sábado, 21 de julio de 2007

ESTUDIO CLÍNICO DEL ENFERMO VENOSO

Reproducido con permiso del Dr. Héctor Zepeda González. Cirujano Vascular y Jefe Servicio de Urgencia, Hospital Naval A.A. de Talcahuano. Ex Docente Facultad de Medicina, Profesor Auxiliar de Cirugía Universidad de Concepción.

(En Poblete, R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri, Ed., Santiago, Chile 1994: 647-59)


Las enfermedades de las venas comprometen un sistema y no un aparato. Así, no debe extrañar la gran variedad de síntomas y signos que pueden ser observados en los pacientes que las presentan.
Tan cierto es lo anterior, como que en algunas ocasiones puede hacernos confundir algunas enfermedades venosas con patología del aparato locomotor, e incluso viscerales.
Sin embargo, la expresión más pura de las alteraciones venosas está representada por la alteración de la circulación de retorno a nivel de los miembros inferiores.
La enfermedad varicosa constituye sin lugar a dudas, la patología más frecuente y con más alta incidencia dentro del grupo de enfermedades que afectan el sistema venoso. Por la alteración funcional que produce, constituye una verdadera enfermedad social.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA APARICIÓN DE ENFERMEDAD VARICOSA

Son múltiples. Los principales están señalados a continuación (Tabla 1).











- Edad: Mayor frecuencia entre 30 y 60 años.
- Sexo: Claro predominio del sexo femenino, en proporción de 4 a 1.
- Raza: Muy poco común en la Raza Africana. Dodd (5) encuentra solamente 3 casos de várices entre 11.000 pacientes admitidos en una reserva tribal en Zulu Lane.
- Estatura y peso: Los sujetos altos tienen más riesgo de desarrollar várices que los de baja estatura, al igual que los sujetos con exceso de peso.
- Embarazo: Presenta una incidencia de enfermedad varicosa que va del 8 al 20 %, siendo más frecuente en las multíparas (6, 7).
Puede reflejar la acción de estrógenos y progesterona sobre la pared venosa. También jugaría un rol importante la compresión de las venas iliacas y vena cava inferior por el aumento de volumen uterino, lo cual llevaría a un aumento de la presión venosa a nivel de las extremidades inferiores.
- Dieta: El alto contenido en fibras en la dieta africana, hace que la defecación sea fácil y por lo tanto, sin riesgo de aumento de la presión intraabdominal; es un factor importante en el desarrollo de la enfermedad varicosa.
- Ocupación y postura: El efecto de la postura ha sido estudiado por diferentes autores. Santler (8) revisa 2.854 pacientes con enfermedad varicosa y encuentra la siguiente incidencia de acuerdo a una mayor o menor actividad laboral (Tabla 2).










- Herencia: No cabe duda que existe un defecto genético hereditario en los pacientes con enfermedad varicosa y que existe una tendencia familiar indesmentible.
Grupos familiares pueden ser afectados por el mismo esquema varicoso, frecuente de observar en madres e hijas. En la Tabla 1 se mencionan algunos de los factores postulados como favorecedores o determinantes en la aparición de la enfermedad varicosa; no hay ninguna duda que todos juegan un rol importante, y así lo demuestran los múltiples estudios en que se analizan las diferentes publicaciones al respecto.
Sin embargo, no se puede desconocer que existe una causa común en la aparición de ésta enfermedad, como es la presencia de un defecto genético básico.
Otros factores que también pueden influir en la aparición de enfermedades venosas son:
- La incompetencia valvular primaria (1, 2).
- Las comunicaciones arteriovenosas (3).
- Las alteraciones de la pared venosa (4).
- La incompetencia de venas perforantes.
- La trombosis venosa profunda.

ETIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES VENOSAS

En relación a posibles factores etiológicos la enfermedad varicosa puede clasificarse en:
- Primarias: Várices esenciales.
- Secundarias: Post-flebíticas, por angiodisplasias congénitas.

1.- Várices esenciales (Tabla 3):

Constituyen el más alto porcentaje, 15 % en la población adulta (21).
La teoría del factor hereditario en juego, tiene aquí la mayor validez. Se ha sugerido un posible defecto congénito en la pared venosa (4) al cual se agregarían factores hormonales o endocrinos que tendrían influencia especialmente en la adolescencia y embarazo.
También puede invocarse como factor etiológico una descompensación de anastomosis arteriovenosas normales, que al dilatarse se convertirían en verdaderas fístulas arteriovenosas (9).
La incompetencia valvular primaria es para muchos desde el punto de vista anatómico la anomalía más importante; ante todo existiría una incompetencia de la válvula ostial de la vena safena interna, a la cual se asociaría secundariamente una insuficiencia de perforantes, respetándose el sistema venoso profundo (1, 2)

2.- Várices de la enfermedad post-flebítica (Tabla 3):

El mecanismo es, en estos casos, un obstáculo en los troncos venosos profundos, con desviación del flujo venoso hacia las venas superficiales, produciéndose un forzamiento valvular. En caso de recanalización de la red profunda, la avalvulación de la red superficial y la estasia se mantienen.

3. Várices por angiodisplasias congénitas:

Son dilataciones varicosas que aparecen antes de la pubertad, y presentan por lo general localizaciones topográficas bien particulares. Por lo general se presentan en las caras externas y laterales de muslos y piernas. Pueden deberse a la agenesia de troncos venosos profundos o a una estasia debida a shunts arteriovenosos congénitos.













HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD VENOSA

Para una mejor orientación frente al paciente venoso es fundamental realizar una anamnesis cuidadosa y consignar por lo menos los siguientes datos:
- Edad de aparición (infancia o edad adulta).
- Presencia de várices en el grupo familiar.
- Antecedentes de cuadros trombóticos de los miembros inferiores.
- Antecedentes de tromboembolismo.
- Coexistencia de síntomas o signos de patología arterial.
- Tratamientos prolongados con hormonas.
- Antecedentes de cirugía venosa previa.

CUADRO CLÍNICO

En muchas ocasiones el paciente portador de várices se presenta al médico diciendo: "tengo várices pero no tengo ninguna molestia; lo único que me preocupa y es la causa de la consulta, es el problema cosmético".
Sin embargo, un gran porcentaje de pacientes presentan síntomas que pueden ser perfectamente atribuibles a la presencia de una enfermedad varicosa en evolución (Tabla 4).









- Cuando está presente el dolor, generalmente es relatado como una sensación de pierna pesada o cansada, en especial vespertino y que aumenta con el ortostatismo. Es un dolor que se alivia notablemente en el momento de la ambulación.
- Prurito en trayectos varicosos y calambres en las piernas después de caminar más de lo habitual.
- El edema del paciente varicoso, cuando está presente, es declive y ortostático e interesa al pie, tobillo y la pierna. Aumenta durante el día con la posición de pié y desaparece o disminuye durante la noche con la posición en cama.
- Algunos pacientes varicosos crónicos tanto esenciales como postflebíticos, pueden presentar alteraciones cutáneas del tipo de la induración y esclerosis en la piel y tejido subcutáneo; corresponde a la dermatocelulitis, etapa previa a la aparición de lesiones ulceradas.
- En otras ocasiones la lesión primitiva es el eczema o la úlcera, posiblemente por infección o la linfangitis a repetición, desarrollándose un proceso que lleva a la dermatocelulitis.


EXAMEN FÍSICO DEL ENFERMO VENOSO

- Con el paciente descubierto, en lo posible hasta la cintura.
- Examen bilateral y comparativo.
- Luz adecuada, directa y contraluz.
- Posición de pié y acostado en forma alternada.
- Examen topográfico de territorios varicosos:
* Ubicación de trayectos varicosos (Figuras 1 y 2).
* Ubicación de posibles perforantes insuficientes (Figuras 3 y 4).
* Alteraciones cutáneas: - Eczemas – Dermatocelulitis – Ulceras - Telangiectasias - Trayectos venosos indurados.
- Palpación de masas musculares, en especial pantorrillas.
Las telangiectasias frecuentes en la mujer y las dilataciones venosas rectilíneas en sujetos deportistas no son várices y por lo tanto, no corresponden a una incompetencia del sistema venoso superficial.



Figura 1. Sistema venoso superficial normal de la cara anteromedial de la extremidad inferior.


















Figura 2. Sistema venoso superficial normal de la cara posterior de la extremidad inferior.


















Figura 3. Localización de las perforantes más importantes asociadas al sistema safeno interno.


















Figura 4. Vena perforante insuficiente de Dodd en el tercio inferior del muslo.

















PRUEBAS DE EVALUACIÓN VENOSA CON LIGADURAS ELÁSTICAS

Históricamente, se han empleado diversas pruebas clínicas tendientes a pesquisar insuficiencia valvular venosa, algunas de las cuáles emplean ligaduras elásticas. Estas pruebas permiten pesquisar:
- Incontinencias ostiales aisladas.
- Incontinencias de venas perforantes.
- Obstrucción de venas profundas.

Durante muchos años, una de las pruebas más usadas fue la prueba de Brodie -Trendelenburg, que permite pesquisar la insuficiencia safenofemoral y la insuficiencia de venas perforantes (Figura 5):


Figura 5. Prueba de Brodie-Trendelenburg.

















- Paciente en posición horizontal con su extremidad elevada.
- Ligadura elástica en el tercio medio del muslo para ocluir vena safena interna.
- Paciente se pone de pié y 15 s después se retira la ligadura.
- Posibilidades:
a) Várices se llenan a los 30 s desde distal = válvulas suficientes.
b) Várices se llenan rápidamente desde arriba = insuficiencia valvular de safena interna.
c) Várices se llenan antes de retirar ligaduras = insuficiencia de perforantes.
d) Perforantes insuficientes: se detectan repitiendo varias veces el examen, con ligaduras a distintos niveles en la extremidad.
Se ha considerado una prueba poco práctica y actualmente se usa cada vez menos.

Prueba de Perthes: Permite teóricamente sospechar la presencia de un obstáculo en las venas profundas.
En líneas generales, se realiza con el paciente de pie y aplicando una ligadura en el muslo que ocluye la vena safena interna, pero no las venas profundas; luego se le hace caminar durante 5 minutos. En caso de permeabilidad de las venas profundas y perforantes intactas, se vacían las venas varicosas superficiales. Un dolor mantenido en la pierna puede sugerir obstrucción a nivel de venas profundas.
Existen otras pruebas que no utilizan ligaduras elásticas, fáciles de realizar y menos engorrosas:

Prueba de Schwartz: Es la percusión del eje safeno a nivel proximal; permite ver y palpar el reflujo propagado hacia sectores más distales de la vena. Sugiere insuficiencia valvular.

Prueba de Martorell: Permite pesquisar soplo a nivel del cayado de la safena interna con los cambios de posición del paciente (de pié y acostado).

De todas maneras, estas antiguas pruebas sirven sólo como orientación o ayuda en el diagnóstico de la enfermedad varicosa y sus complicaciones.
El examen físico debe completarse con la búsqueda de várices a nivel del pubis, reflejo de un obstáculo ilíaco. Buscar también la presencia de angiomas, frecuentes en las displasias venosas.
No debe faltar en el examen clínico la evaluación arterial de la extremidad, para lo cual generalmente basta la palpación de los pulsos arteriales distales.

SÍNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS

Lo mencionamos porque es un cuadro que en más de una oportunidad suele confundirse con enfermedad varicosa siendo que no lo es.
Se trata de un síndrome funcional, que puede acompañar a otras enfermedades vasculares (várices, livedo reticularis), y principalmente a la hipertensión arterial.
El cuadro clínico se caracteriza por:
- Inquietud motora.
- Contracciones musculares aisladas y bruscas en las extremidades inferiores.
- Hormigueo.
- Parestesias.
- Enfriamiento de la pierna y el pié en ocasiones.
- Necesidad de cambio continuo de posición de las piernas al permanecer de pie o sentado y que es lo que le da el sello a este cuadro clínico.

EVALUACIÓN DE LAS COMPLICACIONES DEL ENFERMO VENOSO

A. TROMBOSIS VENOSA.

1. Trombosis venosa superficial:
Puede presentarse en cualquiera de las venas superficiales, pero con mayor frecuencia en las extremidades. El cuadro clínico estará caracterizado por:
- Dolor en el trayecto venoso comprometido
- Induración de la vena afectada
- Enrojecimiento de la piel si hay inflamación local
- Edema moderado de tipo inflamatorio
- Alza febril moderada
Entre los cuadros de trombosis venosas superficiales merece especial mención la varicoflebitis, cuadro de trombosis por lo general de carácter inflamatorio, en el trayecto de venas varicosas de los miembros inferiores y que compromete con mayor frecuencia a la vena safena interna.
El diagnóstico es fácil de realizar ante la induración dolorosa con enrojecimiento de la piel en el trayecto de vena varicosa afectada. Cuando la vena comprometida es la safena interna puede a veces extenderse hasta el cayado.

2. Trombosis venosa profunda:
Es un accidente trombótico a nivel del sistema venoso profundo de la extremidad. El cuadro clínico es variable, y depende de la gravedad y extensión de la lesión. El más típico comienza por lo general a nivel de la pantorrilla con la aparición de dolor y edema.
- El dolor afecta al segmento comprometido de la extremidad y aumenta en la posición de pié y al caminar.
- El edema es importante y blando y su extensión dependerá del nivel que alcance el fenómeno trombótico, pudiendo comprometer prácticamente toda la extremidad (Figura 6).
- El signo de Homans estará presente en no más del 50% de los casos.
- Un signo importante es la presencia de empastamiento muscular de la pantorrilla.
- Dolor a la palpación de los trayectos venosos profundos, por lo general fácil de pesquisar a nivel del hueco poplíteo o en la cara interna del muslo.
- En ocasiones el cuadro de T.V.P. es totalmente asintomático a nivel periférico, y a veces la primera manifestación de la enfermedad será el tromboembolismo pulmonar (10). Suele ser también asintomática a nivel periférico la embolización que se origina en las venas pelvianas en el post-parto, o siguiendo a intervenciones quirúrgicas pelvianas (Figura 7).
- Deben tenerse presente los signos generales, como taquicardia y alza febril cercana a los 38°.
La primera es a veces la manifestación inicial de una trombosis venosa en pacientes durante el post operatorio inmediato.
- La coloración de la extremidad es por lo general pálida y el edema blando; cuando la coloración llega a la cianosis el cuadro es realmente grave, por compromiso de prácticamente toda la circulación venosa de la extremidad.
- El aumento de la circulación superficial en los territorios afectados es otro signo sospechoso de trombosis profunda.



Figura 6. Diferentes localizaciones de la trombosis venosas en la extremidad inferior.















Figura 7. Trombosis iliofemoral postparto. Vía de propagación del trombo desde la placenta.

















3. Flebitis isquémica: Es un cuadro de estasia venosa aguda, responsable de un aumento brutal de la presión tisular capaz de exceder la presión capilar incluso de las arterias distales del miembro, y que da como resultado una asociación de signos venosos y arteriales con edema y cianosis desde el comienzo. Sin tratamiento este cuadro evoluciona hacia la gangrena y la muerte.
El diagnóstico de ésta condición resulta fácil cuando el cuadro clínico es típico, pero puede ser extremadamente difícil en las fases iniciales o en las formas larvadas. El diagnóstico diferencial debe hacerse teniendo en cuenta siguientes otros cuadros clínicos:

- Edemas por compresión venosa
- Linfangitis
- Celulitis
- Embolia arterial
- Hemorragia intersticial de la pantorrilla
- Ciática
- Infarto traumático del tríceps sural
- Desgarros musculares

B. LINFEDEMA.

Es un edema difuso, máximo en la periferia, de consistencia dura y que no se deja deprimir fácilmente al examen (a diferencia del edema de tipo venoso). En general no se acompaña de lesiones asociadas, pudiendo ser de intensidad variable y llegar, en algunas ocasiones, incluso a la elefantiasis.
El diagnóstico generalmente se hace por exclusión, y no suele presentar dificultades. Debe diferenciarse del edema de origen cardíaco, renal o de otras patologías periféricas.
- El linfedema primario, más frecuente en el sexo femenino puede aparecer desde el nacimiento o durante la adolescencia debido a displasias linfáticas con disminución de los colectores.
- El linfedema secundario, más frecuente en el adulto y sin tendencia a la regresión, suele obedecer a procesos de linfangitis a repetición, adenopatías, presencia de tumores, postradioterapia, traumáticos (quemaduras, heridas, biopsias ganglionares) y aún ser parasitario (filariasis), llegando a veces a ser monstruoso, con ulceraciones o fístulas cutáneas.
Entre los exámenes complementarios específicos del sistema linfático cabe recordar:
- La prueba del azul patente: inyección subdérmica de 1 ml de colorante (azul patente al 2.5 %) más 1 ml de lidocaína al 2 % en el primer espacio intermetatarsiano; según el tiempo que demore la reabsorción del colorante se puede determinar si existe o no estasia.
- Linfografía: en ésta la inyección del medio de contraste liposoluble se hace a muy poca presión (bajo anestesia local), después de cateterizar un canal linfático denudado.
- Se puede complementar el estudio con arteriografía y flebografía (11).

C. FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÉNITAS.

Son defectos de diferenciación vascular durante el desarrollo fetal cuyo tratamiento es a menudo difícil. Son más frecuentes de encontrar en el niño antes de la adolescencia. Desde el punto de vista clínico hay tres tipos de pacientes:

1.- Fístulas arteriovenosas complejas o de grueso shunt:
Estas, con signos funcionales variados, se presentan bajo tres formas clínicas:
- Hemangioma cutáneo: Corresponde a dilataciones vasculares constituidas por capilares.
- Hipertrofia local segmentaria o de todo el miembro: Resulta difícil por el simple examen físico determinar la extensión y profundidad de la fístula. Si durante el examen físico levantamos la extremidad por sobre el nivel del corazón, las venas deben vaciarse; cuando permanecen dilatadas debe sospecharse la presencia de una fístula arteriovenosa. Es de gran utilidad la información que puede entregarnos el doppler, la arteriografía o flebografía.
- Aneurisma cirsoídeo: Más frecuentes a nivel de mano o cuero cabelludo. Se trata de fístulas compleja, múltiples, con lagos sanguíneos a menudo recidivantes después del tratamiento.
Las fístulas arteriovenosas complejas a menudo se presentan en forma de síndromes. El más conocido es el de Klippel Trenaunay, que asocia un angioma cutáneo de extremidades inferiores, que puede alcanzar hasta la cadera, con várices de la extremidad, y con un aumento de longitud del miembro. La anomalía corresponde a una agenesia de venas ilíacas internas durante el desarrollo embrionario.

2.- Fístulas arteriovenosas de pequeño shunt:
Sin signos cutáneos aparentes. Por lo general no dependen de cambios posturales. En la gran mayoría de los casos, se acompañan de fenómenos de osteoporosis.

3.- Angiomas:
Son angiodisplasias localizadas, hipertróficas, de topografía variable en extensión y profundidad. La cirugía de exéresis da por lo general muy buenos resultados.


ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DEL ENFERMO VENOSO

La evaluación no invasiva del paciente con enfermedad venosa es usada para detectar el rol de la incompetencia valvular sobre determinados segmentos venosos cuyo acceso a través de un buen examen físico se ve dificultado.
Una identificación acuciosa de la eventual incompetencia de las venas superficiales, nos sirve para el doble propósito de tratar las venas enfermas y conservar las que son normales. Nos permite además, distinguir las várices primarias de las secundarias por su capacidad para evaluar el estado del sistema venoso profundo.
En general estos procedimientos ofrecen una información cuantitativa de la severidad del flujo venoso.

1. MEDICIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA AMBULATORIA:

La medición de la presión de las venas del pié después del ejercicio puede entregarnos importante información fisiológica. Es sin embargo un método engorroso de manejar, razón por la cuál no se emplea rutinariamente. Existen además dos razones para cuestionar el método: la punción de venas en el dorso del pié puede ser dolorosa y a veces difícil, y la interpretación de los resultado ser dificultosa (12)
La comprobación de presión venosa ambulatoria elevada como ocurre en la estasia cutánea crónica, simplemente confirma el diagnóstico de hipertensión venosa superficial.

2. FOTOPLETISMOGRAFÍA:

Se basa en la reflexión de la luz infrarroja por los glóbulos rojos de los capilares cutáneos. La flexión plantar o dorsal del pié, reduce la cantidad de sangre en los plexos dérmicos; al terminar el ejercicio, la curva obtenida es similar en cuanto a su forma a la de la presión venosa ambulatoria.
Es un método simple usado como herramienta de screening para la valoración inicial de la enfermedad venosa. (13)

3. DOPLER ULTRASÓNICO:

El uso del doppler portátil de onda continua es probablemente la herramienta más servicial en la experiencia clínica del cirujano vascular. En forma inmediata y no invasiva detecta la incompetencia venosa, aunque estas venas no sean visibles. (14, 15)
El propósito de la onda continua en el examen con doppler es detectar la relación existente entre venas varicosas del sistema safeno, valorar la competencia de las safenas larga y corta y determinar si el sistema venoso profundo se encuentra obstruido o permeable.
Para un examen óptimo el paciente debe permanecer en posición de pie. La posición horizontal puede inducir a error ya que venas accesorias pueden permanecer colapsadas o ser colapsadas por la presión que ejerce el transductor.
Antes de usar el doppler se deben localizar con precisión las venas perforantes limitadas al tobillo (16).
Una falla de detección de venas incompetentes por doppler es posible en pacientes obesos, o en aquellos cuyas venas superficiales están localizadas en profundidad a varios centímetros por debajo la piel. En esta situación es necesario usar transductores de baja frecuencia.

4. DUPLEX COLOR:

El principio básico del dupplex color es la combinación de la imagen ecográfica y la onda de doppler pulsado ultrasónico, especialmente útil para el examen de los territorios venosos profundos.
El paciente es examinado en posición de pie y las maniobras para el test de reflujo, pueden ser estandarizadas con un manguito neumático.
El examen está basado en el principio de que la cantidad de tiempo entre la emisión y la reflexión del rayo ultrasónico está en relación con la distancia que el ultrasonido recorre en el tejido.
Se usa un manguito inflable con un compresor de aire, que lo infla y desinfla durante 0.3 s. Se usa éste dispositivo en lugar de una compresión manual de la pierna, reemplazando la maniobra de Valsalva, la cuál dependiendo de la presencia variable de válvulas en la vena ilíaca (17), genera reflujo sólo en las venas proximales.
El paciente es examinado en posición de pie, al igual que para el examen con doppler de onda continua (18), apoyando su peso sobre la pierna contralateral y flectando ligeramente la rodilla. Esta técnica fue originalmente concebida para el examen de las venas profundas.(19) Algunos autores quienes subsecuentemente adoptan éste método, también usan un manguito desinflable en múltiples niveles en la pierna. (20)

5. EXAMEN RADIOLÓGICO:

No debe usarse como examen de rutina en cuadros de insuficiencia venosa superficial, en los cuales debe primar el examen clínico.
- Como instrumento de investigación clínica, es un método importante de estudio de la dinámica venosa, en condiciones normales y patológicas. Su función más importante es la valoración de la insuficiencia venosa y de las secuelas de la estasia en una extremidad.
Con la aparición de nuevos métodos de exámenes no invasivos especialmente del Doppler ultrasónico, los exámenes flebográficos tienden a realizarse cada vez con menos frecuencia. Sin embargo, no debe dejar de tenerse en cuenta que proporcionan información bastante importante y precisa en el estudio del sistema venoso profundo, sistema de venas perforantes en las extremidades inferiores, y la valoración del daño venoso en las extremidades post flebíticas.


BIBLIOGRAFÍA

1. Rose, S.S. Ahmed A. Some new thoughts on the aetiology of varicose veins. Int. J. Cardiovasc. Surg. 1985; 27: 584-93.
2. Gottlob, R., May, R. The Venous valve. Berlin Springe Verlag. 1988.
3. Haimovici, H. Arteriovenous shunting in varicose vains. J.Vasc Surg. 1985; 2: 684-6.
4. Ackroid, J.S., Pattison, M., Browse N.L. A study of the mechanical properties of fresch and preserved human femoral wall and valve cups. Br. J. Surg. 1985; 72: 831-2.
5. Dodd, H.J. The cause, prevention and arrest of varicose veins. Lancet 1964; 2: 809-11.
6. Dodd, H.J., Wright, H.P. Vulval varices in pregnancy. Br. Med. J. 1959; 1: 831-2.
7. Nabatoff, R.A. Varicose veins in pregnancy. J.A.M.A 1960; 174: 1712-6.
8. Santler, R., Ernst G., Weiel, B. Statistisches uber der varikosen Symptomenkomplex. Hautarzt 1956; 10: 460-3.
9. Piulachs, P., Vidal-Barraquer, F. Pathogenic study of varicose veins. Angiology 1953; 4: 59.
10. Kaddar, V.V., Howe, C.T., Nicolaides, A.N. Deep vein thrombosis of the leg. Is there a "Hightrisk group"? Am. J. Surg. 1970; 120: 27.
11. Picard, J.D., Ducros, R. Estude de la resorption d'un colorant dans les oedemas lymphatiques et veineux des membres. Presse Medical 1966; 74 (20):1047.
12. Randhawa, K., Dhillons, S. Kister, R.L. et als. Assessment of chronic venous insufficiency using dinamic venous pressure studies. Am J. Surg. 1984; 148: 203-9.
13. Flinn, W.R., Queral, L., Al Abramowitz H., et als. Photoplethysmography in the assessment of chronic venous insufficience. In Nicolaides, AN., Yao, JST.,(eds). Investigations of Vascular Disorders.; New York: Churchill Livingstone, 1981, Chapter 32.
14. Sumner, D.S. Evaluation of the venous circulation using the ultrasonic Doppler velocity detector. In Rutherford, RB., (eds.), Vascular Surgery.; Philadelphia: WB Saunders 1977.
15. Folse, R., Alexander, RH. Directional flow detection for localizing venous valvular incompetency. Surgery 1970; 67: 114-21
16. O'Donnell, TF., Burnand, DG., Clemenson, G. Doppler examination vs clinical and phlebographic detection of the location of incompetent perforating veins. Arch Surg. 1977; 112: 31-5.
17. Van Bemmelen, PS., Berdford, G., et als. Evaluation of test used to document venous valve incompetence J. Vasc. Technol. 1990; 14: 87-90.
18. Szendro, G., Nicolaides, AN.,Zukowky.,D. Dupplex scanning in the assessment of deep venous incompetence. J. Vasc. Surg. 1986; 4: 237-42.
19. Van Bemmelen, PS., Bedford, G., Beach, K., et als. Quantitative segmental evaluation of venous valvular reflux with duplex ultrasound scanning. J. Vasc. Surg. 1989; 10: 425-31.
20. Czeredarzuk, M., Branas, CC., Weingarten, MS. Duplex imaging and distal cuff deflation to measure venous reflux time. J. Vasc. Technol. 1991; 15: 196-208.
21. Crane, CH. Cirugía de las venas varicosas. Clínicas Quirúrgicas de NA. 1979; 8: 733-43.

2 comentarios:

Anónimo dijo...

muy buen articulo!

Cirugia dijo...

GRANDE ZEPI!