(Publicado Rev Chilena de Cirugía 1992; 44(4): 455-8)
RESUMEN
Los autores presentan dos casos de reflujo poplíteo severo corregidos mediante la operación de Psathakis; en ambos, ven desaparecer tanto los signos de hipertensión venosa como el reflujo, lo que se comprueba mediante estudio no invasivo. La acción del substituto valvular es documentada en cada caso mediante flebografía descendente de control. Se estima que esta técnica, si logra mantener sus resultados en el futuro, puede constituir un avance notable de la cirugía venosa actual.
PALABRAS CLAVES: Operación de Psathakis, insuficiencia venosa.
SUMMARY
Two cases oí severe poplíteal reflux corrected with Psathakis's operation will be presented. The disappearance of signs of venous hypertension and reflux is confirmed by non invasive study. Control descendant phlebography documents in each case the action of the valve substitute. If the results of this technique are maintained in the future it may constitute a notorious advance in todays venous surgery.
KEY WORDS: Psathakis's operation, venous failure.
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia venosa del territorio superficial de las extremidades inferiores es adecuadamente manejada entre nosotros mediante terapia compresiva o safenectomía. Igual ocurre con la insuficiencia de las venas perforantes, usualmente sometida a terapia compresiva y, en aquellos centros dotados de recursos de estudio adecuados, a la ligadura subaponeurótica de estas venas, según las técnicas propuestas por Linton o Cockett.
En cambio, no disponíamos hasta ahora de un tratamiento adecuado para la insuficiencia de las venas profundas debida a alteración valvular, para las que sólo recientemente se ha propuesto algunas formas de terapia que, por lo general, constituyen experiencias aisladas con técnicas de plastia valvular femoral, transposición venosa o trasplante valvular, con resultados inciertos y mal seguimiento alejado de los pacientes.
Psathakis presenta en 1988 (1), un procedimiento absolutamente novedoso para tratar esta condición, que denomina substitución valvular poplítea con la técnica II, utilizando una cintilla de silástica que une al aparato musculotendinoso poplíteo, basándose en una muy buena fundamentación anatómica y funcional (Figura 1).
Figura 1Esta técnica la ha empleado para corregir insuficiencia venosa profunda en 162 extremidades inferiores controladas hasta por cinco años; ha observado excelente respuesta clínica y reducciones importantes tanto de la presión ambulatoria como del reflujo, beneficios que se mantienen en forma alejada. Basados en esta concepción terapéutica hemos tratado hasta el momento dos pacientes con esta nueva técnica y los resultados iniciales han sido gratificantes. Ello nos ha movido a comunicar nuestra experiencia.
MATERIAL Y MÉTODO
Caso 1. Varón de 21 años, que en 1986 sufre una herida por proyectil con destrucción de la vena ilíaca izquierda, desarrollando una extensa trombosis venosa iliofemoral. La vena nunca se recanalizó, persistiendo con edema severo de toda la extremidad por lo cual es sometido en 1987 a una derivación venosa safenofemoral cruzada según la técnica de Palma que, por el escaso calibre de la safena, resultó de poco flujo.
Ante ello se le realizó una segunda derivación cruzada, esta vez con la safena contralateral, persistiendo, sin embargo un importante edema de la extremidad, en la que además aparece gran dilatación venosa superficial, fenómeno más evidente en la pierna. El estudio venoso no invasivo seriado fue demostrando la recanalización progresiva distal con evidencias de la aparición de venas perforantes incompetentes, que se ligaron, y una severa insuficiencia valvular poplítea izquierda (Figura 2), con reflujo de grado 4 en la flebografía descendente. Ante ello y por el pobre resultado obtenido con el tratamiento, se le realizó la operación de Psathakis en septiembre de 1988.
Figura 2Caso 2. Mujer de 62 años, con antecedentes de trombosis venosa profunda y posterior síndrome postflebítico derecho; fue sometida a operación de Linton en 1984 y posteriormente a una safenectomía interna por ver reaparecer su lipodistrofia, la que nunca desaparece por completo, agregándose luego una úlcera externa rebelde. El estudio demostró insuficiencia poplítea derecha severa (Figura 3), con reflujo grado 4 en la flebografía descendente, por lo cual se realizó la operación de Psathakis en marzo de 1989.
Figura 3La técnica de substitución valvular poplítea la hemos efectuado con anestesia espinal en decúbito ventral, abordando la región poplítea con una incisión en S de eje transversal. Se diseca el tendón del recto interno, seccionándolo sobre su inserción; su extremo se anastomosa en forma termino-terminal y con prolene, a la cintilla de silástica de 6 mm de ancho y 22 cm de longitud, la que es dejada con un asa laxa y llevada entre la arteria poplítea, por delante y la vena y el nervio por atrás, anclándola luego en un ojal del tendón del bíceps crural. Infiltramos el área del recto interno con corticoides de depósito y no dejamos drenaje. El reposo postoperatorio fue de sólo un día y los pacientes fueron levantados sin vendaje elástico, encareciéndoles deambulen precozmente.
RESULTADOS
Ambos pacientes tuvieron una evolución excelente desde el punto de vista clínico: el primero vio disminuir en forma progresiva el edema de su pierna, y reducirse sus várices, condición que se mantiene luego de 10 meses de control. No se ha demostrado reflujo poplíteo en los controles postoperatorios (Figura 4) y la flebografía descendente demostró, tanto la permeabilidad del sistema venoso profundo, como la acción efectiva del substituto valvular.
Figura 4La segunda paciente completó cuatro meses de seguimiento, sanó de su úlcera en los primeros días de operada y progresivamente ha ido desapareciendo la extensa área de lipodistrofia de su pierna. Su estudio revela la desaparición del reflujo poplíteo (Figura 5) y flebográficamente se aprecia la ausencia de trombosis, y que la acción del substituto valvular es funcionalmente adecuada (Figura 6).
Figura 5
Figura 6COMENTARIO
No disponíamos hasta ahora de una técnica universalmente aceptada como definitiva para tratar la insuficiencia venosa profunda provocada por una alteración de la estructura y función de las válvulas profundas de la pierna.
Entre las alternativas propuestas cabe recordar con un valor casi histórico la ligadura de la vena femoral propuesta por Bauer, pero los resultados alejados con este procedimiento nunca fueron buenos.
De más actualidad son la valvuloplastía de la válvula femoral según la técnica de Kistner (2), cuyos frecuentes fracasos alejados lo llevan a proponer, como alternativa, realizar una transposición de las venas femorales, ligando proximalmente la vena superficial insuficiente, que luego se moviliza y anastomosa a la profunda, siempre que tenga su válvula funcionante o a la safena interna (3); Taheri sugiere a su vez, realizar un trasplante valvular femoral o poplíteo, implantando un segmento valvulado de vena, que reseca de la extremidad superior (4), con resultados aleatorios a largo plazo, al parecer debido a la evidente desproporción de las venas anastomosadas.
Actualmente, y para minimizar el riesgo de trombosis venosa y prevenir la reproducción alejada del reflujo, se está planteando realizar sólo valvuloplastias externas, revistiendo la vena femoral o poplítea con dacrón, y ya se vislumbran las primeras experiencias clínicas con válvulas venosas artificiales de titanio.
Por años, se pensó que la patogenia de la insuficiencia venosa crónica se debía solamente a la presencia de un reflujo femoral, pero ahora se ha demostrado que se produce fundamentalmente por el reflujo poplíteo, razón por la cuál las investigaciones actuales van orientadas a diseñar técnicas adecuadas para suprimirlo.
En éste sentido, la operación de Psathakis parece constituir el mayor adelanto que puede exhibir la cirugía venosa en las últimas décadas, ya que ofrece una alternativa sencilla, eficaz, estética y de bajo riesgo, para interrumpir en forma intermitente la columna hidrostática que sobrecarga el sistema venoso profundo de la pierna.
En efecto, mediante la cintilla de silástica se logra que, durante el decúbito o al permanecer sentado con la pierna flectada, la vena poplítea permanezca permeable por encontrarse relajados tanto los músculos de la pantorrilla como el recto interno, mientras que, al deambular, éstos músculos se contraen en forma intermitente y alternada, ocluyendo en forma también intermitente la vena poplítea en el momento del máximo reflujo, el que ocurre durante el período de relajación gemelar, liberándola tan pronto se inicia la acción de la bomba muscular de la pantorrilla, con lo cual ésta aumenta su eficiencia. Durante la estadía de pie estática, el recto interno se contraerá cada vez que se haga esfuerzo sobre esa pierna, traccionando la cintilla, que ocluirá momentáneamente la vena poplítea.
Esta modalidad de trabajo del substituto valvular explica la reducción importante en la presión venosa ambulatoria, y la regresión de los signos de insuficiencia venosa crónica, en éstos pacientes.
La excelente tolerancia de la cintilla parece avalada por la experiencia adquirida con los marcapasos definitivos revestidos con igual material, y el riesgo de trombosis venosa parece insignificante al emplear profilaxis; al respecto, nosotros no hemos empleado aspirina como lo recomienda el autor, sino dextrán intraoperatorio seguido de dipiridamol durante tres meses.
Es necesario tener en cuenta el funcionamiento intermitente del substituto valvular a la hora del control no invasivo postoperatorio, ya que éste puede detectar reflujo si se realiza con el recto interno y la silástica relajados. Deberá contraerse el recto interno, permaneciendo el paciente de pie, para obtener un registro adecuado del resultado de la operación.
Igual ocurre con la flebografía postoperatoria, en la cual es posible apreciar adecuadamente la acción del substituto valvular al realizarla en posición lateral y con la rodilla flectada.
Si bien ésta es nuestra experiencia inicial con este tipo de intervención, los resultados han sido buenos y muy rápidos; si ellos son mantenidos en el tiempo, ésta nueva y prometedora técnica podrá llegar a ocupar un lugar relevante en el tratamiento de la insuficiencia venosa profunda en el futuro.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Psathakis ND, Psathakis DN: Surgical treatment of deep venous insufficiency of the lower limb. Surg Gynecol Obstet 1988; 166: 131-41
2.- Kistner RL: Surgical repair of the incompetent femoral vein valve. Arch Surg 1975; 110: 1336-42
3.- Johnson ND, Queral L, Flynn WR: Late objective assessment of venous valve surgery. Arch Surg 1981; 116: 1461-6
4.- Taheri SA, Lazar L, Elias SM: Vein valve transplant. Surgery 1982; 91-28-33
No hay comentarios.:
Publicar un comentario