Reproducido con permiso del Dr. Marco Antonio Verdugo Podlech. Hospital Militar, Instituto Radiológico Fleming.
(Presentado en el Curso Métodos Diagnósticos en Cirugía Vascular del Departamento de Cirugía Vascular de la Sociedad de Cirujanos de Chile, Abril de 1997)
La tomografía axial computada (TAC) juega un rol importante en el diagnóstico y seguimiento de algunas enfermedades que involucran al sistema vascular, especialmente en lo referido a la patología aórtica y, en menor medida, a alteraciones de vasos periféricos y del sistema venoso. Especial rendimiento se obtiene en el estudio de la disección aórtica, patología aneurismática y sus complicaciones, pudiendo establecerse con certeza tipo y cuantía de éstas últimas, lo cual permite la toma oportuna de decisiones terapéuticas.
Con respecto a arterias viscerales y del sistema periférico, existe buen rendimiento en la detección y diagnóstico, en especial, de condiciones como la trombosis vascular y la consiguiente isquemia e infarto territorial.
ASPECTOS TÉCNICOS:
Hoy en día, con tomógrafos rápidos y de alta resolución es posible obtener estudios de adecuada calidad diagnóstica, en un tiempo corto de examen. El uso de medio de contraste yodado, en forma de bolo de inyección durante la realización de los cortes, es un requisito fundamental. La excepción la constituyen situaciones críticas, como la sospecha de rotura arterial por aneurisma complicado o por traumatismos, condiciones ambas en que el estudio trata de establecer la presencia o ausencia de dicha complicación, y siempre que el enfermo esté lo suficientemente estable para poder realizar el examen.
Los cortes se realizan habitualmente a intervalos de 5, 8, o 10 mm, dependiendo de la sección corporal a estudiar. El espesor del corte habitualmente es de 5 mm, pero, espesores mayores pueden ser adecuados en casos de aneurismas de gran diámetro.
ANEURISMA AÓRTICO
3 tipos fundamentales según su morfología:
a) fusiforme
b) sacular
c) disecante
El primero consiste en una expansión que abarca un gran segmento; la segunda forma es una dilatación localizada, mientras que la disección corresponde a una rotura de la íntima con desarrollo de un falso lumen. Normalmente, hay un punto de partida o entrada del falso lumen, y un punto de reentrada.
El aneurisma disecante es, tal vez, clínicamente el más importante por su repercusión en la sobrevida del paciente. La arterioesclerosis y la hipertensión aparecen como las causas principales, existiendo etiologías menos frecuentes como los síndromes de Marfan, Ehlers-Danlos y la necrosis quística de la túnica media. Son mucho mas frecuentes en la aorta torácica.
La adecuada y oportuna selección de los métodos de imágenes para hacer el diagnóstico es fundamental para evitar confusiones con patología que puede tener una presentación clínica similar (infarto cardíaco, pericarditis, colecistitis aguda, etc.)
La TAC ha demostrado una alta positividad en el diagnóstico de la disección, cercana al 94% y, en algunas series, similar a la aortografía. Muchos autores piensan que debe ser el examen primario de elección ante la sospecha diagnóstica.
SIGNOS DE DISECCIÓN AÓRTICA EN TAC
1.- Flap de la íntima y falso lumen: El mas importante y que confirma el diagnóstico. No presenta dificultades cuando ambos lúmenes, el verdadero y el falso están contrastados. En ocasiones el falso lumen está trombosado, o presenta una permeabilidad baja, por lo cual se demostración puede ser mas difícil. Cualquiera de las dos condiciones puede llevar a interpretar erróneamente que no existe disección. Ocasionalmente puede demostrarse, con equipos de alta resolución, prolongación de una disección hacia grandes vasos del mediastino. Si bien la disección aórtica es visible hasta el trayecto mas distal de la aorta descendente, debe prolongarse el estudio hacia la aorta abdominal, ya que la disección puede comprometerla.
2.- Demostración de calcificaciones de la íntima desplazadas hacia el lumen: Como las calcificaciones se depositan en la íntima, cualquier desplazamiento de éstas debe hacer sospechar una disección, máxime si no se está usando medio de contraste.
3.- Aumento del diámetro aórtico: Máximo de 35 mm en la ascendente y 30 mm en la descendente torácica. De por sí solo, no es indicativo de disección. En efecto, en algunas series se han publicado 57 % de disecciones con calibre aórtico normal.
4.- Trombosis mural: Poco frecuente en la aorta ascendente. Es un signo que merece especial atención, puesto que puede tratarse de una disección encubierta. En la aorta descendente se plantea la disyuntiva entre aneurisma arterioesclerótico y disección.
5.- Aumento de la densidad y engrosamiento de la pared aórtica: Según algunos autores, muy fidedigno y descrito recientemente en tomógrafos de alta resolución. Traduce la presencia de hemorragia intramural.
ERRORES DE INTERPRETACIÓN
Existe una variedad de circunstancias que pueden determinar errores de interpretación, atribuibles a artefactos técnicos, variantes anatómicas o dificultades propias de la interpretación y conocimiento de los signos. Algunos de éstos son:
1.- Falso flap: Artefacto lineal que ocurre habitualmente en la aorta ascendente proximal, y en la descendente distal. Se presume que es causado por los latidos cardíacos. Una observación cuidadosa permite apreciar que el artefacto se sale de la aorta, y no es tan preciso ni lineal como el flap.
2.- Imposibilidad de identificar el flap y el falso lumen: Puede ocurrir en imágenes con muchos artefactos, o "movidas", o debido a la imposibilidad de usar contraste.
3.- Confusión con variantes anatómicas: No debe ocurrir si hay conocimiento adecuado de las mismas. Debe mencionarse que las venas innominada e intercostal superior izquierda, ésta última a veces visible, como también la vena pulmonar del lóbulo superior pueden estar muy adyacentes al arco aórtico, separadas sólo por un fino plano de clivaje.
4.- Compresión del falso lumen por el lumen verdadero muy dilatado: Esta situación es particularmente complicada aunque de rara ocurrencia, y plantea el diagnóstico erróneo de aneurisma arterioesclerótico con un halo de trombosis mural.
COMPLICACIONES DE LA DISECCIÓN AÓRTICA:
Además de los problemas hemodinámicos que provoca la disección aórtica, pueden presentarse algunas otras complicaciones que ensombrecen aún más el pronóstico. La TAC tiene un papel importante que jugar en determinadas circunstancias, mientras que en otras su rendimiento es bajo o nulo.
Con respecto a las primeras, es posible diagnosticar complicaciones perianeurismáticas, mientras que en otras su rendimiento es bajo o nulo. Cabe mencionar la hemorragia periaórtica, mediastinal o del espacio extrapleural, situación indicativa de ruptura del falso lumen. En casos de ruptura aguda, es poco probable que el paciente alcance a ser sometido al examen. Si la filtración es de poca cuantía y conlleva mas tiempo en un enfermo mas estable, es posible observar una colección de baja densidad, periaórtica y extrapleural posterior. El compromiso valvular aórtico no se puede detectar con TAC.
ANEURISMAS ARTERIOESCLEROTICOS
Mas frecuentes que la disección aórtica, se reconocen de dos tipos fundamentales: sacular y fusiforme. Son más comunes en la aorta abdominal. Mas frecuentes son los del tipo arterioesclerótico, aunque existen también otros menos comunes, como los aneurismas micóticos y los traumáticos. Con TAC es posible diagnosticarlos, determinar extensión, medir el diámetro y detectar eventuales complicaciones, entre las que destaca la ulceración del ateroma, lo cual puede ocasionar la rotura del aneurisma.
Con respecto a las placas de ateroma, su presencia es muy rara en la aorta ascendente, en la descendente más común, mientras que en la aorta abdominal constituyen la regla. En estas últimas, además, es frecuente la calcificación de las paredes arteriales.
Es importante determinar si hay compromiso o no de las arterias renales, situación pronostica y, en ocasiones, difícil de poder precisar. Si hay disminución de tamaño renal, retracciones corticales, infartos y retardo en la eliminación de contraste, puede suponerse indirectamente compromiso de arterias renales.
SIGNOS DEL ANEURISMA AE EN LA TAC
1.- Aumento del diámetro de la aorta: El signo más importante. Diámetro máximo para la ascendente 30 mm, y 35 mm para la descendente. En general, al aumento del diámetro en estos aneurismas suele ser simétrico, de tal forma que la aorta presenta un aspecto redondeado u oval. Con respecto al crecimiento de los aneurismas, algunas autores han calculado un aumento de 0.42 cm/año para los torácicos, 0.56 cm/año para los del cayado, y 0.28 cm/año para los abdominales en general. De esto se desprende que deberían controlarse cada 6 meses, con ecografía o TAC, los pacientes con aneurisma abdominal cuyo diámetro sea igual o superior a 5 cm.
2.- Placas de ateroma: Resta analizar la disposición de ésta con respecto al lumen útil. Generalmente es concéntrica o redondeada. De densidad baja, lo cual permite diferenciarlas del falso lumen trombosado y con el hematoma de la disección, que generalmente es de densidad mayor.
ROTURA DEL ANEURISMA
Es una catástrofe médico-quirúrgica, que pone en peligro severo la vida del enfermo. Se producen grandes hematomas que disecan los planos retroperitoneales, con extensión hacia la cavidad pelviana. Pequeños sangrados o filtraciones crónicas pueden generar fenómenos inflamatorios con fibrosis periarterial. El aneurisma micótico, poco frecuente, es de tipo sacular y ocasionado por un proceso supurativo de vecindad. La presencia de una masa abscedada con gas (gérmenes productores de gas) es casi patognomónica.
LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA AORTA
Situación de extrema gravedad y urgencia, que conlleva una alta mortalidad en la fase precoz y, en los casos que sobreviven (10-20 %), la mayoría fallece antes de 4 meses sin cirugía. La experiencia con TAC es bastante escasa, dado la gravedad del cuadro. No obstante, en los casos evaluados ha jugado un rol diagnóstico importante, detectando además complicaciones asociadas (hemoneumotórax, fracturas etc.)
ARTERIAS VISCERALES Y PERIFÉRICAS
Con respecto a las primeras, la TAC puede diagnosticar fácilmente trombosis de arterias de calibre importante (Ej.: mesentérica, renales, esplénica, ilíacas). Adicionalmente se podrán detectar las alteraciones derivadas de la interrupción del flujo que en el territorio irrigado por la arteria trombosada, situación que suele ser mas fácil en el caso de las renales.
PATOLOGÍA VENOSA
De cierta frecuencia es la detección incidental de algunas variantes anatómicas del sistema venoso mayor. Entre éstas, las mas frecuentes son la vena cava supernumeraria izquierda en el retroperitoneo, vena cava supernumeraria en igual ubicación, continuación de la cava a través del sistema ácigos, vena cava superior izquierda; ésta última asociada a ciertas malformaciones como el drenaje venoso pulmonar.
Con respecto a la patología, la TAC puede diagnosticar fácilmente el compromiso trombótico de venas mayores (cava, yugulares, ilíacas, axilares y femorales, principalmente). También es importante la contribución diagnóstica de la TAC en el síndrome de la vena cava superior, provocado por tumores mediastínicos.
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