PLETISMOGRAFÍA Y FOTOPLETISMOGRAFÍA EN EL LABORATORIO VASCULAR NO INVASIVO

Reproducido con permiso del Dr. Sergio Draper Juliet. Hospital Militar, CAPREDENA.

(Presentado en el Curso Métodos Diagnósticos en Cirugía Vascular, Departamento de Cirugía Vascular, Sociedad de Cirujanos de Chile, Abril de 1997)

1. Pletismografía de Pulso.
Como respuesta a cada contracción del ventrículo izquierdo, se produce una expansión en aquella parte del organismo que se está examinando, la que corresponde al momento en que el flujo sanguíneo arterial sobrepasa al flujo sanguíneo venoso. Como el volumen vascular es el resultado de la interacción entre la presión intraluminal y la elasticidad de la pared vascular, el registro del pulso medido con el pletismógrafo reproduce con gran exactitud las ondas de pulso medidas en forma intraarterial.
Mediante ésta técnica, se realiza la pletismografía segmentaria de las extremidades superiores e inferiores, así como la pletismografía de los dedos, de ortejos y la peneal.

2. Pletismografía de Volumen.
La información de pulso se sobrepone, o es menos rápida, que los cambios de volumen que resultan de la contracción o dilatación de arterias y venas. Habitualmente, estos cambios de volumen son el resultado de la actividad simpática, la presión venosa y la presión hidrostática, que exceden con mucho a aquellas atribuidas al pulso arterial.
Mayoritariamente, los cambios graduales de volumen que ocurren en las extremidades son la respuesta a la contracción o dilatación del líquido intersticial, los que rara vez son registrados pletismográficamente.

3. Pletismografía Venosa.
El flujo sanguíneo de las extremidades superiores e inferiores, o de una parte de ellas, puede ser medido registrando la frecuencia inicial del aumento de volumen cuando el flujo venoso es interrumpido en forma repentina.
En la práctica, se realiza mediante el empleo de un manguito neumático, que se insufla en la parte proximal del lugar donde se ha ubicado el sensor pletismográfico. La presión de oclusión debe ser mayor que la presión venosa, pero menor que la presión arterial para no interrumpir éste flujo sanguíneo. Esta técnica tiene gran valor en el estudio de todas las patologías venosas.

4. Pletismografía Segmentaria.
Es un término que se usa para distinguir entre las mediciones que se hacen en un segmento de una extremidad, y las que se realizan en la extremidad completa. Para realizar este estudio se utiliza la pletismografía de volumen.
El instrumento es un pletismógrafo (V.P.R ) de llene por aire, o registrador de volumen de pulso, que emplea un manguito neumático y un sensor de volumen segmentario.
El manguito se instala en la extremidad y se infla a 45-50 mmHg. Los cambios de volumen que se producen en esta parte de la extremidad, aumentan o disminuyen la presión del aire entrampado dentro del manguito (de acuerdo a la ley de Boyle). Estos cambios de presiones se inscriben rápidamente en un registro análogo, mediante un transductor de presión. La frecuencia registrada oscila entre 8 y 10 Hertz.

5. Strain - gauge pletismógrafo.
El elemento principal del strain-gauge es un tubo fino de silicona, que contiene en su interior mercurio o una aleación de galio e indium. Este tubo se enrolla alrededor de la extremidad que se quiere estudiar, la que al expandirse o contraerse cambia su circunferencia, produciendo cambios en la longitud del tubo. Estas variaciones se registran de acuerdo a la siguiente ecuación diferencial:










De tal manera que la diferencia del cambio de la circunferencia, en relación a la circunferencia original, es proporcional a la mitad de la diferencia producida por el cambio de volumen en relación al original. Este método es de gran utilidad en el diagnóstico de las trombosis venosas profundas de extremidades.

6. Pletismografía de aire.
Esta técnica es muy eficaz para cuantificar el reflujo venoso y la eyección de la bomba muscular de la pantorrilla, permitiendo evaluar la eficacia de la cirugía.
La pletismografía de aire se realiza mediante una cámara de aire, que se coloca alrededor de la pantorrilla del paciente y se conecta al pletismógrafo (A.P.G.) cuando el paciente está en decúbito (Figura 1).


Figura 1.















A partir de ese momento hay un registro continuo (a) de los valores del volumen de la pantorrilla, que corresponde al volumen venoso funcional de la extremidad (V.V). En el modelo de examen utilizado, el paciente se pone de pie (b) y así permanece hasta que la curva de volumen alcanza una meseta; después se le pide al paciente que haga un movimiento de extensión del pie (c), y una vez que la curva alcanza nuevamente la meseta, se le pide que haga este mismo movimiento diez veces (d) (Figura 2).


Figura 2.










Este estudio se ha realizado en pacientes que sufrían de varices y tenían una insuficiencia valvular, los que fueron tratados con extirpación, más ligadura de las perforantes insuficientes o mediante trasplante de válvulas poplíteas. En ambos casos, el índice de llenado venoso (VFT 90), del volumen venoso (W 90), dividido por el tiempo de llenado venoso correspondiente (VFT 90), siempre mejoró significativamente.
Se llega a la conclusión que la pletismografía de aire representa una técnica cuantitativa y única para evaluar la cirugía reconstructiva.
Por otra parte, esta técnica también fue utilizada por los Drs. Welkie y Comerota (Pensylvania USA). Ellos examinaron los diferentes aspectos de los trastornos hemodinámicos en 128 pacientes con enfermedad venosa crónica (EVC), y correlacionaron sus hallazgos con el grado de gravedad clínica.
Su conclusión fue que el deterioro de la hemodinámica venosa y la gravedad clínica van paralelos hasta el grado 2. Una vez alcanzado este estadio, en ausencia de un deterioro hemodinámico adicional se desarrolla la ulceración, probablemente como resultado de los cambios en la microcirculación.
La corrección de las alteraciones hemodinámicas, antes de la aparición de hiperpigmentación o de edema duro, por medio de una terapéutica adecuada, puede prevenir esta problemática secuela de la EVC.

7. Fotopletismografía.
El fotopletismógrafo consta de un diodo que emite haces de luz infrarroja y un foto-sensor. Como la sangre total es más obscura que el color rojo, y cercana a la luz infrarroja que rodea los tejidos, el grado en el cual el haz de luz se atenúa, es proporcional a la cantidad de sangre presente.
Es de gran utilidad para detectar el flujo sanguíneo (microcirculación) digital, con el que se pueden realizar los siguientes exámenes:
a) Estudio de reflujo venoso en extremidades inferiores
b) Estudio de la vasocontricción simpática refleja (a nivel capilar arterial), después de una inspiración profunda.
c) Medición del tiempo de aparición del pulso arterial (PRT) o test de hiperemia reactiva.
d) Medir la presión arterial de dedos y ortejos.

Pletismografía:
Se utiliza en los siguientes estudios:
1) Perfil arterial extremidades Inferiores: Se utiliza la neumopletismografía para medir segmentariamente el volumen sanguíneo, y la fotopletismografía para medir la presión sanguínea en ortejos mayores, y el flujo sanguíneo en cada ortejo. Test de Vasocontricción refleja, y test de hiperemia reactiva.
2) Perfil arterial extremidades superiores: Se utiliza la neumopletismografía para medir segmentariamente el volumen sanguíneo, y la fotopletismografía para medir el flujo sanguíneo en cada dedo. Test de Vasocontricción refleja, Test de Allen, y Test de Maniobras de Compresión Torácicas.
3) Perfil venoso extremidades Inferiores: Se utiliza la Strain gauge Pletismografía para el estudio de flujo y capacitancia venosa, y la fotopletismografía para el estudio de flujo y reflujo venoso.
4) Perfil arterial Peneano: Se utiliza la neumopletismgrafía para medir el volumen sanguíneo, y la fotopletismografía para medir el flujo sanguíneo y presión arterial peneal.

Explicación técnica acerca de cada uno de los estudios:
1) Perfil Arterial de Extremidades Inferiores: El paciente en decúbito dorsal.

a. Neumopletismografía: Se utilizan 4 mangos pequeños de presión (12, 5 a 55 cm) para cada extremidad: A nivel del muslo, sobre la rodilla, bajo la rodilla y el tobillo. Se conectan con 2 mangueras al equipo vascular, y se selecciona el programa VPR: que permite que los mangos se llenen de aire, a una presión entre 45 y 60 mmHg. Por espacio de 45 segundos, se estabiliza la presión, comenzando a aparecer en la pantalla el trazado pletismográfico (Figuras 3-8).


Figura 3.












Figura 4. Vasoconstricción arterial.












Figura 5. Estenosis arterial moderada.












Figura 6. Obstrucción arterial moderada.










Figura 7. Obstrucción arterial severa.












Figura 8. Ausencia de pulsaciones (necrosis-dolor de reposo-gangrena)










Es un examen importante, que en forma rápida y sencilla entrega el estado arterial general en las extremidades Inferiores En forma fácil, se analiza morfológicamente el trazado en cada segmento de la extremidad.
b. Fotopletismoqrafía: Se utilizan 2 sensores fotopulso, uno para cada ortejo mayor, a los que se adhieren con scotch autoadhesivo. Aparece la curva Pletismográfica. Luego se repite con los restantes ortejos.
Esté examen permite analizar la circulación arterial distal en pacientes con patología arterial crónica, diabéticos complicados, tabaquismo y anomalías arteriales extremidades inferiores, etc.
Presión Sanguínea en ortejos mayores: Se utilizan dos mangos de presión de 2 cm de largo por 9 cm de diámetro. Además, se emplean dos sensores Fotopulso para cada ortejo mayor, al que son adheridos con scotch. Estos se conectan al equipo vascular con 2 mangueras y se selecciona el programa SBI. Se inflan los mangos hasta que desaparece el trazado en pantalla, y lentamente comienza a descender la presión, hasta que aparecen las primeras curvas que corresponderían a la presión existente en el ortejo.
Se utiliza para la evaluación del índice de presión ortejo - brazo, con los valores que se señalan.











Este Test es importante, en especial, cuando el índice tobillo - brazo no es fidedigno por calcificación de las arterias, dando valores más elevados que el real.

Test de Vasocontricción refleja: Se coloca en cada ortejo mayor el sensor fotopulso bien adherido. Se dibuja en pantalla la curva pletismográfica, se calibra para que aparezca aproximadamente el 75 % de la amplitud de cada onda. Se pide al paciente que inspire profundamente por espacio de aproximadamente 10 a 15 segundos. Finalmente, se registra la curva pletismográfica resultante.
Este test sirve para evaluar la respuesta vasocontrictora simpático refleja.
Test de hiperemia reactiva: Se utilizan dos mangos de presión de 17 cm por 66 cm que se sitúan en cada pantorrilla. Se conectan con un tubo en Y a una manguera y al equipo vascular, y se selecciona el programa PRT. Se colocan los sensores fotopulso en cada ortejo mayor, bien adheridos. Aparece en pantalla la curva pletismográfica basal, se calibra a aproximadamente 75% la amplitud de la onda. Se pone en marcha la técnica. La presión se selecciona entre 150 - 200 mmHg. La presión permanece por espacio de 3 1/4 minutos. Automáticamente se desinfla, se comienza a medir el registro los 10 primeros segundos, hasta llegar a los 60 segundos después de completar el desinflado.
Este examen es complementario del resto de los test vasculares. Se relaciona mucho con la claudicación intermitente, dando la pauta de cuanto el paciente puede caminar; el grado de obstrucción arterial general de las extremidades, y el resultado en el tiempo, del tratamiento quirúrgico y farmacológico. No es recomendable realizar este test a pacientes con isquemia severa, necrosis, osteoporosis, edema, várices gigantes, etc.
2) Perfil arterial extremidades superiores. El paciente permanece sentado para todos los exámenes.
a) Fotopletismografía: En cada dedo, igual que en las extremidades inferiores. Este estudio permite diagnosticar obstrucciones arteriales y síndromes de Raynaud (Figura 9).


Figura 9.











b) Test de vasocontricción refleja.
c) Test de Allen: Se utiliza cada sensor de fotopulso en el dedo índice, se calibra en pantalla la curva resultante a aproximadamente 75% de amplitud. Se comprimen ambas arterias radiales, y luego las cubitales. Normalmente, no debe existir variación de amplitud en las compresiones; si existe, es porque puede haber una discontinuidad del flujo sanguíneo en el arco palmar.
d) Test de maniobras de Compresión Torácicas: Se utilizan para el estudio del Síndrome del Opérculo Torácico:
En cada dedo índice, se adhiere el sensor fotopulso, se traza en pantalla una curva basal y se calibra aproximadamente al 75% la amplitud total Luego, se hacen 4 ejercicios con los brazos consecutivamente:
I. Se levantan 90° hacia adelante del cuerpo y se registra.
II. Se levantan 180° sobre y adelante del cuerpo y se registra.
III. 90° hacia los lados y se registra.
IV. 90° hacia los lados, con codos flectados 90° y se registra.
2) Test cortoclavicular: El paciente se encuentra sentado, columna recta y se le pide que saque el tórax hacia delante, sin contener la respiración (posición militar exagerada) y se registra la curva resultante.
Test de Adson: se le solicita al paciente que gire la cabeza hacia el hombro. 1° hacia derecha en forma exagerada y se registra, y luego a la izquierda y se registra. Se interpreta el test como normal, cuando no existe variación en la amplitud de la curva en ninguno de los movimientos señalados.
El resultado es anormal cuando existe disminución de más del 30%, de la amplitud de la onda u oclusión del flujo, en cualquiera de las posiciones.
3) Perfil venoso de extremidades Inferiores: El enfermo en posición decúbito dorsal.
Strain Gauge Pletismografía Venosa: Se utilizan 2 mangos de presión, de 17 cm por 66 cm, colocados en los muslos, 2 strain gauge de 33 cm longitud ubicados en ambas pantorrillas. Los pies se colocan sobre una almohada de 30 cm de altura. Se conectan los mangos con un tubo en Y a una manguera y al equipo vascular. Se selecciona el programa VoV/c. Se inflan los mangos durante 2 minutos a 55 mmHg. Durante este, la temperatura empieza a dibujar en la pantalla la curva de capacitancia (curva ascendente); a los 2 min. se desinflan automáticamente los mangos y se dibuja la curva de velocidad de flujo (flujo de retorno).
Los datos de capacitancia y velocidad se interpretan en la tabla o curva de Kramer.
Este examen es útil para la evaluación de la Trombosis Venosa Profunda de extremidades inferiores, en especial a nivel llio Femoral y Femoro Poplíteo.

Fotopletismografía venosa: se utilizan los 2 fotopulsos que se ubican a nivel supramaleolar y se adhieren. Se le pide al paciente que realice 6 dorsiflexiones del pie simultáneamente. Se dibuja en la pantalla el ejercicio y el retorno venoso durante 30 seg aproximadamente. Se repite la técnica con torniquete.
Luego, los fotopulsos se ponen a nivel de la pantorrilla y supramaleolar externo. Se repite igualmente con los torniquetes (Figura 10).


Figura 10.






Este examen es útil en el estudio de insuficiencia venosa crónica profunda, y permite el diagnóstico de las venas perforantes incompetentes en ambas extremidades inferiores (Figura 11).


Figura 11.









4) Perfil arterial peneano:
Neumopletismografía: Se utiliza un manguito de presión de 2,5 cm por 9 cm. Se coloca en la zona basal del pene. Se selecciona el programa VPR, y se analiza la curva pletismografica al inflarse el manguito a 60 mmHg.
Se analiza el volumen sanguíneo arterial peneano en posición no erecta.
Fotopletismografía Arterial: Se utiliza para tomar la presión sistólica a nivel peneano. Se coloca el fotopulso a nivel del glande. Se adhiere, y se analiza en pantalla la curva pletismografica. Se coloca el manguito de presión a nivel basal del pene. Se conecta con una manguera al equipo vascular y se selecciona el programa SBI. Se insufla aire, hasta que desaparece el flujo en pantalla (nivel suprasistólico). Lentamente comienza a disminuir la presión, hasta que aparecen las primeras curvas en pantalla; en éste momento quedo registrada la presión sistólica existente a nivel peneano. Este valor se analiza en el índice Pene/brazo.
Examen útil para evaluar oclusión arterial a nivel de las arterias del pene. En especial, a nivel de arteria Ilíaca interna y arterias pudendas internas.