener valor en la evaluación preoperatoria de pacientes obesos, en los que clínicamente no se logra determinar disponibilidad de vena para la construcción de una fístula. Con maniobras de compresión proximal y distal, y compresión con el mismo transductor, es posible determinar la presencia de una vena adecuada para la construcción de una fístula (Figura 11).
Figura 11.
También, puede ser un método útil para evaluar la existencia de lesiones o trombosis a nivel de la vena subclavia secundarias al uso prolongado de catéteres, tanto en la evaluación pre operatoria, como en el estudio de pacientes con hipertensión venosa de la extremidad superior post operatoria.
También ha resultado útil para la evaluación de las masas o aumentos de volumen que se presentan en relación a una fístula arteriovenosa o acceso protésicos, para diferenciar entre hematomas o falsos aneurismas. En el hematoma, se observa una imagen de colección líquida sin flujo de sangre en la imagen en color, y sin señal pulsátil al Doppler (Figura 12). En el aneurisma o falso aneurisma, en cambio, se observa imagen de colección líquida con flujo pulsátil, pudiendo incluso identificarse el orificio de comunicación (Figura 13).
Figura 12.
Figura 13.
Por último, el Eco Doppler Color también puede proporcionar información útil en la evaluación de pacientes con isquemia sintomática en relación a una fístula arteriovenosa, en los cuales es posible identificar el flujo invertido en la arteria distal, y su corrección con maniobras de compresión.
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