domingo, 22 de julio de 2007

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS VÁRICES

Reproducido con permiso del Dr. Mario Bravo Martínez. Profesor de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad de Chile. Unidad de Cirugía Vascular, Servicio y Departamento de Cirugía Hospital San Juan de Dios.

(En Poblete, R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri, Ed., Santiago, Chile, 1994: 729-36)


En éste Capítulo nos referiremos exclusivamente al tratamiento quirúrgico del sistema venoso superficial. Otro tema es la cirugía del sistema venoso de los flujos intermedios, es decir de las venas perforantes y comunicantes, y otro el que se refiere a las várices soleares y gemelares, cuyo enfoque particular escapa a los límites de ésta revisión. Finalmente un cuarto tema de la cirugía del sistema venoso es aquél que se refiere a las intervenciones sobre el sistema venoso profundo, que constituye el gran avance de la flebología en los últimos años.

Desde antes de los tiempos de Cristo los libros de medicina se refieren al tratamiento de las várices porque éstas existen desde que el hombre se ha puesto de pie.
Hipócrates, 500 años A.C. relata punciones y compresiones externas como tratamiento de los lagos varicosos, mientras que Celsius, casi 1000 años después, habla de la extirpación de várices mediante cauterio. Paulus de Agineta refiere haber realizado la ligadura de la vena safena y Frederic von Trendelenburg hace ya un siglo que descubrió los reflujos en las venas varicosas.
Los nuevos conceptos sobre etiopatogenia y el uso de los métodos modernos de diagnóstico han favorecido el desarrollo de nuevas técnicas en el tratamiento quirúrgico de las várices.
Hoy ya no concebimos su tratamiento quirúrgico como una simple ablación completa del sistema venoso superficial, y la operación de las várices no consiste ahora en extirpar mayor o menor cantidad de venas, sino se trata de una delicada intervención capaz de cumplir con los siguientes requisitos:

1. Debe eliminar todos los puntos de reflujo y eliminar aquéllos segmentos de las venas superficiales que aparecen enfermos debido a una falla valvular o colagenosis, y que podemos identificar en forma selectiva mediante Ecodoppler color.
2. Debe realizarse la operación de várices pensando en el mejor resultado estético.
3. La operación de várices debe ser del menor costo posible.

Tenemos la experiencia de que cada paciente varicoso presenta su propio universo de trayectos venosos alterados, con una hemodinámica absolutamente personal que debe ser corregida, y que es preciso tratar en forma selectiva.
Si en el tratamiento quirúrgico se omite una de éstas premisas se estará generando una causa de recidiva de su eje fisiopatológico.
Lo interesante de la cirugía actual de las várices es que se han diversificado los métodos para alcanzar a todas las formas varicosas existentes en miles de pacientes. Pese a la diversidad anatómica y clínica de los cuadros varicosos existentes, los hemos agrupados bajo cuatro niveles o formas varicosas:

VÁRICES DE TIPO I

Dicen relación con el grupo de pacientes que presenta dilataciones varicosas a nivel de las venas colaterales, sin que en ellos se demuestre insuficiencia del tronco de la safena interna o externa ni de la unión safeno-femoral o safeno-poplítea al estudiarlos con doppler.(Figura 1).



Figura 1. Várices de tipo I. Se presenta en coloración más clara un esquema del sistema venoso superficial y profundo normal. En coloración oscura una colateral varicosa (Adaptada de “Fascículos de Patología Venosa”, de Antonio Pietravallo)














Estas colaterales varicosas habitualmente no generan síntomas clínicos y tienen más bien importancia estética.
Sin embargo su tratamiento no es simple cosmetología, ya que su presencia indica que estamos en presencia de la primera etapa varicosa de un segmento venoso enfermo, que progresará con el tiempo.
La técnica quirúrgica que empleamos en éstos pacientes se puede resumir en el siguiente cuadro:
1. Operación ambulatoria en pabellón.
2. Anestesia local.
3. Extirpación de las colaterales mediante microincisiones, persiguiendo el mejor resultado estético posible. (Figura 2).



Figura 2 a-d: a) Las colaterales venosas son identificadas y marcadas en la piel. b) Gancho movilizando la colateral en una microincisión. c) Continuación de la disección. d) Aspecto final.













































Este tratamiento no requiere hospitalización. El paciente se retira del Centro Asistencial con vendaje elástico, e indicación de un reposo parcial durante el primer día. Podrá reintegrarse a sus actividades habituales al día siguiente, aún cuando las áreas de flebectasia sean múltiples y dispersas en distintas caras del miembro inferior.
El instrumental más adecuado para la cirugía a través de microincisiones es el siguiente: (Figura 3).



Figura 3. El mejor surtido de ganchos y espátulas para realizar la cirugía de las colaterales venosas a través de microincisiones.









VÁRICES DE TIPO II

En estos pacientes tanto la safena interna como la externa no son palpables en su trayecto ni presentan signos varicosos, pero el examen mediante la prueba de Trendelenburg, el estudio con doppler, la pletismografía o el ecodoppler demuestran que la unión safenofemoral o la unión safenopoplítea es insuficiente por falla de la válvula ostial. En estos casos el reflujo es corto, hasta 2-3 cm distales al cayado de las safenas. Habitualmente existirán colaterales varicosa, al igual que en los pacientes del Tipo I (Figura 4).



Figura 4. Várices de tipo II. Se presentan en coloración más clara los colectores venosos profundos normales. En coloración oscura y destacada en forma pareja el sistema colateral patológico. La vena safena interna presenta un reflujo corto, por insuficiencia a nivel de la unión safenofemoral. (Adaptado de “Fascículos de Patología Venosa” de Antonio Pietravallo).













El tratamiento quirúrgico de ésta variante se puede resumir en el cuadro siguiente:
1. Cirugía ambulatoria pero en el pabellón quirúrgico.
2. Anestesia local.
3. Crosectomía.
4. Eliminación de colaterales a través de microincisiones.
La crosectomía consiste en la desconexión del cayado de la safena interna a su llegada a la vena femoral común, o de la safena externa en su desembocadura en la poplítea.
Esta desconexión se puede hacer mediante una doble ligadura. En nuestra experiencia preferimos hacer una crosectomía mediante disección, sección y separación del cayado de la safena enferma. Además deberá seccionarse cada una de las colaterales o afluentes proximales y distales del cayado de la safena.
Este procedimiento se hace en forma ambulatoria, seguido de un reposo relativo y un vendaje compresivo de la extremidad operada.
Cabe preguntarse si la safena que se sabe es insuficiente, aunque no varicosa, seguirá generando reflujos a través de otras colaterales. Los estudios de Kaplan y Shiapira con ecodoppler a color han demostrado que estos segmentos de safena insuficientes pero no varicosos, se mantienen permeables durante años siempre que los pacientes cumplan ciertas condiciones.
Estas están encaminadas a lograr que el paciente comprenda la necesidad de controlar a partir de ése momento los factores pronósticos de várices (estadía de pie, prevención durante los embarazos, ejercicios, control del peso, etc.), así como la importancia que reviste su control periódico con el cirujano vascular flebólogo destinado a evitar que la safena remanente se torne varicosa.
Según Pietravallo, el paciente debe someterse al decálogo de una nueva manera de vivir (Decálogo de Liuk) para obtener los beneficios mencionados anteriormente.
El paciente debe comprender los alcances de la determinación de mantener los segmentos de safena que en el futuro podrán ser eventualmente utilizados a manera de by pass, tanto en operaciones cardíacas como vasculares.
La anatomía patológica de las várices en su primera etapa demuestra que la pared venosa puede ser normal, tanto a nivel del endotelio como de la capa elástica (Figura 5), mientras que en los várices de Tipo II ya aparecerá un adelgazamiento de la pared de la vena, sin infiltración de colágeno y en ausencia de focos inflamatorios (Figura 6). Estructuralmente estas venas son aún útiles para cirugía con propósitos de revascularización arterial.



Figura 5. Anatomía patológica de una vena vecina a la válvula safenofemoral. El endotelio y la capa elástica son normales.









Figura 6. Anatomía patológica de una vena con várices graves. La pared presenta colagenosis, con esclerosis y lumen pequeño. Puede haber pequeños trombos.









VÁRICES DE TIPO III

En éste grupo de pacientes se observa una safena competente a nivel de la unión safeno-femoral o safeno poplítea, pero existen várices propiamente tales en un segmento importante de su recorrido, habitualmente por debajo de la rodilla (Figura 7).



Figura 7. Várices de tipo III. En éste caso la válvula safenofemoral está competente (círculo) pero existen importantes várices en la pierna. La safena interna es normal en su parte alta hasta la desembocadura en ella de una perforante de Hunter. (Adaptado de “Fascículos de Patología Venosa” de Antonio Pietravallo).















Esta variedad de várices puede producirse debido a dos causas: por una colagenosis del tronco de la safena o por una perforante insuficiente, capaz de inducir hipertensión dentro del tronco de la safena y dilatarla hacia distal, como suele suceder cuando se hace insuficiente la perforante de Hunter a nivel del tercio medio del muslo, o cuando ocurre igual fenómeno con la perforante de Boyd en el tercio proximal de la pierna, o con las perforantes de Cockett en el tercio distal.
En estos casos el reflujo desde el sistema venoso profundo puede llegar a producir una varicosidad en la safena interna, que se inicia en ésos sitios y puede llegar a extenderse hasta el tobillo. En éste tercer tipo de várices procedemos de la siguiente manera:
1. Anestesia regional y cirugía con hospitalización, pero con alta precoz.
2. Crosectomía por ligadura o disección y separación del cayado.
3. Safenectomía parcial, desde distal hacia proximal eliminando el segmento enfermo.
4. Eliminación de las colaterales por microincisiones, por disección subcutánea y fleboextracción, o por fleboesclerosis.
Este paciente podrá ser dado de alta a las 24 horas después del procedimiento, con recomendación de deambulación y uso de un soporte elástico de gradiente y presión adecuados.
Para conservar un segmento de safena nos parece también importante considerar la edad del paciente.
Cada vez que se trate de un paciente de 50, 60 o más años, será un enfermo que con mayor razón debe comprender que se encuentra cerca de la época en que teóricamente esa vena pueda ser utilizada en algún procedimiento de revascularización coronaria o de sus extremidades, y que por otra parte el período intermedio que puede tardar un paulatino desarrollo varicoso de ésa vena obliga a extremar las medidas destinadas a prevenir la varicosis del segmento remanente.
En todo paciente mayor de 50 años debe examinarse exhaustivamente cada caso en particular, porque la conservación de la safena es de una importancia creciente. En nuestra experiencia, ha sido posible realizar éste tipo de cirugía conservadora hasta en el 26 % de los enfermos operados teniendo en cuenta el criterio anterior. Los métodos no invasivos, especialmente el ecodoppler color, prestan una singular ayuda para determinar exactamente el segmento de safena que puede ser conservado.
Enumeramos a continuación algunos procedimientos habituales en los que se usa la vena safena intentando enfatizar la idea anterior:
1. En patología coronaria.
2. En enfermedades oclusivas de las extremidades superiores e inferiores y en revascularizaciones viscerales, donde constituye el mejor material biológico para éstas derivaciones.
3. En los traumas vasculares.
4. En patología venosa como los by pass venovenosos homolaterales o contralaterales (Op. de Palma).
5. En el drenaje yúgulo-femoral, para tratamiento de la oclusión de la vena cava superior.


VÁRICES DE TIPO IV

Se presentan en aquéllos pacientes que tienen insuficiencia de la unión safenofemoral o safenopoplítea, dilatación venosa en todo el trayecto de la safena, y várices de las colaterales. Se pueden acompañar o no de alteraciones tróficas, y en un 40 % de los casos se les asocia una insuficiencia de venas perforantes o comunicantes (Figura 8).



Figura 8. Várices de tipo IV. Se presenta en coloración más clara los sistemas colectores profundos normales (1). En coloración oscura las colaterales patológicas (2), las venas comunicantes patológicas (3) y la safena interna (4) que presenta todos los signos varicosos como dilatación, elongación y, en este tipo de várices, tortuosidades, golfos y dilataciones sacciformes a lo largo de todo su trayecto. (Adaptado de “Fascículos de Patología Venosa” de Antonio Pietravallo).











Cuando el paciente no ha presentado complicaciones de várices (varicorragia, varicoflebitis, úlcera varicosa) la operación tendrá una indicación electiva. En cambio cuando tiene antecedentes de complicaciones la indicación operatoria es mandatoria para el paciente.
Las pruebas funcionales revelarán insuficiencia acentuada a nivel del cayado y reflujo a lo largo del tronco de la safena; habrá también colaterales insuficientes en los grados II y III. El tratamiento que se indica en éstos casos es la cirugía radical.
- Durante el acto operatorio ejecutamos ordenadamente la canalización de la safena comprometida en toda su extensión:

- Para la safenectomía interna, hacemos una incisión pequeña frente al maléolo interno, disecando la safena por encima de su trifurcación, despegándola del nervio sural y del tendón flexor del primer ortejo (Figura 9). Luego se introduce el fleboextractor hasta el cayado de la safena interna que previamente se ha disecado, y a cuyo nivel se han ligado y seccionado los afluentes venosos y la safena misma.



Figura 9. Abordaje quirúrgico de la vena safena interna en su porción premaleolar. 1) Músculo del extensor propio del ortejo mayor. 2) Safena interna. 3) Maléolo interno o tibial. 4) Área adecuada para abordar la safena. 5) Tendón del tibial anterior. 6) Terminación del tendón del tibial anterior. (Adaptado de “Fascículos de Patología Venosa” de Antonio Pietravallo).














- Para la safena externa la incisión será retromaleolar externa, despegando la vena del nervio safeno externo que debe ser respetado, llevando el fleboextractor hacia la zona poplítea donde mediante palpación se podrá determinar la altura del cayado, que suele ser muy variable, sobrepasando a veces la interlínea articular. No debe olvidarse que en su porción más alta el trayecto de la safena externa se hace subaponeurótico, por lo cuál para aislarla debe abrirse la aponeurosis poplítea a nivel de su cayado.
- Los fleboextractores de alambre semiflexible son útiles en várices con golfos varicosos, mientras que los fleboextractores desechables plásticos se deslizan mejor en venas varicosas más rectilíneas. Cuando el fleboextractor se atasca conviene dirigirlo hacia la piel para reembocar el segmento proximal. Si no es posible hacerlo, realizamos una pequeña incisión para sacar el fleboextractor y volver a canalizar el segmento proximal. Conviene usar olivas pequeñas que son menos traumáticas; las olivas medianas y de mayor tamaño son útiles cuando las venas muestran signos de periflebitis o si existen alteraciones cutáneas.
- La sutura de todas las incisiones debe hacerse con monofilamento de nylon y con sutura intradérmica.
- La exéresis completa de todas las colaterales anatómicas y en toda la extensión de su trayecto es fundamental para evitar la recidiva. Esta exéresis selectiva la efectuamos fundamentalmente a través de incisiones puntiformes, con el mismo procedimiento de microcirugía de las venas.
Esta técnica permite realizar incisiones incluso en las zonas más visibles de las extremidades obteniéndose un resultado muy estético.
Si observamos que la incisión no es suficiente para extraer los golfos venosos, como ocurre a veces en grandes colaterales, y si va a ser necesaria la introducción de instrumentos que traumatizan los bordes de la piel, considerando que esto provoca mayor tendencia a la pigmentación de la cicatriz resulta preferible no programar la microcirugía para ésta colateral, sino una incisión un poco más grande que permitirá la tunelización subcutánea de la colateral, cerrando la incisión al final con sutura monofilamento y en forma intradérmica.
- En nuestra experiencia la mayoría de las colaterales pueden ser eliminadas por microcirugía, y sólo un porcentaje menor necesita incisiones más extensas. No es aceptable hoy día hacer incisiones longitudinales que abarquen porciones extensas del trayecto de las colaterales varicosas.
- Finalmente la safena interna, libre de sus colaterales varicosas estará canalizada con el fleboextractor. Antes de la fleboextracción, y para evitar el sangrado y el hematoma del canal, efectuamos un vendaje compresivo con una presión de alrededor de 25 a 30 mmHg.
Corresponde hacer un pequeño paréntesis para reflexionar acerca de la correcta valoración y conocimiento de la anatomía del cayado de las safenas, pues las mayores complicaciones de la cirugía de las várices de las que tenemos conocimiento en el país se han producido en éste sitio, como son los casos de fleboextracción de arterias, la lesión de la vena femoral o poplítea, los casos de tromboembolismo pulmonar y la generación de linforreas o linfoceles que condicionan frecuentes infecciones graves de la zona.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Pietravallo A. Flebopatías superficiales y profundas. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, R. Argentina.
2.- Simkin R. Várices, úlceras y angiodisplasias. López Libreros, Buenos Aires, 1991.
3.- Sepúlveda M. Etiopatogenia de las várices. Bol Hosp San Juan de Dios 1992; 39: 85-92.
4.- Bravo M. Várices del embarazo y protección venosa durante el embarazo. Rev Chil Cir, Carta Quirúrgica 5, 1993.
5.- Jurukova Z, Milenkov C. Ultraestructural evidence of collagen degradation in the wall of varicose veins. Exp and Mol Pathol 1982; 37: 37-47.
6.- Trendelenburg J. Uber die Unterbindung der vena saphena magna bei Unterrschenkelvaricen. Beit Klin Chir 1890; 7: 195.
7.- Belcaro G, Christopoulos D, Nicolaides AN. Venous insufficiency. Noninvasive tests. En Bergan J, Kistner R, Eds, Atlas of venous surgery, Philadelphia, Saunders, 1992: 9-24.

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