Dra. Sonia Neubauer G., Jefe del Departamento de Medicina Nuclear, Clínica Las Condes, Santiago, Chile.
(Presentado en el Curso Métodos Diagnóstico en Cirugía Vascular, Departamento de Cirugía Vascular, Sociedad de Cirujanos de Chile, Abril de 1997)
La Medicina Nuclear se caracteriza por evaluar funciones en forma no invasiva, sin demostrar detalles anatómicos. Los estudios radioisotópicos aplicables en problemas de Cirugía Vascular comprenden:
1. Flebografía isotópica o Venografía isotópica
2. Angiografía isotópica
3. Pool sanguíneo
4. Cintigrafía ósea trifásica
5. Linfografía isotópica
6. Detección de trombos con marcadores específicos
7. Cintigrafía pulmonar de perfusión y ventilación
8. Cintigrafía de infección/inflamación (leucocitos)
1. FLEBOGRAFÍA ISOTÓPICA
Determina la permeabilidad del sistema venoso profundo de extremidades superiores e inferiores, frente a la sospecha de flebotrombosis. Se combina con la cintigrafía pulmonar en la evaluación de la enfermedad tromboembólica. También se ha utilizado para demostrar incompetencia de perforantes y comunicantes en patología venosa crónica, cuando no es aconsejable realizar la flebografía radiológica clásica.
La técnica, consiste en la inyección en forma de bolo a través de una mariposa colocada en una vena dorsal de cada pie, o mano, de Tc99m (pertecneciato, DTPA o MAA). Para extremidades inferiores el paciente está en decúbito con ligaduras en tobillos, rodillas y muslos. Con la gammacámara se obtienen imágenes seriadas del flujo por venas. El estudio no requiere preparación, no se presentan reacciones alérgicas ni fenómenos inflamatorios atribuibles a la sustancia utilizada. La única contraindicación es el embarazo.
En un estudio normal se identifican los trayectos venosos principales, generalmente simétricos, en ambas extremidades. La trombosis se demuestra como interrupción del flujo, cambio en la dirección del flujo, presencia de vasos colaterales y paso del radiotrazador a vasos superficiales.
2. ANGIOGRAFÍA ISOTÓPICA
Se administra el radioisótopo en forma de bolo por vía endovenosa y se registra su paso por la zona de interés con imágenes seriadas de 2 - 3 segundos cada una, durante 30 - 45 segundos. Si el equipo empleado (Gamacámara) tiene computador, es posible cuantificar y obtener curvas representativas del flujo sanguíneo arterial y venoso. Se aplica especialmente en la evaluación de flujo carotídeo, permeabilidad del polígono de Willis (estudio con compresión de una carótida y se compara el flujo a cada hemisferio cerebral), demostración de malformaciones arterio-venosas en cualquier territorio, y de dilataciones o trombosis en vasos principales.
3.- POOL SANGUÍNEO
El estudio de pool sanguíneo consiste en la marcación de los glóbulos rojos del paciente con el isótopo radioactivo (Tc99m) para obtener imágenes de las estructuras vasculares y su comportamiento a lo largo del tiempo. Se emplea especialmente en la demostración de hemangiomas, los que se caracterizan por acumulación progresiva del material radioactivo, en varios minutos a horas, independiente del tejido en el cual se encuentran. Se ha utilizado con mayor frecuencia en el estudio de hemangiomas hepáticos, pero también permite evaluar lesiones en tronco y extremidades demostrando su localización y extensión. Se combina con una angiografía isotópica al inicio del estudio para diferenciar de malformaciones mayores o tumores hipervascularizados.
4.- CINTIGRAFÍA OSEA TRIFÁSICA
Al momento de administrar el material radioactivo (Tc99m -MDP) para una cintigrafía ósea, se realiza una angiografía isotópica y luego imágenes estáticas precoces que representan el pool sanguíneo. Dos a tres horas más tarde se obtienen las imágenes correspondientes a la fase ósea. En cirugía vascular se aplica en demostrar la distonía simpática refleja (S.Südeck), en que existe asimetría entre ambas extremidades en el flujo sanguíneo y en la fase ósea. También es útil para diferenciar osteomielitis de celulitis en la evaluación del pie diabético.
5.- LINFOGRAFÍA ISOTÓPICA
Permite evaluar el drenaje linfático y demostrar anomalías morfológicas mayores del sistema linfático mediante la inyección subcutánea de una sustancia radioactiva (Tc99m-Dextran, Tc99m-microcoloide). Se ha empleado en el estudio de linfedema y evaluación de cadena mamaria interna en cáncer de mama. También se aplica este método para demostrar ganglio centinela y las vías de drenaje en melanoma, especialmente de tronco, y en cáncer de mama.
Un nuevo desarrollo consiste en la búsqueda intraoperatoria del ganglio centinela con un equipo especial ("gamma probe") y, según si hay o no compromiso tumoral de él, definir conducta respecto a linfadenectomía.
La linfocintigrafía produce baja irradiación por lo que se puede repetir para evaluar evolución de enfermedad y respuesta a tratamiento.
A futuro el desarrollo de la inmunolinfocintigrafía, que emplea anticuerpos monoclonales unidos a trazadores radioactivos por vía subcutánea o directamente en los linfáticos, permitirá una etapificación más precisa del compromiso linfático en patología maligna y su eventual aplicación terapéutica (radioinmunoterapia).
6.- DETECCIÓN DE TROMBOS CON MARCADORES ESPECÍFICOS
Inicialmente se usó el Fibrinógeno marcado con I-125, pero no permite obtener imágenes por las características físicas inadecuadas del isótopo, tiene bajo rendimiento en región ilio-femoral, es interferido por los anticoagulantes además de tener riesgo de contaminación viral.
También se evaluó el Fibrinógeno-Tc99m, adecuado para obtener imágenes y de disponibilidad diaria, sin llegar a la aplicación rutinaria especialmente por razones de costo. Están en desarrollo una serie de sustancias "trombo - afines" dirigidas a demostrar trombos frescos ya formados, y otras que permiten un seguimiento por varios días aplicables en situaciones de alto riesgo de formación de trombos. Entre estas sustancias, cabe destacar algunos péptidos sintéticos relacionados a plaquetas y fibrinógeno marcados con Tc-99m (isótopo más adecuado a los equipos actuales), diversos anticuerpos monoclonales, fragmentos de éstos u oligopéptidos.
7.- CINTIGRAFÍA PULMONAR DE PERFUSIÓN Y VENTILACIÓN
La cintigrafía pulmonar de ventilación y perfusión es un método efectivo, no invasivo para diagnosticar y excluir una embolia pulmonar aguda. La ventilación se estudia mediante la nebulización con material radioactivo; la perfusión, al inyectar por vía endovenosa Tc99m unido a partículas de macroagregados de albúmina que miden de 10 a 100 rnicrones, las que se distribuyen en el lecho capilar pulmonar en forma proporcional al flujo sanguíneo.
En un estudio normal tanto la ventilación como la perfusión son homogéneas, La embolia se confirma frente a un defecto de perfusión con ventilación conservada.
El estudio normal descarta el diagnóstico de embolia pulmonar. La interpretación se dificulta en presencia de enfermedad pulmonar crónica, de derrame pleural, de infiltrados pulmonares por lo que se requiere una radiografía de tórax contemporánea con la cintigrafía al momento de evaluar alteraciones.
8.- CINTIGRAFÍA CON LEUCOCITOS.
La infección de prótesis vasculares se presenta en 2-6% de los operados, con mortalidad que varía entre 25-75% y morbilidad, especialmente pérdida de miembros, en 22-75% de los casos. Los leucocitos marcados con Tc99m se acumulan precozmente y con alto rendimiento demuestran el sitio de infección, ya sea en la prótesis o fuera de ella. La técnica consiste en la marcación in vitro de leucocitos autólogos, los que se reinyectan al paciente para obtener imágenes seriadas hasta 24 horas después. No requiere preparación.
BIBLIOGRAFÍA
Flebografia isotópica
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Cintigrafía ósea trifásica
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Linfografía isotópica
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Detección de trombos con marcadores específicos
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Cintigrafía con leucocitos
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