(En Poblete, R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri Ed., Santiago, Chile, 1994; 705-15)
Desde siempre se conoce la existencia de algunas condiciones como el embarazo, el síndrome nefrótico y las neoplasias demostradas u ocultas capaces de cursar con un estado de hipercoagulabilidad que hace posible la aparición de verdaderas "trombosis patológicas", que afectan en forma preponderante algunas venas de las extremidades y cuya génesis no se rige por la clásica tríada de Wirchow aún vigente, y que explica la patogenia de las trombosis agudas habituales (cambios en la sangre, en el flujo o en las paredes del vaso).
Antes en forma esporádica, pero ahora con frecuencia creciente en la medida que se han perfeccionado y difundido los métodos de estudio, asistimos a la aparición de algunos episodios que incluso a veces con dificultad podemos catalogar con certeza como primariamente trombóticos o embolitos en individuos sin estados de hipercoagulabilidad y carentes de riesgo vascular.
Estos accidentes tromboembólicos se manifiestan con cierta tendencia familiar en sujetos de cualquier sexo y edad, totalmente sanos hasta ese momento o con patología previa, aparecen sin causa aparente y comprometen indistintamente tanto el territorio arterial como el venoso, donde en forma bastante característica se instalan en localizaciones inusuales tanto periféricas como viscerales y además tienden a recidivar, a presentarse en forma recurrente e incluso durante el curso de un tratamiento anticoagulante convencional (1).
El estudio de éstos episodios tromboembólicos atípicos abre ante nosotros la fascinante perspectiva de toda una nueva gama de complejas enfermedades que pueden ser atribuidas a estados de hipercoagulabilidad no convencionales, cuya etiología, patogenia, significación pronostica y terapéutica sólo recientemente se está aclarando. Pese a ello, su conocimiento en términos generales es actualmente indispensable para el cirujano vascular por el sombrío pronóstico que con frecuencia encierran, el que puede ser modificado si la enfermedad es reconocida en forma precoz y tratada en forma adecuada .
CLASIFICACIÓN
La aparición de éstos estados de hipercoagulabilidad denominados también "trombofilias", cualquiera sea su variante, no es más que la traducción clínica de una anomalía de las proteínas sanguíneas capaz de romper el equilibrio inestable entre los múltiples factores responsables de mantener la sangre en forma líquida en el interior de cualquier ser viviente.
Por lo general, la enfermedad aparece cuando disminuye en cierta magnitud el nivel plasmático de algunas proteínas dotadas de capacidad anticoagulante, o cuando aparecen en la circulación algunas proteínas anormales capaces de favorecer la coagulación. Para propósitos de estudio conviene clasificar éstas enfermedades en dos grupos según su forma de presentación:
A. CONGENIAS:
- Déficit de Antitrombina III
- Déficit de proteína C
- Resistencia a la proteína C activada
- Déficit de proteína S
B. ADQUIRIDAS:
- Déficit de Antitrombina III
- Déficit de proteína C
- Déficit de proteína S
- Presencia de anticuerpos antifosfolípidos primarios
DÉFICIT DE ANTITROMBINA III
Se trata de la primera anormalidad familiar que ha sido documentada como capaz de predisponer a quienes la presentan a diversos accidentes tromboembólicos, siendo recién descrita en 1965 en Noruega.
La antitrombina III es una alfa2 globulina sintetizada a nivel hepático y potente inactivador plasmático de la trombina y otras proteasas séricas que intervienen en la coagulación, en especial el factor X activado y en forma secundaria los factores activados VII, XI y XII (2).
Su peso molecular es de 64.000 y tiene una vida media de 2.8 días.
Su nivel plasmático absoluto es de 0.15 g/lt (2.5 micromoles/lt), pero su actividad suele medirse expresándola en otras formas, como en porcentaje y en tal caso 100 % equivale a 1U de antitrombina en 1ml de plasma (Valor Normal: 70-120 %); a través del tiempo de reacción, con el método cualitativo de von Kaulla (Valor Normal: 19-69 segundos) o en unidades absolutas/ml según el método de Laurell (Valor Normal: 0.8-1.3).
CLASIFICACIÓN:
El déficit de antitrombina III puede presentarse en forma congénita o puede manifestarse en forma adquirida, tratándose en el primer caso de un defecto heredado en forma autosómica dominante y capaz de expresarse en la mitad de los heterozigotos, quiénes tendrán valores funcionales de antitrombina III ubicados entre el 40 y 60 % del valor normal.
Se estima que la incidencia de ésta enfermedad en la población general oscila entre 1:2.000 a 1:20.000 sujetos (3, 4).
El déficit congénito de antitrombina ha sido a su vez clasificado en tres tipos, dependiendo del nivel de antitrombina III que se demuestra al cuantificar su actividad medida bajo diversas expresiones, como el nivel del antígeno antitrombina III determinado inmunológicamente; la determinación de la actividad progresiva de la antitrombina III, que mide la capacidad de la antitrombina para inhibir las proteasas séricas en ausencia de heparina, y finalmente determinando su actividad como cofactor de la heparina, que es una medida de la capacidad de la heparina para unírsele y catalizar su efecto inhibidor de las enzimas de la coagulación (5, 6, 7)
En el Tipo I las tres determinaciones de actividad de la antitrombina se encontrarán disminuidas, mientras en el Tipo II se encuentran disminuidas tanto la actividad progresiva antitrombina III como su actividad como cofactor de la heparina, y en el Tipo III solamente la actividad como cofactor de la heparina.
La forma adquirida de la enfermedad (8) está relacionada con numerosas condiciones clínicas capaces de reducir el nivel de antitrombina III circulante por diversas razones:
- Disminución de la síntesis de antitrombina: puede ocurrir en algunas hepatopatías difusas como la cirrosis hepática, y en el hígado de los prematuros y los trasplantados (9).
- Por acción de ciertas drogas: así puede verse en el curso de tratamientos con L-Asparginasa (10), durante el empleo de anticonceptivos orales o estrógenos (11) y durante el uso de heparina (12).
- Aumento de la excreción de antitrombina: ello ocurre en algunas enfermedades inflamatorias del intestino delgado y el colon, como en las ileítis regionales (13), la colitis ulcerosa y en algunos síndromes nefróticos especialmente del niño (14, 15).
- Consumo acelerado de antitrombina: se puede apreciar durante los cuadros de coagulación intravascular diseminada (16) debida a sepsis, traumas, insolaciones, grandes quemaduras y cáncer entre otras causas, o siguiendo a algunos procedimientos de cirugía mayor.
EXPRESIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD:
Diversos estudios permiten concluir que la prevalencia del déficit de antitrombina III entre todos los individuos menores de 45 años que presentan una trombosis venosa oscila entre el 4 y 6 %, al tiempo que la prevalencia de trombosis en portadores de los diversos tipos de déficit de antitrombina III puede variar considerablemente, llegando a ser tan elevada como del 52 % entre los portadores del Tipo I y del 54 % en los del Tipo II, mientras que tan sólo es de 0.58 % en los portadores del tipo III (17, 18, 19).
Los tromboembolismos serán preferentemente venosos y muy frecuentes en individuos heterozigotos portadores del tipo I y II de la enfermedad y en los homozigotos portadores del tipo III, quiénes podrán presentar además tromboembolismos arteriales (Figuras 1 y 2).
Figura 1. Hombre de 36 años con embolia femoropoplítea izquierda. Déficit de antitrombina III.
Figura 2. Trombosis venosa mesentérica de la región del íleon. Mujer de 47 años, portadora de un déficit de antitrombina III.Es característica de la enfermedad su aparición en individuos jóvenes, pero rara vez antes de los 10 años y con frecuente historia familiar de trombosis.
Se presenta a través de episodios tromboembólicos venosos únicos sin causa aparente o como tromboembolismo recurrente, a través de trombosis en sitios no usuales especialmente en las venas renales o mesentéricas, como tromboembolismo pulmonar idiopático, como trombosis refractarias a la heparina o trombosis durante el embarazo o post parto, durante infecciones o luego de alguna intervención quirúrgica (Figura 3).
Figura 3. Trombosis venosa profunda ilíaca izquierda sin causa aparente en un hombre de 42 años. Déficit de antitrombina III.El accidente trombótico o embólico se presenta con mayor frecuencia en las venas de las extremidades inferiores o produciendo embolia pulmonar y se inicia frecuentemente en forma espontánea (36 % de los casos), relacionado con situaciones de embarazo (19 % de los casos) o siguiendo a intervenciones quirúrgicas (9 % de los casos). Así, se estima que entre el 42 y 68 % de las portadoras de déficit de antitrombina III que se embarazan (20) podrán presentar alguna forma de trombosis durante el parto o puerperio.
TRATAMIENTO:
Probablemente los portadores conocidos de la enfermedad que estén sanos no deben ser sometidos a tratamiento alguno, excepto cuando se vean expuestos a situaciones que involucran gran riesgo de trombosis como embarazo, traumatismos de las extremidades inferiores, intervenciones quirúrgicas o enfermedades inflamatorias severas.
Entonces deberá iniciarse terapia anticoagulante con antiprotrómbicos orales, manteniendo prolongado el INR (International Normalized Ratio) entre 1,5 y 2,0 hasta que desaparezca el mayor riesgo.
El tratamiento anticoagulante oral debe ser iniciado y mantenido en forma indefinida en los portadores de enfermedad que hayan presentado cualquier manifestación tromboembólica; ésta premisa es especialmente valedera en aquéllos casos de origen congénito, en los cuáles la presencia de la enfermedad es permanente. Constituye el tratamiento preferente y la única forma razonable de impedir la repetición del accidente, sin necesidad de asociar heparina al inicio del tratamiento ya que los portadores de déficit de antitrombina III han demostrado ser bastante refractarios a la heparina..
La embarazada debe ser informada en detalle de su condición y de los riesgos de embriopatías que involucra el anticoagulante oral, especialmente entre la 6-12 semana de embarazo (21, 22), ya que deberá ser sometida a profilaxis contra trombosis con antiprotrómbicos tanto durante el embarazo como en el puerperio.
Este podrá ser reemplazado en forma intermitente por heparina, como se ha sugerido hacerlo entre las 6-12 semanas de embarazo o durante el parto, aún sabiendo que son bastante refractarios a ella, por lo que deberá administrarse en altas dosis y controlárseles con determinaciones frecuentes del TTPK.
Recientemente han aparecido en el mercado, si bien aún no entre nosotros, algunos concentrados de antitrombina III derivados del plasma, que han sido pasteurizados intentando eliminar los virus HIV y de la hepatitis B (23). Entre éstos debe destacarse en el mercado americano el At/NativR de Kabi/Vitrum, Stockholm, Sweden y el Thrombate IIIR de Miles Inc., Cutter Biologicals, West Haven, CT. y en España la Antithrombin IIIR de Laboratorios Grifols, Barcelona.
La actividad de antitrombina III de cada uno tiene una vida media de 60-70 horas y viene expresada en Unidades Internacionales, de acuerdo al criterio de la OMS, y su administración permite elevar el nivel de antitrombina hasta cerca del 80-100 % del valor normal.
Están particularmente indicados para la profilaxis de episodios tromboembólicos en portadores de déficit congénito de antitrombina III cuando no pueda emplearse antiprotrómbicos, como ocurre en algunos períodos durante el embarazo y el parto o para proteger en forma transitoria a quiénes deban ser sometidos a cirugía mayor. También han sido utilizados transitoriamente en algunas variantes de déficit adquirido, como en los trasplantados de hígado.
La dosis del concentrado dependerá tanto del nivel de antitrombina III preexistente como del nivel que se pretenda alcanzar y su frecuencia de administración deberá regularse de acuerdo al control seriado del nivel plasmático de antitrombina III.
Resulta útil aplicar el siguiente esquema partiendo del supuesto que se recobrará in vivo el 90 % (0.9) de la dosis administrada; que existe un nivel basal de antitrombina III de 45 % y un volumen plasmático de 40 ml/Kg para obtener un nivel de antitrombina III de 120 %:
40 ml x peso (Kg) x (1,2 – 0,45)
------------------------------------- = Unidades a administrar.
0,9 (valor recobrado)
DÉFICIT DE PROTEINA "C", RESISTENCIA A LA PROTEÍNA “C” ACTIVADA
Y DÉFICIT DE PROTEÍNA "S"
Aunque el conocimiento del rol etiológico de ambas proteínas en la génesis de algunos tromboembolismos atípicos es bastante reciente y su mecanismo de acción aún poco conocido, parece importante destacar el papel que pueden desempeñar como agentes de algunas trombosis atípicas cada vez que su nivel plasmático se encuentra reducido, hecho que puede deberse tanto a un defecto congénito y hereditario de carácter heterozigoto en forma muy similar a lo que ocurre con la antitrombina III, o tratarse de una condición adquirida que actúa a través de algunos mecanismos no del todo aclarados.
La proteína C es una glicoproteína vitamino K dependiente sintetizada por el hígado, capaz de transformarse en proteína C activada por la acción de la trombina; su actividad puede ser incrementada por la trombomodulina, que es un cofactor que se encuentra presente en el endotelio de la íntima de los vasos. Constituye, junto a la antitrombina III, el componente central del sistema de anticoagulación natural del plasma (24, 25).
Recién en 1981 se asoció la aparición de graves accidentes trombóticos o embólicos producidos especialmente en el territorio venoso periférico o en el visceral con la demostración de la existencia de un déficit moderado de ésta proteína (26, 27, 28) (Figura 4).
Figura 4. Trombosis venosa iliocava grave. Hombre de 41 años. Déficit de proteína C.En la actualidad se ha responsabilizado al déficit de proteína C de la ocurrencia de hasta el 6.6 % de todas las trombosis que se presentan en individuos menores de 45 años (29).
El nivel plasmático de proteína C puede ser medido tanto en forma directa (Valor Normal: 0.61-1.6) como puede ser expresado según el porcentaje en que se encuentre el antígeno proteína C (Valor Normal: 70-130 %) o midiendo la actividad de la proteína C (Valor Normal: 70-130). La enfermedad suele presentarse cuando el nivel de proteína C es un 50 % del valor normal o inferior a éste.
Una nueva variante de trombofilia relacionada con la proteína C ha sido descrita muy recientemente; es la resistencia a la forma activada de la proteína C, que es la forma como ésta actúa normalmente. Sus implicancias recién se están conociendo, aunque parecería que se trata de una de las trombofilias congénitas de mayor prevalencia cuando se la investiga adecuadamente.
La proteína S es otra proteína vitamino K dependiente que actúa normalmente como un cofactor de la proteína C activada y cuya deficiencia ha sido asociada con la aparición de manifestaciones trombóticas o embólicas atípicas también a nivel venoso (30, 31, 32) (Figura 5).
Figura 5. Trombosis venosa profunda recurrente de la pierna en un joven de 19 años. Déficit de proteína S.A su déficit se atribuye el 6.9 % de todas las trombosis venosas que aparecen en individuos menores de 45 años (Figura 6).
Figura 6. Extensa trombosis venosa axilar izquierda en una mujer de 19 años. La trombosis fue espontánea, y previamente había presentado una trombosis de la pierna. Se demostró un déficit de proteína S.El nivel de proteína S puede ser estimado a través de la medición del antígeno proteína S total (Valor Normal: 70-140) o del antígeno proteína S libre (Valor Normal: 50-120). La enfermedad suele presentarse cuando el nivel de proteína S es un 50 % del normal o menor.
El tratamiento del déficit de proteína C y S es bastante pobre, ya que hasta la fecha no existen disponibles concentrados terapéuticos que contengan éstas proteínas. En ésta forma los pacientes en quiénes se demuestre en forma fehaciente la enfermedad deberán quedar probablemente sometidos a tratamiento anticoagulante convencional en forma indefinida para impedir la recurrencia de la trombosis. Tenemos la impresión que en éstos casos, así como en los déficit de antitrombina III, la recurrencia se previene bastante bien empleando dosis moderadas de antiprotrómbicos.
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS PRIMARIOS
Aunque se ignora la participación que corresponde a los fenómenos autoinmunes en la génesis de las enfermedades vasculares, hoy resulta claro que el mecanismo inmune puede jugar un rol preponderante en algunas trombosis primarias, tanto arteriales como venosas (33).
En el año 1952 fue descubierto el anticuerpo anticoagulante lúpico (34) presente en cerca del 10 % de los pacientes portadores de lupus eritematoso activo, constituyéndose en el primer anticuerpo conocido dirigido para reaccionar con los fosfolípidos aniónicos celulares. Posteriormente éste fue señalado como responsable de los cuadros de trombosis que pueden presentar éstos pacientes, con lo cuál se definió un síndrome por presencia de anticuerpos lúpicos mal llamados coagulantes. Prontamente se les encontró también en individuos libres de lupus, así como en portadores de ciertas enfermedades capaces de complicarse por aparición de trombosis entre las que vale la pena destacar ciertas infecciones, leucemias, tumores malignos, púrpuras, uso de ciertas drogas, etc.
Como en éstos últimos pacientes Harris descubrió la presencia de los anticuerpos mediante un test en el que empleaba cardiolipinas se les conoce también desde entonces con el nombre de anticuerpos anticardiolipinas (35), denominándose síndromes por presencia de anticuerpos anticardiolipinas a las variantes de enfermedad trombótica que su presencia puede producir en individuos libres de lupus, aún cuando resulta más adecuado denominar éstos cuadros bajo el término síndromes antifosfolípidos primarios cuando no son debidos a una mesenquimopatía.
Los anticuerpos antifosfolípidos son inmunoglobulinas representadas principalmente por el isotipo IgG, que sería el principal responsable de las trombosis, y con menor significación por los isotipos IgM o IgA, pudiendo atribuirse los fenómenos de trombosis indistintamente a cualquiera de ellos.
Mientras que in vivo resultan responsables de causar diversas trombosis, in vitro son capaces de prolongar el tiempo de coagulación fosfolípido-dependiente e inhibir la generación de protrombinasa, lo que retarda la conversión de la protrombina en trombina y prolonga el TTPK. De hecho constituyen la causa más frecuente del hallazgo clínico de un TTPK inexplicablemente alargado y la simple demostración de éste permite sospechar la presencia de la enfermedad.
ETIOPATOGENIA
Se ignora la forma como los anticuerpos antifosfolípidos pueden inducir una trombosis, si bien se piensa que pudieran actuar a través de diversos mecanismos:
- Por una inhibición directa de la síntesis de prostaciclina o de su liberación por el endotelio.
- A través de una inhibición de la prekalicreína, hecho que inhibiría la fibrinolisis.
- Inhibiendo la fibrinolisis a través de una alteración del activador tisular del plasminógeno.
- Interfiriendo a través de la trombomodulina en la activación de la proteína C o en la capacidad de la proteína S como cofactor de ella.
- Interfiriendo la actividad de la antitrombina III.
- Interfiriendo los fosfolípidos de la pared plaquetaria.
Se sabe que si bien existe una estrecha correlación entre anticuerpos lúpicos anticoagulantes y anticuerpos anticardiolipinas, así como entre el lupus eritematoso activo y los primeros, es claro que se trata de dos enfermedades diferentes capaces de cursar con los heterogéneos anticuerpos antifosfolípidos, puesto que muchos individuos portadores de anticuerpos anticardiolipinas nunca presentarán un lupus activo, así como muchos portadores de lupus jamás tendrán anticuerpos anticardiolipinas circulantes (36).
Se trata como, hoy se reconoce, de dos subgrupos diferentes de anticuerpos antifosfolípidos dotados cada uno de diferente sitio de unión a la célula.
Se ha descrito en ésta enfermedad en forma paralela al compromiso vascular la ocurrencia de diversas manifestaciones cutáneas tales como lívedos reticularis, lívedovasculitis, púrpuras necrotizantes o hemorrágicoa, ulceraciones supramaleolares o del lecho ungueal y la posibilidad de gangrenas periféricas (37, 38); a nivel del sistema nervioso puede producir crisis isquémicas transitorias, coreas, síndromes de Guillan-Barré, episodios convulsivos y neuritis ópticas (39, 40); a nivel gineco obstétrico es un gran inductor de abortos espontáneos durante el primer trimestre (41) y puede producir un síndrome febril post parto (42).
CLASIFICACION:
Con fines de estudio y especialmente terapéuticos, conviene dividir a los portadores del síndrome antifosfolípidos en cuatro grupos diferentes de acuerdo al territorio principalmente afectado, los que rara vez resultarán sobreimpuestos ya que hasta ahora no ha sido posible establecer una correlación precisa entre el tipo de anticuerpo presente y la ubicación o severidad de la trombosis:
- Tipo I: Cada vez que se presenta una embolia pulmonar o trombosis venosa profunda.
- Tipo II: En trombosis arteriales que afecten la aorta, coronarias o arterias periféricas.
- Tipo III: En casos de trombosis arterial cerebrovascular o de la retina.
- Tipo IV: Corresponde a una mezcla de los tipos anteriores y es el más infrecuente.
MANIFESTACIONES CLINICAS VASCULARES:
La presencia de anticuerpos antifosfolípidos se asocia con la posible aparición de fenómenos trombóticos aislados o múltiples, en forma única o recurrente tanto arteriales como venosos de la mayor gravedad, capaces de presentarse en forma atípica en individuos de cualquier edad o sexo y carentes de factores de riesgo vascular, comprometiendo diversos territorios habituales o en localizaciones atípicas (43, 44, 45, 46).
Entre las trombosis arteriales resultan frecuentes el compromiso coronario, de los vasos cerebrales y de la retina, las subclavias, axilares y braquiales, las arterias mesentéricas, la aorta proximal y distal y las arterias de las extremidades inferiores.
Entre las trombosis venosas predominarán las trombosis profundas de las extremidades tanto superiores como inferiores, las embolias pulmonares, la trombosis de venas cerebrales, de la cava inferior y venas suprahepáticas, la porta, las venas renales y de la retina (Figura 7).
Figura 7. Trombosis venosa profunda femoropolítea recidivante. Presencia de anticuerpos anticardiolipinas.Se requiere un acabado conocimiento de la enfermedad para pensar en ella y atribuirle los accidentes tromboembólicos ya que la mayoría de las veces éstos se presentarán en individuos libres de mesenquimopatías, aún cuando con menor frecuencia pueden también aparecer en portadores de éstas.
DIAGNOSTICO:
El diagnóstico debe sospecharse frente al hallazgo de una trombosis con características como las señaladas, especialmente cuando es recurrente, se presenta en individuos libres de factores de riesgo vascular, a una edad no acostumbrada o sin que existan el antecedente del uso de estrógeno o anticonceptivos, reposos prolongados, enfermedades malignas o estados de hipercoagulabilidad.
También debe sospecharse cada vez que se demuestre una prolongación del TTPK o del tiempo de coagulación del plasma; es también presuntivo el hallazgo de un test de aglutininas (VDRL) o de fijación del complemento (Wasserman) falsamente positivos.
Sugerido el diagnóstico, confirmarán la presencia de anticuerpo anticoagulante lúpico una prolongación del tiempo de coagulación del plasma (Valor Normal 70-90 seg) y la prolongación del tiempo parcial de tromboplastina (más de 5 seg), y la presencia de anticuerpos anticardiolipinas a través de la medición de su nivel, recordando que los primeros están presentes en menos de 1 % de la población normal y los últimos hasta en el 2.5 % de ella.
Debe ser considerado fuertemente positivo un nivel de anticuerpos anticardiolipinas IgG por sobre las 80 unidades GPL; moderadamente positivo cuando está entre 15-80 unidades y débilmente positivo por debajo de ese valor.
En cuanto al anticuerpo anticardiolipina IgM será considerado fuertemente positivo si está por encima de 50 unidades MPL; medianamente positivo entre 6-50 unidades y débilmente positivo bajo 6 unidades.
Harris (47) sugiere emplear tres alternativas como criterios diagnósticos de certeza: hallazgo de anticuerpos anticardiolipina IgG mayor de 20 U; positividad del anticuerpo lúpico anticoagulante; o anticuerpos anticardiolipina IgM mayor de 20 U, más un test de anticuerpo lúpico positivo.
TRATAMIENTO:
Los pacientes con la enfermedad del Tipo I y II deben ser tratados preferentemente con heparina, ya que no es infrecuente que especialmente los del primer tipo resulten ser refractarios al empleo de anticoagulantes orales; idealmente debieran ser manejados con heparina subcutánea de bajo peso molecular que, aunque inexistente aún entre nosotros, ha demostrado ser excelente en éstos casos.
Los pacientes del Tipo III se manejan bien con anticoagulante oral convencional a dosis bajas, al que puede agregarse aspirina en casos de compromiso cerebrovascular, o pentoxifilina cuando existe enfermedad vascular retiniana.
En los pacientes del Tipo IV la terapia deberá considerar en cada caso tanto la ubicación como el tipo de la trombosis.
La modalidad anticoagulante seleccionada para cada paciente deberá ser mantenida en forma indefinida en la totalidad de ellos y en los pocos casos en que es posible esperar la desaparición de los anticuerpos (48), por lo menos hasta seis meses después de producida ésta.
Cuando sea indispensable realizar cirugía de revascularización en pacientes portadores de ésta enfermedad se aconseja diferirla tanto como sea posible y si resulta inevitable, debe mantenerse una actitud cautelosa ante una posible trombosis protésica (49) hecho que en ellos parece ser mucho más frecuente que lo habitual.
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