martes, 3 de julio de 2007

LUGAR ACTUAL DE LA ESCLEROTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LAS VÁRICES

Reproducido con permiso del Dr. Max Müller Vega. Profesor de Anatomía y Profesor Agregado de Cirugía, Universidad Católica de Chile.

(En Poblete, R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri Ed., Santiago, Chile 1994: 743-73)

El "método esclerosante" es un maravilloso instrumento de trabajo, eficaz y sin peligro siempre que se conozca bien y se utilice a ciencia cierta" (P. Wallois) (1).
La escleroterapia es el procedimiento que consiste en producir una intensa alteración del endotelio y de la capa subendotelial al contacto con una substancia agresiva, que provocará el posterior endurecimiento (esclerosis) por fibrosis de la vena tratada, y secundariamente su absorción.
Desde muy antiguo ha existido la preocupación de la humanidad por el tratamiento de las várices, recurriéndose a diversos métodos, desde la invocación de los dioses a la cirugía y la escleroterapia. En efecto, en el siglo IV AC Lysimachid Achinae, hijo de Lysimachos ruega a Askepios lo sane de su afección varicosa ofrendándole una pierna de mármol con várices (Figura 1).


Figura 1.


















Posteriormente Hipócrates y Galeno se preocupan también de ésta afección, pero pasarán muchos años hasta que nos llegue la noticia de un tratamiento con escleroterapia.
En efecto, en el siglo XVII Johan Sigismund Elsholtz (1623-1688) (2), había hecho estudios con inyecciones endovenosas en cadáveres y animales (Figura 2).


Figura 2. Johann Sigismund Elsholtz, médico personal del Príncipe de Brandeburgo, que inició los estudios anatómicos acerca de las inyecciones intravenosas (Tomado de J. Bishof, “Phlebologie”).















Para continuar sus experimentos "in vivo" aprovechó su calidad de médico del Príncipe Elector de Brandeburgo, que padecía de una úlcera venosa, y que él suponía era provocada por una várice vecina a la lesión. Para tratarlo se valió de un cirujano del Regimiento, Andreas Horch, con cuya ayuda consiguió "que tres soldados debidamente informados a disposición de su altísimo señor recibieran una inyección intravenosa" (Figura 3).


Figura 3. Primera representación de una infusión intravenosa en la pierna. Elsholtz, Clysmatica nova (1667). Tomado de Bischof, “Phlebologie”.















Según G. Holbaum, no hay duda que fue éste príncipe el primer paciente tratado con una inyección intravenosa para una úlcera varicosa, aún cuando la intención terapéutica no fue más que un subterfugio para probar una jeringa para enemas en una vena abierta (Figura 4).


Figura 4. Páginas titulares de “Cysmática nova” de Elholtz, publicado en 1665 y 1667, en que describe la inyección endovenosa para el tratamiento de una úlcera de la pierna. (Tomado de “Phlebologie”, J. Bischop, K Grossmann, A Scholz).








Según la descripción de M. C. Purrman (1648-1721), la inyección no habría provocado molestias al paciente.
Probablemente en la misma época habría hecho intentos de inyecciones intravenosas William Harvey (1578-1657), según comunicaciones hechas por el mismo a J. S. Elsholtz en el año 1665. Este autor habría empleado un hueso de pollo puntiagudo para inyectar decocto de Llantén; por lo tanto, sería el inventor de la primera aguja endovenosa.
Después de numerosos intentos se llega a Charles Gabriel Pravas (1791-1853), quién intentó tratar un aneurisma mediante coagulación. Este autor se valió de una jeringa de vidrio y una aguja metálica para inyectar una solución de sesquiclorato de fierro. Sus alumnos, entre otros Desgranges, trataron 20 casos de várices con una solución de cloruro de fierro.
Es así como se inicia la construcción de jeringas por el alemán Luer, y su uso más frecuente por parte de los flebólogos. Desde éste momento se inicia un verdadero avance en la búsqueda de sustancias esclerosantes por diversos autores: Chaissaignac, 1853; Broca, 1860; Blackford, 1864 y Weinheimder. Es finalmente Delore en 1896, quién establece que no es el trombo lo importante, sino la lesión del endotelio de la vena.
El verdadero progreso en el tratamiento esclerosante se alcanza durante la primera guerra mundial, con el tratamiento de la sífilis con Salvarsan que producía un endurecimiento de las venas de los brazos.
Esta circunstancia la aprovecha Paul Linser (1871-1963) (Figura 5, a) quién, obligado en oportunidades a usar las venas de las piernas consigue la esclerosis de las várices, y continúa en adelante empleando soluciones de sublimado y cloruro de sodio hipertónico.


Figura 5 a. Los padres de la escleroterapia. Paul Linser, auténtico iniciador de la escleroterapia en Alemania.


















Figura 5 b. Jean Secard la inicia simultáneamente en Francia.
















Simultáneamente, Jean Sicard (Figura 5, b) obtiene los mismos resultados con una solución de salicilato de sodio; son por lo tanto éstos dos autores los padres de la escleroterapia moderna, dando origen a la escuela alemana y a la escuela francesa que, con el mismo objetivo, varían en la técnica de la inyección.
Es Raymond Tournay alumno de Sicard (Figura 5, c), quién en su libro "La Sclerocé des varices" deja establecida la importancia del vaciamiento del trombo post-esclerosis mediante pequeñas punciones, para vaciar el trombo y obtener la adhesión de las paredes de las venas. El éxito de la escleroterapia fue tan efectivo que, en el período de ambas guerras, éste método relegó la cirugía a un segundo plano.


Figura 5 c. Raymond Tournay, alumno de Sicard e iniciador de la trombectomía.


















Figura 5 d. Kart Sigg, iniciador de la escleroterapia en los países de habla germana. Propone la técnica para inyectar las grandes venas.















En los países de habla germana se destaca el suizo Karl Sigg (Figura 5, d) con el uso de Variglobin (sal yodo-yodurada de potasio), el Sotradecol (Sulfato sódico de tetradecil) y finalmente con el Aethoxisklerol. Sus resultados se publican desde 1957 en su libro "Varizen, Ulcus cruris Und Thrombose" que alcanza en 1986 su 5° edición, modificada y actualizada por su alumno Thomas Wuppermann con la colaboración de 14 autores, la mayoría de ellos suizos y alemanes (3).
La última edición de éste extraordinario manual de flebología rico en fotografías, la mayoría en colores, es recomendable sea leído por todos los especialistas o interesados en la escleroterapia, quienes quedarán sorprendidos de las posibilidades de éste tratamiento que es el mejor desmentido para sus detractores.
Muy interesante e ilustrativa es la historia de la escleroterapia "Phlebologie, von der Empiric zur Wissenchaft" de J. Bischof y Col. (2), pero como debemos limitarnos en la extensión de ésta obra me he detenido sólo en los aspectos más relevantes de su desarrollo, con la intención de provocar una inquietud en nuestros lectores.
El empleo de la escleroterapia también ha sido frecuente entre nosotros, y sólo lamento ser injusto al olvidar los nombres de sus iniciadores.
Recuerdo a Ricardo Benavente, Rodolfo Muller, Cortés Monroy y, talvez el más destacado y conocido médico y artista Dr. Abraham Schwartz. Personalmente, por recomendación de mi recordado maestro de la cirugía Dr. Rodolfo Rencoret, principié a tratar pacientes varicosos al concurrir muchos de ellos al recién inaugurado Hospital Clínico de la Universidad Católica en 1944.
Tampoco podría dejar de mencionar en ésos años a mi maestro el médico austriaco Dr. Karl Eckl quién, de tránsito en Chile, me transmitió su larga experiencia que aún después de medio siglo sigue siendo actual.
En Chile se han empleado diversas de las sustancias ya mencionadas. Mi experiencia personal se inicia en 1944 con el empleo del Morruato de Sodio, sustancia derivada de aceites grasos animales que después de algunos años fue abandonada por la frecuencia de intolerancias de tipo anafiláctico.
Por insinuación del Dr. Eckl lo sustituí por el Sylnasol, producto de origen vegetal que debíamos importar de U.S.A y que era muy bien tolerado. Pronto nos llegaron noticias de Alemania con respecto al empleo del Ricinoleato de Sodio, y posteriormente del Variglobin. Conseguí que ambos productos fueran preparados por el farmacéutico Sr. Bruno Reccius y su socio, el químico Dr. Harald Steltzer y sigo empleándolos en la actualidad con excelentes resultados.
El Ricinoleato de sodio lo he sustituido parcialmente en los últimos años por el Aethoxisklerol, que es un polidocanol de la firma Kreussler de Wiesbaden, que sin lugar a dudas con su versatilidad en concentraciones de 0,5 %; 1 %; 2 %; 3 % y 4 % es el mejor agente, y se adapta en su empleo desde las telangectasias hasta las venas de mayor calibre (1).
El Ricinoleato de Sodio puede producir en raras oportunidades fuertes reacciones alérgicas, de suyo desagradables, que obligan a mantener las medidas de emergencia del caso. El Variglobin, con intensa acción esclerosante, tiene todas las contraindicaciones de los derivados yodados; en cambio, con el empleo del Aethoxisklerol no he tenido reacciones adversas en más de 10 años de uso (3).

FUNDAMENTOS DE LA ESCLEROTERAPIA

Quién desee emplear la escleroterapia debe conocer algunos aspectos básicos, tanto para comprender la acción de la sustancia obliterante en su comportamiento hidrodinámico en la vena, como del proceso inflamatorio que se produce en la pared del vaso a raíz de la introducción de la sustancia esclerosante.
En lo que se refiere a la hidrodinámica, Robert Stemmer (4) ha demostrado en su libro "Die Varizen verodung" en experimentos realizados en tubos plásticos transparentes de diversos diámetros, los cambios físicos que se producen en un tubo abierto en ambos extremos al inyectar en el una solución de azul de metileno:
- En un tubo de 5 mm se produce una circulación laminar, por lo cuál la sustancia contacta la pared en el sitio de la inyección, y se extiende aproximadamente en un largo de 9 cm, formando parábolas en el eje del tubo en ambos extremos, sin que ellas contacten con la pared.
- En el tubo de 8 mm la sustancia colorante forma en la salida de la aguja un remolino, que paulatinamente se disuelve en el contenido del tubo.
- En un tubo de 6 mm se puede observar igualmente, a la salida de la aguja, una corriente intermedia en forma de una turbulencia central, que paulatinamente termina en forma aguzada en ambos extremos. El mayor o menor ángulo de penetración que se le dé a la aguja dentro del vaso, el calibre de ella y por lo tanto la velocidad de la inyección no tiene efecto en la extensión ni en la concentración del colorante.
-La inyección del aire ("airblock" de Orbach) con el objeto de producir una zona libre de sangre, ocurre en los tubos en cualquier posición; en cambio en los tubos de 6 mm solamente se produce en la posición horizontal, y cambia si ésta se altera. En los vasos de mayor calibre se produce sólo una burbuja parcial, y un cierre total del tubo con aire es físicamente imposible.
La experiencia realizada con substancias radio-opacas, controladas con seriografías, demuestra que en la posición horizontal éste medio se extiende en sentido caudal y craneal.
Con una inyección de 2 ml, la sustancia se extiende por la várice a lo largo de 10 cm, y en razón de la menor resistencia lo hace primero en sentido distal; en la posición vertical en cambio, en sentido craneal y a continuación, debido al mayor peso especifico de la sustancia esclerosante, lo hará en sentido caudal, a consecuencia de lo cuál se produce una dilución que es más marcada que si hubiera estado en posición acostada.
Este elemento es de importancia para entender el porqué realizar la esclerosis con el paciente tendido. Sicard fue el primero en recomendar que la posición más efectiva para la esclerosis fuera con el paciente acostado. La posición de pie no debe emplearse, sino sólo en aquellos casos en que resulta muy difícil puncionar la vena.

HISTOLOGÍA DE LA ESCLEROTERAPIA

Los agentes esclerosantes actúan principalmente en la capa endotelial, cuyas células inicialmente se edematizan, produciéndose finalmente su caída; la consecuencia es la formación de un trombo.
Para comprender mejor el proceso histológico, de suyo complicado, he solicitado la colaboración del Dr. Helmar Rosemberg, patólogo del Hospital Clínico de la Universidad Católica en el análisis de éste punto, presentado por Thomas Wuppermann en su libro "Varizen Ulcus Cruris und Thrombose" (3).
Es importante conocer el estudio histológico para explicarse porqué no es posible una tromboembolia, y que el cierre de los extremos de la zona esclerosada impide el sangrado al realizar la trombectomía.
El resumen es el siguiente:
1.- El centro de la lesión por medios esclerosantes se encuentra por una parte en su acción sobre el endotelio de la várice, al que destruye y hace permeable al paso de proteínas plasmáticas, y por otra parte en la destrucción de la barrera endotelial plasmática, la que es de importancia para el flujo de la sangre y con ello, para el desplazamiento de la columna sanguínea. El trombo primario en formación está constituido preponderantemente por glóbulos rojos (trombo rojo). (Figura 6, Figura 7).


Figura 6 a. Corte transversal de una vena previa a una escleroterapia.












Figura 6 b. Vena varicosa una semana post escleroterapia.
















Figura 6 c. Seis semanas post escleroterapia. (Según Klaus Hübner, Vasomed 1990).
















Figura 7. Histología de la esclerosis. Evolución del trombo en diversas etapas: a) Tres horas después de la inyección: edema y desprendimiento parcial del endotelio. Formación de un trombo rojo que está parcialmente retraído. b) Quince horas después de la inyección: el trombo llena la totalidad del lumen y se encuentra firmemente adherido a la pared venosa. c) Veinticuatro horas después de la inyección: se inicia el proceso de organización. d) Dieciocho días después: formación de capilares y fibroblastos. (Tomada de Robert Stemmer, “Die Varizenverödung”).









2.- El medio esclerosante produce, al mismo tiempo que la destrucción química del endotelio, un golpe local a la homeostasis por desnaturalización de los factores de la coagulación, especialmente de los predecesores y de las plaquetas. La fibrina en formación o el fibrinógeno existente sufren una hiperfibrinolisis con participación de los factores activadores subendoteliales, los que son liberados por la destrucción endotelial (3).
3.- Después de la destrucción endotelial y de los factores de la coagulación, la pared restante de la vena está libre, con una zona o herida por la que penetra el plasma, por lo que se produce una selectiva salida de plasma sanguíneo fuera del vaso, llegando a quedar la fibrina atrapada en la pared de la várice. La fibrina y el fibrinógeno son de ésta manera alejados de su participación en el trombo. En los días siguientes se observa fibrina aislada en el centro del trombo, proveniente del plasma sanguíneo penetrado a la pared venosa.
La presencia de fibrina en la pared venosa, en lugar de en el centro del trombo, es la clave para la comprensión de la reacción esclerosante.
Productos de la degradación de la fibrina, oligopéptidos del fibrinógeno y de la fibrina misma, inician y permiten el comienzo de la REACCIÓN INFLAMATORIA CELULAR en la pared y tejido conectivo circundante, y con ello la organización de la llamada UNIDAD TROMBO-VENA, siendo ésta reacción inflamatoria proporcional al depósito de fibrina en la pared venosa.
4.- Es de esperar que estos procesos de la pared venosa, y no simplemente el trombo, determinen el futuro o destino, y el estado final de dicho segmento vascular. La discrepancia observada frecuentemente en el síndrome post-trombótico con una muy poco extensa lesión flebográfica, con falta o con muy poca extensión de la oclusión vascular, y por otra parte el extenso cuadro clínico, tienen su explicación en la extensa insudación de fibrina en la pared venosa y su consecuencia: la reacción inflamatoria.
El principio del tratamiento esclerosante es, por lo tanto, la destrucción o lesión del endotelio por una sustancia activa que, en baja concentración, deja intacta la capa media, pues en ella se originará la proliferación de fibroblastos.
La presencia de trombos dificulta éste proceso y es la causa de recanalizaciones y pigmentaciones (hemosiderosis), constituyendo fallas del tratamiento; esto es evitable con una buena compresión.

LOS AGENTES ESCLEROSANTES

Me referiré exclusivamente a aquéllas sustancias que uso en la actualidad, y una que se puede conseguir traer con ciertas dificultades desde el exterior (Aethoxisklerol).
- El Ricinoleato de origen vegetal (ácido ricinoleico) (7) goza de todas las ventajas de las soluciones jabonosas y carece de los inconvenientes de las de origen animal; puede utilizarse en concentraciones del 2 % al 5 %, y es el que uso con mayor frecuencia por ser preparado en el país.
Aunque tiene el inconveniente que puede provocar necrosis si es inyectado fuera de la vena, su color transparente permite controlar el ingreso de sangre en la jeringa.
- El Variglobin es una solución a base de yodo (3); se puede usar en diluciones de 1 %; 2 %; 4 %; 8 % y 12 %, y es el que tiene la acción esclerosante más intensa, prácticamente sin efectos
secundarios. La reacción que provoca en la esclerosis es reducida en extensión, pero más violenta, y la esclerosis consecutiva sólo compromete segmentos limitados de vena. Sigg asegura que en 400.000 inyecciones sólo ha tenido 5 reacciones alérgicas; tiene la ventaja de ser activo en pequeñas cantidades (de 0,3 ml a 0,6 ml por inyección) para obtener un buen efecto. Cantidades mayores podrían pasar sin diluir a las venas profundas, lesionando las válvulas.
El agregado de alcohol bencílico le incorpora un ligero efecto analgésico; si se emplea con sustancias como yodo-yoduro de sodio, sólo se produce un marcado dolor quemante. Esta solución de yodo tiene la ventaja que, a mayores concentraciones, puede conseguir la esclerosis de las venas grandes del muslo.
Es así como Sigg (1944), Stübner (1955) y Fegan (1964) expresan "nosotros ya hemos descrito que todas las várices, sin excepción, pueden ser esclerosadas y tratadas sin participación de la cirugía. Muchos cirujanos son contrarios a ésta opinión; sin embargo, en el transcurso de los años han llegado al convencimiento que todas las várices son susceptibles de ser tratadas por escleroterapia (5).
Sigg dice que los ha empleado sin inconvenientes en la mujer embarazada, no habiendo observado ninguna vez daño para la madre o el niño. En consecuencia, las várices de la embarazada pueden ser tratadas con seguridad con Variglobin. Un cuidado que hay que tener es con los pacientes portadores de un hipertiroidismo; sin embargo, complicaciones de gravedad dice no haber encontrado.
El Variglobin es recomendado en:
1.- Reacciones alérgicas o de hipersensibilidad, extraordinariamente aisladas.
2.- La inyección en presencia de una piel eczematosa no induce un aumento de la lesión durante el tratamiento.
3.- En alguna oportunidad pueden observarse reacciones como con cualquier otro medio esclerosante, pero su irritación de la pared venosa rara vez afecta a la adventicia.
La inyección paravenosa con solución al 2 % rara vez puede provocar necrosis; concentraciones mayores sí pueden ocasionarla, pero ellas tan sólo están destinadas al uso de las grandes várices del muslo.
Una de las desventajas del Variglobin es que, con la técnica del "'airblock" es difícil de controlar el reflujo de sangre hacia la jeringa, debido al color oscuro de la solución.
- El Aethoxysklerol, de Kreussler. Esta sustancia según Sigg (1, 6) y nuestra experiencia, no ocasiona reacciones de hipersensibilidad y por lo tanto conviene emplearla en pacientes que lo son a otras sustancias. Su acción es menos intensa que la del Variglobin y no debe inyectarse más de 8 ml en total, en cada sesión.
El Aethoxysklerol cumpliría con las condiciones que se exigen a toda buena sustancia esclerosante, a saber:
1.- Afinidad especifica para la íntima de la vena; por lo tanto, no obstante su fuerte acción irritativa en el endotelio, no debiera ocasionar lesiones en caso de una inyección paravenosa.
2-. Buen resultado en pequeñas dosis (0,2 a 0,5 ml), que evitarían el paso de mayor cantidad de sustancia esclerosante en las venas profundas.
3.- Escasa toxicidad y ausencia de reacciones alérgicas.
4.- Indolora durante y después de la inyección (ausencia de calambres).
5.- Acción constante.
6.- Escasa acción periflebítica y de pigmentación.


DOSIS DE LOS AGENTES ESCLEROSANTES

Cuando llega el momento de indicar las dosis que deben utilizarse, se tropieza en general con una disposición de ánimo que no está preparada para la práctica escleroterápica. No hay recetas ni ecuaciones. No hay una o dos gamas en la posología; todo es asunto de enfoque y de estudio de la sensibilidad de cada paciente y, para cada paciente, de la sensibilidad de diferentes territorios (P. Wallois) (1).


EQUIPO E INSTALACIÓN DE UNA CONSULTA DE ESCLEROTERAPIA

El profesional interesado en realizar el procedimiento de obliteración de várices por escleroterapia requiere ante todo comodidad para él y el paciente (Figura 8)



Figura 8. Modelo de una consulta para escleroterapia. Al centro la camilla y el escabel; a la izquierda mesa porta instrumentos con ruedas; a la derecha banquillo para el médico. Nótese la buena iluminación.








1.- El médico deberá contar con una camilla a una suficiente altura para no trabajar en condiciones incómodas y poder circular libremente en ambos lados.
2.- El paciente deberá estar acostado en una camilla acolchada; la altura de la camilla será en general de 80 a 90 cm de alto, por un largo de 180 cm y 55 de ancho. Sobre ésta, una colchoneta de 6 cm de espesor.
3.- La buena iluminación sin producir sombras es condición indispensable, tanto para el buen examen clínico, como para la inyección. La luz debe provenir de arriba y de los lados para evitar sombras.
4.- Una escalerilla (escabel) de dos peldaños, lo suficientemente ancha para el examen de pié del paciente.
5.- Un banquillo de asiento redondo para el examinador.
6.- Una mesa, en lo posible con ruedecillas, de 72 cm de alto con una superficie de 50 por 70 cm, con cubierta de vidrio u otro material fácil de asear.
7.- El material indispensable consta de: jeringuillas de vidrio de 2,5 y 3 cc, agujas desechables de 25 G x 5/8 y 27 G x ½, y jeringas de insulina de 1 cc para usar en el tratamiento de telangestasias (éstas pueden ser de plástico); suele ser en algunos casos necesario tener agujas de 30 G x 1/2. Ampollas de Ricinoleato de 5 cc al 5 %, Variglobin de 5 cc al 5 %, Aethoxysklerol (Polidocanol) al 0,5%; 1 %, 2 %; 3 % y 4 %, en ampollas de 2 cc.
8.- Es muy práctico tener una lupa frontal, especialmente útil cuando se trata de inyectar telangestasias.
9.- Algodón, alcohol puro, yodo diluido, tela adhesiva Traspore 3MR.
10.- Dos riñoneras de acero cromado.
11.- Hojas de bisturí desechables Nº 11.
12.- Ampollas de Cidoten, Oradexon u otros corticoides inyectables, Adrenalina, Effortil inyectable.
13.- Esfignomanómetro.
14.- Doppler de bolsillo.
15.- Oxígeno y sus respectivas mascarillas.
16.- Cajas de metal esterilizadas con tijeras, pinza anatómica y apósitos, agua oxigenada, gasa, un frasco de vidrio con tapa conteniendo algodón humedecido en Molca.


TÉCNICA DE LA INYECCIÓN ESCLEROSANTE

La escleroterapia no consiste meramente en la inyección intravenosa del agente obliterante; es decir, no basta con la introducción de él en el torrente circulatorio, sino ponerlo en íntimo contacto con el endotelio de la vena varicosa. La técnica variará de un flebólogo a otro (6). Básicamente se emplean tres:
1.- Técnica "Con vena llena". En ella la inyección se realiza en la pierna pendiente; aquí la presión endovenosa es la mayor, entre 60 y 90 mmHg (Figura 9) y la sustancia esclerosante tiende a descender en dirección al tobillo. La mayoría de los flebólogos condenan éste método y no debe por lo tanto usarse. La única razón de ello sería la de evitar inyecciones paravenosas.


Figura 9. Las tres posiciones de la pierna en las técnicas de escleroterapia. I) Pierna elevada en 45° (vena vacía). II) Pierna horizontal (semi llena). III) Pierna colgando (vena llena).
















2.- La llamada "Técnica intermedia". En éste caso la inyección se realiza con la pierna en posición horizontal.
3 .- La "Técnica de la vena vacía". Ella es realizada con la pierna en elevación, y éste método en 45 grados es el que proponen Sigg y sus seguidores, aún cuando ellos prefieren puncionar en la posición de pié y, luego de comprobar la correcta posición de la aguja, elevan la pierna. Contrariamente Tournay, corifeo de la escuela francesa, punciona e inyecta el vaso en posición horizontal.
De nuestra parte, describiré la técnica empleada desde hace 50 años y que incluye las variantes de cada tendencia que estimamos adecuadas, agregando el "air block" en las venas pequeñas y medianas (Figura 10).


Figura 10. Escleroterapia producida con dosis mínimas de sustancia esclerosante (0,5-2,0 cc). 1) jeringa llena con espuma de esclerosante y aire (Técnica de Orbach, 1944). 2) Burbuja de aire escapando de la aguja. 3) Vena inyectada. Entra sangre a la jeringa, signo de buena colocación. 4) Inyección de la mezcla de esclerosante y aire. 5) Resultado final es el bloqueo de la vena con la mexcla.

Lo esencial del procedimiento, es tener muy presente la hidrodinámica del sistema venoso superficial, especialmente de sus afluentes al tronco principal y de las pérforo-comunicantes. Para la eficacia del tratamiento deben tenerse presente las siguientes condiciones:
a.- El sistema venoso profundo no debe ser dañado, condición que requiere que el enfermo permanezca tranquilo y no realice movimientos musculares que podrían succionar la sangre a las venas profundas.
b.- Se debe usar una cantidad pequeña de medicamento para evitar el peligro que pase sin diluir a la profundidad y lesione las válvulas de las comunicantes.
c.- Colocar la venda elástica tan pronto termine la inyección, después de 5 a 10 minutos de reposo.
d.- Caminar en lo posible durante 30 minutos.
Nuestro método es también en posición horizontal y sin torniquetes; la inyección la colocamos por palpación, con o sin marcas previas del lugar de la inyección. El dedo ya acostumbrado del operador buscará el sitio adecuado, identificándolo por una sensación de vacío que se produce entre la vena y el tejido circundante. Karl Ekl, mi maestro, insistía: "quien quiera visualizar una vena varicosa y no es capaz de realizar un tratamiento por palpación en un paciente en posición horizontal, no está preparado para tratar várices". (7) (Figura 11).


Figura 11 a y b: Palpación de una vena perforante insuficiente. El dedo se invagina en el agujero aponeurótico por donde pasa la perforante dilatada. (Tomada del “Manual de Escleroterapia”, del Dr. César Sánchez.



















La inyección se realiza previa desinfección de la piel y sus alrededores con alcohol. Esta recomendación es particularmente útil en las mujeres que usan crema, que además de adherir el polvo ambiental dificulta la fijación de la tela adhesiva.
Las jeringas serán siempre de vidrio, pues no hemos encontrado jeringas desechables suficientemente deslizables como para que, colocadas en posición vertical, permitan que deslice el émbolo (7).
La jeringa se cargará con el medicamento a usar, con no más de 2 cc, dejando 2 cc con aire para agitarla y formar así la espuma necesaria en la técnica del airblock (6).
Habitualmente se usan las agujas de 25G x 5/8 para las várices corrientes y 27G x 1/2 para varicosidades de menor calibre y telangectasias. Excepcionalmente usamos las agujas de 30G x 1/2" para telangectasias muy finas.
Al paciente deberá aconsejársele estar tranquilo, relajado y no efectuar movimientos mientras permanezca en la posición horizontal.
Para realizar la inyección, con los dedos de la mano izquierda se procede a fijar la piel (Figura 12) mientras con la mano derecha se sujeta la jeringa entre los dedos índice y medio, con el pulgar se presiona en el momento oportuno el émbolo. Se clava en la piel, primero con un golpe seco para penetrarla, siempre con el bisel hacia arriba; luego se puncionará la vena, rotando el bisel hacia abajo (12) (Figuras 13, 14, 15).


Figura 12. Diversos ángulos de penetración para una vena intracutánea (derecha) en relación con una vena subcutánea (izquierda) con aguja de doble calibre. 1) Inyección posible. 2 y 3) Deficiente. 4) Fácil. 5) Difícil. 6) Imposible. 7) Buena. 8) Imposible.

Figura 13. Posición óptima de la aguja en el lumen de la vena. 1) Posición habitual. Pequeño ángulo de punción. La presión en la pared de la vena puede ocasionar la angulación de la parte inferior de ésta. 2) En la posición recomendada. Ligero retiro de la aguja, reducción del ángulo, alejamiento de la pared venosa. La importancia de la geometría de la posición de la aguja en la vena para optimizar la técnica de la inyección en las venas de pequeño calibre. (Según L. Wenner, Vasa 1979; 8:3).


Figura 14. El trombo iatrogénico provocado por el agente esclerosante. 1) En dosis alta, además del endotelio el agente lesiona la túnica media, provocando una reacción fibroblástica leve. 2) Una dosis baja ocasiona solamente la destrucción del endotelio, sin provocar periflebitis ni hemosiderosis. (Según concepto de L. Wenner, Vasa 1986; 15:2).








Figura 15 a, b y c: Resultado de la esclerosis mediante compresión en venas de diverso calibre.

a) En venas de pequeño calibre la compresión disminuye su diámetro, conduciendo a una esclerosis permanente. b) En las de mayor calibre, la esclerosis lleva a una obliteración insuficiente proclive a la recanalización. c) La compresión ayuda a impedir su ocurrencia. (Tomado de L. Wenner, Vasa 1986; 15:2).










Para comprobar la exacta posición de la aguja se procede a aspirar sangre con el émbolo de la jeringa, entre el pulgar y el anular; si la aguja está dentro del lumen de la vena fluirá con facilidad dentro de la jeringa con éste movimiento de aspiración. Contrariamente, si el oval de la aguja no está bien centrado la entrada de la sangre será dificultosa o bien no ocurrirá.
Si al inyectar se nota la menor dificultad o resistencia, deberá procederse a corregir la ubicación de la aguja o bien a escoger otro lugar vecino.
Si por casualidad nos damos cuenta de una inyección paravenosa, conviene inyectar inmediatamente la zona afectada con 10 cc de suero fisiológico o Procaína al 1 %. Si observamos la entrada de sangre roja y pulsátil, debe retirarse de inmediato la aguja, pues puede tratarse de una inyección intraarterial.
Al inyectar en diversas partes en una misma pierna, conviene colocar en cada sitio un trocito de algodón con alcohol como señuelo, sobre los que se colocará una pelotilla de algodón sujeto con tela adhesiva. Pasado los 5 minutos de espera, post inyección, se procederá a colocar el vendaje elástico. Cuando se trata de venas muy gruesas, puede ponerse entre la vena y la piel trozos de moltoprén.
Se recomienda una venda elástica, cuya textura no sea ni muy blanda ni demasiado dura, de 10 cm de ancho por 4 a 5 m de largo; usamos la marca Cintela o Alvarez 10 B, de fabricación nacional.


TÉCNICA DEL VENDAJE

La venda se colocará "apretada para que la pierna quede vendada y no envuelta". La tensión estará dada por lo que de por sí se estira el tejido. El orden (3) de la colocación será:
1.- Envolver el tobillo
2.- Bajar al pié, hasta la raíz de los ortejos
3.- Rodear el talón
4.- Subir y enrollar una vez más el tobillo, teniendo siempre la precaución de cubrir sólo la mitad de la vuelta anterior de la venda.
5.- Seguir ascendiendo en ésta forma hasta la rodilla y bajar ahora, envolviendo sólo los tres cuartos del ancho de la venda hasta cerca del tobillo; se levanta la última vuelta de la espiral colocando los dos ganchos ad hoc, que deberán quedar cubiertos por la última espiral (Figura 16).


Figura 16. Importancia del vendaje inmediatamente después de la escleroterapia. El vendaje se inicia en el tobillo, baja al antepié y sube paulatinamente. (Tomado de Th. Wupperman, “Varizen Ulcus cruris und Thombose”).














Si la primera inyección fue colocada en el muslo, la venda deberá subir sobre la rodilla. En los pacientes obesos, la forma de cono del muslo facilita el desplazamiento de la venda, en cuyo caso se aconseja usar dos vendas (5).
La venda debe permanecer colocada, según algunos autores, por 48 hr, y ser llevada si es posible por 10 días o más (Figura 17). Personalmente recomendamos retirarla al quedarse dormidos y volver a vendarse al día siguiente. En cuanto al plazo, ello dependerá del calibre de los vasos y extensión de las venas tratadas o hasta la sesión siguiente.


Figura 17. Resultado de la escleroterapia por compresión. Concepción de W. G. Fegan en “Varicose vein-compression Sclerotherapy”, Vasa 1974; 3-4).




Durante el lapso de reposo entre la post esclerosis y la colocación del vendaje, deberá el médico o su asistente permanecer junto al enfermo y observar su comportamiento y aspecto de la fascies, por si manifestara alguna sintomatología o signos de intolerancia, cuya secuencia explicaremos más adelante (1).
El paciente puede abandonar el consultorio con la recomendación de caminar no menos de 30 minutos, advirtiéndole que puede sentir algunas molestias o dolores leves y que, al retirar la venda observará, en la piel una zona roja, endurecida y sensible, que es el resultado de un proceso inflamatorio artificial provocado por el medicamento inyectado. En ocasiones excepcionales el paciente puede requerir algún analgésico.
Siempre le explicamos que " a mayor reacción, mejor resultado" y que la dureza que observará, es porque "el tratamiento hizo efecto"; que por eso se llama "escleroterapia", que quiere decir "endurecer". No obstante si las molestias le merecen duda, que proceda a llamar "oportuna o inoportunamente" para su mayor tranquilidad.
También explicaremos que, dentro del esquema terapéutico, puede ser necesario en la próxima visita extraer sangre (flebotomía) y realizar una etapa llamada trombectomía, que es tal vez más importante que la inyección misma. Esta advertencia es de gran importancia, pues el paciente puede sorprenderse creyendo que se trata de una complicación u error de técnica.

LA TROMBECTOMÍA

La trombectomía consiste en el vaciamiento del trombo coágulo resultante de la inyección obliterante. Esta pequeña intervención es recomendada por la mayoría de los autores. (Tournay, Sigg, Orbach y otros). Es muy comprensible para obtener una buena adhesión de la pared endotelial, evitar la recanalización, y por lo tanto la recidiva. (5, 8, 9).
En efecto, aún cuando se coloque el vendaje compresivo, éste no será nunca tan eficiente como para evitar la formación de un trombo. El vendaje correcto disminuirá el tamaño del trombo, pero en venas gruesas de pacientes con venas relativamente profundas, será inevitable su formación. Cuando las venas están muy pegadas a la piel y especialmente en aquéllos que viajan fuera de la ciudad, colocamos en el trayecto de las venas rollos de algodón o de espuma plástica (Moltoprén), que se mantienen es su sitio con un vendaje adhesivo (TensoplastR) por diez días o más.
Otra de las indicaciones de la punción evacuadora es disminuir la pigmentación post-esclerosis. Al volver el paciente a control se observa, en muchos casos, que la vena se presenta como un cordón duro, con zona de fluctuación variable y aún con caracteres de inflamación que traduce en las pieles delgadas un color oscuro de sangre detenida, que a más de un inexperto ha atemorizado al suponer una grave infección.
Este trombo es firme, adherente y aislado de la sangre circulante en sus extremos, hecho que al vaciarlo hará imposible una hemorragia, característica ésta última que lo diferencia de la varicoflebitis.
Para realizar la flebotomía evacuadora, se desinfecta la piel con alcohol yodado en toda la zona afectada y sus alrededores. La punción la realizamos habitualmente sin anestesia y puncionando con la punta de una hoja de bisturí Nº 11; generalmente el trombo hace su aparición y se comprime con suavidad para dar salida al coágulo, presionando por arriba y por debajo el trayecto de la vena.
Conviene tener presente que al presionar, puede el coágulo saltar con las desagradables consecuencias que es de suponer La maniobra es ligeramente dolorosa, pero la práctica nos ha aconsejado prescindir de la anestesia local, pues el dolor de la inyección para anestesiar la zona sería mayor que el de la mera incisión; además, la infiltración del tejido puede hacer variar las relaciones anatómicas. La compresión la hacemos con algodón humedecido con un desinfectante (Molca diluido en una parte por 5 de agua), que guardamos casi seco, desmenuzado en pequeños trozos en un frasco con tapa.
No deben usarse el agua oxigenada, que produce espuma, o el alcohol que pega la sangre a la piel. Terminando el vaciamiento, colocamos una pelotilla de algodón que fijamos con tela adhesiva en forma de cruz para diferenciar de las inyecciones corrientes en la misma pierna, con la recomendación de "no retirar ni mojar la pierna por cuatro o cinco días". El alivio que se acusará del dolor será casi inmediato al desaparecer la sensibilidad que provoca el trombo.
La práctica de la trombectomía fue iniciada por Tournay en el año 1938, designándola como "Hematomés intravariquex aprés inyection sclérosante", que cambió posteriormente por una definición más acertada: "Collection Hematiques" y para la escuela alemana como "Intravarikose Bluretencion", que traducido al español sería "Colección Trombótica Intravaricosa". Ella está constituida por una masa de aspecto siruposo de sangre aumentada de consistencia de aspecto achocolatado, mezclada con sangre coagulada, parecida a la "creme au chocolat" como decía el mismo Tournay.
Orbach dice tener la impresión que el número de recidivas se ha reducido enormemente mediante éste método. Personalmente lo empleo como parte importante del tratamiento, y por ésta razón le he dedicado una mayor descripción.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON LA ESCLEROTERAPIA

En la práctica, existe consenso que la escleroterapia es buen tratamiento, de escasas complicaciones y altamente efectivo en el tratamiento de las várices, que junto a una buena técnica requiere de una indicación precisa para quien conozca los límites del procedimiento.
Esta es una afirmación generalizada dentro de los especialistas suizos, franceses y alemanes en un amplio campo de interpretación, que tal vez no se refieran tanto a la técnica como a "la clara indicación de la técnica dentro de los límites del procedimiento".
La indicación de Karl Sigg es que la escleroterapia "de toda várice es independiente de su tamaño y localización". Sin embargo la mayoría de los seguidores de su escuela, ante el conocimiento de datos más efectivos, se han visto forzados a aceptar cambios en las indicaciones de la escleroterapia.
Las indicaciones que a continuación presentamos temo no puedan ser definitivas, debido al cambio de las experiencias científicas, y sólo constituyan una ayuda para la práctica.
En el estado actual de la ciencia, se está de acuerdo que la escleroterapia es una buena terapéutica, de escasas complicaciones y un método altamente efectivo, que requiere de una muy buena técnica y una clara indicación dentro de los límites del método. Las dificultades en la interpretación no se refieren tanto a la técnica, como lo que se entiende por una clara indicación (Wuppermann) (3).

Indicaciones prácticas de la escleroterapia:
l.- Leve insuficiencia del cayado de la safena, con reflujo y extensión moderada.
2.- Afluentes varicosos laterales.
3.- Pequeñas pérforo-comunicantes insuficientes, sin alteraciones cutáneas.
4.- Pequeñas várices, telangestasias y varicosidades.
5.- Pequeñas várices residuales.
6.- Várices secundarias que conducen a las vecindades de una úlcera varicosa, y colaterales de la pared abdominal.
7.- Várices muy dolorosas de embarazos en el segundo y tercer trimestre.

- En caso de inoperabilidad, o de pacientes reacios a la cirugía con marcada insuficiencia del cayado, es posible que un médico experimentado efectúe un tratamiento con excelente resultado estético y bajo costo, no obstante tener una elevada cuota de recidivas de un 30 %.
- En aquellas várices formadas por colaterales y telangectasias no hay ninguna razón para buscar otra alternativa que no sea la escleroterapia.
- En las perforantes insuficientes que aún no presentan cambios cutáneos se obtiene buen resultado con la esclerosis de la várice.
- Pequeñas várices residuales, aun cuando no ocasionen síntomas subjetivos, deben en todo caso ser inyectadas; en cambio si ellas corresponden a una recidiva extensa, sería conveniente revisar el diagnóstico para decidir el procedimiento terapéutico.
- Várices secundarias dolorosas o en la periferia de úlcera varicosa formando el llamado "cojín ulceroso", pueden y deben se tratadas, con lo cual es posible acelerar la cicatrización.
- La misma indicación es válida para las várices de la pared abdominal, secundarias a una trombosis de las ilíacas y de la vena cava.
- Las várices dolorosas del embarazo pueden ser tratadas en el segundo y en tercer trimestre, hasta seis semanas antes del término; ello no significa que sea imprescindible el tratamiento de todas las várices, es decir ello se limita a las zonas sensibles.
Nosotros hemos tratado las várices del embarazo durante años sin complicaciones; en la actualidad en que se tiende a evitar suministrar medicamentos durante el embarazo, hemos preferido abstenernos de ésta practica, más aún en el caso de primerizas en que la presencia de alguna complicación de la madre o del niño sería atribuida a éste tratamiento, con el desconsuelo de la madre y culpando a la irresponsabilidad del médico.
No obstante, en casos de úlcera varicosa típica, pequeña y dolorosa o de fleborragia, la he practicado con todas las advertencias del caso a la madre y con la autorización del obstetra. Al respecto P. Gallogar opina: "Existe la posibilidad de evitarse una varicoflebitis y su propagación al sistema venoso profundo con el peligro consiguiente de un cuadro embolico, por lo que es aconsejable tratar las várices como si no hubiera embarazo" y agrega, "en mi experiencia personal con miles de inyecciones sólo he tenido una reacción anafiláctica en un embarazo, que fue tratado con Decadron endovenoso, con recuperación inmediata y sin problemas ni para la madre ni para el niño, en un parto normal cinco meses después del tratamiento".
En el Boston Hospital for Woman, han tratado desde hace 40 años a embarazadas con excelentes resultados y mínima morbilidad; sin embargo, las opiniones al respecto están divididas, y Haid Fischer trata las várices del embarazo después del tercer mes y hasta seis semanas antes del parto.

Otras indicaciones de la escleroterapia:
Constituyen el empleo de la escleroterapia más allá del límite de la cirugía (15), a saber:
1.- Venas que tienden a la recidiva rápida después de la ligadura del cayado y que se observan en el control operatorio inmediato, no obstante haber realizado una ligadura completa de los afluentes, pero evidentemente algunas persistieron.
2.- Aquellas venas de trayecto muy tortuoso que no fue posible extirpar en la intervención aún con la técnica del crochet de Bassi (Figura 18).
3.- Colaterales muy desarrolladas encontradas en el post-operatorio que provocan desagrado a un paciente que esperaba verse libre de ellas.
4.- Colaterales que se encuentran en el post-operatorio alejado pero que no justifican una reintervención.
5.- Várices que no están relacionadas con el trayecto principal, pero ubicadas en la cara externa del muslo de la pierna.
6.- Ciertas afecciones venosas de tipo congénito, previa advertencia de frecuente recidiva, ya que debido a la extensión de la lesión cutánea imposibilitan una cirugía apropiada.
7.- Nosotros quisiéramos agregar que una indicación precisa la constituyen a nuestro criterio algunas várices tan adheridas a la piel, en las que bastará una inyección para evitar el peligro evidente de una fleborragia o cuando ésta ya es motivo de una consulta de urgencia.


Figura 18. Ligadura de una vena perforante según la técnica de Bassi. La vena subfascial es pinzada y levantada. El crochet la tracciona 2-3 cm en sentido proximal con el fin de eliminar incurvaciones y duplicaciones. Luego se secciona la vena y su respectiva perforante. (Tomada de W Feuerstein, “Optimale Varizentherapie”, Vasa 1973; 2-3).





Por su parte P. Wallois (1) coincide más o menos en estas mismas apreciaciones y recomienda la esclerosis en:
a.- Ciertas varicosidades que se mejoran únicamente con la esclerosis; son várices aisladas, difusas o diseminadas sin relación con una incontinencia ostial. En éste caso la cirugía sería una herejía (1).
b.- En cuanto á las várices inducidas por incontinencia de una perforante, opina que según su experiencia no es necesaria la cirugía para suprimirlas con eficacia y duración. Dice que si la sustancia esclerosante es colocada por encima o por debajo de la perforante, el líquido sigue perfectamente el trayecto de la perforante colocando el miembro en sobre elevación, obteniendo así una esclerosis totalmente satisfactoria.
Dice que pocos son los casos que requieren de la cirugía, como ocurre con la perforante de Cockett que muy a menudo es resistente a dosis considerable de esclerosante.
También las neoformaciones de várices, que aparecen más o menos rápido después de una intervención quirúrgica, son del mismo tipo anatómico que las várices inducidas por una perforante.
Respecto a las várices de los troncos de la safenas internas o externas, suelen existir las divergencias mayores. Según su experiencia éstas son susceptibles de esclerosis con un resultado tan definitivo como el obtenido por la cirugía. No obstante habrá troncos imposibles de ser alcanzados por la aguja, por tratarse de un paciente grueso, estar muy alejados del plano cutáneo, porque su diámetro es pequeño o el cirujano carece de la experiencia necesaria; en estos casos debe solicitarse la ablación quirúrgica.
Otra indicación quirúrgica son las várices que por su importancia, un cayado abierto con gran dilatación ampular sub-ostial, presión de reflujo apreciada en posición de pie que hace prever un tratamiento largo y la obligación de utilizar dosis muy fuertes, cerca del limite de lo tolerable o que hacen prever un resultado a largo plazo incierto, casos en que es preferible la solución quirúrgica que es la más simple y la mejor.

Otros tipos de varicocidades que se pueden esclerosar:
- La corona flebestática de van der Mollern, ha sido considerada en un 80 % de los casos la causa de una congestión venosa constituida por los vasos del borde del pié, que puede ocasionar en algunas oportunidades úlceras sub-maleolares, cuya característica es el dolor y la rebeldía al tratamiento. Conviene tener presente la escleroterapia para el tratamiento de éstas ulceraciones; su complicación la constituye el edema del pie.
No obstante si la úlcera se localiza sobre "una atrofia blanca" no se considera muy apropiado el uso de la escleroterapia, y en tal caso es preferible la resección o injerto. Si por algunas circunstancias éstas terapias están contraindicadas, puede emplearse una almohadilla en forma de "boomerang" o ángulo, que se coloca por detrás y por debajo del maléolo y se mantiene "in situ" con un vendaje compresivo (almohadilla de Jobst); constituye un buen tratamiento para cicatrizar la úlcera y posteriormente emplear una escleroterapia con precaución (3).
- Las telangectasias, arborizaciones o varicosidades intradérmicas son pequeños capilares que tienen su origen en una pequeña vena central, generalmente difícil de localizar. Otras veces son venas de los alrededores, más fáciles de alcanzar y por lo tanto de tratar a distancia. Las telangectasias se ubican de preferencia en los muslos y no siempre son pacientes portadores de várices. Este defecto vascular ocasiona sólo molestias mentales, llegando los pacientes a consultar "por dolores horribles" para justificar la desazón estética que ellas le ocasionan, y presionar al médico por su tratamiento. Otras consultan porque creen que éstas venitas son premonitorias de ésas desagradables "tremendas várices" que observan en otras mujeres.
Williams Bennet Hion las describe como "vascular spider" en 1958 en una excelente monografía. El tratamiento más antiguo de las telangectasias hasta el día de hoy, sigue siendo el mejor: la escleroterapia.
En su tratamiento también se ha ensayado la electrocoagulación bipolar, con electrodo muy fino tipo aguja. Este aparato es precursor del láser; ambos, sin embargo, son de resultado poco satisfactorio (7). Ocasionan pequeñas quemaduras que dejan en el sitio de la aplicación un punto negro como punta de alfiler que desaparece a los 10 o 15 días; su efecto inmediato es relativamente bueno, pero no evita la recidiva.
El tratamiento con la escleroterapia parece ser el mejor. Se realiza con agujas finas desechables de 30 G x 1/2" marca AcudermR o bien 27 G x 1/2", con Athoxysklerol al 1/2 y al 1 %. Es un tratamiento minucioso, que es aconsejable realizar con lupa frontal y puede dejar pigmentaciones, y a veces pequeñas ulceraciones. La flebotomía en éste tipo de venas prácticamente no da resultado. Las ulceraciones son necrosis de la piel que raramente requieren de resección y sutura, como se observa en las grandes inyecciónes paravenosas (3).
- Várices de la vulva: Generalmente ellas no se tratan por cuanto desaparecen totalmente después del embarazo. Cuando las molestias son muy marcadas, puede usarse un vendaje compresivo que provoca pronto alivio; no obstante, si las molestias son excepcionalmente marcadas pueden tratarse con 0,2 ml de sustancia esclerosante y un vendaje compresivo. Aquí también la movilización es "conditio sine qua non". Tampoco ocasiona molestias y, según Sigg, disminuye el índice de trombosis en el puerperio. Su inyección tiene una de sus indicaciones cuando lo solicita el obstetra que teme una hemorragia durante el parto (3).

Recomendaciones sumarias:
1.- Si la várice se extiende desde el muslo a la pierna, se procederá a inyectar en la parte más próximal y luego, en la misma sesión o en las posteriores, descendiendo en sentido distal. Se inyectará cada vez 0,2 o 0,5 cc; no es recomendable sobrepasar los 3 cc. Si el paciente se inyecta por primera vez, es conveniente una dosis de 1 cc para evaluar la reacción general y local del individuo. La sustancia a emplear puede ser el Variglobin, el Ricinoleato o el Aethoxisklerol al 3 % o al 4 %.
2.- No emplear jamás una ligadura (tourniquet) como para la inyección endovenosa, porque provocaría un éstasis venoso artificial que arrastraría el medicamento a la profundidad.
3.- No deben inyectarse piernas edematosas porque se provocaría una reacción mayor de la esperada; no obstante, si las circunstancias lo hacen necesario, debe tratarse al paciente durante un tiempo con un vendaje compresivo que va de algunos días a semanas o meses (3).
4.- Insistir ante el paciente esclerosado en la necesidad de usar venda para lograr un buen resultado y evitar la formación de trombos excesivos, que impedirían la posterior adherencia de las paredes venosas con la consecuente recidiva. Esta recomendación debe ser enfática, especialmente en el sexo femenino que no acepta siempre con agrado el vendaje por comprensibles razones estéticas.
5.- Contraindicación absoluta es el reposo en cama, razón por la cuál no deben tratarse enfermos confinados a reposo en cama, operados u hospitalizados en reposo.
6.- Recomendación obligatoria es caminar inmediatamente después de colocada la inyección durante un mínimo de 30 minutos.
7.- Al principiante en la técnica de la escleroterapia debe recomendársele una experiencia previa en inyecciones venosas sin ligadura, y desarrollar previamente una sensibilidad del dedo para distinguir la sensación que separa un vaso de los tejidos vecinos (7). En éstos casos, es aconsejable que quién se inicia en ésta técnica emplee agujas de mayor calibre, como la 18 G x 1/2 y asegurarse de la exacta localización con una aspiración fácil de sangre, recordando el uso del "airblock" y su ventaja para detectar un enfisema propio de la inyección paravenosa.
8.- Conviene tener presente que no interesa la concentración del esclerosante en la jeringa, sino en la vena; por eso, el factor que puede ayudar es la elevación en 30º - 45º, como recomienda Sigg y que nosotros usamos excepcionalmente.
9.- Aunque sea redundante, conviene insistir en el reposo absoluto durante 5' inmediatamente después de la inyección, pues bastará la más leve contracción muscular para que se aspire la sangre a las venas profundas, haciendo desaparecer el contacto íntimo entre esclerosante y endotelio vascular.
10.- Creemos necesario contraindicar el uso de anticonceptivos orales o inyectables (13, 18) por la facilidad de éstas sustancias para provocar flebitis superficiales u aún flebotrombosis espontáneas.
11.- Igualmente prohibimos el uso del tabaco, por el daño que éste ocasiona en el endotelio, provocando fenómenos de periflebitis tardías, similares a las flebitis migratorias.
12.- Debe tenerse presente que las dosis muy fuertes tienen el inconveniente que la inflamación venosa puede sobrepasar la endovena, aumentando el riesgo de pigmentación y de aparición de pequeñas varicosidades de tipo intradérmico; ellas ceden fácilmente al uso de anti-inflamatorios por vía oral (Piroxicam) y locales (Bayrogel).
13.- Los autores alemanes recomiendan no inyectar vacunas antigripales, anti Hepatitis B o Tétanos durante el tratamiento obliterante y postergarlo por dos a tres semanas.
14.- Espaciar las sesiones; un intervalo de quince días es un buen plazo. Evita interferir sobre la reacción producida durante la sesión precedente, que puede no haberse aún manifestado, y cuya sumación podría ser violenta (1).
15.- Terminar los tratamientos. Ello es un imperativo, a falta de lo cual la recidiva es cierta. Si dejamos un trozo de vena no esclerosada es lógico que la presión de reflujo vuelva a crear una recanalización de la vena tratada (1). Las recanalizaciones se hacen más rápido de lo que se cree, y ellas pueden declararse antes de 6 meses.
16.- Todos los varicosos tratados DEBEN SER REVISADOS ENTRE 6 Y 12 MESES PARA EVALUAR EL RESULTADO OBTENID0. Si ellos se mantienen por más de 2 años, podemos decir que hay un 90 % de posibilidades de haber conseguido una esclerosis definitiva (1).
17.- El tratamiento anticoagulante a base de Heparina o dicumarínicos (Neosintrom) no es una contraindicación para la escleroterapia.

Tratamiento rápido de várices por medio de la escleroterapia:
Quisiera mencionar un tratamiento que no empleamos pero que fue usado por Sigg (5), en Argentina por Rossi (7) y por César Sánchez. Este tratamiento tiene dos modalidades, una en que se colocan las inyecciones entre dos y cinco días, y otro en que colocan varias agujas (Rossi) y se inyecta todo el trayecto de la vena.
Después de la primera inyección Sigg deja un vendaje colocado toda la noche y, al retirarlo al día siguiente, observa la extensión del efecto esclerosante. El número y la técnica de las inyecciones las realiza mediante "airblock", con la pierna levantada y sustancia esclerosante en una cantidad máxima de 7 ml por sesión; no altera la técnica en las sesiones siguientes, y después de cada sesión la pierna es nuevamente vendada.
El vendaje compresivo deberá ser llevado por uno o dos meses, con lo cuál se obtienen muy buenos resultados estéticos.

COMPLICACIONES

Las reacciones varían de una persona a otra, y aún en el mismo individuo en las diversas fases de la vida y son, por lo tanto, difíciles de prever. El médico que trata várices también debe conocer y dominar sus complicaciones (14).
Aparte de las manifestaciones locales y generales que son propias de la escleroterapia, existen otras comunes a cualquier ingestión o inyección de sustancias extrañas tales como crisis vagales, intolerancia a las dosis, alergia.
Hay dos escollos mayores, que se deben a la introducción de una sustancia agresiva por vía de inyección; ellas son:
1.- La inyección paravenosa, que si es profunda desencadena un absceso aséptico, y si es superficial una escara, temible por los trastornos que provoca: necrosis dolorosa, eliminación muy lenta, reconstrucción tardía, todo escalonado en tres a seis meses. En estos casos y en su momento oportuno, puede hacerse la resección amplia de la escara y luego, la sutura.
2.- La inyección por un error en una arteriola es aún más temible, por la extensión de los daños que puede producir. Escara a distancia, necrosis distal, tanto más importante cuando la inyección intra-arterial se hace más proximal.
La única manera de preverlo es tomar las precauciones en el momento del examen que, no está de más repetirlo, nunca debe eludirse. La vena que ha de inyectarse debe ser perfectamente reconocida a la palpación, y bien aislada por la sensación que ella da a todo lo que la rodea.
Si esto llega a ocurrir, conviene suspender inmediatamente la inyección, inyectar suero fisiológico con 10.000u. de heparina endovenosa, vendaje protector de toda la pierna en algodón y, si es necesario, hospitalización. La decisión terapéutica última se obtendrá mediante una arteriografía.
Las inyecciones intra-arteriales fortuitas están limitadas a ciertas zonas que conviene tener presentes; ellas son el canal retromaleolar interno, la más expuesta; la del hueco poplíteo y el segmento subyacente, que es la zona de proyección de la tibial posterior y su división. Al pinchar la vena, es conveniente observar el color de la sangre (será rojo rutilante y de carácter pulsátil cuando se ha puncionado una arteria).

LA EMBOLIA EN LA ESCLEROTERAPIA

Son muchos los médicos y aún los pacientes que temen el peligro de una embolia cuando oyen hablar de formación de un "coágulo" dentro de la vena o bien de "inyecciones mezcladas con aire".
Ello se debe al desconocimiento de la histopatológica de la escleroterapia. Ya P. Linser negó ésta posibilidad, por cuanto la naturaleza del trombo provocado por la escleroterapia es diferente a la trombosis blanda, y poco adherida, que se produce en la enfermedad tromboembólica.
Bastará con leer la histología de la trombosis descrita, anteriormente, para comprender que la adherencia del trombo a la pared es tan intensa que es prácticamente imposible tal eventualidad. Además, la extensión de la trombosis es limitada, a diferencia de la varicoflebitis que teóricamente puede ocasionar embolía, a pesar que la experiencia demuestra su rareza. Los que hemos tenido oportunidad de operar una varicoflebitis, sabemos que los coágulos no ingresan a la circulación y se detienen en el peor de los casos a nivel del cayado.
Según Schneider (1955) y Riessnitz (1955), "la temida embolia es un engendro, y si ella llega a aparecer es por no observar las indicaciones del tratamiento (citado por Sigg) (5).
Por su parte, Sigg asegura que ésta complicación prácticamente no existe, y que en 600.000 inyecciones habría observado sólo cuatro casos leves. Personalmente en 300.000 inyecciones esclerosantes, no he tenido que lamentar ésta complicación.
Dodd y Cockett (1956) son de la misma opinión. Tournay (1957) en 800.000 inyecciones, tampoco la ha observado. Condición es que ella sólo es posible en pacientes que contravinieron la prohibición de reposo en cama. P.Wallois ni siquiera la menciona.
La frecuencia de ésta complicación sólo existiría según Wuppermann (3) en un 0,001 x 1,000 , cifra que está muy por debajo de la frecuencia de una trombosis espontánea en un varicoso sin tratamiento.
Respecto al peligro de una embolia por el "airblock", hay que tener presente que rara vez pasa más de 1 cc de aire y que estudios experimentales han demostrado que una embolia por aire endovenoso sólo sería posible si se inyectan 500 ml de aire en 30 segundos. El aire que se inyecta en la columna sanguínea es absorbido antes de ingresar en la aurícula derecha (3).

MANIFESTACIONES ANAFILÁCTICAS

Son posibles, como las ocasionadas por cualquier alimento o sustancia medicamentosa. Las teníamos en un principio con los antiguos medicamentos; actualmente suelen presentarse con el Ricinoleato de sodio, con dosis no mayores de 3 cc. Son reacciones muy poco frecuentes, menos aún con el Variglobin, y nulas con el Aethoxysklerol. Las pruebas intradérmicas no son recomendables, en razón de la sensibilidad diferente de la epidermis al tejido subcutáneo o a la vía endovenosa.
La reacción anafiláctica raramente se presenta en la primera inyección, y su primera aparición ocurre en la tercera u octava inyección del medio obliterante (3). El cuadro se manifiesta por intranquilidad, enrojecimiento de la conjuntiva ocular, urticaria generalizada, prurito, sensación de ahogo, disnea, náuseas, relajación de esfínteres y shock anafiláctico. Suele acompañarse de disnea, edema de glotis, colapso circulatorio, sudoración, disminución del pulso, sensación de mareo y síncope.
Nosotros, a la menor sospecha de encontrarnos ante un cuadro anafiláctico, procedemos de inmediato a la inyección endovenosa de corticoides antes que se completen los síntomas. Los antihistamínicos no nos han proporcionado un resultado inmediato satisfactorio. Nosotros disponemos de oxígeno y mascarilla para su aplicación en éstos casos.
Paulatinamente el cuadro decrece, aún cuando el "rush" a veces demora más en regresar. Aconsejamos al paciente permanecer tendido en un diván ad hoc durante media a una hora bajo el cuidado de la enfermera y nuestro control periódico.
Como éste cuadro se presenta virtualmente en la consulta de un médico, se comprende por qué no se debe realizar el tratamiento sin la ayuda de un personal convenientemente instruido, con experiencia y claro concepto de sus obligaciones y del lugar donde se mantienen los medicamentos. La rapidez y exactitud de las medidas a tomar son decisivas para un buen resultado.
Los pacientes que han evidenciado una intolerancia al Ricinoleato continúan el tratamiento con Variglobin o Aethoxysklerol; en ambos lados de la hoja de evolución del paciente se colocará en un lugar visible y grande una "X" con lápiz rojo, como una advertencia al médico de ésta condición anafiláctica

PIGMENTACIONES POST ESCLEROTERAPIA

Antes de iniciar el tratamiento conviene advertir al paciente de ésta molesta posibilidad, que es más frecuente en nuestro país en las personas de tez morena, portadores de lunares, manchas pigmentarias de nacimiento, pecas, cloasma y pigmentaciones en la piel de las manos y de los pies a nivel de las articulaciones interfalángicas. Se deberá explicar a las mujeres que insisten en un tratamiento de varicosidades o telangiectasias que están expuestas a "cambiar una vena azul por una mancha parda".
Igualmente, antes de iniciar el tratamiento aconsejo elevar la extremidad para vaciar su contenido sanguíneo, y demostrar a la paciente que la pigmentación ya está presente y que no espere la desaparición de ella con la inyección y que, por el contrario, existe la posibilidad que ella se marque más. Si bien es cierto que en las personas de tez blanca es menos frecuente, siempre conviene tenerla presente.
La pigmentación puede seguir dos caminos: la desaparición después de algunos meses o que ésta sea indefinida.
Para prevenir las pigmentaciones es importante insistir en el vendaje compresivo, con el objeto de disminuir al máximo el trombo intravenoso, y en el control diez o quince días después de la primera inyección para realizar pequeñas incisiones (trombectomía) y eliminar el trombo y su subsiguiente hemosidrosis, consecuencia de la migración de los componentes pigmentarios del trombo en la piel. También es útil en venas muy cercanas a la piel, el uso de substancias de baja concentración y por lo tanto, de inflamación limitada estrictamente al endotelio.

TRATAMIENTO DE LAS PIGMENTACIONES

Somos bastantes escépticos del uso de sustancias despigmentadoras, y hemos asistido en más de una ocasión a largas discusiones respecto a posibles tratamientos de ésta desagradable complicación que, con justificada razón, preocupa a las mujeres.
Personalmente recomiendo la crema de EDTA, que la paciente deberá usar en forma de una fricción suave tres veces al día por un largo período. El EDTA pertenece a las sustancias quelantes (7), que al mezclarse con el fierro forman una sustancia soluble en el agua, lo que hace posible su eliminación. También se ha usado en solución al 4 % para ser inyectada intradérmica. Desconozco su resultado (7). Otro producto útil lo constituye el Etnoderm en barritas, que es una Hidroquinona al 2 % del Laboratorio Koni-Cofarm.
Larga es la lista de sustancias empleadas como los desmineralizantes, queratolíticos, exfoliantes, cáusticos, crioterapia, vitaminas, etc. La manera más fácil es cubrir la mancha con un cosmético cuya duración sea de cuatro a cinco días, resistente al agua; éste cosmético lleva un colorante de acuerdo con la piel del individuo. Es fabricado por el Laboratorio Dermic con el nombre de Mimitex.

Como resumen, daremos la lista de complicaciones que pueden presentarse en la escleroterapia:
1.- Inyección esclerosante paravenosa
2.- Esclerosis accidental de una arteria (muy poco frecuente)
3.- Alergias post-inyecciones
4.- Propagación de la trombosis por inyección a la vena profunda, que puede complicarse de embolia pulmonar (poco común)
5.- Formación de trombos venosos post-esclerosis
6.- Pigmentaciones post-esclerosis
7.- Flebitis ascendente y periflebitis
8.- Trombosis en personas con trastorno de coagulación
9.- Pacientes con personalidad psico-neurótica
10.- Pacientes varicosos, portadores de arterioesclerosis obliterante. (Presentado por E. J. Orbach en el Simposium Euroamericano de Afecciones venosas en Zurich (1978) (6).

La mayoría de éstos puntos están tratados en su respectiva oportunidad; especial mención merece la flebitis ascendente, que si bien es muy poco frecuente (Sígg dice haberla encontrado en el 1x 1.000), no tiene mayor importancia y regresa con el empleo del vendaje, evacuación de trombos si existieran, y el uso oral o transcutáneo de antiinflamatorios.
Respecto a los portadores de algún trastorno de coagulación, es recomendable no inyectar hasta después de 6 o 12 meses de algún antecedente de trombosis. (3)
En cuanto a los pacientes con personalidad psico-neurótica, es recomendable evitar su tratamiento por cuanto son proclives a una magnificación de la sintomatología post-escleroterápica.

CONTRAINDICACIONES

Wuppermann y col. (3) indican las siguientes contraindicaciones:
1.- Pacientes con conocida alergia a sustancias esclerosantes y a productos a base de yodo (5).
2.- Esclerosantes a base de yodo en pacientes con signos de hipertiroidismo.
3.- Edema de las extremidades.
4.- Enfermedad arterial obstructiva, con presión maleolar inferior a 80 mmHg. Síntomas de una microangiopatía diabética.
5.- Contraindicación o imposibilidad de llevar vendaje compresivo.
6.- Embarazo del primer trimestre.
7.- Tratantes inexperimentados deben abstenerse de inyectar várices en la región del tobillo, del hueco poplíteo, región inguinal, así como de todo tratamiento rápido.
8.- Esclerosis en enfermos en cama o inmovilizados.
9.- Presencia de neoplasias o cardiopatías.
Respecto a las alergias, es la contraindicación más peligrosa pero afortunadamente poco frecuente. En pacientes alérgicos pueden emplearse otras sustancias con fórmula química diferente; no hemos observado las llamadas alergias cruzadas.
Respecto a las sustancias yodadas, es aconsejable abstenerse de su empleo por el peligro de desencadenar una crisis tirotóxica en pacientes con antecedentes de ella, salvo que el test de control demuestre una inactividad actualizada (3).
La contraindicación por afecciones arteriales obstructivas de tipo arterioesclerótico o angiopatía diabética no es absoluta, y la he debido desestimar en casos de fleborragia o ante su evidente peligro.
En lo que se refiere a la inmovilización de cualquier tipo, su contraindicación es absoluta, por el peligro de extender de manera incontrolada la trombosis por ausencia de actividad muscular, o sumarse a una flebotrombosis larvada.
En el primer trimestre del embarazo, por principio, no debe realizarse ninguna terapia esclerosante.
En cuanto a la limitación de inyecciones en las regiones del tobillo, hueco poplíteo y la ingle, está relacionada con las dificultades anatómicas que presenta y la posibilidad de practicar una inyección intra-arterial.
Las venas en que se ha practicado escleroterapia se prestan mal para ser empleadas para bypass y presentan una cuota de obstrucciones más alta (3).

RECIDIVAS CON LA ESCLEROTERAPIA

Son indudablemente más frecuente que con el tratamiento quirúrgico. Los grandes troncos venosos, es decir las safenas internas y externas si son extirpadas no pueden recidivar; en cambio, la escleroterapia tiene en ellas un alto índice de recanalización.
Si bien es cierto que la recidiva es posible con ambos métodos si el cierre de los cayados y sus afluentes fue incompleto, o si la causa radica en perforantes que no fueron consideradas en la cirugía o en la escleroterapia. Respecto a éstas últimas, existe la posibilidad de una apertura posterior.
Encontrar estadísticas respecto a los resultados de la escleroterapia es bastante difícil. Hay una interesante, realizada desde el punto de vista subjetivo y objetivo en la Unidad de Cirugía del St. Mary´s Hospital de Londres, donde los resultados obtenidos por cirujanos y pacientes en un análisis comparativo fueron considerados satisfactorios en el 76 % de los casos y como fracasos en un 12.5 % (13).
Las estadísticas sobre recidiva son incompletas debido a los diversos factores que intervienen en ella. Un factor importante que debemos tener presente es la herencia, pues en el 65 % de los casos hay antecedentes de un familiar varicoso. Otro factor es la edad de consulta del paciente portador de várices; en efecto, mientras más joven es, mayor la posibilidad de un desarrollo posterior de várices (16).
El estudio clínico instrumental es tal vez la mejor ayuda para hacer un pronóstico relativo a las recidivas posibles.
Un ostium ampliamente abierto, con gran dilatación troncular siempre será del mal pronóstico para una esclerosis (1). La pericia del flebólogo y su experiencia son de la mayor importancia para decidir en que caso está indicado uno u otro tratamiento.
El paciente que inicia un tratamiento esclerosante debe terminarlo; éste es un imperativo a falta del cuál la recidiva es cierta, ya que si dejamos un segmento de la vena sin esclerosar la presión del reflujo volverá a crear una recanalización de la vena tratada. La dificultad está en estimar bien éste término, pues incluso en una vena endurecida después de la inyección esclerosante no se está seguro de que la trombosis que ha provocado vaya a evolucionar a una obliteración definitiva por fibrosis (1). Las recanalizaciones se producen en general más rápido de lo que se dice y se pueden declarar antes de seis meses.
Las recidivas se presentan no obstante la pericia del especialista en la cirugía y en la escleroterapia. Es así como ya en 1947 David W. Barrow (17) expresaba: "La mayor experiencia en pacientes varicosos nos hace llegar a la conclusión innegable que, por tratarse de una condición degenerativa que aumenta en el transcurso del tiempo, no obstante el método inicial del tratamiento, un sistemático y prolongado control y tratamiento local será esencial para obtener óptimos resultados".
A su vez F. Hayd-Fisher y col. (14) expresan: "El paciente debe ser informado que podrán eliminarse sus várices, pero no así su predisposición para recidivas, en consecuencia será necesaria una profilaxia y un control terapéutico aún después de una intervención para mantener el buen éxito del tratamiento".
El control sistemático cada seis meses o un año, lo indicamos tanto para los enfermos quirúrgicos como aquellos tratados por escleroterapia.
En todo caso, con cualquier procedimiento podemos eliminar las várices, pero no su predisposición, sea ésta auténtica u ocasionada por un trastorno circulatorio; por eso debemos informar al paciente que en el transcurso del tiempo pueden desarrollarse otras varicosidades. El intervalo en la reaparición depende de tres factores:
1.- Intensidad del factor predisponente.
2.- Imponderables, como son los factores personales: peso, actividad, embarazos, enfermedades, uso de prendas inadecuadas y hábitos sedentarios.
3.- Perfección del tratamiento previo, especialmente de los cayados, troncos perforantes y afluentes.


BREVES CONSIDERACIONES ENTRE LA ALTERNATIVA
QUIRÚRGICA Y LA ESCLEROTERAPIA

Si está indicada la intervención, es más confiable un "Stripping", con una cuidadosa exéresis de afluentes y de comunicantes. En la mayoría de los casos deben combinarse el procedimiento quirúrgico con inyecciones esclerosantes.
La operación de Stripping es preferible en los trozos de la vena safena interna y externa; especial importancia tienen los cayados. Sin embargo, los trastornos tróficos del tercio distal de la pierna dificultan el stripping y estas venas se adaptan mejor a un tratamiento esclerosante.
Las várices de los afluentes y venas colaterales que no es posible eliminar por la fragilidad de sus paredes deben ser esclerosadas, pues en ellas el procedimiento del crochet de Bassi es incompleto. Las várices reticulares deben ser igualmente tratadas por escleroterapia.
Para las várices pequeñas, medianas y de distribución difusa, el tratamiento electivo es la escleroterapia.
Nuestra experiencia personal es que la mayoría de las várices se tratan mejor con inyecciones esclerosantes. Otro grupo menor será posible operarlos, o también esclerosarlos, y en otro grupo tendrá que dársele preferencia a la cirugía (Tablas I y II).

























Las indicaciones y las ventajas enumeradas quedarán al criterio de quién realice el tratamiento y la voluntad del paciente. "La esclerosis o la resección escalonada tienen probabilidades de fallar si en el estudio previo pasaron inadvertidas perforantes indemostrables, que acarrean recidivas a expensas de la recanalización por presión a través de una de éstas perforantes" (20).

INDICACIONES DE LA TERAPIA ESCLEROSANTE O QUIRÚRGICA
EN EL TRATAMIENTO DE LAS VÁRICES

El empleo de la técnica quirúrgica o esclerosante dependerá de las diferentes clases de várices: hay venas que se adaptan mejor al tratamiento quirúrgico, mientras que otras lo harán a la escleroterapia.
Las várices primarias, es decir las dilataciones tronculares de la safena interna deberán ser extirpadas con excelente resultado; una simple y rápida intervención quirúrgica servirá para alejar una vena gruesa y dilatada, que siempre reaccionará deficientemente a la obliteración.
El muchacho o la joven de 15 a 20 años que ya son portadores de várices por una deficiencia del cayado deberán ser operados; aún cuando no pueda garantizarse la curación a través del tiempo, sí podremos ahorrarles innumerables inyecciones.
Existe una amplia casuística que sugiere que para aconsejar el tratamiento quirúrgico se requiere considerar cada caso aisladamente, sopesándose la edad, sexo, profesión y antecedentes hereditarios. Existirán otros casos en que el cirujano no deberá tratar, en los cuáles el bisturí será dañino para los tejidos; en cambio, la escleroterapia proporcionará un buen resultado y de larga duración.
Debemos tener una actitud muy crítica pues no hay nada absoluto en ésta materia; hay pacientes que rechazan toda intervención y como no pueden dejarse a su propio destino, emplearemos la escleroterapia aún ante la presencia de grandes venas con sorprendente buen resultado.
Las várices son una enfermedad degenerativa y como tal progresiva. El tratamiento conservador tiene recidivas porque las venas esclerosadas tienden a la recanalización. La cirugía también tiene recidivas por la dilatación de otros vasos o por la fleboextracción incompleta; solemos ver marcadas recidivas a pesar de varias intervenciones, si bien es cierto que en el último tiempo hemos asistido a una mejor especialización quirúrgica y esto ha disminuido las recidivas. Soy cirujano y opero muchas várices; también realizo el tratamiento conservador, es decir, practico una terapia combinada.
Las recidivas se presentan tanto en uno u otro tratamiento; sin embargo, si el cirujano realiza una cirugía completa y liga todas las afluentes y perforantes, pude contar con resultados muy satisfactorios. Las recidivas sólo harán su aparición si no se consideran estas premisas.
La aparente contradicción entre cirugía y escleroterapia es que uno u otro tratamiento tienen su indicación según la distribución anatómica en tres grupos principales, a saber:
1.- El grupo denominado de "várices quirúrgicos", que corresponden a una dilatación de la safena con marcada insuficiencia del cayado y perforantes muy desarrolladas en el segmento superior de la vena. En éste grupo, el peligro de recidivas por recanalización limita la indicación de la escleroterapia.
2.- El grupo constituido por venas de pequeño calibre, con una insuficiencia valvular del cayado relativamente marcada o con perforantes del muslo apenas palpables. En éste caso el tratamiento podrá ser operatorio ó por inyecciones, y la decisión queda entregada a la experiencia del especialista.
3.- Este es el grupo llamado de "várices médicas", constituido por redes venosas, telangectasias o colaterales afluentes del tronco principal y que, debido a su pequeño calibre, son inoperables aún con el procedimiento del crochet de Bassi. La indicación escleroterápica será la precisa.
En todo caso, las várices cuyo destino es la cirugía no deben ser esclerosadas, pues dificultaría una operación posterior.
Conviene diferenciar entre várices primarias y secundarias. Las primeras corresponden a una dilatación y acodamientos por elongación, ocasionados por una causal conocida. En éste tipo de várices, es característica la prueba de Trendelenburg. El reflujo, más evidente en posición de pié, será muy propio de un deterioro valvular, la fleboextracción será satisfactoria y de buen pronóstico alejado. Las resecciones parciales de la safenas son siempre de mal pronóstico y equivalentes a una recidiva por recanalización.
En cuanto a las várices secundarias, quisiera recomendar que si bien es cierto que por principio no debieran tratarse, tampoco se puede ser absolutista y el tratamiento dependerá del grado de recanalización del sistema profundo.
El estudio instrumental (Doppler) es probablemente el mejor consejero acerca de la oportunidad para cualquier tratamiento que desee emplearse.
Un cirujano conciente de su responsabilidad y del caso que se le presenta a su consideración, empleará el método que considere más oportuno. Todo método es bueno, según cómo y quien lo realice. Podremos operar o podremos inyectar y nada es peor que encasillarse en un esquema rígido.
Siempre tendremos presente la recomendación de Tournay (19): "Mejor es una buena escleroterapia a una mala operación, pero mejor una buena operación que una mala escleroterapia, pero mucho mejor es la combinación de ambos métodos".

RESUMEN

1.- El tratamiento esclerosante no es una terapéutica abandonada, considerada sin efectos limitados por algunos médicos o bien de resultados terapéuticos ilimitados, por otros. En nuestra opinión, la escleroterapia es un tratamiento coadyuvante o combinado de las várices según cada caso.
2.- El método o técnica de la vena vacía o semivacía se adapta para un tratamiento efectivo.
3.- En la vena semillena, puede usarse con beneficio la técnica del "airblock".
4.- El tratamiento post-escleroterapia es fundamental; por lo tanto la vena inyectada debe comprimirse por 10 a 15 días, lo que suele ser difícil de conseguir por parte del paciente. Si no lo hace, acarreará diferentes complicaciones.
5.- La flebotomía (vaciamiento del trombo) es indispensable en la mayoría de los casos.
6.- Un tratamiento que ya se inició, no conviene postergarlo más de 15 días, pero puede acelerarse con el llamado tratamiento rápido (5, 7).
7.- La obliteración se obtiene por fibrosis, y no por coágulos o trombos organizados.
B.- La escleroterapia es inocua cuando se observan sus contraindicaciones. El tratamiento esclerosante no requiere en general de ausencia al trabajo.
9.- La repetición del tratamiento esclerosante es factible en toda oportunidad, y la cuota de recidivas puede ser disminuida con un tratamiento esclerosante completo, especialmente de las venas insuficientes; debe tenerse presente el post-tratamiento antes señalado.
10.- El resultado del tratamiento esclerosante depende fundamentalmente de una buena indicación y un correcto tratamiento posterior. De acuerdo con la tendencia individual, debe contarse con recidivas más tempranas que tardías.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Wallois, P. Tecniques et indications de la sclerotherapie. Advances in Vascular surgery., Coimbra, 1983
2.- Bischof, J., Grossmann, K./Scholz, A. Phlebologie., Gustav Fisher, Jena 1990.
3.- Wupperman, Th. Varizen Ulcus cruris und Thrombose. Springer, Berlin, Heilderberg, Nueva York, 1986.
4.- Stemmer, R. Die Varizen Verödung. Siqvaris. Ganzoni & Cie, St. Gallen. 1988.
5.- Sigg, K. Varizen Ulcus cruris und Thrombosen. Springer Verlag., Berlfn, Reilderberg, N.York, 1976.
6.- Orbach, J. A new look at sclerotherapy. Folia Angiolgica 1977; 25: 7.
7.- Sánchez, C. Manual de Escleroterapia. Edit. Galecius, Buenos Aires, 1988.
8.- Staubesand, J. Zur Morphologie der Skerosierungsherapie. En Varizen Ulcus cruris und Thrombosen. Springer Verlag, Berlin, Heilderberg, N. York 1976.
9.- Tournay, R., et als. Terapia sclerosante delle varici, Cortina, Milano, 1984.
10.- Wenner, L. Improvement of immediate and long-term results in sclerotherapy. Vasa 1986; 1: 2. .
11.- Wenner, L. Die Deometrie der Nadel in der Vene. Vasa. 1979; 8: 3.
12.- Benet, BW. Vascular Spiders. Charles Thomas, Springfield, Illinois. U.S.A. 1958.
13.- Pattison, PH., et als. The injection treatment of varicose veins. Vasc. Surg. 1971; 5: 1.
14.- Haid Fisher, F., Haid, H. Venénerkrankungen. G. Thieme., Stuttgart., 1985.
15.- Allen, E., Barker, N., Hines, E. Peripheral Vascular Diseases. W. B. Saunders, C. Philadelphia. 1962.
16.- Leu, H.J. The modern conception therapy of varicose veins. Angiology 1964; 15: 9.
17.- Barrow, W.D. Varicose veins. P.B. Hoeber Inc. N. York City., 1957.
18.- Stemmer, R. Praxis Forum. In Folis Angiologica, Haupt & Koska., Berlín, Wien.
19.- Tournay, R. Indication du traitment des varices par chirurgie-sclèrose associee en deux temps. Bull. Franc. Phlebologie 1962; 15: 293.
20.- De Perris, CA. Tratamiento quirúrgico de las várices. Edit. Bibliog. Argentina, Buenos Aires, 1955.

1 comentario:

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